Metodologia Icam - Segurperu

¡Bienvenidos!
En breve daremos inicio

Metodología ICAM para
Investigación de Accidentes
e Incidentes de Trabajo
“"Método de análisis de la causa del incidente"”
Ing. CIP Jesús Medrano Alcalá

Contenido
Proceso de
Introducción El error Humano Investigación Análisis ICAM
• Proceso de
investigación y • Cuadro de análisis
Introducción al ICAM ¿Qué es el error
recopilación de del ICAM
humano?
datos • Desarrollo de
• Estudio de un medidas correctivas
caso
• Técnicas de
entrevista a testigos
• Organización de
datos
Introducción al ICAM
SISTEMA DE TRABAJO SEGURO
El ICAM es una herramienta utilizada para el mantenimiento y la mejora
continua de los sistemas de trabajo seguro
Entendimiento de apoyo de dirección y compromiso
Seguridad basada Equipo y

Procedimientos de
condiciones de
en el seguridad
trabajo
comportamiento
Comportamientos
seguros
Gestión del
Conformidad
riesgo
Diseño de un sistema
seguro
NIVELES DE INVESTIGACIÓN
UTILIZACION DE ICAM
FRECUENCIA
I
CONSECUENCIA
Investigan:
Dirección, FATA
jefaturas,
trabajadores, HSE
50 - 100
C L
LESIONES
GRAVES
A
600 – 1 000 LESIONES
Investigan MENORES
los trabajadores 6 000 – 10 000 CUASI
PERDIDAS
50 000– 100 000
M Practicas y condiciones
inseguras
La profundidad de investigación y reporte de requisitos varia por la consecuencia.

El proceso de ICAM es el mismo para todos los niveles de la consecuencia.
USO EN BASE A RIESGOS
CONSECUENCIAS
IRRELEVANTE MENOR MODERADO IMPORTANTE EXTREMO
PROBABILIDAD
CASI SEGURO Significativo Significativo Alto Alto Alto
PROBABLE Moderado Significativo Significativo Alto Alto
MODERADA Bajo Moderado Significativo Alto Alto
IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Significativo Alto
RARA Bajo Bajo Moderado Significativo Significativo
Alto, Significativo, Moderado y Bajo = ICAM

MODELO DEL ICAM Y GESTION DE RIESGOS
MODELO DEL ICAM
Factores organizativos Condiciones de Acciones Defensas

individuales/equipo Resultados adversos
tarea/entorno ausente/fallidas
Red de seguridad,
Producir un
Factores organizativos Disminuir reducción del personal, Realización de tareas
lugar de
razonables errores o gestión de riesgos, segura y eficiente
trabajo
infracciones trampas del error,
inseguro
mitigación del error
Diseño del formato de la Análisis de seguridad en Toma de decisiones Auditorias de controles

evaluación del riesgo basadas en el riego Resultados esperados
el trabajo de riesgo
MODELO DE GESTION DE RIESGO

ICAM
ICAM es una metodología de investigación de incidentes
sistémica que se basa en identificar la causa raíz del evento con
el fin de corregirla y prevenir su ocurrencia.
Proporciona un proceso que va más allá de la idea de una causa

única e identifica una gama de causas inmediatas, factores
contribuyentes y causas subyacentes.
ICAM = ident Cause Analysis

Method
¿Qué es el error
humano?
MODELO DE REASON Y LA INTERACCION
CON EL MODELO ICAM
¿Qué es el error humano?
FALLAS ACTIVAS Y FALLAS LATENTES
Algunas fallas son latentes, significa que se han

producido en algún punto del pasado y
permanecen inactivas.
Pueden ser introducidas en el momento en el que se
redacta el procedimiento o estar relacionadas con
una decisión de gestión cuyas consecuencias
dañinas no sean visible durante algún tiempo.
Por el contrario los errores realizado por el
personal de primera línea, como conductores,
pilotos o ingenieros son fallas activas.
https://www.youtube.com/watch?v=nkISCD9EtCA
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO

CLASIFICAR EL ERROR HUMANO AL UTILIZAR ICAM
TIPOS DE ERRORES
BASICOS
Fallas de atención, omisión,
Deslices
orden erróneas, etc.
Acciones no
intencionales
Falla de memoria, perdida de
Lapsus
lugar, omisión de ítems, etc.
ERROR
HUMANO
Basada en reglas, basada en el
Equivocaciones
conocimiento
Acciones
intencionales De rutina, situacional,
Infracciones optimización organizacional,
excepcional, actos de
sabotaje
INDICADORES DE INFRACCION
COCTEL LETAL : TRANSGRESION + ERROR = MUERTE
LOS PRINCIPALES PREDICTORES DE VIOLAR EL COMPORTAMIENTO
EXPECTATIVA Expectativa de que las reglas tendrán que ser expulsadas a

conseguir el trabajo hecho
PODERIO El sentimiento que uno tiene la capacidad y experiencia de hacer el
trabajo sin servilmente después de procedimientos
OPORTUNIDADES Ver las oportunidades que se presentan para atajos o para hacer cosas
“mejor”
PLANIFICACION La planificación de trabajo inadecuada y la preparación de avance, la
conducción para trabajar “en marcha” y solución de problemas como
ellos se levantan (surgen)
MEJORA DEL RENDIMIENTO DE

SEGURIDAD
MEJORA DEL DESEMPEÑO DE LA SEGURIDAD

Prevención de
errores
Detección del
error Factores
Defensas
organizativos
Mitigación del
error
CERO DAÑO
Proceso de investigación
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA INVESTIGACION
Recolectar
información
para Obtener Informar sobre
Analizar los
conocer qué conclusiones a los hallazgos
hallazgos
ocurrió y partir de los y comunicar
usando ICAM
cuándo hallazgos y las enseñanzas
para saber
sucedió el desarrollar un clave a las
cómo y porqué
incidente y plan de acción partes
sucedió
quién correctivo. interesadas.
se vio
involucrado
EL PROCESO DE INVESTIGACION
¿Qué se investiga, que se desea de ella?

PASO DETERMINACION PROCESO HERRAMIENTAS
1 ¿Que sucedió? Recopilación de datos PEEPO
2 ¿Por qué sucedió? Análisis de datos ICAM

recopilados
3 ¿Qué se hará al respecto? Desarrollar Jerarquía de controles
recomendaciones
4 ¿Qué se aprendió?, ¿Que Aprendizajes claves Informe de control de
se puede compartir? evaluación
S2 Planificación de investigación S1 Acciones inmediatas
Establecer centro Obtener Establecer los Desarrollar plan Implementar

de información control de
inicial términos de
investigación de referencia acción documentos
S3 Recolección de datos
Conducir
inspección de Recopilar datos Preservar los
sitio • Personas
• Entorno
• Equipo documentos
Conducir • Procedimientos
entrevista • Organización Todos los
s NO datos
recuperados
Obtener de escena
del incidente
documentos y Juntar pruebas
declaraciones fotográficas Entregue el sitio
al gerente
responsable SI
MATRIZ DE RIESGO
GRAVEDAD DEL RESULTADO
CONSECUENCIAS
PROBBLIDIDAD IRRELEVANTE MENOR MODERADO IMPORTANTE EXTREMO
CASI SEGURO Alto Alto Extremo Extremo Extremo
PROBABLE Moderado Alto Alto Extremo Extremo
MODERADA Bajo Moderado Alto Extremo Extremo
IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Alto Extremo
RARA Bajo Bajo Moderado Alto Alto

