Neutropenia Febril

NEUTROPENIA FEBRIL:
MANEJO ACTUALIZADO
SANDRA ABUTER RIVERA
CSAR ACUA RIVERA
INTERNOS MEDICINA
ROTACIN HEMATOLOGA
INTRODUCCIN
Los neutrfilos son glbulos blancos granulocticos maduros (WBC) que nos defienden contra las
infecciones.
La neutropenia es un nmero anormalmente bajo de neutrfilos circulantes.
Leve RAN> 1000 y <1500 clulas / microL
Moderada RAN> 500 y <1000 clulas / microL
Grave RAN <500 clulas / microL
Patologa que requiere alta sospecha diagnstica debido a pobre clnica de los pacientes, 0 a 10%
de prevalencia en pacientes asintomticos
CAUSAS DE NEUTROPENIA Causa ms fte de NF
Frmacos antineoplsicos Metamizol, Penicilina

G, PTU, Rituximab,
clozapina,
Frmacos no antineoplsicos sulfazalazina,
trimetoprim-
sulfametoxazol.
Post Infecciosa
Fiebre tifoidea, VIH,
VEB, VH B-C, CMV
Autoinmune
Hiperesplenismo Neutropenia
Benigna
Pseudohiperesplenismo
NEUTROPENIA
QMT
CONCEPTUALMENTE FIEBRE
DESCARTAR INFECCIN
NEUTROPENIA FEBRIL
FIEBRE + NEUTROPENIA
Fiebre: Una sola temperatura de 38.3 Co

Infeccin microbiolgicamente una temperatura de 38 C sostenida
durante un perodo de una hora.
documentada
Medicin de la temperatura.
Infeccin clnicamente documentada Neutropenia: < 500 cel/ul
RAN: Porcentaje de Neutrfilos por

Fiebre inexplicada Leucocitos.
EMERGENCIA MEDICA
Overview of neutropenic fever syndromes. Eric Bow MD, John Wingard. 02 DIC 2015. UpToDate
PATOGENESIS
Traslocacin bacteriana en mucosa intestinal.

Incapaces de montar respuestas inflamatorias.
Tracto respiratorio
Tracto biliar
Tracto gastrointestinal
Tracto urinario
Piel
ETIOLOGA NEUTROPENIA FEBRIL
ESTUDIO DIAGNOSTICO
ANAMNESIS Y EX FISICO BSQUEDA DE FOCO

ANTIBITICOS O COLONIZACIN PREVIA
COMORBILIDADES
OTROS: SNG, CVC, SF, etc.
NO TOMAR EXMENES POR VA ARTERIAL
EL FOCO DE LA INFECCIN SOLO SE IDENTIFICA EN UN 20-30% DE LOS CASOS

EN CASI EL 80% DE LOS PACIENTES SE CREE QUE LOS PATGENOS PROVIENEN DE LA PROPIA FLORA
ENDGENA (PRINCIPALMENTE DEL TRACTO DIGESTIVO).
CLASIFICACION Y RIESGO
TRATAMIENTO EMPRICO
Emergencia mdica
Hemocultivos
Antibacteriano amplio espectro deben administrarse dentro
de 60 min
Ajuste funcin renal y heptica
Gram (+), Gram (-).
Anaerobios (3.4%)
Monitorizacin de signos vitales:

Presin arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Diuresis 0.5 ml/kg/hra
Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplant.
John R Wingard. Kieren Marr. Julio 2017
MANEJO INICIAL
Extraccin del CVC
Inicio con Beta-lactamasa antipseudomnica:
Cefepime 2 gr ev cada 8 hr
Meropenem 1 gr ev cada 8 hrs
Imipenem 500 mg ev cada 6 hrs
Piperacilina-tazobactam 4,5 gr ev cada 6 a 8 hrs
Ceftazidima 3 gr ev cada 8 hrs Terapia
Monoterapia
Vancomicina : infeccin catter , infeccin piel o tejido combinada
blando, neumona o inestabilidad hemodinmica.
ALRGICOS A LA PENICILINA:
- Ciprofloxacino + Clindamicina Aminoglucsidos
- Aztreonam + Vancomicina
5 das en general
Fluoroquinolonas
Tumores slidos 2 das
AGENTE ANTIFNGICO
Pacientes neutropnicos de alto riesgo neutropenia > 7 dias.

