FINALIDAD

• Contribuir a mejorar la calidad de atención a los

usuarios de los servicios de salud atreves de una
adecuada gestión de las historias clínicas; así
como proteger los intereses legales de los
usuarios ; del personal de salud y de los
establecimientos del sector salud.
OBJETIVOS

• Establecer las normas y procedimientos para

la administración y gestión de la Historia
Clínica a nivel del sector salud.
• Estandarizar el contenido básico de la Historia
Clínica para garantizar un apropiado registro
 1. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
2. Ley N°27269-ley de firmas y certificados digitales.

3. Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de

Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud
BASE LEGAL a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.
4. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
5. Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprobó el Reglamento de
la Ley N° 27604 (Atención Médica en caso de Emergencias y
Partos).

6. Decreto Supremo N° 024-2005-SA, que aprobó las

identificaciones estándar de datos de salud.
7. Resolución ministerial N° 729-2003-SA/DM que aprobó el
documento técnico :”la salud integral :compromiso de todos –el
modelo de atención integral de salud”.
ÁMBITO DE APLICACIÓN

• La presente Norma Técnica es de aplicación nacional en

todos los establecimientos de salud del Sector Público y
Privado.
ACTO MÉDICO• Es toda disposición que realiza el médico en
el acto de la profesión médica. Ello
comprende el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico que realiza. Los actos médicos
mencionados son de uso exclusivo del
profesional médico.
ATENCIÓN DE SALUD

COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA

• Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la
persona, las cuales tienen como objetivo la promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que
son efectuadas por el equipo de salud.

• El Comité de Historia Clínica es un Comité del Cuerpo

Médico de los Establecimientos de Salud del II y III nivel de
atención, y de las Direcciones Regionales de Salud en el
caso de establecimientos de salud de primer nivel, teniendo
la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
Historia Clínica así como el cumplimiento de todas las
disposiciones incluidas en la presente norma.
HISTORIA CLÍNICA:
• Es el documento médico legal, que registra los datos,
de identificación y de los procesos relacionados con la
HISTORIA CLÍNICA TRANSEÚNTE
atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el médico u
otros profesionales brindan al paciente.

Es la Historia Clínica Individual utilizada en el nivel

de atención en establecimientos de salud con
población asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta población y acude en forma
transitoria al mismo.
HOJA DE • Esel documento en el que el paciente o su representante legal
RETIRO ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de
VOLUNTARIO: abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, o
en observación para el caso de emergencias, en contra la opinión
médica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de
tal decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro la
vida, se deberá comunicar a la autoridad judicial competente,
para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en
ÍNDICE DE salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo señalado en
PACIENTES: el artículo 4 de la Ley General de Salud)

• Esun registro permanente ordenado en forma alfabética, que

identifica a todas las personas, que han sido atendidas en el
MÉTODOS DE ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Método Convencional:
• Es un método a través del cual las Historias Clínicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden
numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción.

Método Dígito Terminal:

• Es un método rápido, seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas o carpetas familiares, basado en un
principio matemático que asegura una distribución igual, entre 100 secciones.

• Método Dígito Terminal Simple

• Método Dígito Terminal Compuesto
 • Los establecimientos de salud, implementarán la norma de Historia Clínica
bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.
DISPOSICIONES
• Todo ESPECÍFICAS
acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será
registrado en la Historia Clínica, que constituye el registro primario de cada
atención.
• Las Historias Clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado durante
el horario de atención del establecimiento.
• Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en
consulta externa y hospitalización serán documentos individuales y únicos
para cada usuario.
• El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica,
incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en
cuyo caso el costo será asumido por el interesado.
• Para la elaboración de la Historia Clínica, se deberá tener en cuenta el nivel
de atención y el tipo de prestación
 • Identificación del paciente
ESTRUCTURA
DE LA de la Atención de Salud.
• Registro
HISTORIA
• Información complementaria.
CLÍNICA
 FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Formatos Básicos:

• Formatos en Consulta Externa

• Formatos en Emergencia
• Formatos en Hospitalización
• Ficha Familiar
 • El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:

