LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

E. ROGER CAHUEC
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
• Enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de
diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios, 90% son mujeres en edad reproductiva,
pero puede afectar cualquier género, edad y grupo étnico..
• Respuestas inmunitarias anómalas subyacentes se resumen en la producción incrementada y
formas inmunógenas de ácidos nucleicos, proteínas acompañantes y otros antígenos propios.
• Proceso inicia con activación de inmunidad innata que induce autoinmunidad, por la unión de
ADN-ARN-proteínas mediante receptores tipo toll en las células.
• Es una enfermedad poligenética, se han identificado 60 genes predisponentes. Las
combinaciones de polimorfismos génicos, transcripción, y cambios epigenéticos influyen en
las respuestas inmunitarias al entorno externo e interno, cuando estas son muy intensas, muy
prolongadas o mal reguladas generan la enfermedad autoinmunitaria.
• Existen indicios que el genero femenino favorece el LES, por efectos hormonales, genes de cromosoma
X y diferencia epigenéticas entre los géneros, el uso de anticonceptivos orales con estrógeno o
sustitución hormonal tienen mayor riesgo.
• La luz ultravioleta puede exacerbar el LES al incrementar la apoptosis de queratinocitos o otras células o
al alterar el ADN y proteínas intracelulares de manera que se tornen antigénicas.
• La mayoría de los pacientes con LES presentan autoanticuerpos durante 3 años o más antes de manifestar
las primeras sintomatologías, sugiriendo que la regulación controla el grado de autoinmunidad por años
antes de que la cantidad y calidad de autoanticuerpos, linfocitos B y T patógenos y células fijadas a los
tejidos activados, como macrófagos, causen enfermedad clínica efectiva.
• El virus del Epstein –Barr puede ser desencadenante en individuos sensibles, niños y adultos con LES
son más sensibles a infectarse con EBV, el consumo de tabaco aumenta el riesgo de LES, exposición
prolongada al silicio (jabón en polvo).
• Beber dos vasos de vino por semana o la mitad de esa cantidad de bebida alcohólica reduce el riesgo de
LES.
 HISTOPATOLOGÍA
• La biopsia de piel enferma revela depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica, lesión de
los queratinocitos basales e inflamación con predominio de linfocitos T en la unión,
alrededor de los vasos y apéndices dérmicos.
• Patrones son inespecíficos para LES dermatológico, pero es sugerente.
• Biopsia renal, patrón de lesión importante para el diagnostico y tratamiento ideal.
• Nefritis lúpica se utiliza clasificación establecida por Internacional Society of Nephrology y
Renal Pathology Society, adiciona “a” para activo y “c” para cambios crónicos.
Anomalías histopatológicas en vasos sanguíneos determinan el Tx.
Biopsia de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar infección o neoplasias
malignas.
DIAGNÓSTICO:
se basa en las manifestaciones clínicas
características y los autoanticuerpos.
Los criterios tienen como propósito confirmar el
diagnóstico de LES en pacientes incluidos en los
estudios.
La combinación de cuatro o más criterios con al
menos uno de ellos dentro de la categoría
manifestaciones clínicas inmunitarias, bien
documentadas en cualquier momento, vuelve
probable que el paciente tenga LES
Anticuerpos IgG en concentraciones altas contra
ADN bicatenario y anticuerpos contra antígeno Sm
son específicos para LES.
 INTERPRETACION DE MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Cuando se establece el diagnóstico de LES es importante
valorar la gravedad y reversibilidad, además de diversas
acciones terapéuticas.

