Universidad de Oriente

Núcleo Bolívar
Escuela de Ciencias de la Salud “Dr. Francisco Battistini Casalta”

PATOLOGIAS DE
Dra:
LA PLEURA Alumnas:
Xiomara Guerra Alicia Mariña
Anieska Millan
 DERRAME PLEURAL
Liquido pleural que se acumula en el espacio pleural, cuando la
cantidad que se forma excede la cantidad que se absorbe. Este
desequilibrio puede deberse a causas sistémicas, con pleura sana o
factores intrínsecos derivados de una enfermedad inflamatoria o
neoplásica que afecte a la serosa pleural
 FISIOLOGIA DEL ESPACIO
PLEURAl
El liquido pleural se origina a partir de Drena hacia la circulación
los vasos sanguíneos sistémicos de sistémica vía los linfáticos
ambas pleuras a una tasa de0,6ml/h parietales

 Los linfáticos son capaces de

absorber 20 veces mas líquido del
formado normalmente.

 El derrame pleural aparece cuando

existe un exceso de formación de Presion hidrostatica de los capilares PP= 30cmH20
liquido o cuando disminuye su P. Hidrostatica en espacio pleural negativa (-5cmH20)
reabsorción por los linfáticos Presion hidrostática neta=35cmH20
Presion oncótica en plasma = 34cmH20
Presion oncótica en espacio pleural =5cmH20
 La pleura parietal es a mas Presion oncótica neta= 29cmH20
impórtate en la formación del Gradiente neta seria= 35-29= 6cmH20 favoreciendo el
liquido flujo desde los capilares, hacia el espacio pleural
 FISIOPATOLOGIA
Causas de aumento en la producción de LP:

01 del liquido intersticial en el

pulmón 04 De liquido en la cavidad
peritoneal

02 En la gradiente de presión
hidrostática entre el espacio
intravascular y espacio pleural
05 Ruptura del conducto toracico o
de vasos sanguineos

03 De la permeabilidad de los
capilares en la pleura
06 Disminución de la presión
oncótica
 FISIOPATOLOGIA
Causas de diminución en la absorción de LP

01 Obstrucción de los linfáticos que

drenan liquido desde la pleura
parietal

02 Elevación de la presión venosa

sistémica
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
Síntomas:

 Tos
 Disnea
 Dolor pleurítico:localizado en la base del pulmón, punzante, irradiado al cuello y hombro,
exacerbado con inspiración profunda y tos, atenuado con decúbito lateral del lado del hemitórax
afectado

Al examen físico:

 Tórax asimétrico, esternón desviado contralateral a el derrame

 Posición antiálgica (decúbito lateral hacia el hemitórax afectado)
 vibraciones vocales abolidas o muy disminuidas, tórax hipoexpansible del lado afectado
 Matidez en la base del pulmón y cara lateral del hemitórax
 Disminución o abolición del murmullo vesícular, egofonía
 ETIOLOGIA

• Derrame debido a insuficiencia cardíaca • Pleuritis tuberculosa

• Hidrotórax hepático • Derrame secundario a infección vírica

• Derrame paraneumónico • SIDA

• Derrame secundario a neoplasia • Quilotórax

• Hemotórax • Derrame secundario a embolia pulmonar

 ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
Radiografía de tórax

Rx posteroanterior
 Rx de torax decúbito lateral,
con rayos x horizontal

 En caso de derrame pleural encapsulado puede ser necesario recurrir a

procedimientos imagenológicos adicionales como, ecografía e incluso tomografía
computarizada.
 Ecografía torácica, Ayuda a localizar el DP pequeño o “encapsulado”, sobre
todo para la toracocentesis, que se puede hacer ecoguiada . Permite
 TORACOCENTESIS
Procedimiento a realizar para establecer la
etiología del DP y en algunos casos
tratamiento

Presencia de un derrame pleural

clínicamente significativo (más de 10 mm de
espesor en la ecografía o en la radiografía
de tórax en decúbito lateral) sin causa
conocida.