EVALUACION DEL RIESGO
NIVEL DEL RIESGO REQUISITOS INVESTIGACION
INSIGNIFICANTE Informe de incidentes Dirigido por supervisores
BAJO ICAM operativo
MODERADO ICAM recomendado Dirigido por gerentes
ALTO ICAM obligatorio Dirigido por gerentes con

equipo independiente o
EXTREMO ICAM obligatorio externo
GESTION DE DATOS
Personas
Entorno Entre en el informe Comentarios
Testigos Equipo a la organización Busque más
Informe inicial Procedimiento Datos información Descartar
Tormenta de ideas Organización
Identificar las
Recopilar datos
fuentes de datos
Factores
contribuyentes
RECOPILACION DE DATOS (PPEPO)
CATEGOTIA DE DATOS METODOS DE COLECCION

P PERSONAS
Testigos, Personas relacionadas al evento
Entrevistas, Declaración escrita,
Observación
E ENTORNO
Clima, lugar de trabajo, Escena del incidente
Observación / Análisis, Inspección /
Fotografía, Reconstrucción del suceso
E EQUIPO
Vehículos, planta, herramientas,
Inspección, prueba, operación
infraestructura, etc.
P PROCEDIMIENTO
Mapas, cuadros, documentos, informes,
Análisis / Comparación
fotografías, etc. existentes
O ORGANIZACION Análisis / Comparación

PERSONAS
• Pida a los entrevistados:

 La secuencia de sucesos y sus acciones
 Los controles de riesgo existentes o
deseables para la tarea
 Otros incidentes o cuasi accidentes
similares
 Experiencia de las personas
involucradas
 Que capacitación recibieron las
personas involucradas
 Limitaciones físicas o problemas
de salud
 Estrés o presiones de tiempo
ENTORNO
Examine la escena del incidente en
busca de información y para entender
mejor la naturaleza de la tarea que se
estaba realizando y las condiciones en
el entorno local.
Por ejemplo, los investigadores del

incidente podrían querer saber:
• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?
• ¿El orden y la limpieza eran un problema?
• ¿Había mucho ruido?
• ¿La iluminación era adecuada?
• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o
peligrosos?
EQUIPO
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente
atención especial a la condición del equipo, cualquier cosa que
pudo haber cambiado o que esté fuera de lo normal, por
ejemplo, demasiada presión, modificaciones, reemplazos,
distorsiones, fracturas, etc.
Los investigadores deberán preguntar:
• ¿Hubo una falla en el equipo? • ¿La materia prima estaba de alguna manera por
• ¿Qué provocó que fallara? debajo de las normas de calidad?
• ¿La maquinaria estaba mal diseñada? • ¿Debió utilizarse algún equipo de protección
• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas? personal (EPP)?
• ¿Estaban claramente identificadas? • ¿Se utilizó el EPP?
• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos
peligrosa, que pudiera emplearse?
PROCEDIMIENTOS
Examine los procedimientos de trabajo y la programación de los
trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los
requerimientos de disponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los
procedimientos estándares de operación o instrucciones de trabajo.
Los miembros del equipo de investigación del incidente buscarán las
respuestas tales como:
• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?
• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificación antes de la tarea?
• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se tornó inseguro?
• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
• ¿Se utilizaron?
• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?
ORGANIZACION
La gerencia asume la responsabilidad legal de la

seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza laboral.
Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas
anteriores, lógicamente conducen a más
preguntas tales como:
• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los
empleados las entendieron?
• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?
• Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
• ¿Hubo supervisión adecuada?
• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?¿Este
entrenamiento es todavía
actualizado y válido?
• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?
• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?
• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?
• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
FUENTES DE DATOS ADICIONALES
Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.
Los documentos a revisar deberán incluir:

• Reglamentos aplicables.
• Registros de entrenamiento, médico y laborales.
• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y
registros de mantenimiento.
• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).
• Políticas y procedimientos organizacionales.
• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
Estudio de un caso : Fatalidad de Nouméa
HORA, LUGAR Y FECHA DEL

INCIDENTE
Un camión operado por una empresa contratista, Roadhaul, partió del sitio de Building
Products a las 7 h del 23 de marzo del 2001, para entregar cierta cantidad de paquetes
con materiales de acero para la construcción, por lo reciben un bono si la entrega se
realiza antes del tiempo establecido. La primera entrega fue una carga de vigas de acero
para un proyecto de remodelación de una vivienda (constructor propietario) en la aldea
de Paita, a unos 30 minutos hacia en norte de Nouméa. El incidente tuvo lugar en el
camino de entrada de la propiedad de Paita, donde la grúa del camión se acercó a los
cables de alta tensión que se encontraban por encima de ella, lo que provocó el daño del
camión y la muerte del operador. Aproximadamente a las 8:15 se recibió una llamada
telefónica en el sitio, la que informaba sobre el accidente.
DETALLES DEL LESIONADO
José Smith tenía 26 años, estaba casado y tenía dos hijos y un tercer hijo a punto de
nacer. Era empleado de Roadhaul, una empresa de transporte con sede en Nouméa, que
brinda servicios de transporte y distribución a Building Products mediante un contrato,
al igual que Alex que era su asistente. José tenía alrededor de seis años de antigüedad
en esta función, y se dice que era un empleado de confianza y con experiencia. Tenía un
buen nivel de conciencia de la seguridad y había llegado al rango de Sargento en la
Reserva del Ejercito. José era de las Isas Wallace. Se cree, pero no se ha confirmado ,
que su muerte fue por electrocución. José estaba operando la grúa del camión con
controles desde el camión en ese momento.
DETALLES DEL DAÑO

Se cree que la corriente eléctrica formo un arco en el espacio aéreo, desde los cables de
distribución aérea (33 000V) hasta la pluma de la grúa montada sobre el camión. El brazo de la
grúa fue encontrado en posición vertical, y se estima que su extremo había estado a unos 15 cm
de contacto con el cable. En el área se perdió la electricidad. Se dice que el eje de transmisión
del camión se destruyo totalmente y que un neumático trasero explotó en el momento del
incidente.
Entre las marcas del terreno, se incluyeron marcas negras carbón en el lugar de cada neumático
y una mancha de aceite en el lugar de la rueda trasera derecha (se dice que es del cigüeñal lleno
de aceite que se destruyo). Después del incidente, la grúa funcionaba , pero el camión no podía
conducirse. Una marca claramente visible de metal fundido en el extremo de la grúa y agujeros
de explosión en el neumático trasero del lado derecho son evidencias del hecho obvio de que la
corriente eléctrica atravesó el camión.
ESCENA DEL INCIDENTE
Cables de alta
CASA tensión
ARROY
CAMPO O
CAMINO
Propietario de la vivienda
Grúa del Conductor
camión
Compañero del conductor
PERSONAS ENTORNO EQUIPO PRODECIMIENTO ORGANIZACION
El conductor colocó el camión Área de operación de la grúa El eje del camión se rompió Sin procedimiento de gestión Los empleados de Roadhaul
de la grúa en una posición limitada como consecuencia de la de cambio formal para tienen una fuerte motivación
en la que esta podría entrar electricidad abordar las solicitudes del para enfocarse en el cliente
Problema de acceso único al
en contacto con cables de cliente (bono)
sitio – camino de entrada Los equipos no registraban
alta tensión No siempre se realiza una
angosto fallas , se mantuvo en el Brecha de conocimiento
El dueño de casa designó una evaluación de riesgo, un general entre los operadores
Clima normal para la estación horario PM
zona de descarga cercana a análisis de seguridad en el acerca de la capacidad
la de lluvia en Nouméa Sin dispositivo de bloqueo trabajo o una herramienta de eléctrica para pasar el
zona de trabajo de seguridad para evitar que gestión espacio libre
Sin tormentas se use la grúa sin un
estabilizador No existen procedimientos o La investigaciones de
Alex no actuó de observador
Posiblemente el conductor se requerimientos formales para incidentes anteriores
de seguridad para evaluar la Cuerdas, cadenas y correas de
distrajo por los perros observadores de seguridad o destacan la necesidad de
proximidad
El conductordedeloslacables de
grúa se transporte en buenas ayudantes contar con procedimientos
altaeltensión
enfocó en requerimiento No se configuró ningún grito condiciones de trabajo formales para trabajar cerca
del cliente de advertencia Procedimiento y practicas de de los cables de alta tensión
El dueño de la casa entro en trabajo no sujetas a revisión
Las actividades de descarga Se usa el EPP adecuado para Mala gestión de contratistas
pánico después del evento ni auditorias
normales del camión se esta tarea de la empresa y falta de
llevaron a cabo cerca de No hay procedimientos de
Resultados de toxicología del Solo hay controles a mano auditoría a Roadhaul
cables trabajo seguro formales para
conductor de grúa negativos izquierda operar cerca de cables de alta Mala gestión de riesgo en
La zona de trabajo del brazo tensión relación al trabajo cerca de
Sin testigos oculares de la grúa invadía la zona Sin tope en el brazo de la grúa cables de alta tensión
Procedimientos de
de para limitar el movimiento
Joseph era un instructor de emergencia implementados y
peligro
Área de trabajo y posición de capacitación entregada Sin capacidad de repaso del
operador limitadas y Sin radio ni equipos de
análisis de seguridad en el
desniveladas comunicación
Sin problemas de estrés trabajo o la técnica de
evaluación de riegos
Joseph fue identificado como
en forma y saludable
Factores contribuyentes Factores no contribuyentes
Técnicas de entrevista a testigos
ENTREVISTA
El valor de la información de los testigos oculares puede ser mejorado,
disminuido o incluso negado, según el enfoque del investigador.
ENTREVISTA A TESTIGOS – QUE HACER Y QUE NO HACER

