PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLÓGICA

ESTUDIANTES:
SCHEILA PARY CUELLAR 22302
ERICK MOISES SIÑANI QUISPE 20928
ILOSVA MAIRENA CUELLAR ZELAYA 21483
INTRODUCCIÓN

La cirugía oncológica se desarrolló como una rama de la cirugía general, que busca facilitar la
interacción entre la radioterapia, la oncología médica y las demás especialidades, para
concertar un plan terapéutico integral y multidisciplinario del paciente con cáncer
 Principio 1. Solo se puede afirmar que un paciente tiene cáncer cuando existe una biopsia que así lo
confirme
 Principio 2. Todas las biopsias deben dirigirse a la identificación del tumor primario.
 Principio 3. Todos los pacientes deben ser estadificados.
 Principio 4. El primer intento del tratamiento debe ser curativo.
 Principio 5. La resección inicial debe ser planeada para obtener márgenes libres de forma tridimensional y
evitar violar los límites anatómicos del tumor.
 Principio 6. La resección debe incluir el territorio linfático de drenaje y debe realizarse de forma centrípeta
al tumor primario.
 Principio 7. En todos los casos, se debe intentar mantener la función y la estética sin que esto comprometa
la resección oncológica, y se deben hacer todos los intentos por reconstruir de inmediato los defectos
anatómicos que queden.
 Principio 8. Tratamiento multimodal.
 Principio 9. Las recurrencias deben ser tratadas cuando exista posibilidad de control de la enfermedad.
 Principio 10. Si no es posible curar, siempre es posible paliar
los principios de la cirugía oncológica deben ser
interiorizados y respetados por todos los cirujanos
que enfrentan y tratan pacientes con cáncer, y la
observancia de estos principios garantizará
mejores resultados para sus pacientes
ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA

 60% de los pacientes que se curan del cáncer, se curan por cirugía como único tratamiento
 Los avances en la oncología clínica y en la oncología radiante han cambiado para siempre el tratamiento del
cáncer
 Neoadyuvancia y adyuvancia
 La mayoría de los tumores sólidos se originan como enfermedad local
 El oncólogo quirúrgico u oncocirujano debe ser un experto anatomista
 El oncocirujano debe ser capaz de tratar a los tejidos con delicada violencia
CIRUJANO ONCOLÓGICO

Es un cirujano bien calificado que ha obtenido

entrenamiento y experiencia adicionales en el enfoque
multidisciplinario de la prevención, el diagnóstico, el
Tratamiento, y la rehabilitación de los pacientes con
cáncer, y que dedica la mayor parte de su práctica
profesional a dichas actividades y a la investigación
sobre el cáncer
PERFIL DEL ONCOCIRUJANO

 Debe manejar TODOS los aspectos de la cirugía

 PREQUIRÚRGICO
 Evaluación del paciente (Operable o Inoperable?)
 Conocimiento acabado de imágenes de ecografía, TC y RM (Resecable o Irresecable)
 Conocimiento profundo de los aspectos biológicos del tumor, incluyendo su biología molecular cuando esté
disponible
 Resección de órganos sólidos y vísceras huecas
 Resección y anastomosis vasculares
 Resección y anastomosis ureterales
 Creación de ostomías
 Manejo de pared abdominal difícil
 Manejo exhaustivo del retroperitoneo
 Manejo de la tecnología de quirófano
 Entrenamiento en ecografía intraoperatoria
 Debe ser capaz de conocer el manejo del postoperatorio crítico en UTI
 Debe contener al paciente y su familia, antes y después de la intervención
 Debe mantener una fluida comunicación con el MTD, incluyendo a Salud Mental
como parte del equipo
GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA
RESPONSABILIDAD DEL ONCOCIRUJANO
FUNCIÓN DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

 Durante décadas el tratamiento del cáncer descansó únicamente en manos de los

cirujanos. Si el tumor era resecable, la curación podía ser posible. Si en cambio, la
resección total no era factible, se consideraba inoperable
 Actualmente una neoplasia no puede considerase como un ente separado de su huésped,
sino que se está ante una patología que presenta dinámicas y complejas interrelaciones
con el paciente
 Esto ha dado lugar al desarrollo de modernos y eficaces métodos de diagnóstico y
regímenes terapéuticos que han ayudado ha esclarecer los fracasos del pasado,Es función
del cirujano conocer ampliamente la anatomía y fisiología, así como las opciones de
resección y reconstitución de los diferentes órganos y sistemas, el comportamiento de los
tumores y los distintos métodos adyuvantes de la cirugía en la terapia oncológica
FUNCIÓN DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

El cirujano es un miembro más de un grupo mayor que considera todos los aspectos de las interacciones
paciente / tumor.
Las funciones de la terapéutica quirúrgica son:
 1. Procedimientos diagnósticos
 2. Procedimientos curativos
 3. Procedimientos paliativos
 4. Técnicas combinadas
 5. Cirugía e inmunoterapia
 6. Cirugía citorreductiva
 7. Cirugía preventiva
 8. Tratamiento quirúrgico de las emergencias oncológicas
 9. Cirugía de las complicaciones derivadas de las terapias adyuvantes
 10. Cirugía de las metástasis
 11. Cirugía reconstructiva
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La cirugía como medio de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad primaria. Antiguamente la cirugía era el único
método de tratamiento del cáncer. Actualmente se asocia a otras modalidades de tratamiento, pero aun sigue siendo
muy importante en las diversas fases evolutivas.

PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO
En ocasiones se realiza una cirugía profiláctica cuando hay presencia Confirmación del Dx (muestras)
de células anormales. • Citología: PAAF de lesiones superficiales o profundas (TAC o
Ej: CA de colon, CA de mama, CA cervicouterino, CA de boca, Ca ecografía). Confirma el Dx de CA
testicular, otros tumores genéticos (tiroides, ovario) • Biopsia con aguja: Trócares, tejido supuestamente tumoral. Se usa
excepto en sarcomas y linfomas.
ESTADIAJE • Biopsia a cielo abierto
De conocimiento previo al planteamiento terapéutico. En algunos • Incisional: Sección de un fragmento tumoral amplio hasta
casos la extensión exacta de la enfermedad solo se determina por porciones profundas.
cirugía. En intraoperatorio, se marca con clips metálicos los bordes • Excisional: Extirpación total del tumor con márgenes de
del tumor o establecer el nivel de la disección. tejido sano.
 LA CIRUGÍA COMO TRATAMIENTO DEL TUMOR
 TUMOR PRIMARIO: Es vital para el comienzo del tratamiento del tumor. Es importante tomar márgenes amplios (5 cm). Valorar riesgos y
beneficios.
 LINFADENECTOMÍA: Antes se realizaba mastectomía con linfadenectomía axilar; actualmente, se sustituyeron las linfadenectomías radicales por
vaciamientos cervicales modificados o funcionales.
 BIOPSIA DE NÓDULO CENTINELA: Identificación del ganglio centinela (marcaje radiactivo), pronosticar si existe o no afectación del resto de los
ganglios de vaciamiento. Esto reduce las complicaciones postoperatorias.
 REDUCCIÓN DE LA MASA RESIDUAL CENTRAL: Incrementa y mejora el control de la enfermedad residual que no se resecó inicialmente.
 REDUCCIÓN DE ENFERMEDAD METASTÁSICA CON INTENCIÓN CURATIVA: Puede intentarse en pacientes con metástasis y con una única
localización tumoral (hígado, pulmón, y cerebro).
 ESTABLECIMIENTO DE ACCESOS VASCUARES: Muchos pacientes necesitan cateterización por flebotomía, para mantener la quimioterapia,
nutrición y fluidoterapia. Reduce el riego de extravasación y puede ser mediante cateterización venosa o arterial.
 CÁTETERES VENOSOS:
 Percutáneos: Se sitúan en vena central (VCS o VCI, a través de la subclavia, yugular interna, yugular externa, safena o femoral) mantenidos con 5 ml de heparina sódica
cada mes y después de cada uso. Si hay trombosis se intenta con recanalización con infusión de 0,5 ml de estreptocinasa. Requieren cuidados frecuentes con cambios de
vendaje.
 Implantables: Evita los cuidados continuos diarios y reducen la incidencia de sepsis por catéter. Se implantan un pequeño bolsillo subcutáneo con membrana de silicona,
que es donde se punciona.
 CÁTETERES ARTERIALES: Se usa menos que la venosa en la quimioterapia, pero es de elección en tratamiento de metástasis hepática. Se
mantiene con infusión semanal de 5 ml de heparina sódica.
PREOPERATORIO

Operable vs Inoperable Resecable vs Irresecable

Operable: el paciente parece en Resecable: de acuerdo al análisis clínico,
condiciones de sobrevivir la cirugía que bioquímico y por imágenes, el tumor parece
necesita resecable

Inoperable: el riesgo operatorio es Irresecable: el número, tamaño o

inaceptable localización de la lesión, la hacen parecer
irresecable
ACTO OPERATORIO

Resecable: la disección quirúrgica confirma nuestra sospecha clínica, bioquímica y por

imágenes

Curativo: la resección es completa y no queda enfermedad visible al ojo humano desnudo

Paliativo: la resección se hace con intención de preservar calidad de vida y/o prevenir
complicaciones

Irresecable: la disección quirúrgica demuestra que la lesión no puede ser resecada

