HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

ENFERMEDAD
HEMOLITICA DEL RN POR INCOMPATIBILIDAD
SANGUÍNEA. KERNICTERUS. ENFERMEDAD
HEMORRÁGICA DEL RN

Dra. Jeannette Doig Turkowsky

 HIPERBILIRRUBINEMIA-ICTERICIA NEONATAL
DEFINICIONES
 ICTERICIA: es la coloración amarillenta de la piel y mucosas al
examen clínico. La ictericia se ve en la piel cuando la
bilirrrubina sérica total duplica el límite normal
Ictericia
Visible en piel 5 m/dl
mg% ó mg/dl
Ictericia Visible en
mucosas de la 8-10 mg/dl
conjuntiva
Diagnóstico de Bilirrubina en sangre
Hiperbilirrubinemia mayor de 2 mg/dl

Bilirrubina sérica
0,3-1.9 mg/dl
total normal
 REGLA DE KRAMER
OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO
DE ICTERICIA NEONATAL
1.- Conocer los factores de riesgo de RN 4 4

predispuestos a padecerla
2.- DIAGNÓSTICO TEMPRANO de la ictericia
patológica. Estudio de la enfermedad
subyacente.  Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
3.- Brindar el TRATAMIENTO OPORTUNO de 
 Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
acuerdo a la etiología.  Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
4.- PREVENIR LAS SECUELAS neurológicas  Zona 5: > de 15 mg/dl.
Hay gran variabilidad en la
irreversibles. apreciación subjetiva de la
ictericia.

Progresión de la ictericia céfalo-caudal y remisión caudo- cefálica

 CAUSAS DE LA ICTERICIA
↑ BIL INDIRECTA POR SOBREPRODUCCIÓN
1.-HEMOLÍTICA (se rompen los glóbulos rojos)
 Isoinmunización: Rh, ABO.
 Otras: Esferocitosis, anemias no esferocíticas
 Sepsis, Coagulación Intravascular Diseminada
2.-POLIGLOBULIA o POLICITEMIA (exceso de glóbulos rojos)
 1) PEG,
2)Transfusión feto-fetal,
3) Transfusión materno-fetal,
4)Corte tardío del cordón umbilical (+ 3 minutos)
5) Hijo de madre diabética.
 CAUSAS DE LA ICTERICIA
↑ BILIRRUBINA IND POR SOBREPRODUCCIÓN
3.-EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA (colección sangre)
 1) Cefalohematoma
 2)Hemorragia pulmonar,cerebral intra-abdominal.
4.-SECUNDARIA AL AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN
ENTEROHEPÁTICA
 Estenosis pilórica, Atresia o estenosis del intestina delgado
 Enf de Hirschprung, Ileo meconial,
 Ayuno y/o hipoperistaltismo, Ileo
 Sangre deglutida
 Tapón meconial,
 AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
Al romperse los glóbulos rojos sale la Hb (Hierro + BI ó no conjug).
La BI en el hígado por acción del ácido glucorónico y la glucoronil
transferasa se convierte en BD y así se elimina por orina y heces
Bilirrubina
Indirecta se
 La BD va con la bilis al duodeno: Bilirrubina D une al Ácido
va con la bilis glucorónico
1.-20% de BD no se elimina y pasa al duodeno

a BI nuevamente y es reabsorbida
Vena porta 1
Colédoco

a la circulación a través de la vena Bilirrubina

Indirecta +
porta. Albúmina
Ileón
Intestino
Intestino delgado duodeno grueso

2.-80 % de la BD se transforma en Heces 2

urobilinógeno por acción de las bacterias intestinales y de la β-

Glucoronidasa (que está en el intestino) Y SALE CON LAS HECES
 FACTORES QUE FAVORECEN LA
REABSORCIÓN DE LA BI EN EL RN

