MIASTENIA GRAVIS

DR OSCAR HEREDIA PEREZ

MÉDICO NEURÓLOGO Y NEUROPEDIATRA
Mg GERENCIA DE SERVICIOS EN SALUD
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES
 INTRODUCCIÓN

Enf. autoinmune producida por Ac contra los receptores nicotínicos de Ach postsinápticos de la unión
neuromuscular.
 EPIDEMIOLOGIA
La MG es una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de 15-179 casos/1.000.000 y una
incidencia de 1,7-21,3 casos/l.OOO.OOO/año.

La incidencia está relacionada con la edad y con el sexo.

En conjunto, es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Puede comenzar a cualquier edad en ambos sexos, pero en las mujeres el pico de edad media de
inicio es a los 28 años y en los hombres a los 50.

Los mayoría de los casos son esporádicos, aunque se han observado agregados familiares.
 ETIOPATOGENIA
No se conoce cuales son los factores que inician la respuesta autoinmune.

hipótesis de que algún agente viral o de otra naturaleza modifique la estructura

antigénica de las céls. mioides del timo.

asociación con otras enf. autoinmunes (10%): hipertiroidismo, LES, AR, pénfigo,
polimiositis, sarcoidosis.

La susceptibilidad genética reside en los genes del complejo HLA-II.

No hay historia familiar positiva.

El 75% de pac. presentan alteraciones tímicas acompañantes (hiperplasia 65% - timoma 10%)
 PATOGENESIS
La MG cumple los 5 criterios para considerar a una enf. autoinmune, como son:

producción de la
Presencia de Su fijación al Ag enf. por inyección
autoanticuerpos diana experimental del
antígeno

mejoría de la enf. al
transferencia pasiva reducir el nivel de
por la IgG Ac mediante
plasmaféresis
La reducción del número de los RACh en la
MG produce la disminución de los
potenciales miniatura de la placa en reposo
y la del potencial de acción muscular, el
cual, al perder el margen de seguridad en
estímulos sucesivos, puede llegar a ser
incapaz de desencadenar la contracción
muscular.
 MIASTENIA CONGENITA

Sin anticuerpos antirreceptor

1% de todos los casos de miastenia

Forma familiar

Autosómica recesiva

Hay formas pre y postsinapticas

 MIASTENIA NEONATAL

Paso de anticuerpos de la madre miasténica al feto.

15% de hijos de madres con MG

Se produce clínica a los 2 – 3 días tras el nacimiento caracterizado por

dificultad para la succión, hipotonía generalizada y dificultad respiratoria.

Autolimitada: cura en 2 semanas

CUADRO CLÍNICO:
Infección. Traumatismo. Cirugía.
FACTOR
DESENCADENANTE Pueden agravar el estado de un paciente
previamente controlado causando una crisis
miasténica.
Embarazo. Fármacos. Estrés

MEJORA EN
AUSENCIA DE NO HAY
REPOSO Y EMPEORA CON ROT
SÍNTOMAS AFECTACION
AMBIENTE EL ESFUERZO CONSERVADOS
SENSITIVOS AUTONOMICA
Debilidad FRÍO

CLÍNICAMENTE
Fatigabilidad
muscular El comienzo de la MG es por Fatigabilidad :
• - Oculomotora (50%)
• - Musculatura Bulbar (10%)
• - Músculos de las extremidades predominio proximal (10%)
• - Debilidad Generalizada (10%)
• - Fallo respiratorio (1%)
 MANIFESTACIONES FRECUENTES

Oftalmoparesia con Ptosis bilateral y asimétrica.

DIPLOPÍA Y PTOSIS
PALPEBRAL Si se asocia a Hipertiroidismo: ptosis de un parpado y retracción del otro.

Disfagia con regurgitación, voz

90% Diplopía Debilidad nasal, disartria, atragantamiento
Orofaringea y broncoaspiraciones.

Paresia Disfonía, debilidad en la tos y

Dificultad para sorber o silbar y Laríngea expectoración de secreciones.
Paresia facial
facies inexpresivas

Insuficiencia Ventilatoria
Fatiga de los Debilidad en la masticación o dejar
Maseteros caer la mandíbula
Predominio a
Síndrome de
nivel de
la Cabeza
Extremidades
colgante
MIASTENIA
Osserman & Genkins
 MIASTENIA OCULAR
Generalmente existe afectación de varios músculos extraoculares

Puede simular otros trastornos como mononeuropatías oculares u oftalmoplejia

internuclear.