• MANIFESTACIONES SISTÉMICAS:
• Al principio daña uno o varios órganos o sistemas, con el tiempo aparecen
mas manifestaciones.
• Puede ser desde leve e intermitente hasta grave y fulminante
• 85-5 de Px tiene lupus activo continuo o una o más exacerbaciones anuales.
• En el 35% de Px puede haber bajo nivel de la enfermedad con terapéutica, con
hidroxicloroquina o dosis bajas de prednisona. Síntomas generales frecuentes:
fatiga y mialgia-artralgia
• Lupus grave: necesita glucocorticoides se acompaña de fiebre, postración,
pérdida de peso y anemia con o sin manifestaciones de otros órganos
afectados.
 CUTÁNEAS
MUSCULOESQUELÉTICAS • Dermatitis lúpica puede ser aguda, subagudo o crónico
y estos comprenden distintos tipos de lesiones.
• Manifiestan poliartritis intermitente, varia de leve a
incapacitante y se caracteriza por edema de tejidos • DISCOIDE: dermatitis crónica más frecuente en el
blandos e hipersensibilidad en articulaciones, tendones lupus, lesiones circulares con bordes eritematosos,
o ambos, en manos, muñecas y rodillas. hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados
con centro atrófico y des pigmentado. Lesiones pueden
• 10% presenta deformidad ósea en manos y pies
desfigurar la cara y piel cabelluda.
• Infrecuente erosiones en radiografías de articulaciones.
• Tx glucocorticoides locales y antipalúdicos sistémicos.
• Algunos padecen artritis reumatoide tipo reumatoide
• Eritema agudo más frecuente es un exantema
con erosiones (rupus)
fotosensible poco elevado, a veces escamoso, en cara,
• Algunos pacientes manifiestan miositis con debilidad pabellón auricular, mentón, región V del cuello y tóra,
muscular clínica, aumento de CK, MRI positiva y tercio superior de la espalda y superficies extensoras
necrosis e inflamación muscular en la biopsia. de las extremidades superiores.
• Glucocorticoides y antipalúdicos provocan debilidad • Subagudo: placas escamosas y rojizas similares a
muscular. psoriasis o lesiones planas circulares con bordes rojos
• Otros: urticaria recurrente, úlceras en mucosa buca o
nasal, similar a aftas dolorosos o no.
 DATOS DE LABORATORIOS
• 1. establece o descarta el diagnóstico, 2. vigila la evolución de la enfermedad (indica exacerbación o daño de
órgano), 3. identifica efectos secundarios de Tx.
PRUEBAS PARA DETECTAR ANTICUERPOS: principales anticuerpos que se detectan son ANA, cuando
empiezan los síntomas., estas utilizan métodos de inmunofluorescencia son más confiables que las que se basan en
enzimoinmunoanálisis de adsorción ELISA.
Existe LUPUS sin ANA, pero es infrecuente en adultos y por lo general se acompaña de otros anticuerpos.
Pruebas ELISA y reacciones inmunoflorescentes del suero con dsDNA en el flagelado Crithidia Lucilinae
sensibilidad 60%.
Anticuerpos anti-Sm no suelen correlacionarse con actividad de la enfermedad ni las manifestaciones clínicas.
Tres pruebas muy utilizadas que miden distintos anticuerpos (anti-cardiolipina, anti-glucoproteína B2 y
anticoagulante lúpico)
aPL no es específico pero ayuda a identificar pacientes con riesgo de padecer coágulos venosos o arteriales,
trombocitopenia y abortos.
Pruebas ELISA se utiliza para cardiolipina y anti-glucoproteína B2 para identificar al
anticoagulante lúpico, utilizando un tiempo de protrombina activada sensible basado en
fosfolípidos, como la prueba de veneno viperino diluido de Russel.
Mayor concentración de IgG anticardiolipona y de aPL se detecte, mayor riesgo de
coagulación.
Prueba de anticuerpo adicional con valor pronóstico cuando es positiva (sin valor Dx)