La BI se reabsorbe por la vena porta debido a:

 ausencia de bacterias intestinales, situación normal en
los primeros días de vida. (no hay quien transforme el
90% de la BD en urobilinógeno.)
 menor movilidad del intestino, por ayuno.
 niveles altos de beta-glucoronidasa, enzima que está
en el intestino desconjuga la BD en BI la cual es
reabsorbida.
 CAUSAS DE ICTERICIA POR ↑ BILIRRUBINA DIRECTA

ENDOCRINO-METABÓLICA: Hipotiroidismo, Hipopituitarismo,

Hipoadrenalismo, Déficit de glucoronil transferasa,
Galactosemia, Tirosinosis, Hipermetioninemia
OBSTRUCTIVA: Atresia biliar, Síndrome de Dubin –Johnson,
Quiste coledociano, Fibrosis quística (bilis espesada), Tumor
extrínseco
CAUSAS DE ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA

 Sepsis, Infecciones intrauterinas como Toxoplasmosis

Rubeola, CMV, Herpes simple, Sifilis, Hepatitis
 SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS INMUNOLÓGICOS

 Se han descrito muchos antígenos contra los glóbulos

rojos capaces de producir Enfermedad hemolítica.
 Los sistemas antigénicos considerados más importantes
son el sistema ABO y el sistema Rh.
 SISTEMA ABO  define 4 grupos sanguíneos que se
conocen con las letras O, A, B y AB.
 El grupo A tiene el antígeno A, el grupo B tiene el antígeno
B, el grupo AB tiene los dos antígenos y el grupo O no
tiene antígeno.
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS INMUNOLÓGICOS

ANTÍGENO
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL
RECIÉN NACIDO: ISOINMUNIZACIÓN RH
(HIDROPESÍA FETAL)
 SISTEMAS DE GRUPOS
SANGUÍNEOS INMUNOLÓGICOS
 SISTEMA Rh antígenos en la membrana
del glóbulo rojo D ó Rh por las primeras
investigaciones que se llevaron a cabo con un
simio del tipo Macaccus Rhesus.
 Si tiene el antígeno ó factor Rho (D) son Rh +.
 Si no tiene el factor son Rh negativas.
 El factor Rh negativo o positivo se hereda de los
padres. De una madre Rh - y un padre Rh +, en el
50% de casos sus hijos nacerán Rh +.
 INCOMPATIBILIDAD Rh
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN
 Produce Enfermedad hemolítica en el feto y RN,
resultado de una transfusión feto-materna:
 Los gr del feto Rh+ pasan a la sangre de una madre
Rh- a través de la placenta.
 El sistema inmunológico de la madre tratará a los gr
fetales Rh + como extraños y creará anticuerpos anti-
Rh positivos (IgG anti-D) destruyendo los gr
circulantes del feto, produciendo la anemia hemolítica.
 FISIOPATOLOGÍA
Los Anticuerpos anti D (IgG) producidos por la madre
contra los Glóbulos rojos fetales es lenta y se desarrollan en las
últimas semanas del embarazo y aumentan durante el parto
La porción de Hb (grupo
Heme) se descompone
Lisis hematíes Ag D(+)del feto en: a) hierro b) BI

Anemia, Eritroblastosis (de gr inmaduros) e hiperbilirrubinemia

Insuficiencia cardiaca (hipoxia miocárdica), edema, ascitis, derrame

pericárdico (anemia e hipoproteinemia)
Hidrops fetalis  muerte intraútero
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN-
INCOMPATIBILIDAD Rh
Transfusiones feto-maternas pequeñas son frecuentes