Línea escapular: sitio de elección. Entre 6-7 EI

Contraindicaciones para la realización de la
ó Línea Axilar posterior 5-7 EI.
toracocentesis

 Anticoagulación o diátesis hemorrágica

  Derrames pleurales muy pequeños   Se debe extraer una muestra de unos 15-
 Ventilación mecánica. 20ml de LP para hacer estudio:
 Infección en piel activa en el punto de
inserción de la aguja
Complicaciones:
 Hemorragia.

 Neumotórax.

 Punción hepática o esplénica.

 Hipotensión.

 Edema de pulmón
 LIQUIDO PLEURAL
ASPECTO MACROSCOPICO

A. Liquido purulento, espeso Liquido chocolatado: Absceso

B. Derrame quiloso o hepático
quiliforme. Aspecto lechoso. El
primero, fundamentalmente Liquido turbio,
triglicéridos y se deben a obstrucción opaco, inodoro.
linfática secundaria a neoplasia, trasudados
traumatismo o filariasis. Los derrames
quiliformes contienen sobre todo
colesterol y suelen ser crónicos, de
etiología diversa. QUILOTORAX
 ¿QUE ESTUDIO LE HACEMOS AL LP?
1. CITOQUIMICO (recuento celular y parámetros bioquímicos)
2.MICROBIOLÓGICO (Cultivos)
3.CITOLÓGICO

TRANSUDATIVO
Cuando se alteran los factores generales que influyen en la
absorción y formación del liquido pleural. Estos cursan con pleuras
NORMALES, ya que la acumulación de liquido se debe a un
desequilibrio en las presiones que favorecen la entrada de liquido
al EP

EXUDATIVO
cuando los factores locales que influyen en la formación y
absorción del liquido pleural estan alterdos, comprometiendo las
superficies pleurales por aumento de la permeabilidad del
endotelio de los capilares de la pleura
DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS

1. Insuficiencia cardíaca congestiva 40-75% 1. Enfermedades Neoplásicas

2. Cirrosis 2. Enfermedades infecciosas
3. Embolia pulmonar 4. Enfermedad gastrointestinal
4. Síndrome nefrótico 5. Enfermedades del colágeno vascular
5. Diálisis peritoneal 6. Cirugía de derivación postarteria coronaria
6. Obstrucción de la vena cava superior 7. Sarcoidosis
7. Mixedema 8. Uremia
8. Urinotórax 9. Enfermedad pleural inducida por fármacos
10. Pulmón atrapado
11. Radioterapia
12. Hemotórax
14. Quilotórax
 1. CITOQUIMICO
Lo primero es conocer si se trata de un EXUDADO o un TRASUDADO.
Se considera exudado si cumple alguno de los clásicos
CRITERIOS DE LIGHTS

empiema

Albumina <1,2g/dl >1,2g/dl

 Otros criterios a evaluar:

• Leucocitos >10.000 sugestivo de exudado.

Predominio de polimorfonucleares. Se correlaciona con
procesos agudos (> 50% derrame paraneumónico o empiema) y
TBC inicial.

Predominio mononuclear. Procesos crónicos (linfocitos >50%

orienta a origen tuberculoso o tumoral)

• Hematíes: > 100,000mm cubico traumatismo, neoplasia, TEP.

Hematocrito >50% hemotórax

• Glucosa: <60mg/dL infección bacteriana o TBC, tumor.

• pH
<7,3 indica exudado. Infección bacteriana
<7 empiema asociada a uno de estos datos: pus, glucosa <60 mg/dL.
• Lípidos:
Triglicéridos >115mg/dL Quilotorax
Colesterol >1g/dL característico de derrames seudoquilosos.
2. MICROBIOLOGICO
Cultivos:

1. Examen directo con tinción GRAM

2. Cultivo para aerobios y anaerobios
3. Baciloscopia
4. Cultivo para mycobacterias(tinción de Ziehl
Neelsen)
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos
para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae.

3. CITOLOGICO
Análisis de exudado Dx etiológico inconcluyente. Sospecha de TBc y
tumor.
PRUEBA DE ADENOSIN DEAMINASA (ADA) :
 Para el diagnostico de TBC en ausencia del aislamiento del bacilo.
 Es una enzima del catabolismo de las purinas que cataliza el paso de
adenosina a inosina
 ADA-2, Liberada por los monocitos/macrófagos cuando son estimulados por
la presencia de microorganismos
 La cantidad de ADA en LP es de gran valor dx para tbc pleural
 Concentración de ADA en LP >45U/L
 Bajo costo
 TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame:

El objetivo del tratamiento es:

 Extraer el líquido.
 Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
 Determinar y tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.