• FORMATOS DE• Fecha

CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN
• N° de Historia Clínica
• Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado
de instrucción, estado civil, ocupación u oficio, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, DNI del acompañante.
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Alergia a medicamentos
• Sexualidad
• Motivo de consulta
• Tiempo de enfermedad
• Funciones biológicas
• Examen físico
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Exámenes auxiliares
• Referencia si fuera el caso
• Fecha de próxima cita
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención
•
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III
El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:
NIVEL
• Fecha y hora de la atención y Número de Historia Clínica

• Nombre y apellidos del paciente

• Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, síntomas y signos principales,

funciones biológicas

• Antecedentes: personales y familiares

• Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional

• Diagnóstico

• Plan de Trabajo
• Exámenes de ayuda diagnóstica,Procedimientos especiales e Interconsultas
• Referencia a otro establecimiento
• Tratamiento
• Nombre y apellido, número de colegiatura, firma y sello del Médico Tratante o del
Profesional que realiza la atención
La evolución, debe contener los siguientes puntos:
 • Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia
Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo
establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA.
2.FORMATOS EN EMERGENCIA
• El Contenido mínimo del formato de atención es:
• Fecha y hora de atención.
• Filiación
• Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta
• Antecedentes
• Examen físico
• Exámenes auxiliares
• Diagnóstico presuntivo
• Plan de Trabajo
• Terapéutica y seguimiento
• Firma, sello del médico tratante
• Debe incluirse también:
• Hoja de consentimiento informado de ser el caso
• Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso
• Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica
3.FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN

• ANAMNESIS
• EXAMEN CLÍNICO
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
• PLAN DE TRABAJO
• EVOLUCIÓN
• HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
EPICRISIS:
Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la
atención recibida.
• Fecha y hora de ingreso.
• Servicio.
• Número de cama.
• Diagnóstico de ingreso.
• Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis,
estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
• Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados,
con sus respectivos códigos
• Complicaciones
• Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
 4.FICHA
• La primera hoja deFAMILIAR
la ficha familiar corresponde a la carátula de
la carpeta familiar, esta contiene datos de identificación del
establecimiento, el N° de ficha familiar y la dirección de la
familia.
• Dirección Regional de Salud
• Red/Microrred de Salud
• Establecimiento de salud
• N° de Ficha Familiar
• Dirección de la vivienda
• Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
• Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
• Idioma predominante
• Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable resultado
• Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido, edad, sexo, grado
 NOTAS DE ENFERMERÍA Nombre
HOJA DE yCONTROL
apellido del paciente
DE MEDICAMENTOS

• Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la • Nº de Historia Clínica

forma en que el paciente ingresó y una breve descripción
de la condición del paciente.
• Nombre del medicamento suministrado.
• Funciones vitales. • Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
• Funciones biológicas. • Las horas diarias en que se administra.
• Estado general.
• Nombres y apellidos, firma de la enfermera,
• Evolución en el translos síntomas significativos observados
y el tratamiento curso de la hospitalización. Deberá sello y número de su colegiatura.
anotarse realizado.
• Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche
y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, según el caso lo requiera.
• El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
• Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser
firmadas con el nombre completo de la enfermera , el
número de su colegiatura y su firma
 GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:
HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:
• Nombres y apellidos del paciente
• Número de Historia Clínica • Nombres y apellidos del paciente
• Servicio y Nº de cama • Fecha
• Temperatura, frecuencia cardiaca, • Peso
frecuencia respiratoria y presión arterial • Registro de ingresos y egresos, según turnos
y el total del día
del paciente
• Número de cama
• Servicio
• Nombres y apellidos, firma de la
enfermera, sello y número de su
colegiatura
 FORMATO DE INTERCONSULTA
LA SOLICITUD DE LA INTERCONSULTA EL INFORME DE INTERCONSULTA

• Datos de Filiación del paciente.