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Anestesia: Es el mismo que para cualquier paciente. Deben evitarse las infiltraciones locales porque distorsionan la
arquitectura tumoral, dificultando la interpretación microscópica e incrementan el riesgo de liberación de émbolos
tumorales.
 Técnica Quirúrgica:
 Preparar una amplia zona alrededor de la lesión por si fuera necesario realizar una ampliación del abordaje planeado. La
antibioticoterapia debe iniciarse antes del comienzo del acto quirúrgico.
 Es obligatorio el manejo delicado de los tejidos tumorales tanto antes como durante el acto quirúrgico, ya que el excesivo
manipuleo o el traumatismo de aquellos puede causar exfoliación de células tumorales dentro de la herida y / o hacia el
torrente circulatorio.
 La ligadura temprana del drenaje venoso del tumor, en los órganos que anatómicamente lo permiten, como ser bazo, testículo,
lóbulos pulmonares, etc., minimiza el escape de células ó émbolos hacia la circulación general.
 Aplicar el margen de seguridad al momento de la extirpación (2-3 cm, MAX 5 cm)
 Puede haber ciertas metástasis satélites en tumores con pseduocápsula y zona reactiva, que se toma en cuenta con los
márgenes de seguridad

 Resección en Bloque: La resección en bloque es la extirpación del tumor primario, los vasos linfáticos intermedios
y el linfonódulo regional en continuidad.
MÁRGENES QUIRÚRGICOS

Macroscopía ≠ Microscopía

Macroscopía es el ojo humano desnudo

R0: no hay persistencia de enfermedad micro ni

macroscópica
R1: persistencia de enfermedad microscópica
R2: persistencia de enfermedad macroscópica
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

 Varía según el procedimiento efectuado, pero en todos los casos es importante la antibioticoterapia por tratarse de
pacientes inmunosuprimidos.
 Cuidados en la cicatrización de las heridas, en pacientes con tratamiento adyuvante (quimioterapia, radioterapia)
 Tratamiento con analgésicos en aquellos casos que cursan con mucho dolor luego de la intervención.
 Leve a moderado: AINES, como aspirina, piroxicam, metacam, carprofen y ketoprofen.
 Moderado a grave: narcóticos agonista puros como la meperidina, oximorfona, tramadol, etc.; se pueden combinar con
AINES para mejorar su acción.
SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO
 Dependerá del tipo de neoplasia tratada.
 En cada visita se realizará una extensa anamnesis y un examen clínico completo, incluyendo una cuidadosa
palpación de la cicatriz quirúrgica y los linfonódulos correspondientes.
 Pueden tomarse radiografías, ecografías y controles sanguíneos.
 Los controles se indican por lo general a los 1, 2, 3, 5, 9 y 12 meses postquirúrgicos durante el primer año. Luego
se van espaciando a los 18, 24, 30 y 36 meses (seguimiento completo por al menos 3 años). El intervalo de cada
uno dependerá del tipo de intervención.
METASTASECTOMÍA

La resección completa de las metástasis a distancia mejora las tasas de sobrevida a 5 años.
RADIOTERAPIA EN EL TX DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
El tratamiento sistémico con quimioterapia,la cirugía y la irradiación son de tratamiento local. La radioterapia depende.
El tratamiento radioterápico es la mejor opción para algunos tumores, mientras que para otro tipo de neoplasias está totalmente
contraindicado.
 sensibles :ej. linfomas y seminomas)
 resistentes (melanoma, glioblastoma multiforme entre otros)

situaciones los tumores de cuerda vocal en

estadio I, o los tumores de cérvix uterino en estadios
iniciales, pues con ambas modalidades de tratamiento
se tiene un índice de curación del 90%.
FACTORES EXTRÍNSECOS QUE PUEDEN MODIFICAR
EL GRADO DE RADIOSENSIBILIDAD CELULAR:
Oxígeno:
Radiosensibilizadores y radioprotectores:
Quimioterapia citotóxica:

Cómo actúa la radiación ionizante: preserva la integridad de los

tejidos circundantes . La radiación genera radicales libres muy reactivos
que dañan de forma irreparable la estructura del DNA,haciendo a la célula
Incapaz de reproducirse.
TELETERAPIA O RADIOTERAPIA EXTERNA

Se administra utilizando rayos gamma, rayos X o electrones, y en centros

especializados neutrones, protones o partículas alfa.

Rayos gamma
La dosis máxima se deposita a 0,5 cm por debajo de la piel.
Rayos X:
La energía cinética transferida a la placa
de metal, se traduce en la producción de fotones.

Equipos de megavoltaje: La penetración del haz de irradiación en los tejidos.

