CANCER DE TIROIDES

GLANDULA TIROIDES
 TIROIDES
 Embriología
 Se origina en una evaginación del intestino primitivo alrededor de la
tercera semana de gestación.

 Las células endodérmicas del piso del primordio laríngeo se

engruesan para formar el primordio tiroideo medial.

 Los primordios laterales pares proceden del cuarto saco branquial y

se fusionan con el primordio medial alrededor de la quinta semana
de gestación.
 TIROIDES

ORIGEN CELULAS  Los folículos tiroideos

Células epiteliales Células foliculares aparecen en la octava
que forman el de la tiroides
primordio
semana y la formación de
Primordios Células
coloide inicia a la undécima
laterales parafoliculares o semana de gestación.
células C
 ANATOMIA TIROIDES
 Órgano situado en la región anterior
del cuello.

 Consta de dos lóbulos simétricos

adosados a los lados de la tráquea y
la laringe unidos entre si por el
istmo.
 La parte distal del conducto
tirogloso puede persistir y puede
crecer constituyendo el lóbulo
piramidal.
 Tiene un peso aproximado de 20g.
 ANATOMIA TIROIDES
 Relaciones:
 Los lóbulos se extienden hacia el
cartilago tirolides medial, por
arriba, y yacen junto a las vainas
carotideas y a los lados de los
músculos
esternocleidomastoideos.
 Los musculos infrahioideos
(esternohioideo, esternotiroideo y
vientre superior del omohioideo)
se localizan por delante de el.
 Se encuentra envuelta por una
fascia laxa.
 Capsula tiroidea  Tabiques.
 IRRIGACION
Arterias carótidas externas 
Arterias tiroideas superiores 
ramas anterior y posterior

Tronco tirocervical  Arterias

tiroideas inferiores

Aorta (o tronco braquiocefálico en el

1-4%  Arteria tiroidea media

Venas tiroideas superior y media 

Venas yugulares internas

Venas tiroideas inferiores  Forman

un plexo que drena en las venas
braquiocefalicas.
 INERVACION TIROIDES
 Nervio laríngeo recurrente
izquierdo
◦ Procede del N. Vago en el sitio
en el que cruza el cayado
aortico.

 Nervio laríngeo recurrente

derecho
◦ Procede del N. Vago en su cruce
con la arteria subclavia derecha.
ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA
ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA
 En EEUU el cáncer tiroideo representa <1% de todos
los tumores malignos.
 Se presenta en 2% de las mujeres y 0.5% en
varones.
 Causa 6 muertes por cada millón de personas.
Genética molecular de la
tumorigenesis tiroidea
 Tipos especificos de tumores

 CARCINOMA PAPILAR
 CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA PAPILAR
 CARCINOMA PAPILAR
 Representa 80% de todos los tumores malignos tiroideos en
aéreas con yodo suficiente.
 Principal cáncer tiroideo en niños y personas expuestas a
radiación externa.
 Mas frecuente en mujeres, 2:1.
 CARCINOMA PAPILAR
 La mayoría de individuos se encuentra euritoidea y se
presenta con una masa cervical indolora de crecimiento lento.

 La disfagia, disnea y disfonía casi siempre se vinculan con la

enfermedad invasiva local avanzada.
 CARCINOMA PAPILAR
 Las metástasis ganglionares son frecuentes, sobre todo en
niños y adultos jóvenes, y algunas veces es la molestia de
presentación.

 La “tiroides lateral aberrante” suele indicar un ganglio

linfático cervical invadido por cáncer metastasico.
 CARCINOMA PAPILAR
 El diagnostico se establece mediante FNAB de la masa
tiroidea o en ganglio linfático.

 Una vez diagnosticado es muy recomendable el estudio

ecográfico completo del cuello para valorar el lóbulo contra
lateral y buscar metástasis ganglionares en los
compartimentos cervicales central y lateral.
 CARCINOMA PAPILAR
 Las metástasis distantes son infrecuentes al momento de la
presentación inicial.
 Es posible que aparezcan en 20% de los casos.

 Los sitios infrecuentes son los pulmones, seguidos de hueso,

hígado y cerebro.
 PATOLOGIA
 Macroscopia:
◦ Casi siempre son duros y blanquecinos y
permanecen planos cuando se cortan.
◦ Pueden haber calcificación macroscópica, necrosis
o cambios quísticos.
 PATOLOGIA
 Microscopia:
◦ Las células son cuboides, con citoplasma pálido y abundante, con
ondulaciones, núcleos aglomerados e inclusiones citoplasmáticas
intranucleares (Núcleos de Anita la huerfanita).

