FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

PATOLOGIA PREMALIGNA DEL CUELLO UTERINO, PAPANICOLAOU,

COLPOSCOPIA.
.
Curso: GINECOLOGIA - PRACTICA
Docente: Dr. Bustamante Ramirez Rory
Alumnos: • Herrera Mamani Rodrigo
• Huacac Ramos Luz
• Jimenez Colquehuanca Benjamin
• Lazo Cusihuallpa Lucía A.

CUSCO – PERU
2021
 PATOLOGIA
PREMALIGNA DEL
CUELLO UTERINO
CONCEPTO-
TERMINOLOGIA: «las alteraciones en la diferenciación del
El I Congreso Internacional de «displasia» epitelio escamoso situado sobre la superficie
Citología(1961) o en las glándulas, que no llega a alcanzar el
grado de perturbación que caracteriza el
carcinoma in situ».
• Leve
• Moderada
• Grave

«pérdida de los signos de diferenciación del epitelio escamoso, sin signos de invasión, en
«carcinoma
el que las células más superficiales pueden mostrar un ligero aplanamiento y dichas
insitu»
alteraciones epiteliales pueden extenderse a las glándulas subyacentes».

«neoplasia cervical intraepitelial» espectro de epitelios escamosos anormales, que muestran

(CIN) alteraciones en la estructuración y maduración
 Según la intensidad de estas alteraciones, se
distinguen tres grados:

1. CIN, grado 1 (displasia leve): afectan Que no siempre todas estas

aproximadamente solo el tercio inferior del grosor alteraciones celulares son
del epitelio. potencialmente progresivas y, por
2. CIN, grado 2 (displasia moderada): afectan
entre un tercio y dos tercios del espesor del epitelio.
tanto, no tienen que acabar en un
3. CIN, grado 3 (displasia grave y carcinoma in cáncer invasor.
situ):se extienden prácticamente a todo el espesor
del epitelio.

El instituto nacional del Sistema Lesión intraepitelial

cáncer (EE. UU-1985) Bethesda escamosa(sil)
Lesión
  intraepitelial escamosa de bajo grado(LSIL): cambios
Alteraciones epiteliales atípicas que el en su estructura y celularidad displasia leve y a la CIN
citólogo no puede definir como normales 1infecciones transitorias por VPH
ni como SIL:

• Lesión
  intraepitelial escamosa de alto grado(HSIL): cambios
Atipias en células escamosas de significado
idénticos a los descritos en la displasia moderada o grave, o a la
incierto (ASCUS)
• CIN 2 y 3infecciones persistentes por VPH mayor riesgo de
Atipias en células escamosas que no permiten
transformación maligna.
excluir una lesión de alto grado (ASC-H)
• Atipias en células glandulares de significado
incierto (AGUS).
PREVALENCIA-
INCIDENCIA:
La frecuencia de CIN varía ampliamente de unos estudios a otros

En el hospital Clinic de Barcelona Un estudio en 31.701 mujeres Diagnosticó 593 casos de CIN (18,7%)
CIN 1, 299 (9,4%)

CIN 2, 119 (3,8%)

CIN 3, 175 (5,5%)

Carcinoma microinvasivo, 26 (0,8%)

Una revisión de la literatura La frecuencia de CIN en 800.000 mujeres prevalencia del 13,3%
entre 13 y19 años

Aumento de la prevalencia de la CIN la mayor prevalencia de la infección por

VPH

En EE. UU. se estima que cada año se diagnostican 750.000 mujeres de CIN 2 y 3

En España anualmente se diagnostican 40.530 mujeres de CIN 1, 26.243 de CIN 2 y 28.423 de

CIN 3
PAPEL DEL VPH EN LAS LESIONES PREMALIGNAS:
VPH
• Son virus que infectan las células basales del epitelio y aprovechan su capacidad de proliferación
para replicarse
• Se sabe que unos 35 tipos afectan la mucosa del tracto anogenital, se agrupan como:

 VPH de bajo riesgo (VPH-BR) causan  VPH de alto riesgo (VPH-AR)causa cánceres invasores del
condilomas acuminados y lesiones escamosas tracto genital inferior y a las lesiones escamosas de alto
de bajo grado El VPH 6 y 11 90% de los grado VPH 16 y 18 70% de los cánceres de cérvix de todo
A D N virus condilomas genitales el mundo (el VPH 16:55-60%, el VPH 18: 10-15% y otros
Familia: Papovaviridae 10 tipos restantes de VPH el 25-35%)
Genero: papilomavirus
La mayoría de mujeres se infectan con VPH en los primeros años tras iniciar las relaciones sexuales (25
años)
Mas de 150 tipos
Lesiones
  de bajo grado (condilomas Lesiones
  CIN 2 y 3 y cánceres invasores VPH
acuminados y SIL de bajo grado) el genoma 16 y 18 el ADN vírico se integra en el
viral no se integra con el ADN de las células genoma de las células epiteliales del huésped.
huésped