Madre Madre
RhD- RhD-

ANTICUERPOS

Rh+
LA MADRE CREA Anticuerpos LOS GR FETALES
FETO MADRE específicos QUE PASAN AL SON HEMOLISADOS
Gr Rh+ Gr Rh- FETO (ISOINMUNIZACIÓN)
 Madre Rh D(-) e hijo Rh D(+)
RIESGO DE TRANSFUSIÓN FETO-MATERNA EN CASOS DE
MADRE CON PATOLOGÍA Ó SI SE LE VA A REALIZAR UN
PROCEDIMIENTO
 Aborto 1º y 2º trimestre. En amenaza de aborto (raro).
Muerte fetal 2º y 3º trimestre
 Embarazo molar, embarazo ectópico, DPP, PP, trauma
abdominal
 Cesárea y gestación múltiple, Versión cefálica externa
 Amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis.
 El primer hijo no se afecta a menos que la madre sea
sensibilizada por múltiples causas.
 PROFILAXIS ENF HEMOLÍTICA Rh
 Administración a mujer RhD (-) de Acs anti-D Hijo Rh
D(+) y Acs irregulares anti-D(-).
 RhoGAM Dosis: 300 g IM con eficacia: hasta 72
horas post-parto o post- aborto.
 Administrado a las 28-32 sem y repetido al parto (40
sem) es más efectivo que dosis única.
 Test de KLEIHAUER: confirma transfusión de gr feto-
materna (resistencia de los GR fetales a la dilución
ácida)
 DIAGNÓSTICO INCOMPATIBILIDAD Rh PRENATAL

 1.-Determinar el grupo sanguíneo y Rh .

 2.-Determinar el Test de Coombs INDIRECTO EN LA
MADRE desde sem 8 y 9 para detectar Acs anti Rh
 3.-Si es positivo determinar el título de los Acs:
Acs anti D ≥ 1/16, evaluar c/ mes.
 4.-Acs anti D > 1/32: Amniocentesis y se mide la
Bilirrubina mediante Espectrofotometría de LA.
 5.-Cordocentesis: Se usa para determinar GS y Rh, Hto-
Hb fetal y transfundir glób rojos O- al feto.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CON EL
DIAGRAMA Ó ZONAS DE LILEY
PARA EVITAR MUERTE FETAL

Zona 1 ó inf (A): no afectación fetal o leve

Zona 2 ó media (B): con seguridad Afectación fetal
En 1-2 sem nueva espectrofotometría de liq amniótico
parto 32-34 sem, estimular madurez fetal
Zona 3 ó superior (C): gravemente afecto < 32 sem.
Transfusión intraútero hasta madurez pulmonar.
 SÍNTOMAS DE LA INCOMPATIBILIDAD Rh EN EL
FETO Y NEONATOS
 Se destruyen masivamente los gr fetales causando:
1) anemia grave
2) insuficiencia cardiaca fetal (nacen en anasarca),
3) SDR al nacer y colapso circulatorio,
4) hepatoesplenomegalia. 5) ICTERICIA
 La hidropesía de causa inmune es la forma severa de
Incompatibilidad Rh, puede producir la muerte fetal o
neonatal. Su tratamiento es con soporte ventilatorio,
extracción de líquidos de cavidades y diuréticos
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA INMUNE POR
INCOMPATIBILIDAD ABO
 Proceso inmunológico que afecta al RN, por
incompatibilidad entre el Grupo Sanguíneo de la madre
y del RN. No tiene afectación prenatal.
 10 a 20% de RN presentarán ictericia importante
sobretodo en la Incompatibilidad O-B.
 Es una de las principales causas de ictericia y anemia
hemolítica.
 Se han descrito casos de Kernicterus leve o moderado,
un menor porcentaje grave, incluso muerte.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

 Los Acs anti-A ó anti-B de madres de grupo O son Ig G -

Inmunoglobulinas G que atraviesan la placenta hacia el
feto, y se produce interacción con gr A ó B del feto.
 Enfermedad hemolítica por Incompatibilidad ABO esta
virtualmente limitada a los niños A ó B de madres de
grupo O, las que no han sido sensibilizadas en
embarazos previos
 Los Acs de madres de grupos A o B son
predominantemente Ig M y no atraviesan la placenta
hacia el feto.
 ICTERICIA FISIOLÓGICA

 Es muy frecuente, 67% de RN la presentan.