Trasudados:
Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión
hidrostática o disminución de la presión oncótica.

En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto

cardíaco con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los
derrames se resuelven en días o semanas.
Exudados:
 
En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa
> 60 mg/dl, LDH < 500 Ul), se resuelven con el tratamiento antibiótico dirigido a la
neumonía, sin dejar secuela alguna.
 
Si se trata de un derrame complicado (pH <7.10, glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000 Ul)
se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje.

PLEURODESIS
Se utilizan sustancias irritantes como: talco, tetraciclina, corynobacterium
parvus muerto, corticoides

Produciendo la sínfisis pleural como resultado de una

pleuritis reactiva
 EMPIEMA

Es la presencia de pus en el espacio pleural.

Resultado de una infección dentro de la cavidad
pleural que evoluciona de líquido acuoso a una
colección purulenta.
 ETIOLOGÍA

• Derrames pleurales que se complican

• Procesos infecciosos pulmonares
• Postraumático, postquirúrgico, iatrogénicos
 FISIOPATOLOGIA
Fase exudativa:
(1 semana) Fase
fibrinopurulenta:
(2 y 3 semana)
Fase de organización o
cronica: (4 y 6 semana)
Manifestaciones clínicas

• • Disnea
• • Dolor torácico
• • Dolor pleurítico en inspiración
• • Fiebre, tos, anorexia
Exploración física:
• Inspección: hiperinsuflación y disminución de
movimientos del hemitórax afectado.

• Palpación: disminución de las vibraciones vocales.

• Percusión: matidez.

• Auscultación: mv disminuidos o abolidos en el

hemitórax afectado.
 BACTERIAS PRESENTES EN
EMPIEMA
• 64% bacterias aeróbicas, debido a:
- px con enfermedades crónica debilitantes
- px con inmunosupresión

Las bacterias gram (+) son las mas aisladas.

• 13% bacterias anaeróbicas

• 23% flora mixtas
 DIAGNOSTICO
•Determinacion de la presencia de una cantidad
significativa de liquido
• Toracocentesis
• Análisis citoquímico que incluya determinación de
glucosa y pH
• Análisis bacteriológico
• Cultivo para gérmenes aérobicos y anaeróbicos
 TRATAMIENTO
Se recomienda la utilización de antibióticos combinados
que incluyan antibióticos contra bacterias anaeróbicas
(clindamicina, metronidazol). En asociación con
antibióticos activos contra gram (+) y gram (-), o agentes
antimicrobianos de amplio espectro como el: imipenem,
cilastatina, ticarcilina, acido clavulánico.
 NEUMOTÓRAX

Se denomina neumotórax a la presencia de aire

en la cavidad virtual existente entre la pleura
visceral y parietal que origina un colapso
pulmonar parcial o total.
 FISIOPATOLOGÍA
• La presión intrapleural normalmente es negativa (menor
que la presión atmosférica)
• En el neumotórax, el aire ingresa en el espacio pleural
desde el exterior del tórax o desde el pulmón en sí
• Aumenta la presión intrapleural y disminuye el volumen
pulmonar.
 CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA

Neumotórax
Neumotórax traumático
espontáneo Neumotórax a
• Primario tensión o
• Secundario
Neumotórax hipertensivo
iatrogénico
Neumotórax espontáneo primario

• Pacientes sin enfermedad pulmonar

subyacente

• Edad juvenil, hábito tabáquico y

morfología leptosómica

• Se debe a la rotura espontánea de bullas o

vesículas apicales
Neumotórax espontáneo secundario

• Pacientes con enfermedad pulmonar

subyacente

• Con mayor frecuencia, es el resultado de la

rotura de una vesícula o bulla en pacientes
con EPOC grave.

