EMERGENCIAS

PEDIÁTRICAS Y
ADOLECENTOLOGIA

NEUMONIA GRAVE
UCSM

SETIEMBRE 2019

Dra. Ana Zavala Delgado

Neumóloga Pediatra
NEUMONIAS
 DEFINICIÓN
 Lesión inflamatoria infecciosa del
parénquima pulmonar con extensión
y compromiso variable de:

 Las unidades alveolares

 Vía aérea de conducción central

 El intersticio circundante.
 EPIDEMIOLOGIA

 Nivel mundial:
94 millones IRA 3.9 millones mueren
 Organización Mundial de la Salud
Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
 5 primeras causas de morbi-mortalidad
 En PERÚ se informa una mortalidad de 25.5/100.000
niños menores de cinco años.
 IRAS EN MENORES DE 5 AÑOS
GERENCIA REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
2008, 2009, 2010
AÑOS 2008 2009 2010

IRAS 224,752 214,516 205,461

NEUMONIAS 2,637 2,422 2,074

SOBA 9,102 8,381 9,666

Fallecidos 18 18 15
 IRAS EN MENORES DE 5 AÑOS
GERENCIA REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
2011, 2012, 2013, 2014 (semana 24 – 14 Junio )

AÑOS 2011 2012 2013 2014

IRAS 184,707 180,529 197,694 71,606

NEUMONIAS 1,837 1,802 1,693 425

SOBA 8,316 8,057 9,651 3,110

Fallecidos 33 15 6 2
 CLASIFICACIÓN
CRITERIO ANATOMOCLÍNICO:  Bronconeumonía
 Neumonía Lobar
 Neumonía intersticial
 NAC
 Neumonía hospitalaria
 Neumonía atípica
 CLASIFICACIÓN
CRITERIO ANATOMOCLÍNICO:
 Bronconeumonías:

 Inflamación multifocal difusa  afecta

bronquiolos terminales y respiratorios y a
partir de ellos al parénquima circundante.
 Existen pequeñas zonas de condensación
e hiperinsuflación intercaladas

 Staph, neumococo, H influenza, klebsiella

CLASIFICACIÓN
NEUMONÍAS INTERSTICIALES:

 Se afectan los septos alveolares: Existe

congestión y exudado inflamatorio que
tapiza alveolos.
 Lesiones difusas
 Principalmente de origen viral
 Mas frecuente en
lactantes.
 CLASIFICACIÓN
NEUMONÍAS LOBARES:

 Afectan uno o varios lóbulos, en

todo o en parte.

 Con un proceso inflamatorio

circunscrito y unifocal que crece
centrífugamente.
CLASIFICACIÓN
NEUMONÍAS LOBARES:

 Lesión inicial afecta alvéolos y se

va extendiendo a través de
tabiques interalveolares,
afectándose los conductos
alveolares y bronquiolos.

 Propia de niños mayores y

adolescentes

 Principalmente: Neumococo
 Neumonía Atípica
 Aquella en que la presentación clínica y
radiológica se aparta de lo esperado
para los agentes bacterianos clásicos.

 Existe disociación entre la severidad de

los síntomas y los hallazgos
radiológicos.
 NAC NM.Hospitalaria
 Se presentan después
de las 72 horas del
 Aquella en que las
ingreso al hospital.
manifestaciones
clínicas se inician en
la comunidad
 ETIOLOGÍA NM EN GENERAL

 Virus
 Bacterias
 Mycobacteria
 Mycoplasma
 Chlamydia
 Parásitos
 ETIOLOGIA POR EDAD
<1m: E. Coli, Bacilos G(-), Str. grupo B, L. monocitógenes, S.
pneumoniae, S. Aureus

1-3m: Virus, S. Pneumoniae, C. trachomatis, H. Influenza,

CMV, U. Ureayticum.

3m-5a: Virus, S. Pneumoniae, H influenzae, S. aureus, M.

