CIRUGIA DE LA MAMA

Broto, Mnica G. Delor, Stella

Ciruga de la mama. Cap. 9. Instrumentacin Quirrgica. Tcnicas por especialidades. Volumen 2 1 parte.

Las mamas son glndulas cutneas especializadas. Tanto en el hombre como en la mujer pueden ser asiento de
procesos patolgicos.

Patologas Benignas de la Mama

Las mamas se desarrollan durante el perodo embrionario en la lnea lctea, a lo largo de la superficie ventral del
cuerpo y a cada lado, desde la futura regin axilar a la inguinal. Durante la organignesis se pueden originar diversas
anomalas mamarias, en forma unilateral o bilateral.

Procesos inflamatorios de la mama

Dentro de este grupo se consideran las mastitis y la necrosis grasa o esteatonecrosis.

Mastitis aguda pigena: la presentacin ms frecuente es la mastitis de la lactancia causada por Staphylococcus aureus.
La infeccin puede producir un absceso superficial (subareolar, retroareolar) o ascender por va canalicular y propagarse
por los conductos galactforos y desarrollar focos spticos en distintos niveles: grasa premamaria, tejido intraglandular
o tejido celular retromamario. Puede darse el caso de un absceso en botn de camisa cuando hay dos colecciones
comunicadas entre s.
En general, el diagnstico es clnico y se debe diferenciar del carcinoma inflamatorio.
El tratamiento de la mastitis no abscedada es mdico. Ante respuesta fallida y formado el absceso est indicado
el drenaje quirrgico.

Galactoforitis crnica: es un proceso inflamatorio secundario a extasia ductal de los conductos galactforos principales
de la regin retroareolar; sin infeccin activa. Ni tiene relacin con la lactancia.

Tumores benignos:
Segn su histologa se clasifican en epiteliales, Epiteliales Mesenquimticos Mixtos
mesenquimticos y mixtos. Los ms frecuentes son el Hiperplasia lobulillar Lopoma Fibroadenoma
fibroadenoma y el papiloma intraductal. simple Fibroma
Papiloma intraductal Leiomioma
Adenoma del pezn Hemangioma
Adenoma tubular

TECNICAS QUIRRGICAS II. Prctico Ciruga Mamaria.

De Benedetti, L. Ferrazzi, E. - 2012
Patologa maligna de la mama
El cncer de mama (CA de mama) es el carcinoma ms frecuente en la mujer y es la 1. Causa de muerte por
tumor maligno en el sexo femenino. En la Argentina se comunican entre 12.000 a 15.000 casos nuevos por ao. La
relacin es 1 cada 7.

Factores etiopatognicos y epidemiolgicos:

De la evaluacin de estos factores surgen los factores de alto riesgo:
Edad: predomina entre los 45 y los 55 aos, luego decrece y aumenta a los 70 aos. Sin embargo, un 10% de los CA
asienta en mujeres menores de 40 aos.
Factor heredofamiliar: est demostrado que el 10% son hereditarios y la mayora, son resultado de mutaciones de los
genes BRCA1 y BRC2.
Poblacional y geogrfico: es frecuente en la raza blanca y raro en la raza amarilla.
Factor hormonal: el 40% de los carcinomas mamarios es hormono-dependiente de estrgenos y progesterona, por lo
que el riesgo se eleva de menarca atemprana, menopausia tarda, primigesta mayor de 30 aos, nuliparidad,
ausencia o breve perodo de lactancia, estimulacin estrognica prolongada, ciclos monofsicos y carcinoma de la
otra mama, de endometrio o de ovario.
Biopsia mamaria: las mujeres sometidas a biopsia por lesin benigna tienen un riesgo relativo (RR) de CA de 1,7 ms
que las pacientes que no tienen ciruga previa.
Lesiones mamarias benignas: el RR se clasifica segn el diagnstico histopatolgico. Las lesiones proliferativas con
atipia (hiperplasia ductal o lobulillar atpica) tienen un RR entre 4 y 5 moderadamente elevado.
Otros factores comunicados son: la exposicin a la radiacin ionizante, la obesidad, las dietas ricas en grasas, el
tabaco y el alcohol.

