Dra. Karla E.

Olvera Parada

LESIONES PREMALIGNAS DE CÉRVIX R3GO

Dr. Ezaú Porras González
MAOncoCx
 INTRODUCCION
Lesiones precursoras muestran las mismas alteraciones citológicas que el
cáncer invasor, pero sin compromiso estroma.
En México el CaCu es la segunda causa de muerte por neoplasia (>25 años)
2016  4050 muertes atribuibles al Cacu (11/día)
Papanicolau (1928)  identificar lesiones precursoras
VPH  indispensable pero NO suficiente.

M Granados. Lesiones preinvasoras de cuello uterino. Manual de Oncología Procedimiento Médico Quirúrgicos, 4ta Edición. Editorial McGraw Hill. 2010. Pag. 731- 742
Cabero L. Manual de Obstetricia y Ginecología. Displasia Cervical intraepitelial, Diagnostico Precoz. Edicion 2016, Ergon, Barcelona España. Pag. 944 a 951.
 Exocervical: Epitelio escamoso estratificado
Unión escamocolumnar
Endocervical: Epitelio cilíndrico (única capa)

ANATOMIA

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Metaplasia Proceso centrípeto que comporta el desplazamiento de UEC (exo al
endocervix)
Se produce en diferentes velocidades (dif, etapas de madduracion)
ZONA DE TRASNFORMACION  90% de casos.

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LESIONES PRECURSORAS
1/3 inf Leve
2/3 espesor epitelio Mod
Perdida de estratificación Todo espeso epitelial
y polaridad de núcleos Severa

> Relación núcleo/plasma

• > No Mitosis

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 ETIOLOGIA  MULTIFACTORIAL
Virus ADN
Genoma Circular
8 000 pares de bases en una capside.

1. Región Reguladora
1. Replicación y expresión de genes virales
2. Región Genética viral temprana
1. E1 Y E 2  replicación y control trasncripcional
2. E 6 y E7  Alteración de crecimiento de l as cel. Infectadas.
3. E 5  Modula división celular desde la membrana.
3. Región Tardía
1. Genes L 1 y L2 (codifican proteínas de capside viral)

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 Forma complejos cono Gen Rb (p-105)
Interactúa con p-53
Así como Gen p-107 y p-130

P-53 se inactiva al incrementarse su degradación

Impide la activación de APOPTOSIS

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 VPH
> 150 serotipos
Transmite por vía sexual (preferente) y vertical.
 50% negativiza a 6 meses
 70% en 1 año Sistema inmunológico

 92% en 2 años

 La progresión de una lesión hasta Ca es lenta  10 a 15 años.

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FASES DE DESARROLLO CACU
1.- Infección del epitelio metaplásico ZT por 1 o más tipos del VPH
2.- persistencia del virus en lugar de eliminación
3.- Progresión clonal del epitelio infectado de forma persistente hacia el precáncer
cervical (CIN 3)
4.- Invasión.

Edad aparición CaCu invasor: 50 años

Edad aparición NIC 3: 25 años

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 CLASIFICACION SEROTIPOS
Agencia Internacional para la Investigación de Cáncer:

TIPO GENOTIPO

ALTO RIESGO
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68
BAJO RIESGO 6, 11, 26, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 67, 70, 72, 73, 81, 82, 89

16  50% CaCU
18  20% CaCu
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 FACTORES DE RIESGO (CO-FACTORES)
Factor RR
IVSA < 18 AÑOS RR 2.98 (IC 95% 2.62 a 2.38)
Multiparidad (1er nacimiento < 18 año) RR 0.77 ( IC 95% 1.42 – 2.23)

Multiples compañeros sexuales (>6) RR 2.98 (IC 95% 2.62- 3.40)

VPH OR 2.82 (IC 95% 2-49- 4.55)

Tabaquismo RR 2 (IC 95% 1.77- 2.27)
ACO OR 4.03 (IC 95% 2.09 – 8.02)
Pareja de alto Riesgo
Inmunosupresion

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
 Se recomienda VACUNACIÓN VPH
FACTORES PROTECTORES EN hombres y mujeres 9 y 45 años)