Pneumoniae

>5a: S pneumoniae, M. Pneumoniae ,

S. aureus. Virus
ETIOLOGÍA NEUMONIA BACTERIANA
STREPTOCOCO PNEUMONIAE:

 Presente en 30% de neumonía en

<15a.
 En su mayoría presenta
consolidaciones lobulares o
segmentarias
 Se puede acompañar de derrame
pleural.
 Es la causa más común de
neumonía bacteriana aguda en
todos los grupos etáreos,
después del periodo neonatal.
 HEPATIZACIÓN
HEPATIZACIÓN GRIS
CONGESTIÓN
ROJA 3° – 5° día
24 horas iníciales
2° día (consolidación) Macro: Seco, friable y RESOLUCIÓN
Macro: Enrojecimiento
Macro: semejanza al su color es pardo 7°-10° días
y arcillosa
hígado color rojizo grisáceo Resorción de material
Micro: Congestión
Micro: Alveolos con GR Micro: inflamatorio
vascular y edema
extravasados Incrementa fibrina Restauración de
alveolar. Pocos
Neutrófilos intra-alveolar arquitectura pulmonar
neutrófilos y muchas
Fibrina Muchos Neutrófilos y
bacterias.
Menos bacterias Macrófagos
Pocas bacterias
 CLÍNICA
 Inicio brusco, fiebre, astenia,
sudoración, anorexia.

 Tos, expectoración, polipnea, aleteo

nasal, tiraje, quejido espiratorio,
movimientos respiratorios
disminuidos en lado enfermo, se
acuesta sobre el lado enfermo.

 Disminución MV, respiración

soplante, broncofonía, aumento VV,
crepitantes, matidez, submatidez.
 BACTERIANA VÍRICA MICOPLASMA

EDAD Cualquiera Preferentemente< 2 5 – 15 años

años
ESTACION Todo el año (+ en Invierno (según Todo el año
invierno) comportamiento
epidemiológico)
INICIO Brusco Solapado Gradual

FIEBRE > 39º C Baja o febrícula Moderada < 39º C

TAQUIPNEA Común Común Poco frecuente

TOS Productiva No productiva Coqueluchoide

SÍNTOMAS Dolor torácico Coriza, conjuntivitis Miringitis bulosa,

ASOCIADOS faringitis
AUSCULTACIÓN evidencia de Variable, con Crépitos, sibilancias
consolidación frecuencia
sibilancias
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico requiere
evidencia histórica o
física de un proceso
infeccioso agudo con:

 Fiebre, TOS, signos de

distrés respiratorio o
evidencia radiológica de
infiltrado pulmonar.
 RADIOLOGÍA:
 Infiltrados alveolares con tendencia a consolidar y
confluir.
 Broncograma aéreo.
 Afectación predominante de un segmento, lóbulo o
pulmón, bien definido.
 Bronconeumonía: focos de infiltración múltiples.
 Derrame pleural.
Neumonía viral en la cual existen infiltrados intersticiales parahiliares
radiados desde el hilio a la periferia en ambos parénquimas pulmonares.
Proyección AP de tórax de paciente lactante con evidencia de
atelectasias subsegmentarias de localización central y discreto
aumento del volumen pulmonar.
Imagen típica de atelectasia parcial del Proyección lateral de tórax en paciente
hemitórax derecho, hay desplazamiento con neumonía viral, con imagen en
del corazón, mediastino, traquea y cuña característica de atelectasia.
elevación del hemidiafragma
correspondiente.
Atelectasia masiva del hemitórax derecho, existe marcada pérdida de
volumen con desplazamiento del mediastino, tráquea y elevación del
hemidiafragma correspondientes.
Proyección AP de tórax con consolidación neumónica del lóbulo
superior derecho con imagen típica de broncograma en su interior.
Paciente lactante de sexo femenino con neumonía por neumococo, observe el
componente multilobar con compromiso casi de la totalidad del hemitórax
derecho.
Proyección A-P de tórax en la cual existe neumonía
redonda de localización parahiliar derecha.
Patrón radiológico atípico: asimétrico, consolidación no homogénea,
alveolo intersticial.
 EXÁMENES LABORATORIO
BACTERIANA VÍRICA MICOPLASMA