QUE HACER QUE NO HACER
Entrevistar a los testigos lo antes posible después Entrevistar a un testigo que se encuentra en
del evento estado de shock
Priorizar sus entrevistas de acuerdo con el cargo, la Ir a una entrevista sin prepararse y no describir su
disponibilidad y el conocimiento cargo y objetivo
Entrevistar en un contexto privado Ser parcial o criticar al testigo
Considerar la idea de llevar al testigo de vuelta grabar la entrevista sin antes pedir autorización
ENTREVISTA
ENTREVISTA A TESTIGOS – QUE HACER Y QUE NO
HACER
QUE HACER QUE NO HACER
Permitir que haya personas de apoyo si el testigo lo Usar jerga o abreviaciones que el testigo no podrá
requiere comprender
Mantener contacto vual el mayor tiempo posible Aburrir al testigo o dilatar la entrevista
Dejar que el testigo tome un descanso si es necesario. Distraerse – No pierda el foco
Pueden estar emocionalmente afectados por el evento
Permitir que el testigo revise las notas de la entrevista Dejar al testigo confundido. Resumir al final y agradecer
a los testigos por su participación
Preguntar al testigo cuales son sus recomendaciones No intercambiar información de contacto para poder
para que la situación no vuelva a ocurrir hablar con ellos en caso de que sea necesario aclarar
algún punto
TECNICAS DE ENTREVISTA
LA JERARQUIA DE LAS TECNICAS DE INTERROGATORIO A TESTIGOS indica

como una entrevista debería empezar en termino generales para, gradualmente , llega a los
detalles específicos.
1. Recuerdo libre
2. Preguntas abiertas
3. Escucha activa
4. Reformulación (parafraseo)
5. Preguntas cerradas
6.Preguntas
capciosas
TECNICAS DE
ENTREVISTA
P Las personas involucradas
E E P
Haga preguntas al testigo sobre:
E
E
El entorno de la escena del incidente
El equipo involucrado
O
P Los procedimiento de los trabajos
relevantes
P
O La(s) organización(es) y los asuntos
Organización de datos
HERRAMIENTAS DE ORGANIZACIÓN DE DATOS
Línea de tiempo Diagrama de flujo

• Línea de tiempo simple • 5 por qué
• Línea de tiempo paralela • Árbol de incidente
• Cuadros de eventos y condiciones • Análisis del árbol de las fallas
• Cuadro de eventos ordenados • Análisis de causa fundamental
cronológicamente
LINEA DE TIEMPO DE NOUMEA

Antes del incidente Incidente Después del incidente
El conductor parte del El conductor ubica el
No se logra mantener
deposito para hacer la camión para descargar El conductor eleva el distancia de otros Conductor fatalmente
José primera entrega a las del otro lado del brazo de la grúa conductores OH herido
7h arroyo
El propietario solicita
que se abandone el
área
Acceso difícil
El asistente parte del Comienza a liberar la Escucha una

Tiene la carga lista explosión, ve destellos
Alex deposito en camión carga para levantar y salta
Asiste al conductor Llama al gerente
Evento Condición
5 POR QUES
Una vez que se ha desarrollado una línea de tiempo simple o paralela, se aplican
los 5 porqués a los eventos clave. El proceso es:
1. Preguntar porque sucedió el evento o se presento una condición.
2. Seguir preguntando por que hasta que la pregunta ya no pueda
responderse.
3. Cuando no se puede responder un porque se habrá llegado a :
a) Un punto de control (factor organizacional)
b) Un punto que esta mas allá del control organizativo
c) Un punto en el que es necesario recopilar mas datos para responder el
porqué
4. Los 5 por qué sirven para identificar los factores organizativos.
IDENTIFICAR LOS FACTORES ORGANIZACIONALES
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las

condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden
permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y
las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las
condiciones locales y los errores o violaciones
decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

ICAM CLASIFICA LAS FALLAS EN EL SISTEMA EN TIPO DE FACTORES
ORGANIZACIONALES (OFT)
23/03/01 23/03/01 23/03/01 23/03/01 23/03/01 23/03/01
07:30 07:45 08:00 08:10 08:15
07:00
José partió del sitio Se realiza la entrega El conductor José El conductor José Se forma un arco en Se comunica el evento
de Building de vigas de acero ubica el camión para opera la grúa desde el espacio aéreo, fatidico
Products a Noumea para un proyecto de descargar del otro el camión y no desde los cables
remodelación de lado del arroyo logra mantener de distribución
una vivienda distancia de otros aérea (33 000V)
(constructor conductores OH hasta la pluma de
propietario) en la la grúa montada
aldea de Paita, sin sobre el camión,
realizar un plan de ocasionando la
seguridad muerte del
trabajador
Por que se debía de Porque tanto José Porque no se
para entregar los como Alex vieron Porque el realizó una
materiales de acero conveniente conductor eleva el adecuada
para la construcción “ahorrar” tiempo en brazo de la grúa comunicación entre
no realizarlo para realizar la José y Alex para
actividad mantener dicha
distancia de
seguridad
Porque priorizaron Porque no se
más la obtención contaba con un
del bono que la procedimiento de
identificación de seguridad para
peligros dicha maniobra
Porque Porque no se ha
suprimieron realizado un correcto
información sobre análisis de los
peligros y riesgos riesgos en las
Factores (IG) actividades a
METAS realizar Factores
orzanizacionales INCOMPATIBLES (RM)
GESTION DE RIESGOS orzanizacionales
(OFT)
(OFT)
TIPO DE FACTORES ORGANIZACIONALES

(OFT)
HW Hardware RM Gestión de riesgos
TR Capacitación MC Gestión del cambio CM
OR Organización Gestión de contratistas OC
CO Comunicación Cultura organizacional RI
IG Metas Influencia regulatoria
incompatibles
OL Aprendizaje
PR organizacional
Procedimientos
VM Gestión de vehículos
MM Gestión de
MS Sistemas de gestión
mantenimiento
DE Diseño
HW Hardware
La calidad, disponibilidad y posición en vida útil de las herramientas, equipo y
componentes. Se trata más de los materiales seleccionados que del diseño o falta de
mantenimiento del equipo.
El Hardware inadecuado puede ser causado por:

• Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.
• Mala calidad debido a la disponibilidad local.
• Mal estado del equipo existente.
• El equipo no es adecuado para el propósito.
• Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar el equipo.
• Robo.
• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.
• Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.
• Improvisación p.ej: usar herramientas que no son adecuadas para el trabajo.
Técnicas de entrevista a
testigos
TR Capacitación
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son necesarias a los
empleados para que realicen su trabajo en forma segura.
La capacitación inadecuada puede ser causado por:
• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos La capacitación inadecuada puede llevar a:
de habilidades para el trabajo. • Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.
• Proceso de selección ineficiente. • Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
• Mala planeación sobre cuándo se necesita • Que se requiera demasiada supervisión.
entrenamiento. • Que se requieran más personas para el trabajo.
• No se evalúa la efectividad del entrenamiento. • Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala
• Diferentes estándares de entrenamiento. calidad y se desperdicie el material.
• Entrenamiento a las personas equivocadas.
• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o
habilidades de una persona.
OR Organización
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son apropiadas para el
trabajo actual. Pueden incluir la coordinación, supervisión, comunicación y
retroalimentación.
La organización inadecuada puede llevar a:
• Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.
• Departamento y secciones mal definidos. • La persona equivocada o nadie asume la
• Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y responsabilidad.
delegación. • Recursos usados para necesidades fuera del
• Falta definición de objetivos. negocio.
• No hay estructura para coordinar diferentes actividades. • Decisiones retrasadas o diferidas.
• Mala planeación. • Se hace responsable a las personas de sus acciones y
• Burocracia excesiva. decisiones, pero no se les exige rendir cuentas.
• Re-organizaciones frecuentes. • Falta de control o manejo de los eventos.
• No se hacen cumplir las reglas y procedimientos
CO Comunicación
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el mensaje no llega o llega
tarde. Incluye equipo inadecuado y malas interpretaciones de las partes involucradas.
Falla para validar la recepción.
La comunicación inadecuada puede ser causada La comunicación inadecuada puede llevar a:

por: • Malos entendidos o interpretación incorrecta.
• Problemas de lenguaje y barreras culturales. • Hacer las cosas equivocadas, en el momento
• Falta de una línea de comunicación clara. equivocado o en el lugar equivocado.
• Mala retroalimentación. • Información faltante, las personas que no son
• Que no haya un formato estándar de informadas, no reportan.
comunicación. • Las personas desconocen a quien informar.
• Falta o exceso de información. • No saber dónde se encuentra la información
• Inhabilidad para hacer contacto con la persona
correcta.
• Destino no receptivo u hostil.
IG Metas incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad,
planificación y económicos, así como conflictos entre grupos y presiones de los
compañeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta gerencia no
proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas puede ser causada por: La incompatibilidad de metas puede
• Conflicto
llevar a: entre el trabajo seguro y las prioridades de • Suprimir información acerca de los riesgos o
producción. lesiones.
• Conflicto entre las prioridades del trabajo y las • Tomar atajos en un procedimiento.
personales. • No seguir o no darle importancia a los
• Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las procedimientos.
restricciones presupuestales. • Presionar a las personas.
• Tomar atajos en los procedimientos para ganancias • Operar más cerca que lo normal de los límites
personales/producción. operativos.
• Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.
PR Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean
conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los procedimientos están
escritos, son aprobados, documentados y controlados.
Los procedimientos inadecuados pueden ser Los procedimientos inadecuados pueden llevar a:
causados por: • Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u
• Falta de conocimientos del escritor de los obsoletos.
procedimientos. • Acceso difícil para los usuarios.
• Falta de retroalimentación en la práctica. • Que no haya procedimientos para algunas tareas
• Mala clasificación o métodos de recuperación específicas.
de la • Demasiados procedimientos que se traslapan o están en
información. conflicto.
• Brechas en el inventario de procedimientos • Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya
necesarios. existentes.
• Objetivos no-operativos • Documentos en el lenguaje incorrecto.
(políticas/organizacionales) • Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a
• Falla en tener un sistema de control de revisión. buscar atajos.
• Tolerancia a las violaciones.
MM Gestión de mantenimiento
Si el sistema de gestión del mantenimiento es apropiado, incluyendo
planificación, recursos y tipo de mantenimiento más que la ejecución de los trabajos de
mantenimiento. Las malas prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y
entrenamiento se cubren por separado.
La gestión inadecuada del mantenimiento puede La gestión inadecuada del mantenimiento puede
ser causada por: llevar a:
• Mala planeación, control, ejecución y registro del • Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.
mantenimiento. • Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
• El estado del equipo no se comunica a las • Terminación anticipada de la vida útil de los
personas relevantes. equipos.
• Falta de personal de mantenimiento especializado. • Deterioro rápido.
• Falta/inadecuación de manuales y documentos. Que el equipo no funcione como debe.
•
• Estrategia de mantenimiento incorrecta.
DE Diseño
La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles
algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño pobre requerirá esfuerzos
adicionales y mantenimiento inusual. Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a
llevar el equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado de la separación
física y profesional del diseñador y el usuario final.
El diseño inadecuado puede ser causado por:

• Que no haya una estandarización del equipo o del uso. El diseño inadecuado puede llevar a:
• La no adaptación a las necesidades y limitaciones • Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.
humanas. • Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
• Mala comunicación diseñador-usuario. • Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
• Restricciones de tiempo o financieras. • Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
• Que no haya indicación del estado del sistema • Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
por diseño (encendido/apagado, funcionando • El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
o no, etc.).
• Datos inadecuados de diseño.
RM Gestión de riesgos
La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y procedimientos a las tareas de
identificación, análisis, evaluación y evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea
razonablemente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en sistemas hombre-
máquina que contengan un potencial para tener un efecto adverso en las personas, el entorno, el
equipo, los bienes materiales o la comunidad.
La gestión inadecuada de riesgos puede ser causada • Selección no apropiada o mala implementación de las
por: medidas de control de riesgos.
• Procesos inadecuados de administración de riesgos o mal • Supervisión inadecuada de la efectividad del control de
manejo de los mismos. riesgos.
• Metas, objetivos, alcance y límites de la administración de
La gestión inadecuada de riesgos puede llevar a:
riesgos que no estén claramente determinados.
• Análisis de nivel de riesgo (ATS, portafolio de seguridad, • Riesgos y consecuencias no controlados.
etc.) no apropiado para el grado de riesgo o etapa en el ciclo • Incidentes inesperados y proporción de accidentes.
de vida. • Clasificación de riesgos no apropiada y mala
• Que el proceso de identificación de riesgos no es asignación de controles de riesgos.
sistemático, o no cubre todas las operaciones y equipo. • Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto. Falla
• Que la evaluación de riesgos realizada sin los en el cumplimiento con normativas/legislación local.
• conocimientos y experiencia adecuados.
MC Gestión del cambio