 Ocurre en RN sanos.
 Aparece después de las 24 horas de edad
 No se acompaña de indicios de algún trastorno
que explique la causa.
 Es monosintomática.
 Se resuelve espontáneamente.
FACTORES QUE FAVORECEN LA ICTERICIA FISIOLÓGICA

Aumento de producción de bilirrubina

 Mayor masa de hematíes, vida media mas corta
Disminución en la captación/conjugación
 Inmadurez de la enzima glucoronil- transferasa
Aumento en la reabsorción intestinal de la Bil
 Ayuno “relativo”(< motilidad del intestino)
 Reabsorción de bilirrubina a partir del meconio.
 ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

 Nivel máximo en la 2da semana de vida, superando

niveles de 15-16 mg/dl

 Ocurre en 1/3 de los RN con LME.

 Puede durar de 3 semanas a 3 meses.

 Si BI es > de 20 mg/dl se interrumpe 48 horas.

 ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
 Precoz: en primeros 3- 4 días, por menor ingesta
(incremento en circulación enterohepática).

 Tardía: a partir de los 4 días, aumenta hasta las 2 semanas

y pude durar hasta 12 sem (3 m).

 En la LM existen factores que alteran el metabolismo de la

bilirrubina: pregnandiol que inhibe glucoronil-transferasa
(convierte BD en BI) y proteína Z
 ICTERICIA PATOLÓGICA
 Se acompaña de otros síntomas
 Se sospecha por el tiempo de aparición:
Precoz (Antes de las 24- 36 horas de vida)
Tardía (+ de 10 días) y Prolongada ( + de 15 días)
 Por la intensidad, corroborado con exámenes de
laboratorio, de acuerdo a EG, peso y días de vida.
 Por ex clínico: ictericia, hepatoesplenomegalia
 La onfalitis se asocia con sepsis
 Importante el fondo de ojo, evaluación neurológica,
incluyendo perímetro cefálico y reflejos
 EXÁMENES AUXILIARES EN EL RN DURANTE
LA PRIMERA SEMANA
 Bilirrubina total, BI, BD. Frotis periférico
 Grupo sanguíneo y Rh del RN y de la madre
 Test de Coombs directo al RN
 Test de Coombs indirecto a la madre
 Hg, Hb, Hto central venoso, reticulocitos, plaquetas,
Tiempo parcial de protrombina y Tiempo parcial de
tromboplastina.
 Cultivos si se sospecha sepsis, VDRL
 Rx tóraco para D/c obstrucción intestinal
 EXÁMENES AUXILIARES EN EL RN DURANTE LA
SEGUNDA SEMANA
 Si hay sospecha de sepsis: cultivos, Rx de tórax
 Si hay sospecha de infección intrauterina crónica ó
previa : idealmente Ig G en la madre, la Ig M indica
infección aguda ó actual.
 Además Ig G y M en el RN, Rx de huesos largos y de
cráneo
 Antígeno de hepatitis B ( Hbs Ag)
 Niveles de T4 y TSH en el hipotiroidismo
 Centelleo hepatobiliar con tecnecio 99m
 TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
TIEMPO DE
EXPOSICIÓN
•En el RNT 24 - 72 horas
y en el RNPT este tiempo
es mayor
•Al suspender la
fototerapia se puede
producir un rebote
aproximadamente de
2mg/dl