◦ Pueden presentar proyecciones papilares, un patrón mixto de

estructuras papilares y foliculares o patrón folicular puro.

◦ Puede haber cuerpos de psamoma, los cuales son depósitos

microscópicos que representan acumulaciones de células
desprendidas.
 PATOLOGIA
 La presencia de focos múltiples se acompaña de un mayor
riesgo de metástasis ganglionares cervicales; los cuales rara
vez suelen invadir estructuras adyacentes como tráquea,
esófago y nervios laríngeos recurrentes.

 Otras variantes del carcinoma papilar incluyen los tipos de

células altas, insular, cilíndrico, esclerosante difuso, de
células claras, trabecular y poco diferenciado.
◦ Estos representan 1% de todos los carcinomas papilares y casi siempre tienen el peor pronostico.
 CARCINOMA PAPILAR
 El microcarcinoma o carcinoma mínimo y oculto considera las
tumoraciones de 1cm o menos sin evidencia de invasividad
local o vascular.

 No son palpables y casi siempre son hallazgos incidentales

en los exámenes quirúrgico o histológico o la necropsia.

 Se relacionan a un mejor pronostico que los tumores

grandes, pero pueden ser mas agresivos.
◦ 25% de los pacientes con estos tumores tiene metastasis oculta a ganglios
linfaticos.
 INDICADORES PRONOSTICO
 En general los pacientes tienen un pronostico excelente, con
una supervivencia después de 10 años >95%.

 Se han incorporado varios indicadores pronósticos en varios

sistemas de estatificación que permiten clasificar a los
individuos en grupos de bajo y alto riesgo.
 INDICADORES PRONOSTICO
 1987  Clasificación AGES
 Edad
 Grado histológico
 Invasión extratiroidea
 Metástasis
 Tamaño

 MACIS
 Metástasis distantes
 Años (<40, >40)
 Resección quirúrgica completa
 Invasión extraglandular
 Tamaño de la lesión original (cm)
 INDICADORES PRONOSTICO
 TNM
 INDICADORES PRONOSTICO
 Diversos marcadores moleculares y genéticos como
aneuploidia tumoral del ADN, respuesta disminuida del cAMP
a TSH, unión aumentada del factor de crecimiento
epidérmico, presencia de mutaciones N-Ras y Gsp y
mutaciones en p53 se vinculan con peor pronostico.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Los pacientes con tumores de alto riesgo o tumores
bilaterales deben someterse a tiroidectomía total o
casi total.

 Las guías actuales recomiendan tireidectomia total

o subtotal para canceres primarios >1cm, a menos
que existan contraindicaciones.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Se considera que la lobectomía tiroidea sola es un
tratamiento suficiente para los carcinomas papilares
intratiroideos, unifocales, de bajo riesgo descubiertos de
forma incidental, en ausencia de radiación previa o sin
evidencia radiológica o clínica de afectación de metástasis a
los ganglios linfáticos cervicales.
CARCINOMA FOLICULAR
 CARCINOMA FOLICULAR
 Representan 10% de los canceres tiroideos y ocurren
mas a menudo en las áreas con deficiencia de yodo.

 Las mujeres tienen mayor incidencia de cáncer folicular,

con proporción de 3:1 y una edad promedio de 50 años.
 CARCINOMA FOLICULAR
 Por lo general se presentan como nódulos tiroideos solitarios,
algunas veces con antecedente de aumento rápido de tamaño
y bocio de larga evolución.

 No es frecuente que se produzca dolor, salvo que se

produzca una hemorragia hacia un ganglio.

 A diferencia de los CA papilares, la linfadenopatia cervical es

infrecuente al momento de la presentación, aunque es
posible que haya metástasis distantes.
 CARCINOMA FOLICULAR
 <1% de los casos, son hiperfuncionales y los
pacientes se presentan con signos y síntomas de
tirotoxicosis.

 La FNAB no permite diferenciar las lesiones

foliculares benignas de los carcinomas foliculares.
 El diagnostico preoperatorio de cáncer es difícil, a menos que
existan metástasis distantes.
 CARCINOMA FOLICULAR
 Debido a las limitaciones en el diagnostico, varios
estudios se han enfocado en identificar marcadores
moleculares que distingan entre lesiones benignas
y malignas.
 Se ha demostrado la utilidad de examinar la combinación de
marcadores basados en DNA (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX/PPAR)
en nódulos de causa indt.
 PATOLOGIA
 Suelen ser lesiones solitarias, en su mayoría
rodeadas por una capsula.