La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos, equipo, servicios y personal
en busca de riesgos potenciales y la aplicación de acciones apropiadas para asegurar que los
niveles de operación actuales no se vean comprometidos.
El gestión inadecuado del cambio puede ser El manejo inadecuado del cambio puede llevar a:
causado por: • Impacto adverso en la producción y en la seguridad.
• Proceso de administración del cambio • Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.
inadecuadamente o mal manejado. • Vacíos en la estructura organizacional y
• Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no responsabilidades.
están claramente determinados. • Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de
• Evaluación inadecuada del impacto del cambio en operación y el entrenamiento.
términos de riesgos vs. beneficios. • Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja
• Plan de implementación del cambio muy pobre. moral.
• Falta de comunicación del cambio. • Aumento en el daño o descompostura del equipo.
• Implementación del cambio muy lenta o muy rápida. • Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos y la
• Supervisión inadecuada de los efectos del cambio práctica.
sobre los niveles de desempeño existentes. • Violación de requerimientos normativos locales.
CM Gestión de contratistas
La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal y material contratados
para asegurar que los riesgos a las personas, el ambiente, el equipo o la
propiedad se reduzcan a un nivel bajo. • La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
La gestión inadecuada de contratistas puede ser causada entre los estándares del contratista y los estándares de la
por: compañía.
• Proceso de administración de contratistas inadecuadamente • Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
o pobremente manejado. cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.
• Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato. La gestión inadecuada de contratistas puede llevar a:
• Criterios de selección pobremente definidos dando un peso • Deterioro de la producción y desempeño de seguridad.
indebido al costo sobre el desempeño. • Requerimiento de supervisión adicional.
• Falta de un procedimiento formal de evaluación de • Niveles de competencia y de personal por debajo de los
contratistas. estándares.
• Falta de una definición clara del alcance de los • Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
trabajos. procedimientos y sistemas de trabajo.
• Que el contrato no define claramente las obligaciones de HSE, • Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
requisitos de desempeño y reportes. riesgos, cuasi- pérdidas e relaciones industriales, alta rotación de personal.
incidentes. • Desbalance entre el cumplimiento del contratista, producción y
• Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y objetivos de HSEC.
responsabilidades que no están claras. • Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidas e
incidentes.
OC Cultura organizacional
La cultura incluye el conjunto de creencias, valores (lo que es importante), normas y suposiciones
fundamentales (la forma en la que las coas se hacen aquí) que definen a la organización. En efecto, el valor
y las creencias compartidas interaccionan con las estructuras de la organización y los sistemas de control,
para producir un conjunto de reglas no escritas que
rige las normas de conducta.
La cultura organizacional inadecuados pueden ser causados por: • Comunicaciones deficientes entre divisiones
• Políticas de competencias de empresas • Imposibilidad de completar tareas
• Decisiones ineficaces de la gerencia acerca de la política • Falta de adhesión a las reglas
• Valores y creencias diversas y conflictiva entre las personas de la • Poco compromiso con temas de seguridad , medio ambiente
organización comunidades
• Elaboración de informes, relaciones deficientes (o filtradas) a nivel • Falta de disposición frente a la resolución voluntaria de peligros
organizativo identificados
• Facciones y políticas • Elaboración de informe de baja recurrencia
• Miedos y ansiedad no resultados de los empleados Bajo nivel de • Falta de estructura/procesos claros de gestión
confianza y estrés • Baja moral y motivación del personal
• Tomar riesgos innecesarios de manera rutinaria • Calculo erróneo del nivel de riesgo aceptable
• Interacción social inadecuada • Expectativas ambiguas de requisitos de conducta
• Liderazgo deficiente • Baja aceptación al cambio, restringiendo un proceso de mejora
• Disparidad entre valores y las acciones de la organización continua
• Falta de cumplimiento, control del desempeño y revisión • Falta de respuesta a condiciones de trabajo no seguras.
RI Influencia regulatoria
El ente regulador tiene influencia en la cultura de seguridad al definir
y controlar el marco de seguridad en el que la organización debe operar. El marco incluye:
requisitos legislativos, documentación y practicas de seguridad requeridas a las organizaciones
y visión sobre la regulación
La influencia regulatoria inadecuados puede llevar
La influencia regulatoria inadecuados puede ser •a: Demoras para cumplir requisitos regulatorios
causada por: • Recursos adicionales para cumplir con los requisitos
• Regulaciones ambiguas regulatorios
• Practicas de seguridad duplicadas • Requisitos reglamentarios prescritos
• Requisitos múltiples de evidencia documental • Practicas de trabajo restrictiva
• Requisitos regulatorios en conflicto • Dificultad para interpretar reglamentaciones
• Falta de conocimiento respecto de los requisitos • No elaborar informes sobre riesgos debido al miedo de
reglamentarios medidas de cumplimiento / multas
• Incapacidad para demostrar cumplimiento o para
satisfacer otros requisitos legales
• Posible revocación de la licencia para operar u otras
sanciones reglamentarias
OL Aprendizaje organizacional
Las estrategias que la organización adopta para asegurarse de que se aprendan lecciones a partir de las
investigaciones de los sucesos , la implementación de medidas correctivas, los resultados de
auditorías, los procesos y los análisis de gestión de riesgo.
El aprendizaje organizacional inadecuados puede ser El aprendizaje organizacional inadecuado puede llevar
a: causado por: • Cultura de seguridad deficiente.
• No investigar sistemáticamente los eventos. • Registro de seguridad deficiente
• Incapacidad para comunicar lecciones a la fuerza laboral. • Perdida de confianza del publico y de los empleados.
• Evaluación deficiente de la eficacia de las medidas • Sucesos repetitivos.
correctivas. • Perdida de tiempo por lesiones, lesiones graves y
• Incapacidad para percibir la exposición al riesgo o la fatalidades.
vulnerabilidad dentro de la organización. • Deficiencias en seguridad.
• Incapacidad de investigar y rectificar los resultados de • Controles ineficaces de gestión de riesgos
auditorias respecto del incumplimiento. • Procedimiento y procesos deficientes.
• Falta de liderazgo/compromiso con el aprendizaje. • Falta de excelencia operativa y de mejora continua en las
• Falta de eficacia al compartir lecciones. organizaciones.
• Elaboración deficiente de informes de incidentes. • Incumplimiento de las reglamentaciones.
• Falta de recursos (financieros y humanos). • Multas /sanciones estatales.
• Registros de seguridad/sistemas de datos deficientes.
• Falta de datos/análisis de tendencia eficaces.
VM Gestión de vehículos
Un sistema para gestionar la provisión, el mantenimiento y la operación de vehículos dentro de un
entorno/ambiente de trabajo definido. Si el sistema esta mal gestionado, los vehículos pueden causar
riesgos innecesarios a los empleados, los contratistas y los clientes, así como afectar la producción y la
eficiencia organizativa.
La gestión inadecuada de vehículos puede ser causada por: • Los vehículos que no están aptos para circular y que suponen un riesgo
• Poco compromiso de la gerencia en brindar recursos adecuados para para la seguridad.
abastecer, conseguir y mantener en condiciones adecuadas • los El desarrollo de una cultura de infracciones de rutina, tales como exceso
vehículos. de velocidad, no usar cinturones de seguridad o arneses , y uso de
• Falta de estándares formales de gestión de vehículos que teléfonos celulares o radios.
incluyen un plan de gestión de riesgos, disponibilidad de • Sistema de mantenimiento reactivo de vehículos que espera a que los
personas responsables y funciones definidas. repuestos se rompan en lugar de hacer un mantenimiento programado.
• Falta de conocimientos de mantenimiento para asegurar • Tipos de vehículos que no son aptos para tareas Usuarios de vehículos
mantenimiento de los vehículos. que no informan sobre defectos o daños en el equipo.
• Usuarios de vehículos no operan ni mantienen los vehículos con el • Vehículos que no están equipados con equipo de emergencia adecuado,
cuidado y respeto adecuado. como kit de primeros auxilios, transmisor de ubicación de emergencia,
etc. , basado en operaciones en lugares remotos o en entornos hostiles.
La gestión inadecuada de vehículos puede llevar a: • Falta de cultura de seguridad debido a la percepción de que la
• Aumento de incidentes de seguridad en los que participan vehículos producción y el cumplimiento de programas tiene prioridad sobre la
que pueden causar lesiones o provocar daños en el equipo y/o la seguridad de los vehículos.
propiedad.
• Defensa inadecuadas para proteger a los usuarios de los
vehículos.
MS Sistemas de gestión
Un conjunto integrado de practicas de trabajo, creencias y
procedimientos para controlar y mejorar la seguridad y la salud de todos los aspectos de las operaciones.
La aplicación ineficaz de los sistemas de gestión de la seguridad puede conducir a deficiencias en la
seguridad y aumento de los riesgos.
Los sistemas inadecuados de gestión
pueden
causados
Los por:inadecuados de gestión pueden ser
sistemas •llevar
Erosión
a: de los márgenes de seguridad
• Falta de coincidencias con la norma de los sistemas de gestión
de la seguridad reconocida, por ejemplo: OHSAS 18001. • Aumento de errores / incidentes.
• Falta de procesos sistemáticos, explícitos y exhaustivos para • Peligros identificados que no son gestionados.
gestionar riesgos. • Falta de elaboración de informes de peligros y cuasi
• Falta de establecimiento de planificación., accidentes.
documentación y medición del desempeño respecto de • Baja de la moral y la productividad.
las metas. • Comunicación deficiente entre la gerencia y otras
• Falta de compromiso visible de la gerencia. partes de la organización.
• Recursos inadecuados para responder a la seguridad y • Falta de cultura y normas de seguridad.
gestionarla. • Control y análisis de medidas de seguridad
• Falta de sistemas que fomenten la elaboración abierta de inadecuados.
informes y comunicación. • Aumento de consecuencias económicas debido a
• No se toman medidas para responder /gestionar riesgos. costos (directos e indirectos) relacionados con
• Medidas de seguridad no sujetas a evaluación. incidentes.
• No cumplir con las responsabilidades legales.
Análisis ICAM
PROCESO DE GESTION DE
DATOSPersonas
Entorno
Testigos Equipo
Informe inicial Procedimiento
Tormenta de ideas Organización 5 Por qués
Identificar las
Recopilar datos Organice datos Analice datos
fuentes de datos
Análisis ICAM
PREVENCION DE RESULTADOS ADVERSOS
Red de seguridad,
Producir un
Disminuir reducción del personal, Realización de tareas
Factores organizativos lugar de
errores o gestión de riesgos, segura y eficiente
razonables trabajo
infracciones trampas del error,
inseguro
mitigación del error
MODELO ICAN DE CAUSA DE