detecta anti-Ro/SS-A, que indica mayor riesgo de Lupus Neonatal, Síndrome de Sjögren
y Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo.
Mujeres en edad de procrear y con LES deben someterse a detección sistémica de aPL y
anti-Ro, debido a que pueden ocasionar daño fetal.
 PRUEBAS
ESTANDARIZADAS
Hematología completa, recuento de plaquetas y análisis de orina, contribuyen a establecer
el diagnóstico y ayuda a tomar decisiones terapéuticas.
VIGILANCIA DE EVOLUCIÓN
Uroanálisis para detectar hematuria y proteinuria
Concentracion de Hgb, medición de Creatinina o albúmina sérica.
Detectar anticuerpos anti cuerpos anti-DNA y anti-Clq, componentes del complemento (C3), expresión génica inducible
por INF en células de sangre periférica, concentración sérica de estimulador de linfocitos B y concentración urinaria de
inductor débil de apoptosis semejante a TNF, lipocalina relacionada con gelatinas neutrofílica o proteína quimiotaxina de
monocito 1.
No hay acuerdo uniforme acerca de ningún indicador confiable de una exacerbación o respuesta de intervenciones
terapéuticas.
Determinar si labs, pueden predecir brote (disminución del complemento, aumento de anticuerpos anti-ADN, aumenta la
proteinuria, empeora la anemia, etc.) de ser así, se debe modificar Tx prednisona 30 mg c/24h por 2 semanas previenen
exacerbaciones
 TRATAMIENTO:
• NO HAY CURACIÓN PARA LES Y REMISIONES • LES QUE NO ES POTENCIALMENTE
SOSTENIDAS COMPLETAS SON INFRECUENES. MORTAL.
• TRATAMIENTO SE BASA EN REDUCIR • AINES útiles en artritis y artralgias, usar con
EXACERBACIONES AGUDAS Y DISEÑAR precaución, por riesgo de meningitis aséptica que
ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL SOSTEN Y
aumenta transaminasas séricas, HTA y disfunción
SUPRIMIR SINTOMAS LO MÁS POSIBLE Y
renal. Así mismo incrementa riesgo de IAM.
EVITAR DAÑO ORGÁNICO.
• Antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina y
• ELECCION TERAPÉUTICA DEPENDE DE: 1. SI
MANIFESTACION DE LA ENFERMEDADPONE quinacrina) reducen dermatitis, artritis y fatiga.
EN PELIGRO LA VIDA O PUEDE CAUSAR DAÑO • Belimumab eficaz en pacientes con fatiga,
ORGÁNICO, LA CUAL JUSTIFICA MEDIDAS exantema, artritis de LES o síntomas combinados.
TERAPÉUTICAS AGUDAS. 2. SI ES POSIBLE
• Dermatitis lúpica se trata con protector solar,
REVERTIR MANIFESTACIONES Y 3. EL MEJOR
MÉTODO PARA PREVENIR LAS antipalúdico, glucocorticoides tópicos, tacrólimus
COMPLICACIONES DE LES Y TX. o ambos, casos más graves se administran
glucocorticoides vía general.
 TRATAMIENTO:
• LES GRAVE: VARIEDAD PROLIFERATIVA DE
NEFRITIS LÚPICA
• Piedra angular son glucocorticoides, a dosis altas con
• Metrotexate mejora la artritis y dermatitis, pero
prednisona o equivalente durante 4-6 semanas.
no la nefritis ni problemas graves
Después dosis se reduce de forma gradual.
• Se recomienda agregar citotóxicos-inmunodepresores • Tracrolimús y ciclosporina demuestran
a los glucocorticoides para el Tx de LES grave efectividad en nefritis lúpica.
(ciclofosfamida como mofetilo de micofenolato) • La hidroxicloroquina previene daño a la piel,
• Pacientes con bipsia renal grado III o IV, el riñon y reduce calificaciones generales de daño.
tratamiento preliminar es con glucocorticoides y
ciclofosfamida
• Casi el 80% de pacientes con nefritis lúpica mejora
entre 1 o 2 años tras recibir ciclofosfamida o
micofenolato
 TRATAMIENTO:
• SITUACIONES EN LA QUE LES • EMBARAZO Y LUPUS:
REQUIERE OTRO TX: • Varones y mujeres la fertilidad es normal.