• Breve resumen de enfermedad actual y • Descripción de los hallazgos.
examen clínico. • Exámenes y/o procedimientos realizados.
• Motivo de la interconsulta. • Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y
• Diagnóstico presuntivo. recomendaciones.
• Fecha y hora de la solicitud. • Nombres y apellidos, cargo, firma y
• Nombres y apellidos, cargo y firma del colegiatura del profesional que realiza la
profesional solicitante. atención.
• Fecha y hora de la respuesta.
 ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA INFORME QUIRÚRGICO:

• Identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H. C., edad,

• Identificación del paciente (nombres y apellidos, sexo.
número de H. C., edad, sexo, Servicio, Nº cama)
• Servicio, Nº cama.
• Diagnóstico del paciente
• Tipo de anestesia empleada.
• Procedimiento quirúrgico
• Duración. Fecha y hora de inicio y término.
• Fecha de solicitud
• Operación Programada y operación efectuada.
• Fecha de programación
• Diagnóstico pre y post-operatorio.
• Nombres y apellidos del médico cirujano
• Hallazgos operatorios.
• Nombres y apellidos del 1er ayudante
• Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
• Grupo sanguíneo
• Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica.
• Hemoglobina
• Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes.
• Tipo de anestesia prevista
• Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
• Firma y sello del médico cirujano
• Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o
• Firma y sello del jefe del servicio o del bacteriológico del material extraído en la intervención.
departamento
• Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que realiza el informe.
 FORMATOS DE ANESTESIA:
HOJA DE PRE ANESTESIA HOJA DE ANESTESIA
• Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H. C.,
edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama)
• Se registra la actividad realizada por el anestesiólogo en
el que deberá incluir el resumen del reconocimiento pre- • Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica
operatorio, así como las actuaciones de que se produzcan
antes , durante y en el post-operatorio . • Medicación pre anestésica utilizada
• Resumen de la valoración pre- operatoria
• Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, • Hora de comienzo y finalización de la anestesia
número de H. C., edad, sexo, peso, servicio, Nº cama
• Descripción de la técnica anestésica
• Antecedentes clínicos de interés para la administración de
la anestesia. • Medicación administrada, indicando presentación, dosis,
frecuencia vía y momento de administración.
• Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento
actual y otros datos que pudieran influir en la elección de • Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención
la anestesia.
• Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente
• Datos importantes del examen físico
• Balance hídrico
• Tipo de anestesia prevista.
• Riesgo anestesiológico • Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención

• conclusiones • Fecha, firma y sello del anestesiólogo responsable de la

intervención
• Fecha, firma y sello del anestesiólogo.
 Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos,
número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama
 Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
 Registro del control de funciones vitales monitorizadas
 Condición de ingreso
 Anotaciones referentes al seguimiento del estado de
conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas.
 Balance hídrico
 Tratamiento administrado
 Condición de egreso
 Firma y sello del profesional
 HOJA DE POST ANESTESIA
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
PERINATAL BÁSICA
• Datos de identificación del paciente: nombres y
apellidos, número de H. C., edad, sexo, peso, Servicio,
Nº cama Para el registro de la atención materna
• Fecha, hora de ingreso y hora de egreso perinatal se utilizará el Formato de la
• Registro del control de funciones vitales monitorizadas Historia Clínica Perinatal Básica, HCPB
• Condición de ingreso elaborada por el Centro Latinoamericano
• Anotaciones referentes al seguimiento del estado de de Perinatología y Desarrollo Humano
conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas.
CLAP-OPS/OMS, pudiendo además usarse
• Balance hídrico
los demás formatos complementarios
• Tratamiento administrado
propuestos por el CLAP, según corresponda
• Condición de egreso
• Firma y sello del profesional
al nivel de complejidad del establecimiento.
 FORMATO DE PARTOGRAMA NOTAS DE OBSTETRICIA:

• Formato complementario de la Historia Clínica Perinatal del • Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el
CLAP, en donde se grafica la evolución del trabajo de parto estado en que el paciente ingresó y una breve
• Contiene los siguientes datos: descripción de la condición del paciente.
• Nombres y apellidos del paciente • Funciones vitales
• Número de Historia Clínica • Funciones biológicas
• Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto • Estado general
• Posición fetal
• Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá
• Paridad anotarse los síntomas significativos observados y el
• Características de las membranas tratamiento realizado.