INCIDENTES Condiciones de Acciones
Factores organizativos Defensas
individuales/equipo Consecuencias
tarea/entorno ausente/fallidas
Liderazgo, Cultura basada

en la seguridad, sistemas
seguros, procedimientos Condiciones de trabajo,
seguros, selección de presiones de tiempo, Articulaciones,
personal, capacitación, Recursos disponibles de aislamiento, guardas, Accidente , incidente,
metas operativas herramientas, acceso al obstáculos, SOP, AST, cuasi accidente, Fallo de
Errores e infracciones
comparadas con metas de trabajo, complejidad del Conciencia, Supervisión, equipo, perdida de
seguridad, gestión de trabajo, aptitud para el Respuesta ante producción
riesgos, gestión de trabajo, carga de trabajo, emergencias, EPP
contratistas, gestión del planificación de tareas
cambio
ACCIONES GESTION DEL ACCIONES

CORRECTIVAS APRENDIZAJE LOCAL
COMPORTAMIENTO CORRECTIVAS
Análisis ICAM
CODIFICAR LOS ELEMENTOS
ICAM
La siguiente tabla contiene tipos de factores contribuyentes codificados que las
organizaciones pueden incorporar en sus formularios de investigación como
indicadores para ayudar al equipo de investigación en caso que lo desee. Los códigos
nos están diseñados para ser usados como una lista de verificación, pero son muy
valiosos para el análisis de tendencias y el ingreso de datos.
Análisis ICAM
CODIGO TIPOS DE FACTOR CONTRIBUYENTE AL INCIDENTE
TE1 Planificación / preparación / dotación de personal para tareas
TE2 Análisis de peligro / Análisis de seguridad en el trabajo (AST)
TE3 Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo
CODIFICAR LAS TE4 Disponibilidad y adecuación de permisos de trabajo
CONDICIONES DE TE5 Situación / condición operativa normal
TAREAS / ENTORNO Y TE6 Condición y disponibilidad de herramientas / equipo
FACTORES HUMANOS TE7 Disponibilidad y adecuación de materiales
TE8 Integridad del equipo
TE9 Orden y aseo
Los tipos de factores TE10 Condiciones meteorológicas
TE11 Congestión / restricciones / acceso
contribuyentes que se TE12 Tareas rutinarias / no rutinarias
deben considerar los TE13 Peligro de incendio y/o explosión
Factores de lugar de TE14 Iluminación
TE15 Equipo / Temperatura del material / Condiciones
trabajo TE16 Ruidos
TE17 Ventilación
TE18 Gas, polvo, humos
incluyen: TE19 Radiación
Nota: en cada categoría, hay
TE20 Químicos
dos opciones:
CONTRIBUYENTE
TE21 fauna silvestre
TE22 Pendientes / condiciones de la superficie
TE23 Visibilidad reducida /restringida
TE24 Otros…
Análisis ICAM HF1 Complacencia / motivación
HF2 Influencia de drogas / alcohol
HF3 Familiaridad con la tarea
HF4 fatiga
HF5 Comprensión de la situación
HF6 Presiones de tiempo / productividad
CODIFICAR LAS
HF7 influencia de compañeros / ejemplo de supervisores
CONDICIONES DE HF8 Capacidades físicas
TAREAS / ENTORNO Y HF9 capacidades mentales
FACTORES HUMANOS HF10 Estrés físico
HF11 Estrés mental
Los tipos de factores HF12 Nivel de confianza
HF13 Metas secundarias
contribuyentes al HF14 temas personales
incidente que es preciso HF15 Distracción / preocupación
HF16 Experiencia / conocimiento /destreza para la tarea
considerar al identificar HF17 Competencia
HF18 Creencias de comportamiento (ganancias ˃ riesgo)
Factores humanos HF19 Personalidad / actitud
HF20 Comunicaciones deficientes
incluyen: HF21 Patrones de turno deficientes y trabajo después de hora
Nota: en cada categoría, hay dos HF22 Tolerancia pasiva de las infracciones
opciones: CONTRIBUYENTE HF23 Permiso percibido para romper las reglas
HF24 Cambio de rutina
HF25 Confianza en conocimiento no documentado
HF26 Otro factor humano…
Análisis ICAM
CODIGO TIPOS DE FACTOR COADYUVANTE AL INCIDENTE
IT1 Error o infracción de supervisión
IT2 Error o infracción de autoridad operativa
CODIFICAR LAS IT3 Velocidad operativa
ACCIONES IT4 Error o infracción de uso de equipo
INDIVIDUALES IT5 Error o infracción de uso de EPP
/ EQUIPO IT6 Cumplimiento de procedimiento
IT7 Error de gestión de cambio
IT8 Error o infracción de manejo de equipo / materiales
Los tipos de factores IT9 Error o infracción por payasadas / búsqueda de
emociones
contribuyentes al
IT10 Reconocimiento / percepción del peligro
incidente cuando se
IT11 Error o infracción de gestión del peligro
identifican acciones
IT12 Error o infracción por método de trabajo
individuales/equipo
IT13 Practicas de higiene ocupacional
incluyen:
IT14 Otro…
Nota: en cada categoría, la opción es
CONTRIBUYENTE
Análisis ICAM DF1 Conciencia – Identificación de peligros
DF2 Conciencia – Competencia/Conocimientos
DF3 Conciencia – Comunicación
DF4 Conciencia – Supervisión
CODIFICAR LAS DF5 Conciencia – Instrucciones de trabajo/procedimientos
DEFENSAS DF6 Detección – Sistemas de alertas visuales
AUSENTES O DF7 Detección – Sistema de alertas audibles
FALLIDAS DF8 Detección - Detectores de velocidad/movimiento
DF9 Detección – Fatiga /Vigilancia
DF10 Detección – Gas/Sustancias
Los tipos de factores DF11 Control y recuperación – Procedimientos
contribuyentes que se DF12 Control y recuperación – Válvulas de alivio/circuitos
deben considerar al DF13 Control y recuperación – Paradas de emergencia
identificar defensas DF14 Control y recuperación – EPP
DF15 Control y recuperación – Protección contra incendios
ausentes o fallidas
DF16 Control y recuperación – Control de derrames
incluyen: DF17 Control y recuperación – Barras/segregación de áreas
/Terraplenes
Nota: en cada categoría, hay DF18 Escape y recate – accesos y salidas seguras
dos opciones: AUSENTES O DF19 Escape y recate – plan de emergencias
FALLIDAS
DF20 Escape y recate – Comunicaciones de emergencia
DF21 Otros
FACTORES CONDICIONES DE ACCIONES INDIVIDUALES/ DEFENSAS AUSENTES O
INCIDENTE
ORGANIZACIONALES TAREAS / ENTORNO EQUIPO FALLIDAS
IG - Fuerte motivación de HF6: Presiones de IT10: Reconocimiento/ DF1: Conciencia –
tiempo/Seguridad – Cliente identificación del peligro – El 23/03/01 en Noumea,
foco en el cliente (bonos) percepción del riesgo – el
cambio el área de entrega Ningún observador para un conductor de un
para cumplir con el conductor de la grúa en un
evaluar la proximidad del camión grúa de
plazo de TE11: Congestión lugar donde la
cables Roadhaul
entrega de NBP /Restricciones /acceso – posición de trabajo puede
DF5: Conciencia – operó una grúa en
RM/OC – Proceso de problemas en el acceso resultar en
Instrucciones / posición vertical cerca de
evaluación de riesgo del sitio único al sitio para la grúa – un contacto con los
procedimientos de unos cables de
(análisis seguro en el camino angosto , la grúa cables de alta tensión
trabajo – Sin lata tensión y resulto
trabajo invade zona de peligro IT11: Error en la gestión de electrocutado
procedimientos de
/Toma 2) se aplica o realiza HF1: Complacencia peligro - conductor de la trabajo seguro formales
de forma irregular /motivación grúa no llevó a cabo un para operar cerca de
RP/TR – Falta de /insensibilización al riesgo – análisis de seguridad en el cables e alta tensión
procedimientos y Actividad d e descarga trabajo o una toma 2 antes
de comenzar la tarea DF17: Control y
capacitación formales para generalmente se llevan a
recuperación – Sin zonas
los operaciones cercanas de cabo cerca de cables de alta IT7: error en la gestión del de exclusión para evitar la
cables de alta tensión tensión cambio – el conductor de la proximidad de la grúa a
PR/TR - Sin requerimientos TE2: no siempre se llevan a grúa no descargó los cables de alta tensión
formales o capacitación para cabo análisis de riesgos la carga al lado del
DF13: Control y
RESOLUCION
/análisis de seguridad en el camino, sino que accedió
uso de observadores trabajo/Toma 5 – Evaluación a la solicitud del recuperación – Apagado de
emergencia: Sin tope límite
CASO NOUMEA
de seguridad de riesgo del sitio cliente
del brazo de la grúa
OL – En las investigaciones TE22: Condición gradientes IT4:Error en el uso del
equipo – El DF3: Conciencia –
y auditorias de incidentes de la superficie – Área de
conductor de la grúa comunicación /
anteriores no se trabajo del operador
opero la grúa en Conocimiento de los
implementaron controles restringida y desnivelada
posición vertical empleados sobre arcos al
de riesgo adecuados ( el TE16: Ruido – advertencia aire libre
vehículo no era adecuado y del cliente no
no había letreros de DF1: Conciencia
directa/especifica
seguridad) para trabajar identificación de riesgo – Sin
CM – Mala gestión y TE21: Animales-posible análisis de
cerca de cables de alta
auditoría de contratistas de distracción causada por los seguridad en el trabajo
tensión
Roadhual por parte de NBP perros o herramienta toma
como practica de trabajo
HF11: estrés mental – el normal
cliente entro en pánico
Desarrollo de medidas correctivas
PROCESO DE GESTION DE DATOS
Eliminación La eliminación completa del peligro
Sustitución Reemplazar el material o el proceso por uno menos