Se generaliza en el 85% de los casos en el primer año.

Ptosis palpebral(unilateral o bilateral).

Diplopia.(debilidad de los músculos oculomotores, que no corresponde a ningún nervio

oculomotor.)
MUSCULATURA BULBAR

Los síntomas predominantes son la disartria flácida, disfagia (inicialmente para

líquidos pudiendo evolucionar a sólidos) y en casos graves disnea.

Claudicación de la musculatura masticatoria “dificultad para terminar la cena”.

La voz se torna hipofónica (por debilidad de las cuerdas vocales y músculos

laríngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por
parálisis asociada del velo del paladar).
 MUSCULATURA FACIAL Y DEL CUELLO

Puede aparecer una facies inexpresiva, con dificultad para sonreír y gesticular.

Debilidad de la musculatura masticatoria condiciona la imposibilidad para

cerrar por completo la boca, quedando entreabierta.

Afectación de la musculatura cervical puede provocar en las últimas horas del

día el denominado síndrome de “cabeza caída” (dropped head syndrome)
 MUSCULATURA DE LAS EXTREMIDADES

Típicamente aparece una debilidad de predominio proximal, más importante

en miembros superiores.

El paciente puede manifestar dificultad para peinarse o sostener los brazos por
encima de los hombros
 DIAGNOSTICO
Diagnóstico de la MG
1. Demostrar que se trata de un defecto de la placa neuromuscular
mediante las pruebas neurofisiológicas.
2. Defecto neuromuscular es reversible por los anticolinesterásicos
(prueba del edrofonio).
3. La naturaleza autoinmune (detección de anticuerpos en sangre).
4. Estudiar la presencia de otras enfermedades asociadas (timoma,
neoplasia oculta, otras enfermedades autoinmunes).
5. Excluir otras enfermedades que pueden presentarse con síntomas
parecidos.
 1. PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS:
•La EMG convencional es normal
•La estimulación repetitiva del nervio motor a bajas frecuencias de
estimulación (3Hz) produce un decremento de la amplitud del PEM.
•Generalmente se considera positivo la prueba si el quinto potencial es
al menos un 10% inferior en amplitud al primero.
•La sensibilidad es, en el mejor de los casos, del 75% en MG
generalizada (entorno a un 50% de las miastenias oculares).
 ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA
• Es una prueba de mayor demanda técnica, con sensibilidad mayor
(hasta el 95% de la miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de la
miastenia ocular).
• Consiste en el registro selectivo de dos potenciales de acción de fibra
muscular (PAFM) pertenecientes a una única unidad motora.
• Puede realizarse mediante activación voluntaria o pasiva (mediante
estimulación eléctrica), registrándose en el osciloscopio un par de
potenciales musculares.
• Se observa incremento del jitter ( variabilidad del intervalo interpotencial )
2. PRUEBA DE EDROFONIO:
•El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa con un
inicio de acción rápido (30-45 segundos) y de corta duración (5 a 10
minutos).
•Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sináptica, con aumento
de la fuerza muscular.
•Inyección de 2 mg (1ml=10mg)de cloruro de edrofonio intravenoso,
que puede repetirse cada 60 segundos hasta un máximo de 10 mg en
espera de respuesta clínica beneficiosa. Previamente se administra 0.5
– 1mg de atropina.
PRUEBA DE EDROFONIO
•Sensibilidad se sitúa en un 80-90%.
•Falsos positivos : enfermedad de motoneurona, síndrome de Guillain-
Barré, tumores hipofisarios o neuropatías diabéticas.
•Reacciones adversas derivan de los efectos muscarínicos de la Ach
(aumento de la salivación, molestias gastrointestinales).
•Bradicardia o broncoespasmo efectos más graves (disponer de
atropina) sobre todo en pacientes de edad avanzada, asmáticos o con
alteraciones cardiacas.
 PRUEBA DEL HIELO
•Se basa en el principio fisiológico de la mejoría en la transmisión
neuromuscular a bajas temperaturas.
•Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el párpado cerrado de un
paciente con ptosis.
•Tras dos minutos, se retira el hielo y se comprueba una mejoría en el
grado de la ptosis.
•Puede utilizarse en aquellos pacientes en los que la prueba de
Tensilon® es considerada de riesgo.
 3. PRUEBAS SEROLÓGICAS ANTICUERPOS
ANTIRRECEPTOR DE ACh
• Positivo en el 80-90% de los pacientes con MG generalizada, 45-60% de aquellos con
miastenia ocular.
• Es la prueba más específica pero su resultado positivo NO es patognomónico de la
MG
• La determinación de dichos autoanticuerpos constituye el primer paso en el proceso
diagnóstico tras la sospecha clínica.
• Si su determinación es negativa (paciente seronegativo) y persiste la sospecha de
MG, la búsqueda de anticuerpos anti-MUSK está justificada.
• Los anticuerpos antimúsculo estriado son más frecuentes en la forma de timoma
• El nivel de anticuerpos NO se relaciona con la gravedad de la enfermedad pero si
sirven para monitorear la evolución y respuesta al tratamiento.
4. ESTUDIAR PRESENCIA DE OTRAS ENF.
ASOCIADAS:
TIMOMA, NEOPLASIA OCULTA, OTRAS ENF. AUTOINMUNES.