La mayoría de las infecciones, incluidas las de los tipos de alto riesgo, son transitorias y autolimitadas(12-24 meses)

La resolución espontánea de la CIN 1 en el 90% de los casos, mientras que la CIN 2 solo remite en el 40%
COFACTORES DE RIESGO:
Tabaco

Conducta sexual Anticonceptivos

Infecciones del
Paridad
cuello uterino

Inmunosupresión
EVOLUCION DE LA NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL:
Las lesiones premalignas del cérvix está íntimamente ligada a la infección por VPH.

La infección persistente es la condición necesaria para el desarrollo de lesiones premalignas y progresión

El tipo viral es, uno de los principales factores predictores de riesgo de progresión a CIN 3

Las
  lesiones de CIN 2 grupo heterogéneo lesiones regresivas causadas por VPH de bajo riesgo como por lesiones progresivas

Mujeres con LSIL o ASCUS tienden a regresar o desaparecer en los próximos meses o años

El tiempo entre infección por VPH oncogénicos y el desarrollo clonal de CIN 3 es difícil de calcular

tipos 16 progresión a CIN 3 en los próximos 10 años es del 17,2%

En las mujeres con citología(-) y VPH (+)

tipos 18 progresión a CIN 3 en los próximos 10 años es del 13,6%

los demás tipos oncogénicos el riesgo es del 3%

TIEMPO DE LATENCIA EDAD
Las pacientes con NIC 3 no tratadas tienen un 30% de La máxima incidencia de NIC se da entre los 25
probabilidad de desarrollar un cáncer invasivo en un y 35 años.
período de 30 años, frente al 1% entre las tratadas.

La edad media para el carcinoma microinvasivo

Se halló que el 43 % de las NIC 2 regresan en ausencia fue de 45 años.
de tratamiento, mientras que el 35% persisten y un
22% progresan hacia carcinoma in situ o invasor.
Se encontraron una edad media para la
Para las lesiones NIC 3, la tasa de regresión, aparición de NIC 1, NIC 3, carcinoma
persistencia y progresión fue del 32, 56 y 14%, microinvasor y carcinoma invasor de 21, 28, 41
respectivamente y 51 años, respectivamente.

El tiempo necesario para la progresión de NIC 3 hasta Recientemente se ha señalado un incremento

carcinoma es variable: 13 años, 5-10 años y 6 años. de la incidencia de NIC en mujeres menores de
Otros autores hallan que aproximadamente el 5% de 20 años, aunque la mayoría de estas lesiones
las NIC 3 se transforman en carcinoma invasor en son de grado 1 o 2 y son regresivas (expresión
menos de 3 años. de la infección VPH)
 El diagnóstico de confirmación de CIN requiere siempre el
ANATOMIA PATOLOGICA estudio histológico.

ESTUDIO MICROSCOPICO
Los rasgos más destacables de esta anomalía
epitelial son:
1. Ausencia de estratificación.
2. Pérdida de polaridad.
3. Diferencias de tamaño y forma entre las células
escamosas, con aumento de la relación núcleo-
citoplasma.
4. Alteraciones en el núcleo, hipercromatismo y
distribución irregular de la cromatina nuclear.
5. Aumento del número de mitosis y eventuales
mitosis anormales
 NIC I

- Existe buena maduración, con minimas anomalías

nucleares y pocas figuras mitóticas.

- Las células indiferenciadas se encuentran en las

capas epiteliales mas profundas (tercio inferior).

- Se observan figuras mitóticas, pero no muchas.

- Cambios celulares circunscritos al estrato de

células basales y parabasales.

- Aumento de la relación núcleo citoplasma

 NIC II

- Cambios celulares displásicos restringidos sobre

todo a la mitad o los dos tercios inferiores del
epitelio.

- Anomalías nucleares mas marcadas .

- Se observan figuras mitóticas en toda la mitad

inferior del epitelio.

- Cambios celulares limitados al estrato de células

basales e intermedias.
 NIC III

- Existe alteración en la arquitectura del epitelio,

teñido intensamente por aumento de la densidad.

- Anomalías celulares: perdida total o parcial de

diferenciación y maduración.