• Gráfico para la construcción de la línea de alerta incluye datos • Debe anotarse en los tres turnos: Mañana, tarde y noche
de dilatación cervical, horas reales, planos de Hodge y y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
variedad de posición, frecuencia de las contracciones, rotura de intensivos, según el caso lo requiera.
membranas.
• El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
• Datos de presión arterial, pulso y posición materna, intensidad y no estandarizadas, ni enmendaduras.
duración de las contracciones.
•
• Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora,
nombre y apellidos del profesional de obstetricia,
número de su colegiatura, firma y sello
FICHAS ESTOMATOLÓGICAS
Ficha estomatológica del niño Ficha Estomatológica del adolescente, adulto y adulto mayor

• Edad • Edad
• Centro educativo, grado y sección • Evaluación odontológica
• Evaluación Odontológica
• Odontograma
• Índice de caries
• Odontograma inicial y final
• Uso de cepillo
• Índice de caries
• Índice de higiene oral simplificado
• Uso de cepillo
• Índices de Placa Blanda y Placa Calcificada
• Estado clínico de higiene dental
• Estado de higiene
• Riesgo estomatológico • Riesgo estomatológico
• Diagnóstico • Diagnóstico
• Tratamiento efectuado • Tratamiento efectuado
• Alta básica odontológica con fecha • Alta básica odontológica con fecha
• Firma y sello del profesional • Firma y sello del profesional
FICHA ESTOMATOLÓGICA DE LA
GESTANTE
FORMATO DE LABORATORIO
• Edad
a. La solicitud del examen
• Semana de gestación
• Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, Nº de
• Evaluación Odontológica Historia Clínica, consultorio ó Nº de cama y servicio.
• Odontograma • Breve historia clínica en el caso de estudios especiales y
• Índice de caries cultivos
• Índice de higiene oral simplificado • Diagnóstico presuntivo.
• Índice de hemorragia gingival • Nombres y apellidos del médico solicitante con firma, sello y
• Estado de higiene colegiatura
• Uso de cepillo • Fecha y hora de solicitud del análisis.
• Diagnóstico • Fecha y hora de toma de muestra N° de registro del
• Tratamiento efectuado procedimiento
• Alta básica odontológica con fecha • El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecuten en el
• Firma y sello del profesional laboratorio, de acuerdo al nivel de atención. Estos formatos son
de tipo cerrado, conteniendo ítems para marcar el examen
requerido.
FORMATO DE LABORATORIO
. La solicitud del examen
• El informe de laboratorio
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo,
Nº de
Historia Clínica, consultorio ó Nº de cama y servicio. • Datos del paciente. Nombres, edad, sexo,
número de HC, consultorio ó N° de cama y
Breve historia clínica en el caso de estudios especiales
servicio.
y cultivos
Diagnóstico presuntivo.
• Fecha y hora de emisión de resultado
Nombres y apellidos del médico solicitante con firma,
• Los resultados serán emitidos por el área
sello y colegiatura respectiva en formatos separados

Fecha y hora de solicitud del análisis. • El formato contendrá los resultados del
paciente y los valores normales según
Fecha y hora de toma de muestra N° de registro del metodología utilizada.
procedimiento
• Firma, sello y N° de colegio profesional del
El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecutor.
ejecuten en el laboratorio, de acuerdo al nivel de
atención. Estos formatos son de tipo cerrado, • Firma, sello y N° de colegio del médico
conteniendo ítems para marcar el examen requerido. que avala los resultados.
 INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
• El informe del examen
• . La solicitud del examen
• Datos del paciente Nombres, apellidos, edad, • Datos del paciente: nombres y apellidos, edad,
sexo, número de HC, consultorio, N° de cama y sexo, Nº de Historia Clínica, consultorio, ó Nº
servicio. de cama y servicio.

• Breve historia clínica • N ° de informe del examen

• Diagnóstico presuntivo • Resultado: descripción de los hallazgos y el
diagnóstico.
• Nombres y apellidos del médico solicitante con
firma, sello y colegiatura. • Nombres y apellidos, firma, sello y colegio
profesional del que elabora el informe.
• Fecha y hora de solicitud del examen.
• Fecha y hora de ejecución del informe.
• El formato contendrá todos los procedimientos que
se ejecuten en el servicio según nivel de atención.
Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo
ítems para marcar el examen requerido
 B. El informe de Anatomía
Patológica
A. La solicitud del examen

