Hospital Básico Durán

QUE ES VIH EN EL EMBARAZO

INSTITUTO
ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL
 Prevalencia de infección
VIH en madre de RN vivos
se sitúa en 1,44%

La transmisión vertical del • TV: Se puede producir intrautero en un 25-

VIH sin terapia y profilaxis
40% de casos
se da en un 14-25%

TARGA + implementación
de diferentes medidas de
prevención ha reducido la
tasa de TV de VIH a <2%
• Subfertilidad
• Aborto
El TARV se asocia a • Parto prematuro
complicaciones gineco- • RPM
obstétricas: • Preeclampsia
• Retraso de crecimiento intrauterino
• Muerte fetal
Diagnóstico de la gestante infectada

• Serología VIH en la primera visita

• Se repite la prueba en el tercer trimestre
• Gestantes con conductas de riesgo se debe realizar prueba trimestralmente
• En parejas serodiscordantes con uso irregular de preservativo se realiza serología urgente en el momento del
parto para descartar primoinfección

Diagnóstico VIH durante el parto/posparto inmediato

• Realización de serología de VIH a toda gestante que llegue en trabajo de parto o en el posparto inmediato, si no
existe una previa.
• Positivo: actuar con mayor celeridad posible para disminuir el riesgo de TV.
• Administración de ARV intraparto
• Cesárea electiva

Información adecuada a la gestante

• Se debe dar a conocer tanto los beneficios como las posibles repercusiones que tendrá el tratamiento sobre el
embarazo y a largo plazo sobre el RN.
• Se debe informar sobre la toxicidad materna o fetal del tto ARV, también las posibles complicaciones obstétricas
como la prematuridad, preeclampsia, CIR o muerte fetal.
HISTORIA CLINICA

• Fecha de diagnóstico
• Motivo de diagnóstico
• Mecanismo de transmisión
• Evaluación clínica
• Historia de uso de ARV anterior y actual

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Citología cérvico – vaginal

• Cultivos
• Cultivos ETS
• Tinción de Gram
• Determinaciones analíticas
• Hemograma y bioquímica
• Ratio, proteínas, creatinina en orina
• Carga viral
• CD4
• HLA-B*5701
• Cribado de diabetes gestacional

CONTROL ECOGRAFICO

• Habitual
• Ecografía +/- Doppler
• Ecografía funcional
DIAGNOSTICO PRENATAL/PROCEDIMIENTOS

• Tto ARV combinado + CV indetectable

• No realizar biopsia corial

TRATAMIENTO

• Remitir al paciente a infectologo para iniciar o ajustar TARV

• Suplementar con Acido fólico 5mg
• Suplementar con Fe
• Profilaxis de inf. Oportunistas.
• Actualización de vacunas
• Antineumococia
• Hepatitis B
• Hepatitis A
• Evaluación sobre TBC
• Vacuna BCG
• Inmunosupresion severa – realizar IGRA ELISpot
 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA
Zidovudina GESTACION
Pautas standards:
• 2 inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos + 1 inhibidor de proteasa
• No se recomienda iniciar tratamiento con neviparina en gestantes con recuento de CD4 superior a 250mm3
• Efavirenz

Procurar la mínima toxicidad

Considerar variaciones farmacocinéticas

Raltegravir: en gestantes con diagnostico tardío y niveles elevados de carga viral.

 COMPLICACIONES:
INHIBIDORES
Atraviesan laDE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEÓSIDOS
Toxicidad mitocondrial,
placenta pero no se miopatía, Síndrome de HELLP.
mielotoxicidad,
ha demostrado que cardiomiopatía, Toxicidad
sean teratogénicos neuropatía, acidosis reversible.
en animales láctica, pancreatitis,
esteatosis hepática.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS

Efectos teratogénicos
(anacefalia, labio leporino, Neviparina, puede producir
anoftalmia) Uso cuadros de hepatotoxicidad de
contraindicado en el primer gravedad. (13-29%)
trimestre.

INHIBIDORES DE PROTEASAS
Asociado: alteraciones de
Paso transplacentario mínimo,
metabolismos de hidratos de
sin efectos teratógenos.
carbonos.

