CLÍNICA QUIRÚRGICA

HERNIAS


Dr. Arturo Máximo Diarte Rodas

Cirujano General
 3- Hernias de la Pared
Abdominal (Hernias Verdaderas)

 Hernia es una palabra derivada del latin (significa
rotura).
 “Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de
un defecto fijado en alguna de las paredes
circundantes” (anatómicamente constituido)

Tratado de Cirugía de Sabiston. Courtney M. Townsend; 19na.

edición. Editorial. Elsevier España © 2013
 
 Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y
la fascia no están cubiertas por músculo estriado.
 Los mas frecuentes son:
 Inguinal
 Femoral
 Umbilical

 Epidemiología

 Se producen hernias en 1.5% de la población en
general
 Hernias en la región inguinal 75%
 50% hernias inguinales indirectas
 25% hernias inguinales directas
 Hernias post-incisionales 10%
 Hernias Femorales 5%
 40% encarceladas o estranguladas
 Hernias Umbilicales 3%
 Resto de las hernias 3%
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava
edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 
 Es una importante causa de ausencia laboral
 Se calcula que representan 4.000.000 de días de internación y 40.000.000
de días de actividad restringida por año.
 Definiciones

 Hernia reductible: el contenido del saco regresa al abdomen de
manera espontánea o por la presión manual.
 Hernia irreductible (encarcelada): aquella cuyo contenido no
puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un
cuello estrecho.
 Estrangulada: inflamación e isquemia del saco herniario y su
contenido.
 Historia


 Hernias inguinales están descritas en los
registros de las civilizaciones antiguas
 Edad media: Aplicación de faja
 Siglo XV: descripciones de reparaciones
herniarias: castración con cauterización
de la herida o desbridamiento del saco
herniario

El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial

Medica Panamericana. Madrid, España 2004
 Historia

 Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: única
indicación para operar una hernia inguinal era
la estrangulación.
 1889 Bassini: Primero en usar asepsia y
anestesia y reconstrucción del piso inguinal
primero en informar resultados buenos con la
reparación quirúrgica de las hernias inguinales:
recurrencia del 3%
 1889 Halsted: describió un procedimiento que
consistía en suturar la fascia de los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen al
ligamento inguinal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
ANATOMIA

Pared abdominal

 Cuenta con 9 capas:
 Piel,
 Tejido subcutáneo,
 Fascia superficial,
 Musculo oblicuo externo,
 Musculo oblicuo interno,
 Musculo transverso del abdomen,
 Fascia endoabdominal o transversal,
 Tejido adiposo extraperitoneal o
preperitoneal
 Peritoneo
 
 Tejido subcutáneo
 Se compone de las fascias de Camper y Scarpa.
 La fascia de Camper: es la capa superficial que contiene casi toda la
grasa subcutánea;
 La fascia de Scarpa: es un estrato mas denso de tejido conjuntivo fibroso,
que se continua con la fascia lata del muslo.
 La aproximación de la fascia de Scarpa ayuda a que la piel se alinee tras
las incisiones quirúrgicas.
 ANATOMIA – REGION
INGUINAL

 La Ingle es la Región anterior de la cadera
 Cuadrilatero de Fuchaud.
 Se divide en 2 regiones:
 Inguino-abdominal
 Inguino-crural

Cuadrilatero de Fuchaud
 
Limites de la Región Inguino-abdominal
Cuadrilatero de Fuchaud:

Limite superior:
 Una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas
 ilíacas anterosuperiores;
Limite inferior
 Una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas
Limites laterales
 Dos líneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1
cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm
por fuera de la línea media
 
Limites de la región Inguino-crural
 Superior: la Arcada crural.
 Inferior: prolongación anterior del pliegue glúteo
 Por fuera: línea vertical que desciende de la EIAS
 Por dentro: línea vertical que desciende de la
espina del pubis.
 Anatomía

 4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a
superficial)
 Oblicuo interno (menor)
 Oblicuo externo (mayor)
 Transverso del abdomen
 Rectos del abdomen

Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava

edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 Músculo Oblícuo externo

 La aponeurosis del oblicuo externo
constituye el limite superficial del conducto
inguinal.
 El ligamento inguinal, Arcada crural (de
Poupart) es el limite inferior de la
aponeurosis del oblicuo externo y se extiende
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
tubérculo (espina) del pubis.