Fiebre persistente o recurrente
Reevaluacin no objetiva causa
Candida o Aspergillus spp
Anfotericina B: fiebre persitente en pctes con profilaxis. 3 a 5 mg/kg ev una vez al dia
Caspofungina: sin profilaxis antifungica. 70 mg ev inicial, luego 50 mg ev al da.
Voriconazol: patologa foco pulmonar. 5 mg/kg ev una vez al da.
FACTORES ESTIMULANTES DE SNDROME DE RECONSTITUCIN
COLONIAS MIELOIDE
G-CSF Aparicin o progresin de un foco
GM-CSF inflamatorio definida clnica o
radiolgicamente.
- IDSA: no es de uso rutinario en

neutropenia febril Sndrome febril persistente en paciente
- Soc. Americana Clinical Oncology: uso neutropnico.
puede ser considerado pacientes alto
riesgo.
* Filgastrim y Lenogastrim vida media corta
* Pegfilgastrim y Lipegfilgastrim vida media
larga.
Balugastrim accin prolongada,
obtenido por fusin gentica de
suero humano recombinante y
factor estimulante de colonias
de granulocitos.
La unin con albmina aumenta

el peso molecular y determina
que aumenta vida media a 19
das.
- 40, 50, 150, 300, 450 mg/kg

- Exposicin a frmacos mayor
en primera dosis.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
Quinolona:
Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al
da
Profilaxis en pacientes neutropnicos de alto
Ciprofloxacino 500 mg por va oral cada 12 riesgo:
hrs. 1. RAN < 500 cel/ul durante 7 das
2. Trasplante de celulas
hematopoyticasalognicas
Complicaciones: 3. Quimioterapia para Leucemia Aguda.
QT prolongado
Rotura de tendn
Clostridium difficile
Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults. John Wingard, MD. Sep 2016.
PROFILAXIS ANTIVIRAL
Influenza: Previo a neutropenia. Inmunizacin

anual.
VHS 1 y 2, Varicela Zoster:

Aciclovir 400 mg cada 8 hrs o 800 mg cada 12
hrs .
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas
CMV: no hay reactivacin.
Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults. John Wingard, MD. Sep 2016.
PROFILAXIS
REFERENCIAS
Overview of neutropenic fever syndromes. UptoDate, Julio 2017.
Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and
hematopoietic cell transplant recipients (high-risk patients). Julio, 2017.
Protocolo diagnstico y tratamiento del sndrome febril en el paciente neutropnico. D.
Snchez Cabrero, J.L. Torres Tenor y A. Redondo Snchez. Servicio de Oncologa Mdica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Medicine, 2017
Protocolo de manejo clnico de la neutropenia asintomtica y febril. E. Prez-Lpez y A.
Redondo Guijo. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Espaa. Medicine, 2016
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NEUTROPENIA FEBRIL:

Frmacos antineoplsicos Metamizol, Penicilina

Fiebre: Una sola temperatura de 38.3 Co

Infeccin clnicamente documentada Neutropenia: < 500 cel/ul

RAN: Porcentaje de Neutrfilos por

Traslocacin bacteriana en mucosa intestinal.

ANAMNESIS Y EX FISICO BSQUEDA DE FOCO

NO TOMAR EXMENES POR VA ARTERIAL

EL FOCO DE LA INFECCIN SOLO SE IDENTIFICA EN UN 20-30% DE LOS CASOS

Monitorizacin de signos vitales:

Pacientes neutropnicos de alto riesgo neutropenia > 7 dias.

Candida o Aspergillus spp

- IDSA: no es de uso rutinario en

La unin con albmina aumenta

- 40, 50, 150, 300, 450 mg/kg

Influenza: Previo a neutropenia. Inmunizacin

VHS 1 y 2, Varicela Zoster:

CMV: no hay reactivacin.

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