HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DR. Oscar Garmendia Lezama

MR. MEDICINA INTERNA.
SERMESA.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La hemorragia alta del tubo digestivo

(HTDA) es una urgencia medica
frecuente.

LA enfermedad ulcerosa péptica produce

75 a 85% de este tipo de hemorragia, con
una incidência anual aproximada de 50 a
150 por 100 000 habitantes.

Aunque la mortalidad promedio es de 7 a 10%

puede alcanzar hasta 35% en poblaciones de alto
riesgo, como individuos de edad avanzada,
Flexura
cirroticos, hospitalizados o con comorbilidades Duodenoyeyunal
importantes. Ligamento de
Med Clin North Am. 1996;80(5):1035. TREITZ
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Volumen LEVE
AGUDA
Evolución de la MODERADA
CRÓNICA
hemorragia SEVERA

VARICEAL
NO VARICEAL

EVIDENTE
OCULTA Real Ficticia

The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

> Según la evolución

AGUDO
• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de
hematemesis, melenas e hipovolemia

CRÓNICO
• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña
cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la
pérdida

The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

> Según la Gravedad.

P. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper

gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

REAL
(EVIDENTE)
HEMATEMESIS
Vómitos con sangre,
MELENA HEMATOQUECIA
con el tiempo puede Salida de sangre por Expulsión de
parecer hasta el ano en forma de excremento con
“posos de café” deposición de color sangre roja cuando
(por la interacción negro, brillante, existe
de ácido clorhídrico pastosa y maloliente peristaltismo
+ sangre) elevado
REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit de hierro

>De acuerdo a su
manifestación
The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
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• Sangrado de inicio súbito
• Hematemesis rojo brillante, junto con melena y
hematoquecia
VARICEA • No hay dolor
L • Existe hemorragia severa
• Existe un antecedente de enfermedad hepática
crónica
• El sangrado puede ser por inicio súbito o
paulatino
• Hay hematemesis, posos de café junto con
NO VARICEAL melena
• Existe dolor esofágico o gástrico
• Hay hemorragia leve o moderada

The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
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Puede existir hematemesis,

escurrimiento lento,disfagia,
Esófago odinofagia, pirosis y
regurgitación

STDA no visceral Estómago Puede haber

náuseas, vómitos,
dolor en epigastrio,
hematemesis,
Duodeno melena, saciedad,
distención
abdominal,
sensibilidad a la
palpación

The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
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INFLAMATORIO NEOPLÁSICO
• Dolor en epigastrio • Disfagia progresiva
Esófago
• Pirosis • Odinofagia
• Regurgitación • Pérdida de peso
• Disfagia • Sangrado leve
• Sangrado
STDA no visceralleve • Antecedente de neoplasia o
Estómago
predisposición genética
• Ejemplos:
• Enfermedad de reflujo gastro- • Ejemplos:
esofágico Duodeno • Cáncer de esófago
• Esofagitis
• Esófago de Barret

Etiología Esofágica
The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
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- Dolor en el -Anorexia -Sangrado leve -Sangrado leve

TRAUMÁTICO
NEOPLÁSICO

LESIÓN VASCULAR
INFLAMATORIO

epigastrio
Esófago agudo recurrente
-´Pérdida de peso
-Náuseas -Saciedad -Náuseas -Asintomático
-Vómito temprana -Vómito
-Sangrado
STDA no visceral -Vómitos Estómago
-Sangrado
moderado elevado en fases
-Melenas avanzadas

Duodeno
Ulcera péptica Desgarro de Anginodisplasia
Cáncer gástrico
Gastritis Mallory-Weiss

Etiología Gastro-duodenal
The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostics factors.
Gastrointest Endosc 1990; 27: 80-93.
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Orígen potencial del sangrado

( Por los Antecedentes Clínicos):