- Mitosis alterada

- Células desordenadas.
 NIC III: 3 SUBTIPOS HISTOLOGICOS

NIC III queratinizante de célula NIC III no queratinizante de célula

NIC III de células pequeñas
grande o carcinoma in situ de grande o moderadamente
indiferenciadas.
célula escamosa. indiferenciada

- Sin maduración ni queratinización. - Puentes intercelulares y - Compuesta por células

- Estas lesiones se localizan macronucléolos bien indiferenciadas semejantes a los
preferentemente en el canal aparentes o hiperqueratosis de la capa parabasal, con
cervical acentuada queratinización celular aislada.
- Son precursoras de los carcinomas - Suelen localizarse por fuera del - Se localizan sobre las zonas de
invasivos de célula pequeña. orificio cervical externo transformación y constituyen la
- Son los precursores de los forma más frecuente de NIC III,
carcinomas invasivos bien de la que deriva el carcinoma
diferenciados invasor moderadamente
diferenciado.
 - Asintomáticas
DIAGNOSTICO - Citología cervical, colposcopia y biopsia
- Pruebas de detección de VPH y la tipificación del virus.

CITOLOGIA CERVICAL (PAPANICOLAU)

Método basado en el estudio morfológico de las

células exfoliadas procedentes de la mucosa ecto- y
endocervical

Especificidad: 98%
Sensibilidad: 30 -70%

Es especialmente útil para la detección de lesiones

preneoplásicas o neoplásicas de cérvix uterino,
infecciones cervicovaginales
Citología cervicovaginal (Prueba de Papanicolau)
 Alteraciones en células
Alteraciones en células Alteraciones en células parabasales
profundas propias de la CIN,
intermedias propias de la CIN, propias de la CIN, grado 2.
grado 3
grado 1
PARTE 3
 Eficacia Vacunal
inducción de anticuerpos neutralizantes
en plasma que alcanzan las mucosas por
trasudación/exudación y bloquean los
VPH.
eficacia profiláctica (>95%,
especialmente en mujeres no
expuestas) frente a CIN 2.

Son candidatos a la
vacunación (todos los
pacientes de 11 a 26 años y
pacientes seleccionados de 27
años o más.)

óptimo perfil de seguridad

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc
Graw Hill Education; p.730-755.
 Eficacia en mujeres población naive VPH previas
tratadas de lesiones
cervicales

la vacuna VPH 6/11/16/18 presenta un 48,3% de eficacia en mujeres con antecedente de

tratamiento de CIN 1+ y de 64,9% para CIN 2

PrINCIPALES MOTIVOS PARA ADMINISTRAR LA VACUNA

a) riesgo significativo de adquirir nuevas infecciones por VPH y mayor persistencia

viral, que aumenta con la edad; b) eficacia vacunal preventiva muy alta (>90%), y c)
buen perfil de seguridad.

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
Tratamiento de la
neoplasia
intraepitelial
cervicouterina
 enfoques generales
Observación cercana con Tratamiento con escisión o
pruebas de (VPH), citología ablación de la zona de
cervical y / o colposcopia. transformación cervical

El riesgo de progresión del cáncer de un paciente está relacionado en gran parte con su
edad y grado de NIC:

Edad : los pacientes menores de 25 años tienen un riesgo menor de desarrollar

cáncer de cuello uterino

Grado de NIC : la NIC 1 :bajo potencial de progresión a malignidad y un alto potencial de

regresión (observación)
NIC 2,3 es una lesión de alto grado que tiene un mayor potencial de progresión y una menor
potencial de regresión ( para NIC 2 observación , NIC 3 tratamiento)
 NIC 1
(LSIL) lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

(ASC-US) células escamosas atípicas de significado indeterminado

(NILM) citología que es negativa para lesión intraepitelial o malignidad

(ASC-H)lesión intraepitelial escamosa de alto grado

(HSIL) lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Precedido por LSIL o menos

CIN 1 precedido por LSIL, ASC-US
o NILM y VPH(+) :observación
Seguimiento : 1 año
. Precedida por ASC-H o HSIL en CIN 1
precedida por células escamosas
atípicas no excluir ASC-H o HSIL:
observación o escisión de diagnóstico  

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 NIC 2,3
(LSIL) lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

(ASC-US) células escamosas atípicas de significado indeterminado

(NILM) citología que es negativa para lesión intraepitelial o malignidad

(ASC-H)lesión intraepitelial escamosa de alto grado

(HSIL) lesión intraepitelial escamosa de alto grado

no embarazadas <25 años

-Si no se especifica HSIL
histológico :observación o tratamiento.
- CIN 2:observación.
:tratamiento
. -CIN 3 o si toda la UEC o la lesión no es
visible en la colposcopia: tratamiento, la
observación es inaceptable.