Clasificacin histopatolgica:
La OMS divide los tumores epiteliales mamarios malignos en dos grupos: carcinoma infiltrante (in situ) y carcinoma
infiltrante.
La mayora de los carcinomas se origina en los conductos y, con menor frecuencia, en los lobulillos. La enfermedad de
Paget de la mama, por sus caractersticas histobiolgicas, se considera como una entidad propia.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

Los esquemas teraputicos para el cncer de mama se basan en la ciruga, la radioterapia y las terapias sistmicas
(quimioterapia y hormonoterapia).

Ciruga
Ha evolucionado con el transcurso del tiempo, las opciones actuales son la mastectoma radical modificada y el
tratamiento conservador.
Mastectoma:
a. Mastectoma radical: Halsted en 1894 trat el CA como un proceso locorregional e impuso la clsica mastectoma
radical que incluye la reseccin en bloque de la mama con sus envolturas, los msculos pectorales mayor y menor con
sus aponeurosis, parte del recto anterior del abdomen, el serrato mayor, el subescapular y parte del dorsal ancho con un
vaciamiento axilar completo. En la actualidad su aplicacin es limitada, se puede considerar cuando el tumor
compromete el msculo pectoral mayor.

b. Mastectoma superradical: hoy solo tiene valor histrico. Urban combinaba la tcnica de Halsted y la extirpacin de
los espacios intercostales para resecar los ganglios mamarios internos.

c. Mastectoma radical modificada: surgi a fines de 1940. Sus resultados no empeoraron respecto a los logrados por
Halsted; por el contrario, mejoraron las secuelas funcionales posquirrgicas.
- Patey- Merola: efectan la exresis de la mama junto con la aponeurosis del pectoral mayor, conservando el
msculo, y la reseccin del msculo pectoral menor para facilitar la linfadenectomia axilar de los dos primeros
niveles de Berg. Esta intervencin se conoce por la sigla MRM PMy.
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 - Madden: reseca la mama con la aponeurosis del pectoral mayor, respetando los msculos pectorales, y los dos
primeros niveles de Berg. Es la tcnica hoy vigente y se realiza cuando no es posible la ciruga conservadora. Se
conoce por la sigla MRM 2P.

d. Mastectoma simple: fue el primer tratamiento quirrgico aplicado, ya que el CA se consideraba una enfermedad
local. Consiste en la extirpacin de la mama con su piel, sin la aponeurectoma pectoral y sin exploracin axilar; por lo
que no es una ciruga radical. Hoy se indica para la toilette de los tumores avanzados.

Tratamiento conservador (TC)

Entre las dcadas de 1960-1970 se produce un verdadero cambio teraputico. Se inicia la investigacin molecular y se
desarrollan y asocian otras disciplinas como la hormonoterapia, la radioterapia y la quimioterapia.
Se demostr que mediante la extirpacin del tumor con un margen de seguridad, la linfadenectoma axilar y la
radioterapia adyuvante se obtenan las mismas curvas de supervivencia libre de enfermedad y recidivas locales que la
ciruga radical. Es el tratamiento de eleccin para los estadios iniciales, es decir tumores no mayores de 3 a 4 cm
(excluidos los T4) con adenopatas o sin ellas, dentro de los lmites del N1.
La intervencin consiste en un 1er tiempo mamario, en que se efecta una incisin amplia con mrgenes de seguridad
del ndulo mamario (tumorectoma, cuadrantectoma, etc), y biopsia por congelacin.
De acuerdo con el informe histopatolgico corresponde un 2do tiempo axilar, en el que se realiza una linfadenectoma
que deber garantizar una muestra satisfactoria (no menos de 10 ganglios linfticos).
El concepto de linfadenectoma radical con fundamento teraputico ha dejado su lugar al de la linfadenectoma parcial
(niveles I y II) en funcin de la menor morbilidad, y principalmente, debido a que la linfadenectoma se lleva a cabo con
criterio pronstico y de estadificacin.
En pacientes jvenes con discordancia de volumen tumoral-mamario puede ser factible el uso de quimioterapia o
radioterapia neoadyuvante para disminuir el tamao de la neoplasia y luego efectuar el TC, con el cual se logran 4
objetivos importantes: mximo control local, estadificacin de la enfermedad gracias al vaciamiento axilar homolateral,
mnimas secuelas posquirrgicas y mayor beneficio esttico y psicolgico.