 Histología:
 Se observan folículos, pero es posible que la luz
carezca de coloide.
 Los patrones estructurales dependen del grado de
diferenciación del tumor.
 La malignidad se define por la presencia de invasión
capsular y vascular.
 PATOLOGIA
 Los tumores con mínima invasión parecen tener una capsula
definida, pero tienen evidencia de invasión microscópica a
través de la capsula tumoral hacia los vasos sanguíneos
externos pequeños a medianos justo en la capsula o por
fuera pero no dentro del tumor.

 Los tumores con invasividad franca tienen evidencia de

invasión de vasos grandes o áreas amplias de invasión
tumoral a través de la capsula.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO Y
PRONOSTICO
 Los sujetos con diagnostico de lesión folicular mediante FNAB
deben someterse a lobectomía tiroidea porque por lo menos
80% tiene adenomas benignos.

 Se recomienda la tiroidectomía total en pacientes mayores

con lesiones foliculares >4cm por el riesgo elevado de cáncer
en estas situaciones (50%) y debe realizarse en pacientes con
atipia en la FNA, antecedente familiar de cáncer tiroideo o
antecedente de exposición a radiación.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO Y
PRONOSTICO
 El examen transoperatorio del corte congelado casi nunca es
útil, pero debe realizarse cuando hay evidencia de invasión
capsular o vascular o en caso de linfadenopatia adyacente.

 Debe practicarse la tireidectomia total cuando se diagnostica

cáncer tiroideo.

 Un diagnostico de carcinoma invasivo franco o carcinoma

folicular con invasión vascular, con o sin invasión capsular,
amerita que se complete la tiroidectomia total.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO Y
PRONOSTICO
 La mortalidad acumulativa por cáncer tiroideo folicular se
aproxima a 15% a los 10 años y 30% después de los 20 años.

 Los factores predictivos de mal pronostico a largo plazo

incluyen edad >50ª al momento de presentación, tumor
>4cm, alta malignidad, invasión vascular marcada, invasión
fuera de la tiroides y metástasis distantes al momento del
diagnostico.
CARCINOMA DE CELULAS DE
HÜRTHLE
CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTHLE
 Representa casi 3% de todos los tumores
tiroideos malignos.

 La OMS los considera un subtipo del cáncer

tiroideo folicular.
 CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTHLE
 Se caracterizan por invasión vascular o capsular, por lo que
no pueden diagnosticarse mediante FNAB.

 Contienen hojas de células eosinofilas empacadas con

mitocondrias, que derivan de células oxifilas de la glándula
tiroides.

 También se diferencian de los carcinomas foliculares en:

 Con mayor frecuencia son multifocales y bilaterales (30%)
 No suelen captar el yodo radioactivo (5%)
 Mayor probabilidad de producir metastasis a ganglios locales (25%) y sitios distales
 Mayor indice de mortalidad (20% a 10años)
CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTHLE
 El tratamiento es similar al de las neoplasias
foliculares:
 La lobectomia y resección del istmo es un tratamiento suficiente para los
adenomas unilaterales de células de Hurthle.
 Cuando se descubre que son invasivas, debe realizarse tiroidectomía
total.
 Estos individuos también deben someterse a extirpación de los ganglios
cervicales centrales como medida sistemática, lo mismo para pacientes
con carcinoma tiroideo medular, y a disección radical modificada del
cuello cuando hay ganglios cervicales laterales palpables.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DEL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
 Yodo radioactivo:
◦ Su uso aun es controversial
◦ Algunos estudios indicar que disminuye la recurrencia y
proporciona una ligera mejoría de la supervivencia
◦ Indicado:
 Pacientes con extension extratiroidea macroscopica del tumor (sin
importar el tamaño)
 Tamaño >4cm (Incluso en presencia de ausencia de otras
caracteristicas).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DEL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
 Radioterapia de haz externo
 Permite controlar la enfermedad recurrente o con
invasión local imposible de resección.
 Tratar metástasis en huesos de soporte y reducir el
riesgo de fracturas.

 Quimioterapia
 Ha demostrado poco éxito en el cáncer tiroideo
diseminado.
 TRATAMIENTO INNOVADOR
 Hormona tiroidea
 Tiroxina
 Útil como tratamiento de sustitución.
 Efecto adicional de suprimir la TSH.
CARCINOMA MEDULAR
 CARCINOMA MEDULAR
 Representan cerca de 5% de los tumores malignos
 Se originan en las células parafoliculares o células C de la
tiroides.
 Se concentran en la región lateral superior de los lóbulos tiroideos.
 Secretan calcitonina y antigeno carcinoembrionario (CEA).

 Casi todas son neoplasias esporádicas, sin embargo 25% se

desarrolla como parte de varios síndromes hereditarios, como
el cáncer tiroideo medular familiar, el MEN2A y MEN2B.
 Se deben a mutaciones en la línea germinal en el proto-
oncogen RET.
 CARCINOMA MEDULAR
 Proporción entre mujeres y varones es de 1.5:1.