• Nefritis lúpica semilunar: células o fibrosis con • Muerte fetal es común en madres con lupus, anticuerpos
forma de media luna en los glomérulos con antifosfolípido, hipertensión o nefritis activa o ambas.
glomerulonefritis proliferativa indica pronóstico • FDA indica los glucocorticoides como categoría A;
más sombrío, se ha visto eficacia con ciclosporina tacrolimús y rituximab en categoría C,
ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina o aziotioprina hidroxicloroquina, micofenolato mofetilo y
ciclofosfamida categoría D y metrotexate categoría X.
tacrolimús.
• Pacientes embarazadas con LES deben controlarse con
• Nefritis lúpica membranosa: manifiestan cambios
hidroxicloroquina y si fuera necesario la prednisona y
proliferativos por lo que reciben Tx para LES prednisolona en dosis bajas.
proliferativo. Tx no se ha definido, pero se
• Lupus con aPL y pérdidas fetales previas se ha visto que
sugiere glucocorticoides y ciclofosfamida o heparina mas ácido acetilsalicílico en dosis bajas
micofenolato mofetilo o ciclosporina. aumenta la proporción de nacidos vivos.
• Warfarina es teratógena.
 TRATAMIENTO:

• LUPUS Y SÍNDROME ANTICUERPO • CRISIS TROMBÓTICA MICROVASCULAR

ANTIFOSFOLÍPIDO: (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
• Pacientes con LES con coagulación sanguínea TROMBÓTICA, SINDROME
venosa o arterial o abortos espontáneos repetidos HEMOLÍTICO-URÉMICO):
y presentan dos pruebas positivas para aPL, • Se caracteriza por hemolisis, trombocitopenia y
tienen APS y se trata con anticoagulantes trombosis microvascular en riñón, cerebro y otros
prolongados. Se recomienda INR de 3.0 -3.5 en tejidos con alta mortalidad y frecuente en jóvenes
pacientes con coágulos recurrentes o coagulación con nefritis por lupus. Se recomiendan
arterial. glucocorticoides.
 TRATAMIENTO:

• DERMATITIS POR LUPUS:

• Mínima exposición a luz UV, usar ropa adecuada y bloqueador solar mínimo S30. glucocorticoides y
antipalúdicos tópicos son eficaces para reducir lesiones
• Dermatitis extensa, pruriginosa, ampollosa o ulcerativa casi siempre de inmediato al aplicar
glucocorticoides sistémicos suele mejorar
• PROFILAXIS:
• Aplicar vacuna correspondientes como neumococo e influenza en pacientes con LES.
• No se recomienda vacunas con virus atenuados, sin embargo pacientes a quienes se administró vacuna
contra el Herpes Zóster mostro seguridad y eficacia.
• Controlar Presión arterial, prevenir ateroesclerosis, dislipidemias, hiperglicemia y obesidad.
• PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA: • LUPUS FARMACOLÓGICO:
• Síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre,
• Supervivencia en EEUU, Canadá, China y
malestar general, artritis o artralgias o mialgias intensas,
Europa es de 95% a 5 años, 90% a 10 años y serositis, eritema o cualquier combinación de estas.
78 % a 20 años.
• Lo causan procainamida, disopiramida y propafenona
• Afro estadounidenses e hispano (antiarrítmicos)
estadounidenses con herencia mestiza tienen • Hidralazina, varios IECAS, antagonistas B adrenérgicos
peor pronóstico • Antipsicóticos como cloropromazina y litio
• Pronóstico desfavorable en Px con alta • Anticonvulsivos como carbamazepina y
concentración de creatinina sérica, difenilhidantoina

hipertensión, síndrome nefrótico, • Isoniazida, minociclina y nitrofurantoina

hipoalbuminemia, hipocomplementemia, aPL, • Hidroclorotiazida
género Masculino y grupo étnico • Lovastatina y simvastatina (antihiperlipidémicos)
afroamericanos, hispanoamericanos y • Es importante suspender el fármaco.
mestizos.
GRACIAS…
HARRISON 20 EDICION CAPITULO
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