Ganglio centinela
La linfadenectomia axilar ha sido un pilar fundamental en el tratamiento del CA de mama. Sin embargo, hoy su
prctica es ms limitada debido a las siguientes consideraciones:
a. no est exenta de complicaciones (linfedema),
b. gracias al screening mamogrfico hoy se detectan tumores infiltrantes menores de 1 cm (no palpables). Teniendo
presente la relacin entre el tamao tumoral y la probabilidad de metstasis, la mitad de las mujeres en estadio NO
clnico tiene alta posibilidad de no ser NO histolgico, siendo innecesario la diseccin axilar.
El ganglio centinela es la 1. Estacin del drenaje linftico del tumor primario hacia el grupo axilar regional.
Existen 2 tcnicas para identificar el ganglio centinela: la inyeccin con colorante vital y la ciruga radioguiada, previa
linfocentellografia axilar.

Radioterapia: consiste en aplicar radiaciones de alta energa. Estas pueden ser fotones o electrones producidos por
aceleradores lineales. La radioterapia tiene diversas indicaciones como:
- tratamiento adyuvante de la ciruga conservadora: es fundamental para eliminar la enfermedad residual microscpica
pues el ndice de recidiva es elevado.
- tratamiento adyuvante de la mastectoma radical y la quimioterapia: ante lesiones extensas, para reforzar el lecho
axilar, la cadena de la mamaria interna y los ganglios supraclaviculares.
- tratamiento neoadyuvante: (previo a la ciruga) para reducir el volumen tumoral.
- Opcin teraputica principal: para el control locorregional, si no es factible la ciruga.
- tratamiento de las metstasis: pulmonares, hepticas, cerebrales, seas.

Quimioterapia: consiste en aplicar drogas por va intravenosa que conducen a la muerte celular. La poliquimioterapia ha
demostrado mayor eficacia que la monoquimioterapia.

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Hormonoterapia: consiste en administrar sustancias con efecto competitivo (tamoxifeno), sustitutivo (estrgenoa),
aditivo (progestgenos) o ablativos (anlogos del LHRH) que interfieren la accin de los estrgenos sobre las clulas
neoplsicas.

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DEL CANCER DE MAMA

TRATAMIENTO CONSERVADOR TC
Es la opcin teraputica de eleccin para los tumores no evolutivos clasificados como T1 y T2, con adenopatas o sin
ellas dentro de los lmites del N1. Algunos autores recomiendan el TC siempre y cuando no sean muy superficiales.
Contraindicaciones absolutas son embarazo, multicentralidad, multifocalidad, radioterapia anterior de la mama e
imposibilidad de cumplir correctamente el tratamiento radiante y/o seguimiento mdico.
El TC tiene un doble objetivo, oncolgico-esttico, por lo que el tamao tumoral y el volumen mamario deben ser
compatibles. Incluye la reseccin tumoral mediante una tumorectoma o una cuadrantectoma amplias, la
linfadenectoma axilar de los 2 primeros niveles de Berg y la radio terapia adyuvante.

Instrumental y materiales
Se deben preparar dos mesas antes de iniciar la ciruga una para la lifadenectoma axilar y otra para la reseccin
tumoral.

