Profilaxis de enfermedad

tromboembólica en el
paciente crítico
ACCP guidelines 2012

Elena Ruiz-Escribano Taravilla

FEA Medicina Intensiva
La ETEV es una complicación frecuente en los
pacientes graves
Confiere mayor morbilidad y mortalidad
La TVP predispone al desarrollo de TEP
Pacientes críticos con TVP
◦ precisan VM durante más tiempo
◦ aumentan la estancia en UCI
◦ mayor estancia hospitalaria
Elpaciente no expresa sus síntomas
La exploración física puede no reflejar la TVP
Hallazgo en necropsia

Introducción
Según las altas hospitalarias codificadas
1999-2005, la ETEV representó 0,82% del
total
Estimación de diagnósticos totales en
España de 154/100.000 habitantes
53% fueron TEP
47% TVP
Mortalidad de TEP de un 11.6%
El 4%o de los hospitalizados sufrieron una
ETEV

Epidemiología
Tasa de mortalidad hospitalaria en
hospitalizados por ETEV
Grave problema de salud pública
Alta morbimortalidad
Infradiagnóstico
Coste económico asociado
Incidencia en aumento
◦ Varones
◦ mayor edad
◦ Pacientes médicos

Problemática asociada
Factores de riesgo de ETEV
 Cáncer
 ETV previa
 Movilidad reducida. Parálisis.
 Alteraciones trombofílicas congénita o adquirida
 Cirugía o trauma ≤1 mes
 >70 años
 Enfermedad cardiorespiratoria
 IAM o ACVA
 Infección activa o trastorno reumatológico
 Obesidad
 Embarazo o Tratamiento hormonal

I. Pacientes médicos
Escalade Wells para la Trombosis
Venosa Profunda
3–8 Probabilidad alta
1–2 Probabilidad moderada
-2 – 0 Probabilidad baja

Padua Score
◦ ≥4, alto riesgo de ETEV

Escalas de valoración del riesgo

de TVP
Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda Puntuació
n

Neoplasia activa 1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de
1
Extremidad Inferior
Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o
1
cirugía mayor en las últimas 4 semanas:
Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso
1
profundo
Edema de toda la pierna 1
Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm
1
respecto a la pierna contralateral
Fóvea mayor en la pierna sintomática 1
Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1
Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la
-2
TVP
Padua Score
 Patología aguda (Ej. Sepsis)
Enfermedades Crónicas previas
Diagnósticos previos (Ej. TVP previa)
Ingreso en UCI: actuaciones/exposiciones
◦ Catéteres venosos centrales
◦ Cirugía
◦ Ventilación mecánica invasiva
◦ Drogas vasopresoras
◦ Uso de Bloqueantes neuromusculares
No existe ninguna escala validada de
valoración del riesgo de ETEV en el
paciente crítico

Riesgo de ETEV en el paciente crítico

Sospecha clínica

Exploración clínica cuidadosa

No hay estudios que avalen el uso de la

ecografía doppler venosa como despistaje
de la TVP

Diagnóstico y seguimiento
 Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro
 100 pacientes UCI médico-quirúrgicos
 Evaluación de la presentación de hemorragia
 Sangrado Fatal
 Sangrado Mayor
 Sangrado Menor
 Resultados:
◦ La mayoría de los sangrados mayores eran de
origen Gastrointestinal
◦ El 90% presentaron sangrado, pero en un 94,8%
fue Menor
◦ F. de riesgo: diagnóstico de ingreso, APACHE II,
nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica
HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios

Riesgo de sangrado
Profilaxis farmacológica:
Indicada en todos los pacientes críticos al
ingreso si no hay contraindicación
Se recomienda el uso de heparina como
profilaxis frente a no usar nada, sin realizar
recomendación sobre el uso de entre HBPM o
HNF.
Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de
sangrado
La Profilaxis farmacológica + mecánica podría
ser también eficaz en éstos pacientes

Profilaxis de ETEV en el paciente

médico crítico
 Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF)
5.000 UI/ 12 h sc vs
 Heparina bajo peso molecular (HBPM)
40mg cada 24 h sc*

 Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo,

doble ciego, 3.764 enf críticos con estancia UCI ≥3d:
Dalteparina 5.000UI/d(HBPM) vs HNF 5.000UI/12h sc
 Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM. Diferencia de
escasa magnitud
 No hay diferencias en sangrado
 No son datos extrapolables (screening con doppler)
 Recomienda nuevos estudios
 no se realiza una recomendación de una heparina
sobre otra

Profilaxis de ETEV
en el paciente médico crítico
 UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes
 Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg de
enoxaparina sc)
 Determinación de niveles de Anti factor Xa (terapeúticos
0,1-0,3 UI/ml): 0.13, 0.14, 0.27, 0.29 UI/ml
respectivamente
 ¿Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12h el 58%
permanece en niveles subterapeúticos

*¿Administramos la dosis
adecuada de enoxaparina?
Obesidad:

 Insuficiencia renal aguda:

Reducción Dosis un 50% si Cl Cr <30ml/min
Filtrado glomerular (ml/min) Dosis ml/Kg cada 12 h sbc
> O = 80 1.0
70-79 0.9
60-69 0.8
50-59 0.7
40-49 0.6
30-39 0.5
20-29 0.4
10-19 0.3

Situaciones especiales
Profilaxis mecánica:
No hay estudios randomizados
que comparen las profilaxis mecánica
frente a placebo.
En el caso de sangrado o riesgo alto de
sangrado mayor, se recomienda profilaxis
mecánica (GCS o IPC) hasta que se
controle el sangrado y disminuya el riesgo,
cambiando de nuevo a profilaxis
farmacológica.
Grado 2C
Profilaxis de ETEV
en el paciente médico crítico
GCS medias de compresión gradual

IPC compresión neumática intermitente

VFP bomba pedia venosa

Vigilar colocación y funcionamiento

Profilaxis mecánica
Sin otros factores de riesgo, no se
recomienda profilaxis con Heparinas (2B)
ni Anti VK (1B)
En caso de tumores sólidos, con factores
de riesgo asociados (trombosis venosa
previa, inmovilización, terapia hormonal,
inhibidores de la angiogénesis) y bajo
riesgo de sangrado, se recomienda
profilaxis con HBPM o HNFBD (2B)

Pacientes con cáncer

Los CVC presentan riesgos añadidos para el
paciente (incomodidad, infecciones,
trombosis)
Mayor riesgo de trombosis:
◦ Los CVC de inserción periférica
◦ Punta en vena cava superior
◦ Varios CVC simultáneos
◦ CVC previo
A la esperar de más estudios no se
recomienda la profilaxis con Heparinas ni
anti VK. Individualizar (2B/2C)

Pacientes con cáncer

Efectos de las estatinas:
◦ Efecto inhibidor de la coagulación
◦ Reduce la expresión de factor tisular
◦ Disminuye la generación de trombina
Estudios clínicos prometedores
◦ Rosuvastatina
- Disminución riesgo 55% de TVP y del 23% EP, sin
aumentar el riesgo de sangrado

Estatinas en la prevención de ETEV

La ETEV es una grave complicación del
postoperatorio de la cirugía
traumatológica
Aumenta la morbilidad
Aumenta los costes
Potencial mortalidad asociada

II. Paciente quirúrgico

 Riesgo hemorrágico Características Tipo de Cirugía

Bajo - Permite una hemostasia adecuada Cirugía menor, periférica, plástica,

- Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado ortopédica menor, otorrinolaringología
quirúrgico endoscópica, cámara anterior del ojo,
- Habitualmente no requiere transfusión procedimientos dentales.