▶ Várices o gastropatía hipertensiva portal

⇢ Enfermedad Hepática o abuso de alcohol
▶ Fístula Aorto-entérica ⇢ Aneurisma de AA o un injerto aórtico
▶Angiodisplasia
⇢ Enfermedad renal, estenosis aórtica, o telangiectasia hereditaria
▶Enfermedad Ulcero-Péptica
⇢ Helicobacter pylori, uso de AINEs , o Fumar
▶Malignidad ⇢ Fumar, abuso de alcohol, o infeción por H. pylori
▶ Úlcera Marginal (úlceras en sitio anastomótico)

⇢ anastomosis gastroentérica JAMA. 1969;207(8):1477.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Causas Específicas de HVDA que pueden

ser sugeridas por

los síntomas del paciente :

▶Úlcera Péptica: Dolor Epigástrico o en

el cuadrante superior dereho
▶Úlcera Esofágica: Odinofagia, reflujo
gastroesofágico, disfagia
▶Mallory-Weiss : Emesis, arcadas, o
Tos antes de la hematemesis
▶Homorragia Variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad,
fatiga, anorexia, distensión abdominal
▶Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida no voluntaria de peso,
caquexia
Med Clin North Am. 2008;92(3):491.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Comorbilidades que pueden
Influenciar el manjeo de la
HVDA:
▶ Las que hacen susceptible a
hipoxemia
⇢Enf Coronaria, EPOC ⇢
Necesitan manter niveles más
altos de Hemoglobina...
▶ Las que predisponen a
Sobrecarga de Volúmen⇢Enf.
Renal,ICC
⇢ Mayor monitoreo invasivo
durante el tratamiento
▶ Las que Agravan el sangrado
⇢Coagulopatías,Trombocitope
nia,Disfunció n Hepá tica
⇢Necesidad de Transfusión de
plasma fresco congelado o
plaquetas
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Historia de Medicamentos

▶ Los que predisponen a Úlcera Péptica

⇢ ASPIRINA, otros AINEs
▶ Los asociados con Esofagitis por Medicamentos
⇢AINEs, AB (Tetraciclinas, Clindamicina), Bisfosfonatos
▶Los que promueven Sangrado
⇢Antiagregantes Plaquetarios (ASA,Clopidogrel,
Prasugrel,Ticaglrelor) y Anticoagulantes
(Warfarina,Dabigatrá n,Rivaroxaban etc)
▶Los que alteran la presentación Clínica
⇢Bismuto, Hierro
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Examen Físico
Signos de Hipovolema/ Inestabilidad
Hemodinámica

▶Leve o Moderada ( pérdida de volumen sanguíneo < 10% ) Ph

the

◆ Taquicardia en Reposo ●

▶Severa ( pérdida entre 15 -30% )

◆ Hipotensión Ortostática ( ↓TAS > 20mmHg ó ↑ FC 20 x mto ) ●

▶Muy Grave ( pérdida ≥ 40% )

◆Hipotensión Supina / ⇢ Shock
●

Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up
to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Laboratorio

✳ Hemograma Completo
✳ Tipificar Grupos y Reserva de GR
✳ Pruebas Hepáticas
✳ Función Renal Ph
the

✳ Pruebas de Coagulación ●

✳ EKG y Enzimas Cardíacas ( Si ●

riesgo de IAM )
☛ Adultos Mayores
☛ HC de Enfermedad Coronaria ●

☛ Sintomáticos ( Precordalgia,
Disnea )
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Laboratorio - Hb
-Hematocrito
➼La Hb inicial es la habitual del
paciente
⇢↓ Sangre Total
➼12 - 24 horas ↓a valores reales
⇢Aporte y redistribuición hídrica
➼ La Sobrehidratación
⇢Hb falsamente muy bajas
➼ Monitorear Hb
⇢ Cada 2 - 8 Hrs, según la gravedad
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

BUN, BUN/Creatinina

➼La Sangre se reabsorbe por

Intestino delgado

➼ Puede haber Hipoperfusión Renal

Mientras más
➼ La Relación BUN/Creatinina ⇢>
alta sea esta
20: 1
relación ⇢
Mayor
➼ La Relación Urea/Creatinina⇢ >
Probabilidad de
100:1
sangrado GI
Alto
**J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):500. Dan Med Bull. 1994;41(2):237.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda

▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación )

▶Identificada la lesión ⇢ puede lograr la hemostasia aguda

⇢ prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de los pacientes .

▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la mayoría de

los pacientes con hemorragia aguda UGI ,

Management of upper gastrointestinal bleeding Jutabha R, Jensen DM Med Clin North Am. 1996;80(5):1035.
Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease.
Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrügger RW Gastrointest Endosc. 1995;42(5):390.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Clasificación de Forrest
SANGRADO TIPO DESCRIPCIÓN %
RESANGRADO
IA En Jet ( a Chorro) 90%
ACTIVO
IB En napa (Babeante) 20 - 30%

II A Vaso Visible (no sangrante) 30 - 51%

RECIENTE
II B Coágulo Rojo (Adherido) 25 - 41%

IIC Fondo Ulceroso hemático 0 - 5%

SIN SANGRADO III Lesión limpia (sin estigma) 0 - 2%

 Forrest : I A

Sangrado
Activo:
en “Jet”
 Forrest : I B

Sangrado
Activo: “en
napa”,
(Babeando)
 Forrest : II A

Sangrado
Reciente:
Vaso Visible
no sangrante
 Forrest : II B

Sangrado
Reciente:
Coágulo
Adherido
domingo, 26 de julio de 15
 Forrest : II C

Sangrado
Reciente: Fondo
Ulceroso Hemático
 Forrest : III

Sin
Sangrado :
Lesión
Limpia,sin
estigma
domingo, 26 de julio de 15
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

AIMS - 65 Score
◆ Albúmina < 3,0 g/dL 1 No
Factore Mortalidad
s de
◆ INR > 1,5 1 Riesgo
Esatado Glasgow < 14, 0 0,3%
◆ Mental Desorientación,
Letargia,Estupor o
1 1 1%
Alterado coma
2 3%
3 9%
Presión
≤ 1 4 15%
◆Sistólica
90mmHg 5 25%

◆ Edad ≥ 65 años 1
◆A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding.Saltzman JR,
Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC, Johannes RS Gastrointest Endosc. 2011;74(6):1215.
◆The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Hyett BH,
Abougergi MS, Charpentier JP, Kumar NL,
Brozovic S, Claggett BL, Travis AC, Saltzman JR Gastrointest Endosc. 2013;77(4):551.
 HEMORRAGIADIGESTIVA
ALTAde Blatchford
Clasificación

Rango: 0 - 11

Riesgo Bajo : 0
-2
Medio: 3-4
ALTO: ≥ 5

A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M
Lancet. 2000;356(9238):1318.
domingo, 26 de julio de 15
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Clasificación de Rockall

Parámetros Puntos
A. Edad ( años )
2
>80
1
60-79
0
<60
B.Shock
PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto
2 Rango: 0 - 11
1
PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto
0
PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto
C. Comorbilidad
IRC,Insuf Hepática,Malignidad
3 Riesgo Bajo : 0 - 2
2
ICC, EAC, otras comorbilidades mayores
Ausencia de comorbilidad mayor
0 Medio: 3 - 4
D. Diagnóstico Endoscópico
Cáncer gastrointestinal alto
2 ALTO: ≥ 5
1
Resto de Diagnósticos
0
Ausencia de lesión o EESR,
Mallory Weiss
E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente)
2
Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB )
0
Base Negra o ausencia de EESR

Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute
Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138.
domingo, 26 de julio de 15
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TRIAGE

domingo, 26 de julio de 15
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TRIAGE
▶ Pacientes de BAJO RIESGO
◆ Sala de Observación General
◆ Ambulatorios

▶ UCI
☛ Todo Paciente con Inestabilidad
Hemodinámica
⇢Shock, hipotensión ortostática
☛ Sangrado Activo
⇢Monitoreo Contínuo de TA,
EKG,Oximetría
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

SOPORTE GENERAL

▶Oxigeno por Cánula

Nasal
▶Nada VO

▶ 2 Vías Venosas con

catéteres largo calibre
▶ Línea Venosa
Central y Catéter en
Vena Pulmonar (IH )
▶ Intubación
Endotraqueal Electiva
(En casos necesarios)
domingo, 26 de julio de 15
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Sonda Nasogástrica