Caja de mastectoma
1 pote de antisptico 2 pzas Kocher rectas largas
1 pote para solucin fisiolgica 3 pzas Bertola
2 pzas portahisopos 1 pza pasahilos de 20 cm
6 pzas Backhaus 4 pzas Allis
2 pzas Doyen de 2do campo 2 tenculos de Lahey
2 mangos de bistur n 4 cortos 2 pzas Aro
2 tijeras Metzenbaum 2 portaagujas medianos
2 tijeras Mayo recta y curva
1 pza dientecillos Materiales:
1 pza diseccin - venda de gasa
2 pzas diente de ratn - hoja de bistur n 24
2 separadores Farabeuf anchos - electrocauterio
4 separadores Farabeuf angostos - hisopitos o garbancitos
6 pinzas Crile rectas - jeringa de 20 mL
8 pzas Crile curvas - tubos de ltex o silicona
8 pzas Kocher rectas cortas - fuelles aspirativos
2 pzas Kocher curvas cortas Las suturas y agujas se mencionan en las tcnicas.

Posicin del paciente, antisepsia y colocacin de campos

- Paciente en decbito dorsal, con el brazo separado colocado sobre el apoyo o tabla braquial. En las cirugas oncolgicas
es importante exponer la axila en el borde de la mesa de operaciones.
- Anestsica: Genral
- Embrocado en hemitrax correspondiente a la mama afectada teniendo por lmites: arriba el hombro y el cuello;
adentro, la lnea paraesternal opuesta; abajo, la lnea umbilical y afuera, la lnea escapular, y el tercio medio superior del
brazo (elevado por el instrumentador circulante).
- 1 campo grande doble sobre el apoyo y la mesa de operaciones.
-Luego, se envuelve el brazo con 1 campo chico dejando libre el tercio superior, se venda y se asienta en la tabla.
- Se coloca 1 campo grande podlico por debajo del surco submamario,

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-1 campo grande ceflico a lo largo de la clavcula cubriendo la cabeza, el cuello y el hombro
- 1 campo chico sobre la lnea media.
Las pinzas Backhaus no toman piel. Mientras no se trabaja en la axila se cubre el miembro superior con 1 campo chico.
Los campos se fijan con puntos de lino 40 aguja curca pta triangular

Reseccin tumoral
Permite el control local de la enfermedad, un diagnstico histolgico exhaustivo del espcimen y el estudio de los
receptores hormonales.

Tumorectoma amplia
La tumorectomia amplia con objetivo teraputico (diagnstico por biopsia percutnea) o diagnostico-
teraputico demanda normas oncolgicas estrictas. No se puede precisar la incisin ya que difiere segn la ubicacin de
la neoplasia.
La puerta de entrada debe ser lo ms directa posible y puede incluir una exresis cutnea. Tras incidir la piel, se
toman los colgajos con pzas Allis y se liberan 3 cm de tejido celular alrededor de la logde cutnea con bistur o tijera
Metzenbaum. Una vez controlada la hemostasia y expuesto el campo operatorio, se palpa el tumor, se secciona la
glndula sobre l y se pasa un punto de reparo de lino 40 para iniciar la reseccin. No se recomienda la traccin de las
neoplasias malignas con pzas.
Es fundamental escindir el tumor con un
margen de seguridad de 2-3 cm de tejido sano, por
lo que se realizan cortes sucesivos y minuciosos con
tijera y electrocauterio, verificando siempre los
mrgenes. Esta accin se ve facilitada en los tumores
delimitados. Completada la extirpacin se marca el
espcimen. Segn la escuela quirrgica se seala con
un punto de catgut (borde interno) y un punto de
lino 40 (borde externo) pasados con una aguja
triangular, crculo de 25 mm o bien con dos puntos
de lino 40: hilo largo (hora 12), hilo corto (borde
interno).
A continuacin, el cirujano puede efectuar
un examen macroscpico previo a la biopsia por
congelacin.
El patlogo bajo el microscopio corrobora o
emite el diagnstico, verifica si hay invasin del
parnquima sano y controla si los mrgenes
resecados son adecuados (2-3 cm); sta informacin
es fundamental antes de iniciar la sntesis y el
ulterior vaciamiento axilar. Antes de colocar el
espcimen en formol para el examen de inclusin, se Tratamiento conservador del cncer de mama.
separa una muestra para el estudio de los receptores Tumorectoma. A. Incisin cutnea en losange. B.
Traccin del ndulo con un punto y extirpacin con
hormonales que se enva en un recipiente corona de seguridad. C. Cierre de la piel habiendo
refrigerado con hielo seco. dejado un drenaje laminar.