Para detectar una masa del timo es suficiente la TC torácica.

El 10% de las MG se asocian a timoma y el 70% a una hiperplasia de la médula del timo. El timoma
es, generalmente, un linfoepitelioma.

La MG se asocia con otras enfermedades autoinmunes en el 3% de los casos, entre ellas artritis
reumatoide, anemia perniciosa, LES, síndrome de Sjogren, colitis ulcerosa y pénfigo.

El 13% de las MG se asocian con hipertiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis o bocio no tóxico.

5. EXCLUIR OTRAS ENF. QUE PUEDAN
PRESENTARSE CON SÍNTOMAS PARECIDOS:
El diagnóstico diferencial depende del síntoma de presentación, y puede
abarcar desde la ptosis aponeurótica por dehiscencia, hasta oftalmopatías
tiroideas, lesiones del tronco (vasculares, inflamatorias o desmielinizantes),
enfermedad de motoneurona, polirradiculoneuritis o miopatías de otros
tipos.

La RM craneal, el análisis del LCRy los resultados del estudio EMG-ENG

permiten hacer el diagnóstico diferencial.
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La mortalidad por MG es de alrededor del 5%.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO SINTOMATICO CON ANTICOLINESTERÁSICOS

TRATAMIENTO PATOGÉNICO

TIMECTOMIA

CRISIS AGUDAS
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO CON
ANTICOLINESTERÁSICOS:
SINTOMÁTICO Bloquean la hidrólisis de la ACh y mejoran la transmisión neuromuscular
TRATAMIENTO PATOGÉNICO:
Impedir la síntesis de anticuerpos o eliminarlos de la sangre
Prednisona 1,5 mg/kg/día 5 – 10 mg / día (5 mg/3 días) Mejoría 2 – 4 semanas
Efecto Máximo 6 – 12 meses
Azatioprina 2 – 3 mg/kg/día 50 mg
Micofenolato 1g/12h
Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/día
Ciclosporina
Tacrolimus
Rituximab

Plasmaféresis Se intercambian 3-4 litros de plasma a días altemos durante 2 semanas. Indicado en crisis agudas
post timectomia.
Imunoglobulinas 400 mg/kg/día/5 días o 1 g/día/2 días
Timectomía Indicado en todos los casos de timoma y en las formas generalizdas en pacientes entre los 15 y
los 60 años. No se ha llegado a ningún acuerdo si la timectomía se debe recomendar en niños, en
mayores de 55 años y en pacientes con MG ocular.
 CRISIS AGUDAS:

CRISIS CRISIS
COLINÉRGICAS MIASTÉNICAS
CRISIS COLINÉRGICA:

Pacientes que se automedican.

Los músculos respiratorios pueden entrar en crisis colinérgica cuando los

esqueléticos aún responden a los anticolinesterásicos por lo que, en
tales pacientes, una inyección de edrofonio con fines diagnósticos puede
mejorar algunos músculos pero empeorar la situación respiratoria.
CRISIS MIASTÉNICA
Se suele desencadenar por infecciones, especialmente respiratorias.

No es raro observar cierta resistencia a los anticolinesterásicos en la crisis miasténica, por lo

que su supresión, aunque parezca paradójico, es conveniente.

Todo paciente miasténico en crisis aguda debe ingresar inmediatamente en una UCI para
aspirar secreciones, intubarlo y ponerlo bajo ventilación artificial si es preciso y tratar la causa
de la crisis.

Suele ser necesario aumentar la dosis de corticoides, la plasmaféresis o la administración de

Ig. Los anticolinesterásicos se reintroducen pasados unos días y lentamente según la respuesta
individual.