FACTOR

VACUNA VPH 16 NIC 1  OR 0.05 ( 0.04- 0.09)

NIC 2  OR 0.04 (IC 95% 0.01 – 0.11)
VACUNA VPH 18 NIC 1  OR 0.05 ( 0.03 – 0.09)
NIC 2  OR 0.47 (0.03 – 0.09)
CONDON No estadísticamente significativo.
MASCULINO
DIU OR 0.55 (IC 95% 0.42 – 0.70 )

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
CLINICA
Infección Viral con lesiones intraepiteliales  ASINTOMATICA

Serotipo 6 y 11
 Lesiones verrugosas pediculadas ( condilomas)
 Pueden ser pruriginosas

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 PREVENCION PRIMARIA
VACUNACION
 Nonavalente (6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
 DETECCIÓN (TAMIZAJE)
“Identificar a las pacientes asintomáticas con lesiones pre malignas en las que el tratamiento
conduce a la curación”
Realización de CITOLOGIA VAGINAL (PAPANICOLAU 1928)
Lineamiento NOM-014-SSa2-1994

25 a 64 años (ivsa) 2 citologías Anuales Neg con LI o CA

ANUAL 3 años
Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD DE LAS PRUEBAS DE
DETECCIÓN CERVICALES MEDIANTE CITOLOGÍA
Tasas de falsos negativos del 15 % al 30 % para LIAG
Las tasas de falsos negativos ara Cacu  50%
Factores que contribuyen a FN : Contaminación de la sangre, las exudaciones
inflamatorias y los desechos necrótics.
Especificidad: Tasa de Falsos positivos: 2 a 5% LIAG

Un resultado falso negativo citológico se produce cuando el informe del frotis no prevé la
presencia de ningún grado de neoplasia cervical. Esto ocurre en casos de falsos negativos
«verdaderos» (70 %) y de errores de laboratorio (30 %)
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 GPC
INICIAR A LOS 25 AÑOS Y TERMINAR A LOS 69 AÑOS (EXCEPTO EN SITUACIONES
ESPECIALES)

25 A 34 AÑOS 35 a 69 años
Convencional
Biomolecular
Base Liquida

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Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
DETECCION BASE LIQUIDA
Método ThinPrep: técnica de preparación del portaobjetos está automatizada.
SurePath aprobado por la FDA en mayo de 2003)
U.S. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
Sensibilidad: > CIN 1, pero no para las CIN 3 ni para el cáncer invasivo.

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ADN DE VPH
ADN del VPH + la citología de base
 S: del 90 % al 100 % para CIN 3 y cáncer invasivo.

El valor predictivo negativo de esta combinación de pruebas está por encima del 99
% en todos los estudios y se acerca al 100 % en la mayoría de éstos.

CAPTURA DE HIBRIDOS Y REACCION DE CADENA POLIMERASA

ESTUDIO HART:
ADN del VPH es una técnica de detección primaria más sensible que la citología
convencional (no la de base líquida) para detectar CIN de alto grado (97,1 %
frente al 76,6 %)

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CAPTURA DE HIBRIDOS
Prueba in vitro de hibridacion en soluci´n basada en la amplificacion de la señaal
para detectar ADN o ARN.
13 tipos diferentes de VPH carcinogenos Detecta la señal
quimioluminiscente
mejorada.
Permite la reacción
de los híbridos
capturados con
Captura de múltiples
híbridos ARN:ADN conjugados de
sobre una fase anticuerpos
Hibridación de la sólida.
sonda de ARN de
hebra simple con el
Liberación y ácido nucleico
desnaturalización objetivo.
de ácidos nucleicos.

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
REACCION CADENA POLIMERASA
Las pruebas de amplificación del objetivo crean copias extra de la secuencia
deseada del objetivo
 Polimerización enzimática que copia el ADN o ARN original.

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
M Granados. Lesiones preinvasoras de cuello uterino. Manual de Oncología Procedimiento Médico Quirúrgicos, 4ta Edición. Editorial McGraw Hill. 2010. Pag. 731- 742

NOMENCLATURA
Se clasifican de acuerdo a las características citológicas y grado de maduración
cervical.