Equipos de ortovoltaje: Estos fotones depositan la mayor partede su energía
en la superficie de la piel.
Electrones: La exposición directa del tumor permite administrar una mayor
cantidad de dosis al tejido tumoral,
Reduciendo la dosis administrada al tejido sano.
BRAQUITERAPIA

Permite la administración de altas dosis de irradiación en

la zona tumoral, y dado que la dosis disminuye de forma
exponencial a medida que nos alejamos de la fuente
radiactiva, la dosis administrada a tejido sano se minimiza

Administración sistémica de radioisótopos

Administración sistémica de un isótopo radiactivo, que presenta una determinada

concentración de forma preferente en los tejidos tumorales.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO

Intención radical: como el meduloblastoma, tumores de piel, ciertos tumores ginecológicos, tumores de
cabeza y cuello, retinoblastomas no metastásicos, seminomas,linfomas de hodgkin y determinados linfomas
no Hodgkin.

Radioterapia adyuvante Es aquella que se administra en áreas locorregionales de alto riesgo de recidiva de
la enfermedad,después de la cirugía,en un intento de controlar la probable enfermedad microscópica
residual.

Radioterapia complementaria se aplica en situaciones de residuo postquirúrgico conocido,después del

tratamiento del tumor primario.

Radioterapia preoperatoria: tratamiento no mutilante de neoplasias en estadios precoces e inter-

medios,compitiendo con la cirugía radical mutilante en el control local de la enfermedad tumoral
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA EN ONCOLOGÍA

 Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones

 Adecuado estadiaje
 Extirpación radical
 Técnica de extirpación de órganos
 Terapia de varias modalidades
 Técnicas de reconstrucción actualizadas
 Extirpación paliativas
 Cirugía de las metástasis
BIOPSIAS

 La biopsia es la principal forma de diagnóstico que tienen los médicos. Durante una biopsia, un médico extrae una pequeña cantidad de tejido
para su examen con microscopio. Otras pruebas pueden indicar la presencia de cáncer, pero solo una biopsia permite formular un diagnóstico.

 Biopsia guiada por imágenes

Una biopsia guiada por imágenes usando una

biopsia con aguja delgada, una biopsia
profunda con aguja gruesa o una
biopsia asistida por vacío:
(Ecografía. Fluoroscopía. Exploración por
tomografía computarizada Radiografía.
resonancia magnética)
Biopsia con aspiración con aguja delgada. Durante esta biopsia
mínimamente invasiva, el médico utiliza una aguja hueca, muy delgada,
unida a una jeringa. pequeña cantidad de tejido de la zona sospechosa para
su examen y análisis minuciosos.

Biopsia profunda con aguja. En una biopsia profunda con aguja se utiliza
una aguja más grande para extraer una muestra más grande de tejido. Este
tipo de biopsia es similar a la biopsia con aguja delgada y también es
mínimamente invasiva.

Biopsia asistida por vacío. En este tipo de biopsia se utiliza un dispositivo

para succión para obtener una muestra de tejido a través de una aguja
especialmente diseñada

Biopsia por escisión: la aspiración con aguja fina o la biopsia profunda con
aguja gruesa son más frecuentes para los bultos que no pueden verse ni
sentirse a través de la piel.
Biopsia por rasurado. Para este tipo de biopsia, el médico utiliza una herramienta
afilada para eliminar tejido de la superficie de la piel.

Biopsia en sacabocados. Durante una biopsia en sacabocados, el médico inserta una

herramienta circular y afilada en la piel para tomar una muestra por debajo de la
superficie de la piel.

Biopsia endoscópica. Un endoscopio es un tubo delgado, luminoso y flexible con una

cámara. Los médicos usan endoscopios para observar el interior del cuerpo, incluidos la
vejiga, el abdomen, las articulaciones o el tubo digestivo. 

Biopsia laparoscópica. Este tipo de biopsia se utiliza para el abdomen. Al igual que con
la biopsia endoscópica, el médico inserta un tubo delgado que contiene una videocámara
denominado laparoscopio en el abdomen, a través de una pequeña incisión

Aspiración y biopsia de médula ósea. Estos dos procedimientos son similares. Los

médicos a menudo los realizan simultáneamente para examinar la médula ósea. La
médula ósea tiene una parte sólida y una líquida.
ROL DEL PATOLOGO

Cuando la neoplasia llega hasta el límite de la pieza de

resección
Su formación clínica y conocimiento de la
medicina de laboratorio para ayudar al médico
tratante con respecto a la prevención,
diagnóstico, tratamiento, monitoreo
terapéutico, seguimiento de enfermedades y
pronóstico.
CONTROL DE CALIDAD

Morbilidad

 Mortalidad
 Supervivencia libre de enfermedad
 Supervivencia general

 Resultado cosmético
 Capacidad funcional postoperatoria
 Calidad de vida
PRESENTE Y FUTURO

 Telemedicina y telecirugía

 Ablación por radiofrecuencia

HIPEC

Radio/Quimioembolización

Electroquimioterapia
MUCHAS GRACIAS