Moderado - La hemostasia quirúrgica puede ser difícil Cirugía mayor visceral, cardiovascular,
- La hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o ortopédica mayor, otorrinolaringología
reintervención (amigdalectomía), reconstructiva, urología
endoscópica (resección transuretral de
próstata)

Alto - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado Neurocirugía intracraneal, canal medular,
quirúrgico cámara posterior del ojo

Estratificación del riesgo

hemorrágico según el tipo de
intervención quirúrgica. Modificado por Llau 2012
Como primera opción se recomienda
HBPM
Alternativas aceptadas: fondaparinux,
apixaban, dabigatran, rivaroxaban
(artroplastia total de cadera o rodilla, no
fractura de cadera), bajas dosis HNF, AAS
o antagonistas de Vit K (1B)
o dispositivos de compresión neumática
intermitente (1C). *limitaciones
Mínimo 10-14 d, extendida hasta 35días

1. Profilaxis de ETEV en la cirugía

traumatológica
Incidencia
estimada para
postoperatorio
de cirugía
traumatológica

Riesgo combinado de base de

ETEV sintomática en
pacientes no tratados del
4.3%
Profilaxis farmacológica + mecánica durante
el ingreso hospitalario
Pacientes con riesgo de sangrado, no
profilaxis o profilaxis mecánica (2C)
Si el paciente rechaza las inyecciones, usar
dabigatran o rivaroxaban (1B)

No se recomienda filtro VCI para prevención

primaria
No sugieren Doppler de control al alta
hospitalaria

profilaxis de ETEV en la cirugía

traumatológica
Heparina bajo peso molecular (HBPM)
40 mg/d (≥12 h previo cx, siguiente a las
12h de la cirugía)
Apixaban 2,5 mg/12h vo, (>12h post cx)
Rivaroxaban 10mg/24 h vo (>6-8 post cx)
Dabigatran 220mg – 150mg/d,
Mitad de dosis a las 4h de la cirugía
Fondaparinux 2,5 mg/d, (>8h post cx)

profilaxis de ETEV
en la cirugía traumatológica
Incidencia global de TVP en pacientes
quirúrgicos 19-29%
Diagnóstico clínico de TEP 1.6%, postmortem
0,9%
Es imprescindible el conocimiento de factores
de riesgo añadidos:
Inmovilidad, >40años, ACVA, parálisis, TVP
previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD,
PELVIS, EEII), obesidad, varices, portador de
CVC, embarazo, trombofilias adquiridas …
Factoresde riesgo relacionados con el
procedimiento quirúrgico
2. Profilaxis de ETEV en cirugía no
traumatológica
 Riesgo Escalas Recomendación
Muy bajo Caprini 0 No requiere profilaxis ó
<0,5% Rogers score<7 mecánica
Deambulación precoz
Bajo 1.5% Caprini 1-2 Profilaxis Mecánica (IPC)
Roger score7-10
Moderado Caprini 3-4
3% Rogers >10
- Sin riesgo de sangrado HBPM o dosis bajas HNF
ó profilaxis mecánica (IPC)
- Con riesgo de sangrado Profilaxis Mecánica (IPC)
Alto >6% Caprini >5 HBPM o dosis bajas de HNF
+ profilaxis mecánica

profilaxis de ETEV en cirugía no

traumatológica
Escalas de
estratificación
del riesgo de
ETEV en
pacientes
quirúrgicos

Rogers score
La ETEV es una complicación asociada
frecuente
Tercera causa de muerte en traumatizados
que sobreviven > 1er día
Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad
prolongada y lesión endotelial
Sin profilaxis, el riesgo de ETEV > 50% y
riesgo de TEP fatal del 0,4 al 2%
Factores de riesgo independientes:
Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis,
necesidad de cirugía, edad, CVC femoral,
inmovilidad prolongada, >estancia
hospitalaria

III. Trauma
 HBPM:Enoxaparina 40mg/d ó 30mg/12 h

Recomendaciones para la
prevención de ETEV en trauma grave
Contraindicaciones relativas para la
profilaxis farmacológica:
Trauma craneal grave
Lesiones de hígado / bazo
Fracaso renal agudo
Fractura columna vertebral y hematoma
epidural
Coagulopatía y trombopenia
La ETEV es una complicación asociada a
elevada morbimortalidad
Es necesario estratificar el riesgo tanto en
pacientes médicos, qx, trauma.
Paciente crítico en riesgo
Profilaxis farmacológica + mecánica
adecuada
Reevaluar la dosis óptima de enoxaparina

Conclusiones