• Datos del paciente: nombres y apellidos,

edad, sexo, Nº Historia Clínica, consultorio
ó Nº de cama de hospitalización y • Datos del paciente: nombres y
servicio. apellidos, edad, sexo, Nº
• Breve resumen de historia clínica Historia Clínica, consultorio ó
• Diagnóstico presuntivo Nº de cama de hospitalización
• Fecha y hora de solicitud del análisis. y servicio.
FORMATO DE • Fecha y hora de toma de muestra
• N° de informe del examen
•
ANATOMÍA •
N° de registro del procedimiento
Nombres y apellidos, cargo y firma, sello • Resultado: descripción de los
hallazgos y el diagnóstico
PATOLÓGICA y colegiatura del profesional solicitante.
•
• El Formato contendrá todos los Nombres y apellidos, firma,
exámenes que se ejecuten en el sello y colegio profesional del
laboratorio, de acuerdo al nivel de que elabora el informe.
atención. Estos formatos son de tipo • Fecha y hora de ejecución del
cerrado, conteniendo ítem para marcar informe.
el examen requerido
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
• Riesgos
En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas
personalizados, reales y potenciales del
riesgosas o practicar intervenciones que puedan procedimiento y/o de la intervención quirúrgica.
afectar psíquica o físicamente al paciente, debe
• Nombres y apellidos del profesional responsable
realizarse y registrarse el consentimiento informado,
de la intervención o procedimiento
para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se
describe en la presente norma. Se exceptúa de lo • Conformidad firmada en forma libre y voluntaria
dispuesto en situaciones de emergencia. por el paciente o su representante legal según sea
el caso, consignando nombres, apellidos y N° de
En caso de menores de edad o pacientes con
DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella
discapacidad mental se tomará el consentimiento
digital
informado a su apoderado o representante legal.
• Nombres y apellidos firma, sello y número de
colegiatura del profesional responsable de la
• Nombres y apellidos del paciente atención
• Nº de Historia Clínica • Consignar un espacio para caso de revocatoria
del consentimiento informado, donde se exprese
• Nombre de la intervención quirúrgica o
esta voluntad con nombres, apellidos, firma y
procedimiento especial a efectuar
huella digital del paciente, o representante legal
• Descripción del mismo en términos sencillos de ser el caso.
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO FORMATO DE REFERENCIA

• Nombre del establecimiento de salud • Fecha, hora

• Fecha • Identificación del establecimiento de origen y destino
• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número• Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, Nº de seguro, planes de atención
de Historia Clínica, Servicio, Nº cama • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, dirección
• El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus • Nº de Historia Clínica
representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisión • Resumen de la Historia Clínica.: anamnesis, examen físico, examen auxiliares,
de retiro contra la indicación del médico y se precise el descargo diagnostico y tratamiento.
de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al
establecimiento de salud • Datos de la referencia: coordinación de la referencia, UPS de destino, especialidad
de destino,
• Nombre y apellidos, firma, sello y número de colegiatura del • Condiciones del paciente al inicio del traslado
médico que dio información sobre los riesgos que implica el retiro
del paciente. • Nombre firma y sello del responsable de la referencia
• Datos de identificación de la persona legalmente responsable • Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
que solicita el alta en caso que no fuera el paciente: nombres y • Nombre firma y sello del personal que acompaña
apellidos, DNI
• Nombre firma y sello del personal que recibe
• Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera • Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia
analfabeto y Nº DNI.
 CUSTODIA CONSERVACION
• Los establecimientos de salud, tienen • El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el
archivo activo será de cinco años, considerando la fecha
la obligación de conservar la de última atención al paciente, debiendo trasladarse al
documentación clínica en condiciones archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar
que garanticen su correcto al archivo pasivo las historias conservarán su número
original.
mantenimiento y seguridad para la
CUSTODIA debida asistencia al paciente durante
el tiempo adecuado a cada caso.
•
El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el
Y • El responsable de la unidad de
archivo pasivo será de 15 años, considerando la fecha
de traslado del archivo activo al pasivo.
CONSERVACION archivo se encargará de la custodia Si durante este periodo de conservación en el Archivo
DE LA HISTORIA de las Historias Clínicas en el Pasivo el usuario solicitase atención, su historia se
retirará del Archivo Pasivo y se incorporará al Archivo
establecimiento de salud, cuando
CLINICA éstas permanezcan fuera del archivo,
Activo.

corresponde su custodia y • Toda Historia Clínica utilizada para el registro de

atención del paciente, trámite administrativo,
conservación a la persona que solicitó investigación, docencia, etc. deberá devolverse al
la salida y de forma subsidiaria al Archivo correspondiente, inmediatamente después de
responsable del servicio asistencial o concluida la atención o tramite respectivo.
administrativo al que pertenezca.
 • El paciente tiene derecho a que se le entregue • La autorización debidamente firmada,
CONFIDENCIALIDAD
a su solicitud copiaY de laACCESO
epicrisis y de su
Historia Clínica. (Ley General de Salud
A LA
se conservará en la Historia Clínica.