 Músculo Oblícuo interno

 El musculo oblicuo interno sirve como limite cefálico (o superior) del
conducto inguinal.
 La cara medial de la aponeurosis del oblicuo interno se funde con fibras de
la aponeurosis del transverso del abdomen, formando un tendón conjunto.
 En realidad, esta estructura esta presente en solo el 5-10% de los pacientes y
es mas evidente en la inserción de estos músculos en el tubérculo del pubis.
 Las fibras del musculo cremaster arrancan del oblicuo interno, engloban el
cordón espermático y se unen a la túnica vaginal del testículo.
 Estas fibras musculares son esenciales para el reflejo cremasterico, pero
tienen escasa importancia en la reparación de hernias.

 Músculo Transverso del
abdomen

 El borde inferior del transverso del abdomen forma un arco con el
musculo oblicuo interno sobre el anillo inguinal interno, para formar el
Arco aponeurótico del transverso del abdomen.
 La Cintilla Iliopubica es una banda aponeurótica formada por la fascia
transversal y la aponeurosis, por una parte y la fascia del transverso del
abdomen, por otra.
 Esta cintilla se sitúa en posición posterior al ligamento inguinal y cruza
sobre los vasos femorales insertándose en la EIAS y en el labio interno
del ala del ilion.
 
 La Fascia transversal es la capa de tejido conjuntivo que subyace a la
musculatura de la pared abdominal.
 Esta fascia, que a veces se denomina Fascia endoabdominal, es un
componente del suelo inguinal y tiende a ser más densa en esta área,
(aunque en general se mantiene relativamente delgada)
 Anillo inguinal superficial

 El anillo inguinal externo (superficial) es una abertura
ovoide de la aponeurosis del oblicuo externo que se
posiciona en sentido superior y ligeramente lateral al
tubérculo del pubis.
 El cordón espermático sale del conducto inguinal a
través del anillo inguinal externo.
 Anillo inguinal profundo

 El pilar inferior: esta constituido por la cintilla iliopubica;
 El pilar superior: esta formado por el arco aponeurotico del
transverso del abdomen.
 El borde lateral: esta conectado al musculo del transverso del
abdomen, que forma un mecanismo a modo de cortina para
limitar el desarrollo de una hernia indirecta.
 
 El ligamento lacunar (de Gimbernat) es la expansión medial en forma de abanico
del ligamento inguinal, que se inserta en el pubis y forma el borde medial del
espacio femoral.
 
 Ligamento pectineo (de Cooper)
 Esta formado por el periostio y los
tejidos aponeuróticos a lo largo de la
rama superior del pubis.
 Esta estructura se sitúa posterior a la
cintilla iliopubica y forma el borde
posterior del conducto femoral.
CLASIFICACION: según…

 UBICACIÓN
 CONTENIDO
 SEMIOLOGIA
 RELACION CON LA ARTERIA EPIGASTRICA (en las hernias
inguinales)
 
CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN:
• INGUINALES
• CRURALES
• UMBILICALES
• EPIGASTRICAS
• DIAFRAGMATICAS
• LUMBARES
• ISQUIATICAS
• OBTURATRICES
 
CLASIFICACIÓN SEGÚN CONTENIDO:
• ENTEROCELE
• EPIPLOCELE
• COLONICA
• VESICAL
• APENDICULAR
CLASIFICACIÓN SEGÚN SEMIOLOGIA:

COERCIBLE
A) REDUCTIBLE
INCOERCIBLE

CRONICA
B) IRREDUCTIBLE
AGUDA ATASCADA
(complicación) ESTRANGULADA
 
CLASIFICACIÓN SEGÚN RELACION
CON LA ARTERIA EPIGASTRICA
• HERNIA INDIRECTA (Oblicua externa)
• HERNIA DIRECTA
• HERNIAS MIXTAS ( en pantalón)
 DIRECTA INDIRECTA
Art.Epigástrica x dentro x fuera
Forma redondeada piriforme
Protusión de atrás sigue trayecto
hacia delante inguinal
Landivar negativa positiva
 Hernia Inguinal Indirecta
(Oblicua Externa)