INHIBIDORES DE LA FUSION

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA.
 PARTO VAGINAL CESAREA
• Tratamiento antirretroviral combinado durante la • Viremia detectable o CV desconocida.
gestación • No tratamiento antirretroviral combinado.
• Viremia indetectable. El punto de corte de CV • Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.
indetectable puede variar según la técnica de detección, • Edad gestacional <34 semanas.
siendo habitualmente < 50cop/ml • Inducción del parto no recomendada por pronóstico
• Buen control gestacional y correcto cumplimiento desfavorable de parto vaginal.
terapéutico. • No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
• Edad gestacional ≥ 34 semanas. En partos 34-36s • Presentación no cefálica. No se recomienda la versión externa
asegurar tener resultado de CV indetectable del 3er en estos casos.
trimestre. • No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de
• Se debe limitar el parto solo para casos con pronóstico amniorrexis prolongada.
favorable y que cumpla los criterios de parto vaginal. • Monitorización patológica o sospechosa con indicación de pH
• en caso de aminorrexis a termino, se indicará de calota fetal.
estimulación. • Otras indicaciones obstétricas.
• Gestación cronológicamente prolongada.
• Patología materna o fetal.
• Durante el parto se aplican medidas para minimizar el
riesgo de TV.
• Evitar partos largos o estacionamiento.
• Evitar maniobras invasivas. Limpiar el rn
inmediatamente después del parto.
• A las 38 semanas si la indicación es la propia infección del VIH, por el riesgo más elevado de TV si inicia
dinámica uterina o se produce una amniorrexis espontánea. En estos casos se administrará siempre
zidovudina endovenosa profiláctica 4 horas antes de la intervención quirúrgica.

• A las 39 semanas en mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV indetectable, e indicación
por razones obstétricas o decisión materna, para evitar el riesgo de distrés respiratorio neonatal. En estos
casos el tratamiento intraparto con Zidovudina no está indicado ya que no ha demostrado una disminución
adicional del riesgo de TV.
Realizar control analítico: hemograma, bioquímica con
perfil hepático.

Determinar la CV plasmática materna si no se ha

realizado al ingreso.

Mantener la misma pauta de tratamiento ARV

combinado hasta valoración por el infectólogo de
referencia.

En mujeres no inmunes a Rubeola, administrar 1ª dosis

de vacuna Triple vírica sólo si la situación inmunológica
es correcta.
El riesgo añadido de adquirir la infección mediante la lactancia
materna es de aproximadamente el 16%. En nuestro medio la
lactancia materna está contraindicada en todos los casos, por lo
que se procederá a su inhibición según pauta habitual.

Control cuarentena en dispensario de infecciones perinatales.

Aconsejar contracepción efectiva, teniendo en cuenta el riesgo

de transmisión horizontal en parejas serodiscordantes.

Remitir a infectólogo de referencia

 Prematuridad en gestantes infectadas
 RPM son situaciones que incrementan riesgo de TV
 El riesgo de TV aumenta en 2% por cada bolsa rota.

Manejo de la APP en la gestante infectada por el VIH:

Riesgo de parto
elevado en gestantes En gestantes
Vía de parto será la
<37 SG, se debe mayores a 34
cesárea en gestantes
administrar semanas, asegurar
<34 semanas
Zidovudina CV indetectable.
(2mg/kg/hora)
POSPARTO INMEDIATO LACTANCIA CUARENTENA

• Realizar controles de • El riesgo añadido de • Control cuarentena

laboratorio adquirir la infección en dispensario de
• Determinar CV mediante la lactancia infecciones
plasmática materna es de perinatales.
• Mantener tto ARV aproximadamente el • Aconsejar
• No inmunes a 16%. contracepción
rubeola, administrar • En nuestro medio la efectiva, teniendo en
primera dosis triple lactancia materna cuenta el riesgo de
vírica. está contraindicada transmisión
en todos los casos, horizontal en parejas
por lo que se serodiscordantes.
procederá a su • Remitir a infectólogo
inhibición según de referencia.
pauta habitual
Lactancia artificial

Profilaxis antirretroviral

• Monoterapia con ZDV (Zidovudina)