Una vez finalizada la ectoma, se asegura la hemostasia del lecho con electrocauterio y/o puntos de catgut
simple calibre 2-0 y se deja colocado un drenaje laminar exteriorizado por la herida. El tejido adiposo premamario, de
ser necesario, se afronta con puntos de catgut simple 2-0. Algunos autores consideran importante este cierre, pues sirve
de referencia para el boost de irradiacin.
La sutura no debe quedar a tensin a fin de evitar dehiscencias y deformaciones; a veces es necesario liberar el plano
posterior de la mama. Por ltimo, se aproxima la superficie cutnea con puntos de nailon monofilamento 3-0 4-0 con
aguja recta o reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Curacin plana compresiva.
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Cuadrantectoma
Consiste en extirpar el cuadrante mamario donde se localiza el tumor con una corona de seguridad de 2-3 cm de
tejido sano. Cabe aclarar que el tumor se puede encontrar en cuadrantes intermedios, no coincidiendo el cuadrante
topogrfico (divisin clsica de la mama en 4 cuadrantes) con el cuadrante quirrgico. La ablacin puede incluir ms
tejido de un cuadrante que de otro, estando el tumor siempre centrado en el volumen total.

Diversos autores aseguran que mediante la Cuadrantectoma se abarca mejor la neoplasia. Tiene las mismas
indicaciones que la Tumorectoma amplia.

Se debe realizar en mamas voluminosas por los trastornos estticos que pueda originar, caso en el cual puede
ser conveniente una mastectoma modificada con posterior reconstruccin plstica. La tcnica quirrgica sigue los pasos
descritos antes.

Las dos formas de reseccin

demandan un margen de seguridad de
parnquima sano. Este lmite siempre es
factible en direccin lateral. Cuando el
tumor se ubica prximo a la superficie
cutnea o al plano muscular no infiltrados,
se efecta la reseccin de la piel o la
porcin superficial del pectoral mayor,
respectivamente.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

Es la tcnica hoy vigente para el
tratamiento locorregional del cncer de
mama cuando no es posible el tratamiento
conservador. Sus resultados han mejorado
notablemente las secuelas funcionales
posquirrgicas respecto a la tcnica de
Halsted.
Tratamiento conservador del cncer de mama. Cuadrantectoma amplia. A. Cuadrante
topogrfico. B. Cuadrante quirrgico
Instrumental y materiales
Cuando directamente se proceder a la mastectoma (diagnstico histolgico confirmado y estadio no viable de
TC), se preparar una nica mesa con los elementos mencionados en los listados de instrumental y materiales. Si es
necesaria una biopsia por congelacin se debern disponer dos mesas: la de mastectoma y sobre ella la de biopsia
escisional.

Posicin de la paciente, antisepsia y colocacin de campos

Estos tems son iguales a los descritos en el tratamiento conservador (TC).

Incisiones
Si se considera a la mama dividida en tres regiones concntricas: areolar, mediana y perifrica, los tumores
centrales (areolar y medianos) se resecan bien por cualquier abordaje.
Incisin de eje oblicuo: se eliminan bien los tumores cntricos y es de eleccin para los tumores superoexternos
e inferointernos. Si se ejecuta con el eje vertical es eficaz para los tumores perifricos del eje vertical.

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 Incisin transversa de Stewart-Finochietto: por esta va se extirpan bien los tumores cntricos y es de eleccin
para los tumores perifricos situados en el eje horizontal.

La tendencia actual es efectuar abordajes que respondan a dos objetivos: oncolgico, o sea que incluya el tumor
(de 4 a 5 cm) y esttico. La incisin de Stewart-Finochietto se adapta a estos fines ya que permite una amplia extirpacin
de la neoplasia y un excelente campo para el vaciamiento axilar, deja una cicatriz menos visible, favorece la
reconstruccin mamaria posterior y no tiene tanto peligro de bridas cicatrizales que perturben el movimiento del brazo.