▶Uso Controversial
▶Puede ayudar a precisar el DX
Sangre Roja o “pozos” de café
(+) Lìquido bilioso sin sangre
(-)

▶Cuando Usar?
☛ Remover material (Sangre
fresca/Coágulos) para facilitar
Endoscopia
☛ Vómitos persistente y/o Distensión
Abdominal significativa
Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.
Gastroenterology. 1988;95(6):1569.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

RESUSITACIÓN
CON LÍQUIDOS
 HEMORRAGIADIGESTIVA
ALTACON LÍQUIDOS
RESUSITACIÓN
CRISATLOIDES

▶ Estabilización adecuada antes

de la Endoscopia
▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se
tipifica y cruza para la transfusión.1
▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O
Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos
infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.

1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S,
Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K,
Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
2- Shoemaker, W.C.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in
resuscitation.
Crit Care Med, 4:71, 1976.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

RESUSITACIÓN CON
EXPANSORES PLASMÁTICOS
▶ Utilizar coloides artificiales
(hidroxietilalmidón al 6%)
⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen
el riesgo de sobrecarga hídrica.
▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina)
⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA.
Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una
presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700
a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas

Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S,
Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J
Gastroenterol. 2004;99(4):619.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TRANSFUSIÓN
 HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN

▶ La decisión debe ser individualizada

☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl⇢ En la mayoría de los pacientes

(Meta: manterner Hgb ≥7 )

☛ Mantener Hgb > 9g/dl⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos

por anemia significativa :
Enfermedad Coronaria/ Angina inestabe

▪Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb 07.
▪Gastrointestinal hemorrhage: should we transfuse less? Duggan JM Dig Dis Sci. 2009;54(8):1662.
▪Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca
M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, SantalóM, Muñiz E, Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21.
▪Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N,
Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MANEJO HEMATOLÓGICO

▶ En sangrado Activo y Coagulopatía

( TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm )
◆ Plasma Fresco Congelado (PFC)
◆ Plaquetas
▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente
◆ Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico
( NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR <
3)

▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas

Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Wolf AT,
Wasan SK, Saltzman JR
Am J Gastroenterol. 2007;102(2):290.
Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am.
2000;29(1):169.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MANEJO HEMATOLÓGICO

▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en

quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA,
Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )

▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar

transfusión de plaquetas a pacientes con implantres de Stents
( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable

Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA,
Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry
SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA Gastrointest
Endosc. 2009;70(6):1060.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
SUPRESION DEL
ACIDO
▶ Omeprazol ⇢ Bolo inicial de 80 mg
⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )
⇢ Otra opció n: 40 mg IV c/12 horas

▶Pantoprazol
⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).

Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage.
Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology.
1978;74(1):38.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

PROQUINÉTICOS

▶ La Eritromicina debe ser

considerada en pacientes con
probabilidad de contener una gran
cantidad de sangre o residuos almentarios en el
estómago o en aquellos con sangrado severo

▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30

to 90 minutos antes de la Endoscopia
-Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ Gastrointest
Endosc. 2010;72(6):1138.
-Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial.
Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K, Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout M,
Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE)

▶Usados en el tratamiento del sangado varicial

y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no
varicial.

▶En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de 20 to 50

mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 to 50 mcg por hora.

▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢ puede ser útil como adyuvante en

el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )

Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Imperiale TF, Birgisson S. Ann
Intern Med. 1997;127(12):1062.
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología American Journal of GASTROENTEROLOGÍA
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología American Journal of GASTROENTEROLOGÍA
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología American Journal of GASTROENTEROLOGÍA
© 2012 por el Colegio Americano de Gastroenterología American Journal of GASTROENTEROLOGÍA
 Las siguientes recomendaciones se han identificado
como prioridades para la aplicación

La evaluación de riesgos.

Utilice los siguientes evaluación de las puntuaciones de riesgo formal para todos los pacientes con hemorragia
gastrointestinal
superior aguda:
la puntuación de Blatchford en la primera evaluación, y y
la puntuación de Rockall completa después de la endoscopia.

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