MADURACION: 2/3 sup 1/3 sup

MITOSIS y ATIPIA 1/3 Inf 2/3 Inf EN TODO
 NOMENCLATURA
1990

1970

1950

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 EVOLUCION NATURAL

85 MESES 58 MESES 12 MESES CARCINOMA IN

SITU
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DUDOSOS?
SIGLAS DEFINICION % LIAG

ASCUS CEL. Escamosa atípica de 10- 20%

significado indeterminado

ASC-H Cel. Escamosa sugestiva de 38 – 66%

lesión de alto grado

AGC Cel. Glandular atípica 9 – 32%

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ESTUDIO ALTS (ASC- US)
Estudio aleatorizado multicentro que comparaba la sensibilidad y la especificidad de las
siguientes estrategias para detectar una CIN 3
a) colposcopia inmediata
b) clasificación para colposcopia basada prueba de ADN de VPH (Hybrid Capture 2 ) +
resultados de la citología de base líquida en umbral de remisión a colposcopia de LIAG
C) tratamiento conservador con clasificación basada únicamente en la repetición de los
resultados de la citología en un umbral de remisión de LIAG

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ESTUDIO ALTS (ASC- US)
RECOMENDACIÓN

El porcentaje global de CIN 2-3 en la población ASC-US del 15,4 %.

ADN del VPH identificó al El ensayo ALTS demuestra que el análisis del ADN
92%  CIN 3 del VPH asociado al cáncer es una opción viable
Con remisión a colposcopia de un 53 % de las en el manejo de mujeres con ASC-US.
mujeres con un nforme citológico de ASC-US.

Colposcopia inmediata Colpo/ ASCUS Sensibilidad del 56 %

para los casos de CIN 3 acumulados detectados
durante el ensayo

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Lippincott Williams & Wilkin
LESIONES INTRAEPITELIALES BAJO GRADO
Núcleos cel aumentados de tamaño
Hipercromasia, cromatina compactada
Contorno nucleares irregulares
No se observan nucléolos
Halo perinuclear amplio (vacio)
Afectar el tercio inferior epitelio

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
LIAG (NIC 2 Y NIC 3)
Cel escamosas parabasales inmaduras
Relacion Nucleo – citoplasma elevado
Agrandamiento nuclear (50% cel)
< Citoplasma
Hipercromatidos
Nic 3
Membranas nucleares irregulares
Abarca 2/3 (NIC2) totalidad (NIC3) inferio epitelio

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
ADENOCARCINOMA
Preservacion de arquitectura glandular
Celulas con nucleos agrandados
Hipercromaticos, nucléolos pequeños y mitosis
Citoplasma vacuolado y con granulos
Se distribuye en área solida o glandular

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
 COLPOSCOPIA
Citologia anormal  Colposcopia + Toma de biopsia
Identificar ZT
Testo de Schiller  Solucion acido acético 3-5%  Coloración blanquecina
Prueba con Lugol  Yodo negativas (tejido maligno)
Establecer la topografía de lesiones y localizar de manera dirigida toma de biopsia

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
INDICE COLPOSCOPICO DE REID

J Berek. Oncologia Ginecologica de Berek y Hacker. Enfermedad Preinvasiva de cuello uterino. 5ta Edicion. 2010 Wolters Kluwer Health España, S.A.,
Lippincott Williams & Wilkin
 LIBG LIAG

Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
 NOMENCLATURA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE COLPOSCOPIA Y
PATOLOGÍA CERVICAL: IFCPC 2011

Bornstein J . Nomenclatura de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical: IFCPC 2011. Obstet Gynecol 2012 Jul; 120 (1) :166-172
Bornstein J . Nomenclatura de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical: IFCPC 2011. Obstet Gynecol 2012 Jul; 120 (1) :166-172
Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009 Elsevier España.
TRATAMIENTO

LIBG Vigilancia con nueva citología

3 a 6 meses
Alto % de regresión

INCAN: Citologia + Colpo

cada 4 meses por 2 años.
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LIAG Crioterapia Asa Diatérmica Bordes +
Electrocoagulación Conizacion con HTA extrafascial
Vaporización con Laser Tasa de curación
ABLATIVOS Laser Bisturí Frio 98%

DEFINITIVOS
Excisionales
Histerectomía total

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 CRIOCIRUGIA
• Destrucción de la lesión por crionecrosis
• La hipotermia por la evaporación de refrigerantes líquidos óxido nitroso (N2O)
comprimido
• Cristalización del agua intracelular provoca la muerte celular
• Tasa curación: 90%/ Tasa de Fracaso: 9 a 27%

Extirpacion electroquirrugica con Asa.