FRACASO: Si no hay  de 1-2 mg/dl al

cabo de 4 - 6 horas.
 BILIRRUBINEMIA INDIRECTA (mg./100 dl)
Exang Exang Sin
Iniciar
Peso DIAS Con factor Factor
Fototerapia
Agravante Agravante
Factores agravantes: ICTERICA
• Asfixia perinatal, SDR 1 6 8
LEVE
• Acidosis (PH < 7.25)
< 1250 ICTERICIA
• Hipotermia (< 35 C) 2 8 10
LEVE
• Hipoproteinemia (< 5 g./dl)
• Deterioro neurológico más 8 10 12
• Hipoglicemia, 1 5 6 7,5
• Hemólisis 1251 - 1500 2 6 9 10
• Oxitocina en T deP más 8 12 14
• Drogas. 1 5 8 10
1501 - 2000 2 8 13 15
más 10 16 18
1 6 9 11
2001 - 2500 2 10 13 15
más 12 16 18
1 6 11 13
CLAP > 2500 2 12 13 15
más 16 18 20
 FOTOTERAPIA
 Colocar al RN bajo una fuente de luz a 45-50 cm, de
preferencia continua, protegiendo genitales y ojos.

 Cambio de posición: 3/4 de tiempo decúbito ventral,

1/4 decúbito dorsal.

 Monitorizar Bilirrubinas c/ 12 hrs, HB, Hcto

Funciones vitales, peso, balance hídrico.
 FOTOTERAPIA
 Aumentar aporte hídrico y calórico.
 No usar la Regla de Kramer en RN con fototerapia.
 Luz blanca: 8 fluorescentes, cuyo tiempo de uso debe
ser registrado. Se usan las primeras 1, 000 horas.
FOTOTERAPIA EFECTOS SECUNDARIOS
 Pérdidas insensibles aumentadas, deshidratación,
hipertermia, diarreas. Eritema dérmico, conjuntivitis,
erosión corneal, Apnea por obstrucción de las fosas
nasales con la venda ocular. Niño bronceado cuando la
fototerapia se emplea en aumento de BD.
 FOTOTERAPIA
¿CUANDO SUSPENDERLA?
 Si la BI ha  2mg/dl o más por debajo del
nivel con el que se inició
 Después de 72 hrs de iniciada tiende a  o se
estabiliza.
 Si los F de R del RN se han resuelto.
 Si el RN es > de 5 días, su estado general es bueno
y los niveles no van a producir daño neurológico.
 FASES DEL KERNICETERUS
Ó ENCEFALOPATÍA AGUDA EN EL RNT
 Primera fase: estupor, hipotonía succión débil.

 Segunda fase: irritabilidad, fiebre e hipertonía de los

músculos extensores del cuello y opistótonos (músculos
del tronco).

 Tercera fase Encefalopatía post kernicterus: Moro

alterado, opistotonos, succión débil, fiebre, convulsiones,
rigidez, crisis periódica oculogira. Retardo psicomotor.
 CLÍNICA DEL KERNICTERUS

ETAPA CRÓNICA
Secuela: Diplejía espática.
Encefalopatía crónica:
 Coreo-Atetosis alteraciones
Extrapiramidales
 sordera neurosensorial, Impregnación y daño del tejido cerebral
por la bilirrubina indirecta. Los núcleos
 déficit intelectual más afectados son los ganglios basales y
la sustancia blanca y gris de los
hemisferios cerebrales.
 La mortalidad es alrededor de 85%, muchos sobreviven con
daño neurológico.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Aumento de la Alteración en la
Bilirrubina barrera
hematoencefálica

Disminución de la unión con la

Albúmina
 ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN
 Coagulopatía adquirida secundaria a deficiencia en los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X).
 ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN
TRATAMIENTO

 Administrar Vit K que puede ser EV e IM, en los casos

de sangrado importante por su localización o por la
magnitud y de manera simultánea administrar plasma
fresco congelado o concentrado de factores, hasta que
se sinteticen los factores de la coagulación
dependientes de Vit K. El tiempo estimado es de 24
horas
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN

Aplicar 0.5 mg de Vitamina K

intramuscular en RN < de 2500 g 1cc= 10 mg

1 mg en > de 2500 g.
EN RN de < de 1Kg 0.3 mg/kg