 La mayoría de individuos se presenta entre los 50 y 60 años

de edad.

 2-4% desarrolla Síndrome de Cushing a causa de la

producción ectópica de hormona adrenocorticotropica.
 CARCINOMA MEDULAR
 Los pacientes a menudo se presentan con una masa cervical
que a veces se acompaña de linfadenopatia cervical palpable.

 El dolor es mas frecuente en estos pacientes y la invasión

local suele inducir síntomas como de disfagia, disnea o
disfonía.

 Las metástasis hematogenas a higado, hueso y pulmones

ocurren en etapas mas avanzadas de la enfermedad.
 PATOLOGIA
 Casi siempre son unilaterales en los casos esporádicos y
multicentricos en los casos familiares.
 Los casos familiares se vinculan con hiperplasia de las células
C  lesión premaligna.

 Microscopia:
◦ Los tumores se componen de hojas de células neoplasias infiltradas
separadas por colágeno y amieloide.
◦ La presencia de amieloide es un dato diagnostico.
◦ Prueba de inmunohistoquimica para calcitonina se usa como marcador
diagnostico.
 TRATAMIENTO
 Es necesario descartar la presencia de
feocromocitoma.

 La tiroidectomía total es el tratamiento de elección

para los sujetos con MTC por la elevada incidencia
de focos múltiples.
CARCINOMA ANAPLASICO
 CARCINOMA ANAPLASICO
 Representa 1% de los tumores tiroideos malignos.

 Las mujeres lo presentan con mayor frecuencia.

 La mayoría se reconocen el séptimo y octavo

decenios de la vida.
 CARCINOMA ANAPLASICO
 Se presenta típicamente como una masa cervical de
larga evolución que crece con rapidez y puede ser
dolorosa.

 Son frecuentes los síntomas relacionados como la

disfonía, disfagia y disnea.

 El tumor es grande y es probable que este fijado a las

estructuras circundantes o que se ulcere con aéreas de
necrosis.
 PATOLOGIA
 Macroscopia:
 Apariencia firme y blanquecina.

 Microscopia:
 Se encuentran hojas de células con heterogeneidad
marcada.
 Los tres principales patrones de crecimiento son: células
fusiformes, escamosas y gigantes pleomorficas.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
 Es una de las neoplasias malignas mas agresivas y
pocos sobreviven seis meses después.

 Todas las formas terapéuticas han resultado

decepcionantes.
 Se recomienda tiroidectomía total o subtotal con disección
de los ganglios linfáticos.
 Si hay extensión extratiroidea debe considerarse la
resección en bloque.
 LINFOMA
 Representan <1% de los tumores tiroideos malignos.
 Casi todos corresponden a la forma No Hodgkin con células
tipo B.

 Por lo general presentan síntomas similares a los del

crecimiento anaplasico, aunque la masa cervical suele ser de
crecimiento lento.

 FNAB sugiere el diagnostico.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
 Responden con rapidez a la quimioterapia (Ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona).
 Se recomienda la combinación de radiación y quimioterapia.

 La tiroidectomia y la resección ganglionar se emplea para

aliviar los síntomas obstructivos de la vía respiratoria.
CIRUGIA TIROIDEA
 TIROIDECTOMIA
 El paciente se coloca en decúbito dorsal.

 La cabeza se coloca sobre un cojín y se

extiende el cuello para permitir la
máxima exposición.

 Se traza una incisión transversal en

collar de Kocher (4-5cm), 1 cm por
debajo del cartílago cricoides.

 Se realiza incisión en el tejido

subcutáneo y musculo cutáneo del
cuello y se elevan los colgajos.
 TIROIDECTOMIA
 Rara vez es necesario dividir los M.
Infrahioideos para exponer la G.
Tiroides.

 Si hay evidencia de invasión tumoral a

estos músculos la porción afectada
debe resecarse en bloque con la
glándula tiroides.

 Se diseca el M.
Esternocleidomastoideo.

 Las venas tiroideas medias se ligan y

cortan.

 Se identifican los ganglios de Delphy

y el lóbulo piramidal.

 Los vasos se disecan ailas y dividen.

 TIROIDECTOMIA
 Separado el ligamento, la tiroides
puede separarse de la tráquea
adyacente mediante disección
cortante.

 Si se practica una lobectomía, el

istmo se divide al nivel de la
tráquea en el lado contrario y se
liga con sutura.

 El procedimiento se repite para el

lado contrario para la
tiroidectomía total.
GRACIAS