peligroso
Ingeniería Rediseñar el equipo o los procesos de trabajo
Separación Aislar el riesgo apartándolo o encerrándolo
Administración Implementar controles, tales como capacitación,

procedimientos, etc.
5 Por qués EPP Usar EPP adecuados y correctamente colocados

cuando otros controles no sean eficaces
Identificar los
Identificar las
Organice datos Analice datos principales
fuentes de datos
aprendizajes
DESARROLLAR RECOMENDACIONES
La investigación debe identificar recomendaciones de medidas correctivas para evitar
la recurrencia. La mejor forma de lograr es examinar todas las defensas fallidas o
ausentes y los factores organizativos identificados mediante el análisis de ICAM.
No todos los factores coadyuvantes se pueden eliminar completamente, y algunos
pueden eliminarse solo con un costo prohibitivo. El equipo de investigación debe
trabajar en conjunto con la gerencia en el desarrollo de medidas correctivas.
Las recomendaciones deben ser SMARTER (inteligente)
JERARQUIA DE CONTROLES
Las recomendaciones deben basarse en la jerarquía de controles.
Como manejar trabajo, Salud y Riesgos de Seguridad
Máximo La mayoría
L1: Nivel 1
Eliminar los peligros
Niveles de L2: Nivel 2 Niveles de

protección de Sustituir el peligro con algo más seguro protección de
Seguridad y Aislar el peligro de personas Seguridad y
Salud Reducir los riesgos mediante controles de ingeniería Salud
L3: Nivel 3
Reducir el nivel de daño mediante acciones
administrativas
Mínimo Utilización de los equipos de protección personal Lo menos
JERARQUIA DE CONTROLES
El riesgo aun existe en la parte inferior de la jerarquía de controles.