• Es más grave que el Primario

Neumotórax espontáneo secundario
Causas:

• Enfermedad pulmonar: EPOC, fibrosis quística, asma

bronquial

• Infección: Tuberculosis pulmonar,neumonía por

Pneumocystis carinii, neumonías necrotizantes.

• Neoplasia
Neumotórax traumático

• Complicación de las lesiones torácicas penetrantes o no

penetrantes.

• El neumotórax puede ser causado por la interrupción del

árbol traqueobronquial.
Neumotórax traumático
• El aire del neumotórax puede entrar en los tejidos
blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o
mediastino (neumomediastino).

• El neumotórax abierto puede comprometer la

ventilación.
neumotórax iatrogénico

Se produce por intervenciones médicas como:

• Aspiración con aguja transtorácica

• Toracocentesis
• Colocación de catéter venoso central
• Ventilación mecánica y reanimación cardiopulmonar
Neumotórax a tensión o hipertensivo
• Aumento de la presión intrapleural a
niveles positivos durante todo el
ciclo respiratorio y colapsa el
pulmón.

• Desplaza el mediastino y disminuye

el retorno venoso al corazón
 Neumotórax a tensión o hipertensivo

• El aire sigue ingresando en el espacio pleural,

pero no puede salir

• La disminución del retorno venoso puede causar

hipotensión sistémica y paro respiratorio y
cardíaco en cuestión de minutos
 Manifestaciones clínicas

• Disnea y dolor torácico. Algunos pacientes, sin

embargo, pueden estar asintomáticos.

• Sudoración, Cianosis, Hipotensión en caso de

neumotórax a tensión.
Exploración física:
• Inspección: hiperinsuflación y disminución del
movimiento del hemitórax afectado.

• PaIpación: Disminución de las vibraciones vocales.

• Percusión: hiperresonancia
Exploración física:
• Auscultación respiratoria: disminución o abolición del
murmullo vesicular en el hemitórax afectado

• Auscultación cardíaca: taquicardia, cuando se asocia

neumomediastino. Cambios en la disposición de los
focos de auscultación cardíacos en el neumotórax a
tensión.
Otros hallazgos
• Gasometría arterial: Hipoxemia arterial con un aumento
de la diferencia alveoloarterial de oxígeno e hipocapnia
(secundaria a hiperventilación) con alcalosis
respiratoria.

• ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el

neumotórax masivo izquierdo, la presencia de aire
puede ocasionar una disminución de voltaje del
complejo QRS y una inversión de la onda T.
Diagnostico
• El diagnóstico se sospecha en pacientes estables con
disnea o dolor torácico pleurítico y se confirma con la
radiografía de tórax en inspiración y en posición de pie
Diagnostico
• El aire radiotransparente y la ausencia de marcas
pulmonares yuxtapuestas entre un lóbulo o pulmón
contraído y la pleura parietal son diagnósticos de
neumotórax. En los neumotórax grandes, se produce la
desviación traqueal y el desplazamiento mediastínico.
Diagnóstico diferencial

Radiológico
• Bulla gigante
• Hernia diafragmática
• Quiste broncogénico
• Enfisema lobar congénito
Diagnóstico diferencial
Clínico
• Pericarditis
• Cardiopatía isquémica
• Disección aórtica
• Patología esofágica
• Embolismo pulmonar
• Otras patologías pleurales
Tratamiento del neumotórax

El objetivo principal del tratamiento es la eliminación

del aire de la cavidad pleural, para lo cual existen diversos
métodos terapéuticos dependiendo de la etiología y el
número de episodios, la cuantía del neumotórax y la
tolerancia del paciente.
Tratamiento del neumotórax
• Descompresión inmediata con
aguja para los neumotórax a tensión

• Observación y radiografía de
seguimiento para los neumotórax
espontáneos primarios asintomáticos y
pequeños
 Tratamiento del neumotórax
•Aspiración con catéter para los
neumotórax primarios
sintomáticos y grandes

•Toracostomía con tubo para los

neumotórax secundarios y
traumáticos
 Tratamiento del neumotórax
Procedimientos
terapéuticos
• Pleurodesis
Está indicada en casos de
neumotórax recurrentes o
refractarios.
Gracias por
su atención