 Origen: congénito
 Falta de obliteración del proceso
vaginal (saco herniario) durante su
descenso hacia el escroto.
 El saco herniario transcurre:
 Hombres: Cordón espermático
 Mujeres: Ligamento redondo
 Hernia Inguinal Directa

 Origen: adquirido
 Mas frecuente en varones 7:1
 Mas frecuente del lado derecho
 Menos riesgo de encarcelarse o
estrangularse que la indirecta
 Etiología
Peso al Antecedente

1500g 
nacer menor familiar de
hernia

Debilidad
relativa de Aneurismas
la pared arteriales
inguinal

Aumento de
la presión Multifactorial Tabaquismo
abdominal

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 Etiología

obesidad

tos crónica

ascitis

ejercicio estreñimient
intenso o

aumento
esfuerzo de la Embarazo
súbito presión
abdominal

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edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 Etiología

Trastornos
 Incisión
congénitos previa en el
del tejido cuadrante
conjuntivo inferior

Debilidad
relativa de
la pared
inguinal

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edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 Clasificación Nyhus

 No aborda factores como tamaño o coomorbilidades,
complicaciones
 Útil para comparar procedimientos laparoscópicos
con operaciones abiertas

 Tipo 1:
 Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal;
típica en lactantes, niños adultos jóvenes
 Tipo 2:
 Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el
piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto
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edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 Clasificación NYHUS

 Tipo 3:

 A: hernia directa: no se considera el tamaño
 B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared
inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las hernias
indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan
de extensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón
 C: Hernia femoral
 Tipo 4: Hernia recurrente
 A: indirecta
 B: directa
 C: femoral
 D: Mixta
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 Clasificación Gilbert

 Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal
 Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado
pero menos de 4c
 Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal
mayor a 4cm
 Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso
inguinal
 Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no
mayor de 2cm
 Tipo 6: Combinada (pantalón)
 Tipo 7: Femoral
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 Cuadro Clínico
La mayoría = asintomáticos 
Se descubre a la exploración física

Tumoración en región inguinal o en parte superior de

escroto

Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo

Malestar en región que se alivia mediante la reducción

manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal

La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o

aumentar la presión abdominal (ejercicio)

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 Exploración Física

 Inspección: aumento de volumen en ingle
 Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie
lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo
del cordón espermático hasta que la punta del dedo
llega al anillo inguinal externo (Maniobra de
Andrews)
 Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno,
que se vuelve mas prominente cuando el paciente tose

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 Exploración Física

 Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa
e indirecta: en ambos casos el tratamiento suele ser
quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico
al momento de la cirugía
 Indirecta: descenso hacia el escroto
 Directa: tumoración localizada a nivel de anillo
inguinal externo y puede recolocarse en cavidad
peritoneal
 Maniobras importantes

 Maniobra de Amussat
 Maniobra de Andrews
 Maniobra de Landivar


 Exploración con imágenes


 Cuando no es suficiente el examen físico: evita una exploración
quirúrgica
 Ultrasonido: buena sensibilidad con un buen operador.

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Diagnóstico diferencial
Varicocele

Linfadenopatía

Criptorquidia

Lipoma de cordón

Hematoma residual posterior a

traumatismo hemorragia espontánea en
pacientes que toman anticoagulantes

Hidrocele

Torsión testicular El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial

Medica Panamericana. Madrid, España 2004
TRATAMIENTO

HERNIAS Y EVENTRACIONES
 Principios generales del
Tratamiento

 No reducir manualmente (taxia) si no se tiene la completa
seguridad de que no existen complicaciones.
 Durante la cirugía, si el intestino es viable, se reduce hacia el
interior de la cavidad abdominal antes de reparar la hernia.
 Ante una complicación con necrosis intestinal se realiza resección
del segmento afectado + anastomosis terminoterminal, y luego se
reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
 Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo
el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía
exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.
 TRATAMIENTO

Técnicas con tensión

Técnicas sin tensión (Free

tensión)
 Técnica con tensión

Bassini

Mc Vay

Shouldice
 Técnicas sin tensión

Stoppa

Lichtenstein

Gilbert (PHS)

Nyhus

Laparoscopica

 

FIN !!!