HEMOGRA- Leucocitosis con Variable inespecífico

MA desviación (linfocitosis)
izquierda

PCR Alta baja o Variable

intermedia

VSG Alta Normal y Variable

ligeramente
alta
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO:

 Medidas generales:
alimentación fraccionada .
 Antipiréticos.
 Manejo del síndrome
obstructivo (SOB) si se asocia.
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO AMBULATORIO
En el lactante y preescolar:
Amoxicilina 50- 75 mg/kg/día c/ 8 horas VO por
7 a 10 días ó
Amoxicilina 80-100 mg/kg/día c/12 horas VO por
7 a 10 días ó
Penicilina 50.000-100.000 UI/kg/día c/12 horas IM
y luego continuar con Amoxicilina VO.
*Si se sospecha de etiología por Micoplasma o Chlamydia pneumoniae está indicado el uso de
macrólidos :

Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 horas VO por 14 días ó

Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 horas por 14 días
 TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

MEDIDAS GENERALES:

Oxigenoterapia según
requerimientos

Manejo del SOBA si se asocia

Manejo de derrame pleural si se asocia:

punción pleural y/o drenaje
 TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
EN LACTANTES Y PREESCOLARES:

 Ampicilina 100-200 mg/kg/día IV

completar tratamiento con
amoxicilina oral por 7 a 10 días.

 Penicilina sódica 200.00 UI/kg/día

EV c/6 horas y completar
tratamiento con amoxicilina 75 –
100 mg/kg/día VO por 7 a 10 días .
 EN ESCOLARES
Con sospecha de etiología neumocócica :
 Penicilina sódica 200.00 UI/kg/día EV c/6 horas y
completar tratamiento con amoxicilina 75 – 100
mg/kg/día oral por 7 – 10 días .

 Con sospecha de etiología por Mycoplasma

pneumoniae o Chlamydia pneumoniae >>>>>>
Macrólidos:
 Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 horas o
 Claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis c/12 horas por
14 días.
 EN CASO DE MALA
RESPUESTA
EN LACTANTES Y PREESCOLARES:
 Cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/6 –8 horas por
10 días o Ceftriaxona 100 mg/ka/día c/8 a 12
horas por 10 días .

EN ESCOLARES :
 Cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/6 –8 horas por 7
a 10 días o Ceftriaxona 100 mg/ka/día c/8 a 12
horas por 10 días .
NEUMONIA GRAVE
 Diagnostico de neumonía

Neumonía no grave Neumonía grave

Hospitalizar
Tx. en casa con antibiótico

Elegir antibiótico
Mejora Por edad de paciente
Si No

Neumonía mejora
Continuar mismo
Tx. por 5 a7 días no grave SI No
Continuar Tx. por Cambiar esquema
10 días antibiótico

Mejoría
Valorar estudios adicionales,
cambiar esquema de antibiótico Si No
¿Hospitalización? Continuar TX
Considerar estudios
adicionales,
2 a 3 semanas
cambiar esquema
buscar complicaciones
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COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

PLEURALES  DERRAME PLEURAL

 EMPIEMA

 NEUMONIA
NECROTIZANTE
PULMONARES  ABSCESO PULMONAR

 NEUMOTÓRAX

 ATELECTASIA
COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

 COMPLICACIONES
EXTRAPULMONARES:

 Sepsis  EFECTOS TOXICO

HIPOXICOS:
 Meningitis
 Artritis
 Endocarditis  Insuficiencia renal
 Insuficiencia cardiaca
 Pericarditis
 Infarto miocardio
 Peritonitis
 Falla multiorgánica
 Infartos esplénicos
FACTORES DE RIESGO PARA
NEUMONIA GRAVE ETIOLOGÍA DE NAC BACTERIANA
SEGÚN GRUPO ETAREO
 CLÍNICA DE NEUMONIA GRAVE
NIÑOS < DE 2 MESES
 Retracciones torácicas
 Frec. Resp.> 60/minuto NIÑOS > DE 2 MESES
 Cianosis
central Quejido  Retracciones toráxicas
 Rechazo al alimento  Frec. Resp.> 50/minuto
 Alteraciones del sueño  Incapacidad para beber
 Dificultar para despertar
 Quejido
 Crisis convulsivas
 Estridor  Cianosis central