En neonatos de EG> 35 semanas: 4 mg/Kg cada 12 horas
(8mg/kg/día), durante 4 semanas.
En prematuros de EG entre 30 y <35 semanas: 2 mg/kg cada
12 horas las primeras 2 semanas, seguidas de 2 mg/Kg cada 8
horas hasta completar las 4 semanas de tratamiento.
En prematuros de EG<30 semanas: 2 mg/kg cada 12 horas
durante 4 semanas.
Triple terapia
ZDV: : 8 mg/Kg/día repartido cada 12 horas 4 semanas
Lamivudina: 4mg/kg/día
1 dosis: Nevirapina: 4mg/kg
2 dosis: 48 horas después de la primera
3 dosis a las 96 horas
Uso de técnicas de Los controles analíticos Es necesario para

SEGUIMIENTO
DIAGNOSTICO

CONTROLES
biología molecular se deben realizar para identificar posibles
como la determinación el estudio de infección efectos secundarios a
del genoma del VIH por de VIH y descartar cortos, medio y largo
PCR o del RNA del virus toxicidad plazo de la exposición
en el plasma. Dado al intrauterina y
que la mitad de los perinatal.
niños se infectan al
momento del parto la
prueba puede resultar
negativa durante las
primeras 48 horas.
Métodos de barrera: el preservativo masculino es un método
de planificación eficaz y además previene la transmisión
horizontal del VIH y de otras ETS cuando se utiliza de manera
correcta.
Anticoncepción hormonal: Aunque todos los métodos hormonales de
estroprogestágenos y gestágenos pueden usarse en el VIH, los niveles de
estrógenos y progesterona pueden estar alterados por el tratamiento
antirretroviral

DIU: Tanto el DIU de cobre como DIU con progesterona son una opción válida, ya
que no se asocian con una mayor tasa de complicaciones ni mayor incidencia de
enfermedad inflamatoria pélvica. Únicamente no es recomendable iniciar su uso
en estadio C/SIDA.
 Informar del riesgo de
Prevenir la transmisión
transmisión vertical,
sexual, mediante el uso
Contracepción efectiva estrategias de prevención,
del preservativo, si los
mientras se obtiene un potenciales efectos
miembros de la pareja son Optimizar el control clínico
estado óptimo para la adversos de la medicación
serodiscordantes para el
gestación durante el embarazo y
VIH o tienen un patrón
sobre los riesgos
virológico diferente
obstétricos
En madres co-infectadas por el VHC, la tasa de transmisión Las mujeres con recuento de linfocitos CD4 muy bajos pueden no
vertical del VHC asciende hasta un 15% (5% en madres producir respuesta serológica al VHC, por lo que en estos casos estaría
VHC+ / VIH-). Con la evidencia disponible en la actualidad, indicada la realización de un estudio de viremia plasmática de VHC
la co-infección por VHC no es indicación de cesárea electiva (RNA de VHC)

La coinfección por VHB deberá tenerse en cuenta cuando

La infección por VIH-2 es muy poco frecuente. El VIH-2 es endémico de
se inicie tratamiento antirretroviral. En este caso se usarán
países de África Occidental y ciertas partes de la Índia, y debe
pautas que contengan fármacos antirretrovirales con
sospecharse en mujeres originarias de zona endémica con ELISA
actividad frente al VIH y al VHB (lamivudina/tenofovir,
positivo y Western Blot indeterminado o con CV indetectable o muy
tenofovir/emtricitabina). La coinfección VIH-VHB es una
baja (la carga viral determina el VIH-1). Es un virus menos agresivo que
indicación para usar tenofovir como fármaco de elección
VIH-1, con menor riesgo de TV (0-4%) y que puede transmitirse por
durante la gestación. En caso de suspender el tratamiento
lactancia materna. La infección por VIH-2 no protege de la infección por
con lamivudina o tenofovir debe monitorizarse el posible
VIH-1, por lo que es posible la coinfección. Debe tenerse en cuenta que
efecto rebote que pueda producirse respecto al VHB
los ITINN y enfuvirtide no son eficaces para VIH-2.
(control de transaminasas, función hepática y carga viral).
 BIBLIOGRAFIA

1. Infección por VIH y gestación, unidad de infecciones perinatales, universidad de Barcelona. Centro de
medicina fetal neonatal.
2. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en
embarazadas, niños, adolescentes y adultos, GPC, MSP, 2019.