Intervencin de Madden MRM 2P

Comprende la ablacin de la glndula mamaria junto con la aponeurectoma del pectoral mayor y la
linfadenectoma axilar de los dos primeros niveles de Berg, conservando ambos msculos pectorales. Esta tcnica facilita
la movilidad, la potencia y la amplitud del miembro superior.

Demarcacin de la incisin de Madden: se inicia en la axila, en la insercin tendinosa del pectoral mayor. El trazado
superior sigue por el borde inferior de este msculo y el lmite superior de la glndula, luego se contornea y contina por
la lnea media esternal para finalizar en las cercanas del apndice xifoides. El trazado inferior prosigue en direccin
divergente hacia abajo y atrs de la lnea axilar anterior (1 a 2 cm), circunscribe el borde inferior de la glndula y termina
en el mismo punto que la incisin superior.

Demarcacin de la incisin de Stewart-Finochietto:

se efecta con la paciente sentada y luego acostada,
teniendo en cuenta el surco submamario y el tipo de
desarrollo de la glndula. Para definirla se trazan dos
lneas, vertical y horizontal, que pasan por el pezn.
Su extremo interno sobrepasa ligeramente la lnea
media y su extremo externo llega a la lnea axilar
posterior.
El lmite inferior de la elipse queda por arriba del
surco submamario. Mastectoma radical modificada. A. incisin de Madden. B. incisin de
Stewart-Finochietto.

Desarrollo:
La tcnica se describe a travs de una incisin transversa.
-se comienza con corte y movilizacin del colgajo superior desde el borde interno al externo. Incida la piel, se controla la
hemostasia de los vasos subcutneos con electrocauterio. El ayudante toma el colgajo con pinzas Allis o con guantes de
lino (maniobra menos traumtica) mientras el cirujano procede a la diseccin con bistur, aplicando al mismo tiempo
una contratraccin sobre la mama con su mano libre.
Es importante preservar una capa delgada de tejido adiposo adherida a la piel para asegurar la vascularizacin. A medida
que se profundiza la diseccin se sustituyen las pinzas de traccin por separadores Farabeuf anchos.
El tallado del colgajo superior deja a la vista el msculo pectoral mayor y debe alcanzar:
- por arriba la clavcula, lateralmente el borde esternal opuesto y por fuera debe superar el borde externo del pectoral
mayor para exponer el msculo pectoral menor e identificar la primera estacin ganglionar.
-Luego, se realiza el corte y la movilizacin del colgajo inferior hasta 8 a 10 cm del lmite de la herida.
-Una vez desprendidos ambos colgajos se procede a la exresis de la glndula mamaria. Para ello se secciona el tejido
adiposo retromamario y la aponeurosis del pectoral mayor que se incluye en la pieza quirrgica.
- se inciden los tabiques de Duret y los ligamentos de Cooper. La diseccin con bistur siempre es paralela a los fascculos
musculares. Se facilita con el uso del electrocauterio, ya que simultneamente se concreta la hemostasia de los vasos
intercostales mediales y laterales y se mantiene el campo exange.
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- al quedar expuesta la estacin ganglionar de la mamaria externa se inicia la linfadenectomia axilar de los niveles I y II
de Berg.
- La tcnica sigue los pasos descritos en el tratamiento conservador TC.
- el Instrumentador tendr preparada la pinza pasahilos, ligaduras montadas de lino 70 y 40 y tijera Metzenbaum.
Algunos cirujanos asocian el uso de hisopitos o garbancitos.
- Una vez extrado el bloque mamario se controla minuciosamente la hemostasia, se lava la herida y se dejan colocados
2 tubos de drenajes fenestrados, uno en el huevo axilar y otro en el lecho de la mastectoma. Los tubos se exteriorizan
por heridas punzantes, se fijan a la piel con puntos de lino 40 y aguja recta lanceolada o de nailon monofilamento 3-0;
luego se conectarn a fuelles aspirativos.
La piel se afronta con puntos interrumpidos de nailon monofilamento 3-0 con aguja recta lanceolada.
Curacin plana compresiva.

Topografa de la mama.
A. Regin mamaria.
B. Divisin en cuadrantes.

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