HISTORIA. artículo 15º inciso i)

• El establecimiento de salud brindará
copia o trascripción de la información de
• Toda persona usuaria de los servicios de la Historia Clínica, cada vez que la
salud, tiene derecho a exigir la reserva de la autoridad judicial lo solicite, cuando ésta
información relacionada con el acto médico y solicite la Historia Clínica en su forma
su Historia Clínica, con las excepciones que la original, el responsable de su traslado y
ley establece (Ley General de Salud artículo devolución será el jefe de Estadística e
15º inciso b, artículo 25º). Informática o a quien designe el jefe del
establecimiento.
•
• Todo establecimiento de salud deberá
• La información sobre el diagnóstico de las proveer los recursos necesarios para
lesiones o daños en los casos de herida por
asegurar la confidencialidad de los
arma blanca, herida de bala, accidente de
datos registrados en la Historia Clínica y
tránsito o por causa de otro tipo de violencia
el acceso sólo al personal debidamente
que constituya delito perseguido de oficio o
autorizado
cuando existan indicios de aborto criminal,
deberá ser proporcionada a la autoridad
policial o al Ministerio Publico a su
requerimiento.
 USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
USO :
• La Historia Clínica tiene como principal uso: • USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN.
• Proporcionar evidencia documentada sobre el curso • Las historias solicitadas para fines de docencia e
investigación deberán ser revisadas en los ambientes
de la enfermedad y tratamiento del paciente de la unidad de archivos, para lo cual establecerá y
• Servir como base para el estudio y evaluación de la comunicará a los interesados los mecanismos para la
calidad de la atención prestada al paciente solicitud, entrega y devolución de dichas historias.

• Proporcionar información para usos de investigación • La información obtenida de la Historia Clínica se

consignará de forma anónima para salvaguardar la
y docencia confidencialidad.
• Contribuir al sistema de información proporcionando • Las personas que desean hacer uso de las Historias
datos para la programación, y evaluación de Clínicas. para fines de investigación, deberán contar
actividades de salud local, regional y nacional con la autorización escrita del director del
establecimiento de salud y incluyendo un protocolo del
• Ayudar a proteger los intereses legales del paciente,
mismo en la solicitud de autorización
del establecimiento de salud y del personal de salud
 • La evaluación técnica de la Historia Clínica
consta de dos partes: RESPONSABILIDADES
• EL ANÁLISIS CUANTITATIVO
Es la revisión de la Historia Clínica para cumplimiento de la presente Norma
comprobar su integridad y asegurar que se Técnica es de responsabilidad de
ajusta a la presente norma y a las las autoridades sanitarias
establecidas por el Comité de Historias competentes de las dependencias
CALIDAD DE LA Clínicas del establecimiento o de la Dirección del Ministerio de Salud, así como de
HISTORIA CLÍNICA de Salud según corresponda. Es los establecimientos de salud
Y responsabilidad de la unidad de archivo privados.
RESPONSABILIDADES realizar este análisis.
• EL ANÁLISIS CUALITATIVO.
Es la revisión de la Historia Clínica para
asegurar que ésta contiene datos suficientes
para justificar el diagnostico, el tratamiento
y el resultado final, que todas las opiniones
estén debidamente fundamentadas; que no
existan discrepancias ni errores.
 1. Norma Técnica De
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS La Historia Clínica De Los
Establecimientos Del Sector Salud . N.T. Nº 022-
minsa/Dgsp-v.02.Perú ;2015.
2. Manual de Normas de Organización y Funciones para los
Servicios de Registros Médicos y Estadística - Escuela
Nacional de Salud Pública – 1994
3. La Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad
legal profesional. Asociación Española de Derecho
Sanitario. Marco Aulló Chávez y Santiago Pelayo Pardos.
1998.
4. Reglamento de Uso de la Historia Clínica. País Vasco,
España. Julio del 2003.