 Sibilancias  Anormalidades del

sueño
 Fiebre > 38 grados
 Somnolencia
 Hipotermia < 35 grados
 Insomnio
 Periodos de panea
 Crisis convulsivas
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Impresión de enfermedad grave
Taquipnea > 40 resp/min. > 1 año
Estado clínico
> 60 resp/min. < 1 año
Cianosis
Imagen multifocal
Derrame pleural
Radiología Patrón intersticial importante
Complicaciones
Edad < 1 año
Enfermedad de base: Inmunodeficiencia
Fibrosis quistica
Factores de riesgo Diabetes
Cardiopatía
Malnutrición
Neumopatía crónica

Deficiente
Situación social Drogadicción
No respuesta al tx en 48 horas
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TRATAMIENTO EMPÍRICO EN NM GRAVE
 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

 Todas las NAC complicadas, independientemente

del agente etiológico, requieren 14 a 21 días de
tratamiento.

 NAC con empiema: se recomienda un mínimo de 21

días

 Se debe plantear fracaso o respuesta sub-óptima

ante un paciente con fiebre persistente y con un
deterioro clínico y radiológico después de 72 horas
de iniciado el tratamiento
NEUMONÍA NO GRAVE NEUMONÍA GRAVE
Edad Elección Alternativa Elección Alternativa

Recién Penicilina o Macrolidos Penicilina o Macrolidos,

nacido ampicilina + Cefalosp. 3ª ampicilina + cefalosp. 3ª
Aminogluc. generacion Aminogluc. generación

1a3 Macrolidos, Cefuroxima Cefalosp. + Cefotaxima +

meses cefaslosp. Amoxicilina macrolidos dicloxacilina

3 m. – Penicilina o Ampicilina Penicilina Cefotaxima

5 años amoxicilina Cefuroxima Cloranfenicol ceftriaxona
Cotrimox. Macrolidos Cefuroxima ceftazidima

>5 Macrolidos Amoxicilina Cefuroxima + Cefotaxima

Penicilina Cefuroxima macrolidos ceftriaxona
años Ampicilina

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CASOS CLINICOS
 CASO CLINICO 1
 Lady 2 años de edad
 FI:24-08-16
 TE: 8 días

 SP: rinorrea, tos RICILINA y Paracetamol  fiebre 39°) y dificultad

respiratoria, vómitos e inapetencia marcada.
 Antecedentes:
Nace de parto normal, LM x 3 m. Vacunas completas

 Ex Fisico: FC 155x’ FR 45x’ T 38.5 Sat O2: 93% CBN

Peso: 12 Kg Talla: 83 cm. Piel y mucosas pálidas Deshidratada,
taquipneica, irritable, tórax. Tirajes moderados 3 pq. Pulmones:
el MV bien en HTI. el MV pasa disminuido en 1/3 medio de HTD,
crépitos y soplo tubario, el MV esta abolido en base D.
CV: RCR b.i. taquicardicos . Abdomen b/d se palpa hígado
a 2 cm drcd.
 CASO CLINICO 1
24-08 24-08 31-8 07-09
 Hemocultivo: (-)

Hb 8.7 9.1 8.5

Hgma 1,900 31,000 15,600 7,200

Leuc
Abast 3 4 3 5

Neutr 44 70 73 52

Linfo 54 20 20 40

VSG 54 49 68 65
LADY 2 AÑOS 24 – 08-16
LADY 2 AÑOS 24 – 08-16
LADY 2 AÑOS 24 – 08-16
LADY 2 AÑOS 24 – 08-16
LADY 2 AÑOS 28- 08-16
LADY 2 AÑOS 08- 09-16
LADY 2 AÑOS 08- 09-16
LADY 2 AÑOS 22- 09-16