El sector administrativo y el EPP brindan soluciones provisorias en el programa
planificado para eliminar o distribuir un riesgo particular o pueden emplearse para
complementar otros métodos de control. No obstante, no son las medidas de control
preferidas.
La eliminación o sustitución eliminan el riesgo para que otros controles sean
innecesarios.
FACTORES CONDICIONES DE INDIVIDUALES / DEFENSAS AUSENTES O
INCIDENTE
ORGANIZACIONALES TAREAS / ENTORNO EQUIPO FALLIDAS
IG - Fuerte motivación de HF6: Presiones de IT10: Reconocimiento/ DF1: Conciencia –
foco en el cliente (bonos) tiempo/Seguridad – Cliente percepción del riesgo – el identificación del peligro – El 23/03/01 en Noumea, un
para cumplir con el cambio el área de entrega conductor de la grúa en un Ningún observador para conductor de un camión
plazo de lugar donde la posición de evaluar la proximidad del grúa de
entrega de NBP TE11: Congestión cables
trabajo puede resultar en un Roadhaul operó una grúa
RM/OC – Proceso de /Restricciones /acceso –
contacto con los cables de alta en posición vertical cerca
evaluación de riesgo del sitio problemas en el acceso único DF5: Conciencia –
tensión de unos cables de lata
(análisis seguro en el trabajo al sitio para la grúa – camino Instrucciones / procedimientos tensión y resulto
/Toma 2) se aplica o realiza angosto , la grúa invade zona de trabajo –
IT11: Error en la gestión de electrocutado
de forma irregular de peligro Sin procedimientos de trabajo
peligro - conductor de la grúa
no llevó a cabo un análisis de seguro formales para operar
RP/TR – Falta de HF1: Complacencia cerca de cables e alta tensión
seguridad en el trabajo o una
procedimientos y capacitación /motivación toma 2 antes de comenzar la
formales para los operaciones /insensibilización al riesgo – tarea
cercanas de cables de alta Actividad d e descarga
tensión DF17: Control y recuperación
generalmente se llevan a cabo IT7: error en la gestión del
cerca de cables de alta tensión – Sin zonas de
PR/TR - Sin requerimientos formales cambio – el conductor de la exclusión para evitar la
o capacitación para grúa no descargó la carga al proximidad de la grúa a los
uso de observadores de lado del camino, sino que cables de alta tensión
TE2: no siempre se llevan a
seguridad accedió a la solicitud del
cabo análisis de riesgos
cliente DF13: Control y recuperación
/análisis de seguridad en el
OL – En las investigaciones – Apagado de emergencia:
trabajo/Toma 5 – Evaluación IT4:Error en el uso del
y auditorias de incidentes Sin tope límite del brazo de
de riesgo del sitio equipo – El
anteriores no se la grúa
implementaron controles de TE22: Condición gradientes conductor de la grúa
riesgo adecuados ( el vehículo de la superficie – Área de opero la grúa en
DF3: Conciencia –
no era adecuado y no había trabajo del operador posición vertical
Comunicación
letreros de seguridad) para restringida y desnivelada /Conocimiento de los
trabajar cerca de cables de empleados sobre
alta tensión TE16: Ruido – advertencia arcos aire libre
del cliente no
directa/especifica DF1: Conciencia
identificación de riesgo – Sin
CM – Mala gestión y TE21: Animales-posible análisis de
auditoría de contratistas de distracción causada por los seguridad en el trabajo
Roadhual por parte de NBP perros o herramienta toma
HF11: estrés mental – el 2 como practica de trabajo
cliente entro en pánico normal
RECOMENDACIONES DE ACCIONES CORRECTIVAS
Utilizando la matriz de evaluación de beneficio de impacto se evalúa el impacto:
OFT / DEFENSA CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
JERARQUIA ACORDADO
OL & DF3 L3: Emitir una alerta de seguridad sobre arcos aire libre para toda la Roadhaul Dentro de las
Administrativos empresa 24 horas
PR, TR & DF5 L3: Aplicar las normas regulatorias locales para la distancia de los Roadhaul 60 días
Administrativos cables de lata tensión para operaciones de carga automática de
camión
IG, PR, TR, DF1, L3: Volver a diseñar directrices de descarga para incorporar el rol Roadhaul 90 días
DF3 & DF5 Administrativos de observador de seguridad, las normas de distancias de los
cables y la gestión de clientes. Llevar a cabo una auditoria
especifica una vez que se implemente
TR & DF3 L3: Diseñar y distribuir un paquete educativo y de información NBP/Roadhaul 90 días
Administrativos general sobre arcos aire libre para los empleados y contratitas
de NBP y Roadhaul
OFT / CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
DEFENSA JERARQUIA ACORDADO
PR, TR, DF7 & L3: Diseñar zonas de exclusión de operación para trabajar Roadhaul 90 días
DF5 Administrativos cerca de cables de alta tensión de acuerdo con los
estándares creados
DF17 & DF7 L2: Ingeniería En conjunto con el fabricante de la grúa , llevar a cabo un Roadhaul 120 días
estudio de factibilidad para determinar controles
ingenieriles útiles para limitar el movimiento del brazo de
la grúa a 75 grados
IG, RM & DF1 L3: Establecer un análisis de seguridad en el trabajo como Roadhaul 60 días
Administrativos practica obligatoria para tareas de alto riesgo, tales como
descarga cerca de cables de alta tensión. Auditoria de
cumplimiento
RM & DF1 L3: Repasar la capacitación de evaluación de riesgos de la Roadhaul 60 días

Administrativos herramienta toma 2para todos los empleados y
contratistas, , y realizar observaciones de seguridad para
garantizar que se aplique de forma regular
OFT / CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
DEFENSA JERARQUIA ACORDADO
TR, RM, DF1, L3: Implementar un ejercicio simulado de obstrucción Roadhaul 90 días
DF3 & DF5 Administrativos elevada no peligrosa en la capacitación estándar para
conductores e inducción para garantizar que los peligros
de los cables de alta tensión sean comprendidos con
claridad
OL L3: Revisar el proceso de seguimiento de las acciones de las Roadhaul 90 días

Administrativos auditorias o las investigaciones de incidentes para
garantizar su cierre
OL L3: Revisar la adecuación de los procedimientos y practicas de Roadhaul 90 días

Administrativos auditoria actuales
CM/OC L3: NPB debe revisar la adecuación y la frecuencia de la NBP 90 días
Administrativos auditoria/Proceso de control de cumplimiento de los
contratistas en relación a todos los requerimientos
durante la vigencia del contrato

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¡Bienvenidos!

En breve daremos inicio

Ing. CIP Jesús Medrano Alcalá

Seguridad basada Equipo y

La profundidad de investigación y reporte de requisitos varia por la consecuencia.

CASI SEGURO Significativo Significativo Alto Alto Alto

PROBABLE Moderado Significativo Significativo Alto Alto

MODERADA Bajo Moderado Significativo Alto Alto

IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Significativo Alto

RARA Bajo Bajo Moderado Significativo Significativo

Alto, Significativo, Moderado y Bajo = ICAM

Factores organizativos Condiciones de Acciones Defensas

Diseño del formato de la Análisis de seguridad en Toma de decisiones Auditorias de controles

MODELO DE GESTION DE RIESGO

Proporciona un proceso que va más allá de la idea de una causa

ICAM = ident Cause Analysis

FALLAS ACTIVAS Y FALLAS LATENTES

Algunas fallas son latentes, significa que se han

CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO

LOS PRINCIPALES PREDICTORES DE VIOLAR EL COMPORTAMIENTO

EXPECTATIVA Expectativa de que las reglas tendrán que ser expulsadas a

MEJORA DEL RENDIMIENTO DE

MEJORA DEL DESEMPEÑO DE LA SEGURIDAD

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA INVESTIGACION

¿Qué se investiga, que se desea de ella?

2 ¿Por qué sucedió? Análisis de datos ICAM

Establecer centro Obtener Establecer los Desarrollar plan Implementar

GRAVEDAD DEL RESULTADO

CASI SEGURO Alto Alto Extremo Extremo Extremo

PROBABLE Moderado Alto Alto Extremo Extremo

MODERADA Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

RARA Bajo Bajo Moderado Alto Alto

EVALUACION DEL RIESGO

NIVEL DEL RIESGO REQUISITOS INVESTIGACION

INSIGNIFICANTE Informe de incidentes Dirigido por supervisores

BAJO ICAM operativo

MODERADO ICAM recomendado Dirigido por gerentes

ALTO ICAM obligatorio Dirigido por gerentes con

CATEGOTIA DE DATOS METODOS DE COLECCION

fotografías, etc. existentes

O ORGANIZACION Análisis / Comparación

• Pida a los entrevistados:

Por ejemplo, los investigadores del

Los investigadores deberán preguntar:

La gerencia asume la responsabilidad legal de la

FUENTES DE DATOS ADICIONALES

Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.

Los documentos a revisar deberán incluir:

HORA, LUGAR Y FECHA DEL

DETALLES DEL LESIONADO

DETALLES DEL DAÑO

ENTREVISTA A TESTIGOS – QUE HACER Y QUE NO HACER

LA JERARQUIA DE LAS TECNICAS DE INTERROGATORIO A TESTIGOS indica

HERRAMIENTAS DE ORGANIZACIÓN DE DATOS

Línea de tiempo Diagrama de flujo

LINEA DE TIEMPO DE NOUMEA

El asistente parte del Comienza a liberar la Escucha una

IDENTIFICAR LOS FACTORES ORGANIZACIONALES