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 Modalidades por
Ablación bisturí frío, asa diatérmica, láser
con C02, crioterapia

La ablación de la zona de
transformación es eficaz en el
caso de enfermedad ectocervical
no invasora

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 La ablación con láser es adecuada en caso de

Ablación lesiones intraepiteliales escamosas corroboradas

por biopsia

con
láser
CO2
La modalidad en cuestión se
usa para vaporizar tejido a una
profundidad de 5 a 7 mm y
asegurar la obliteración de todo
material displásico
El láser puede emplearse en dos
modalidades terapéuticas:
a) como tratamiento destructivo
mediante vaporización
b) b) como tratamiento escisional
para realizar la conización
Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 Conización o El asa es un alambre fino,
DESVENTAJA: hemorragia, que
no supera el 8% en su forma
escisión de la zona generalmente semicircular,
que actúa como un electrodo
leve

de transformación diatérmico. porcentaje de fallos

(persistencia/recidiva)
con asa diatérmica El electrogenerador permite generalmente inferior al 10%
modificar el nivel de corte y
coagulación

es actualmente el procedimiento de
elección
VENTAJA procedimiento sencillo, de
bajo coste, mínimamente invasivo, y
mínimos efectos adversos a corto y
largo plazo

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 Crioterapia

consiste en provocar necrosis celular

al someter a los tejidos afectos de CIN
a temperaturas inferiores a -50 °C
(9,129-131).

La profundidad raramente sobrepasa los

5-6 mm
porcentajes de persistencia/recidiva en
el tratamiento de la CIN 0y el 60%

No se realiza para tratamiento de la NIC

3 ante las elevadas cifras de persistencia
y no se cuente con muestra histológica
para descartar cáncer invasor oculto

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 Conización con
criobisturí .
requiere anestesia regional, general o, al menos sedación
método estándar para el tratamiento de las Hemorragia entre el 4 y el 10% de las pacientes, raro estenosis
pacientes con CIN 2 y 3. Consiste en extirpar cervical, en desuso
un fragmento de cérvix en forma cónica
el tamaño medio de la pieza de conización es
de 1,5-2 cm en la base y 2-3 cm en la altura).

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 Métodos de extirpación con
asa electroquirúrgica.

fármacos con acción antivírica o antitumoral administrados por

vía tópica o intralesional en el tratamiento de la CIN/SIL, como
retinoides , 5-fluorouracilo (142,143) o interferones
imiquimod tópico

Pautas de tratamiento
a) diagnosticar la lesión de la forma más exacta posible
b) descartar razonablemente la invasión precoz o
microinvasión;
c) extirpar o destruir toda la lesión
d) mínima interferencia con la función del órgano,

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 POBLACIONES la tasa de progresión al cáncer de cuello
uterino en pacientes embarazadas es
ESPECIALES similar a la de las pacientes no
embarazadas

la colposcopia se pospone hasta el posparto para (NIC 1)

la colposcopia se realiza durante el embarazo para lesiones de alto
grado (NIC 2,3)
el tratamiento se realiza solo si se sospecha enfermedad invasiva

no deben someterse a escisión o ablación

NIIC1 cervical, independientemente de la duración de la
anomalía y grado
DIAGNOSTICO
PATOLOGICO
observación con colposcopia y citología cada 12 a 24
NIC 2,3  semanas
No se deben realizar muestreos endocervicales con
cureta ni endometriales
Aplazar la colposcopia hasta cuatro semanas después del
parto
 Vigilancia después del
tratamiento
sometidas a una técnica de ablación pueden ser vigiladas por estudios
citológicos cada 6 meses.
• La detección de DNA de HPV se puede realizar entre los 6 y los 12 meses.
• La vigilancia por medio de citología debe continuarse durante 20 años
como mínimo.
• Si se identifica CIN 2 o CIN 3 en los bordes de la extirpación, se prefiere la
vigilancia por medio de repetición de la citología 4 a 6 meses después.
• La repetición de la extirpación diagnóstica está indicada en circunstancias
especiales como AIS o carcinoma micro invasor en los bordes de la
extirpación.

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino. In: Calver L, editor. Ginecología de Williams. 2nd ed. Mc Graw Hill Education; p.730-755.
 REFERENCIAS
SellorsJ, et all. BIBLIO
Colposcopia GRÁFICA
y tratamiento del aS epitelial cervical Disponible:
neoplasiaintra https://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf

Hoffman et all. Williams ginecología. Lesiones premalignas de cérvix 3°Ed. Capítulo 29 Pág. 653–671.
Cherny NI. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of
palliative sedation. Ann Oncol 2014;25(suppl 3):iii143-52

Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and
palliative care. Ann Oncol 2018;29:36-43.

Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370:890.

Guía técnica: Guía de práctica clínica para la prevención y manejo del cáncer de cuello uterino. Ministerio de Salud.
Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Prevención y control del Cáncer. – Lima: 29
p.; ilus.
Herrera Y., Piña P. Historia de la evolución de las pruebas de tamizaje en el cáncer cervicouterino. 2015. Disponible en web:
https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im156b.pdf