• 1 cm a 2 cm de ancho y de 0,7 cm a 1,5 cm de profundidad, para la extirpación
de la ZT completa, generalmente en un solo paso
• Tasa de Curacion: > 95%
• Tasa Recurrencia 12 meses: 5.3%

Ablación mediante láser de dióxido de carbono

• Vaporizar volúmenes de tejido definidos a una profundidad determinada con
precisión (ZT 7 a 10 mm)
• 25 a 60 Watts
• Tasa de curación: 95%
• Tasa de Recurrencia: 1.4 % 12 M.
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Lippincott Williams & Wilkin
 RECURRENCIA
Bordes positivos: Alta tasa de recurrencia
Asa diatérmica  51%
Cono en frio  30%
Cono con laser  28%

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro,
Evidencias y Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades detectadas durante el cribaje del carcinoma de cervix y sus
precursores. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Reimpresion - abril 2013
HISTERECTOMÍA
Rara vez indicado por LIAG
Indicación
 Coexistencia de una afección ginecológica que justifique la histerectomía.
 SUA, Miomatosis, prolapso uterovaginal o la petición de esterilización.

Riesgo de recurrencia a cúpula vaginal: 2 a 3%

Seguimiento: citología + colposcopia 2 ocasiones en 18 meses de cúpula vaginal.

IMPORTANTE:
Antes: Realizar colposcopia + conizacion para descartar CaCu Invasor
J Berek. Oncologia Ginecologica de Berek y Hacker. Enfermedad Preinvasiva de cuello uterino. 5ta Edicion. 2010 Wolters Kluwer Health España, S.A.,
Lippincott Williams & Wilkin
ADENOCARCINOMA IN SITU
Se recomienta Conizacion con Bisturí Frio.
Los márgenes de extirpación están limpios, del 6 % al 25 % manifestaron
enfermedad persistente
Se considera la histerectomía para las mujeres con AIS que no desean conservar la
fertilidad

Directrices de consenso 2006 de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades detectadas durante el cribaje del carcinoma de cervix y sus
precursores. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Reimpresion - abril 2013
 SEGUIMIENTO GPC
Cada 3 a 4 meses en los primeros 2 años
Continuar cada 6 meses
Pruebas de detección de VPH AR a los 12 meses y posteriormente continuar
anualmente al ser positivo.

Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y
Recomendaciones. GPC-SS-146-18.
BIBLIOGRAFIA
M Granados. Lesiones preinvasoras de cuello uterino. Manual de Oncologia Procedimiento Médico
Quirurgicos, 4ta Edicion. Editorial McGraw Hill. 2010. Pag. 731- 742
Prevención, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Lesiones precursoras del cáncer de cuello
uterino en primer y segundo nivel de atención. Catalogo Maestro, Evidencias y Recomendaciones.
GPC-SS-146-18.
Bornstein J . Nomenclatura de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical:
IFCPC 2011. Obstet Gynecol 2012 Jul; 120 (1) :166-172
Barbara S. Colposcopia, Principios y Práctica, Manual Atlas e integrados. 2da Edicion. 2009
Elsevier España.
Cabero L. Manual de Obstetricia y Ginecología. Displasia Cervical intraepitelial, Diagnostico
Precoz. Edicion 2016, Ergon, Barcelona España. Pag. 944 a 951.
J Berek. Oncologia Ginecologica de Berek y Hacker. Enfermedad Preinvasiva de cuello uterino.
5ta Edicion. 2010 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins.
Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades detectadas durante el cribaje del
carcinoma de cervix y sus precursores. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Reimpresion -
abril 2013