Issste Zaragoza: Esteban Hernernandez Jates HEJE570907/10 835 64 11/02/2022 Medicina Interna

ESTEBAN HERNERNANDEZ JATES
ISSSTE ZARAGOZA
835 HEJE570907/10 64
11/02/2022
Medicina Interna
Dra. Irma Del Toro
Dr. Guillot RI MI
Dra. Miranda RI MI
Dr. Corrales RI Mi
) PO DE COLOCACIÓN DE CATÉTER TENCKHOFF

) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO V (TSG 9.13 ML/MIN/1.73M2) SIN
TERAPIA SUSTITUTIVA DE LA FUNCIÓN RENAL HIPERKALEMIA MODERADA
SIN DATOS DE KALOCITOSIS EN CORRECCIÓN ANEMIA NORMOCRÓMICA O
NORMOCÍTICA GRADO I OMS
) INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA CON FEVI REDUCIDA
) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA GOLD A DETERMINAR +
) HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA EN DESCONTROL
) DIABETES TIPO 2 DESCONTROL
MÉDICO ASISTENCIAL NEGADAS

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
ESTEBAN HERNERNANDEZ JATES |
64 MASCULINO 835
HEJE570907/10
Medicina Interna
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS, ORIGINARIO DEL ESTADO DE GUANAJUATO, RESIDENTE EN ALCALDÍA
IZTAPALAPA HACE 30 AÑOS, CIUDAD DE MÉXICO, PRIMARIA INCOMPLETA, SABER LEER Y ESCRIBIR
REIGIÓN CATÓLICA, ESTADO CIVIL: CASADO DESDE HACE 42 AÑOS, OCUPACIÓN: EMPLEADO EN
MANTENIMIENTO DEL DEPARTAMENTO DE LA CIUDAD DE MÉXICO.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
MADRE Y PADRE FINADOS A CONSECUENCIA DE COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2. TIENE
11 HERMANOS CONGÉNITOS 2 FINADOS, 1 A CONSECUENCIA DE COPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS
TIPO EL SEGUNDO HERMANO DESCONOCE LA CAUSA DE MUERTE 2. 4 HIJOS, 3 SIN COMORBILIDADES
CONOCIDAD, 1 FINADO A LOS 38 AÑOS DESCONOCE LA CAUSA.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA PROPIA, CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, COHABITA CON 8 PERSONAS MÁS EN EL MISMO LOTE PERO HABITACIONES
DISTINTA, ZOONOSIS POSITIVA A RAZÓN DE 1 PERRO 1 GATO ESTÁN VACUNADOS Y DESCONOCE SI ESTÁN
DESPARASITADOS, SE BAÑA UNA VEZ AL DIA, CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR CADA TERCER
DIA. REFIERE NO TENER ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD POLLO 2/7 CARNES ROJAS
0/7 VERDURAS 4/7 CEREALES 0/7 PESCADO 1/7 FRIJOLES 7/7 PRODUCTOS LÁCTEOS 0/7 TORTILLAS 7/7
AGUA 500 ML AL DIA, REFRESCOS OCASIONALMENTE, NO TOMA CAFÉ HIGIENE BUCAL ESCASA NIEGA
TATUAJES Y PERFORACIONES, INMUNIZACIONES INCOMPLETAS, VACUNA CONTRA INFLUENZA, NO MUESTRA
CARTILLA, 2 DOSIS CONTRA SARS COV 2 PRIMERA DOSIS SPUTNIK-5 NO RECUERDA NOMBRE DE VACUNA Y
FECHA DE APLICACIÓN, SIN RECCIONES ADVERSAS. CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS A LOS 18 AÑOS
DE EDAD ACTUALMENTE HÁBITO SUSPENDIDO. TABAQUISMO POSITIVO A LOS 18 AÑOS ACTUALMENTE
SUSPENDIDO .
IVSA 22 AÑOS NO. PAREJAS SEXUALES 1, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN SEXUAL: NINGUNA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICA:

DIABETES MELLITUS 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN, CON CIFRAS DE GLUCOSA CAPILAR DE 80 MG/DL POR LAS
MAÑANAS, SEGUIMIENTO DE SU TRATAMIENTO EN CMF IZTAPALAPA I. CON TRATAMIENTO DE
LINAGLIPTINA 1/24 HRS, LISPRO 16 UI 6-10-0 GLARGINA 40 UI POR LAS MAÑANAS , NO PRESENTA
ALTERACIONES EN VISTA, 2019 ULTIMA VISITA AL ÁREA DE OFTALMOLOGÍA.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN LOSARTAN 50MG 1/12 AMLODIPINO 5 MG 1/12, CON
MEDICIÓN DE PRESIÓN EN CASA CON CIFRAS 140/80
DISLIPIDEMIAS MIXTA: ATORVASTATINA 20 MG 1/24 HRS, BENZAFIBRATO 250 MG 1 /24 CARBAMAZEPINA

1/24 HRS ACIDO ACETIL SALICÍLICO 150 MG 1/24 HRS.
EPOC: DIAGNOSTICADO HACE 3 MESES USA OXIGENO 12 HRS AL DIA 3 LITROS, SIN VISITAS AL
NEUMÓLOGO,
NO TIENE REGISTRO DE VISITAS AL ARE DE NEFROLOGÍA.
TRANSFUSIONES: HACE UN AÑO, SE TRASFUNDIÓ UN PAQUETE.
FRACTURAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS.
ALERGIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
QUIRÚRGICOS: AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR HACE 1 AÑO 8 MESES.
SIGNOS VITALES TALLA: 1.65 PESO: 80 KG TA:
PACIENTE QUE COMIENZA SU PADECIMIENTO HACE 3 MESES CON

PRESENCIA DE EDEMA DE MIEMBROS PÉLVICOS DE MANERA
ASCENDENTE, SIMÉTRICA CON EVOLUCIÓN TÓRPIDA A PESAR DE
MANEJO DIURÉTICO, HACE UNA SEMANA COMIENZA CON PRESENCIA
DE EDEMA EN MANOS BILATERAL, SIMÉTRICO. POSTERIORMENTE SE
AGREGA DISNEA DE MEDIANOS A PEQUEÑOS ESFUERZOS, CONTINUA
CON MANEJO ESTABLECIDO POR PATOLOGÍA DE BASE. EL 8/02/2022
A LAS 10:30 AM PRESENTA GLUCEMIA CAPILAR DE 40 MG/DL LA
CUAL REMITIÓ A LA INGESTA DE ALIMENTOS, TOMÁNDOSE CONTROL
POSTERIOR DE 161 MG/DL. POSTERIORMENTE LOS FAMILIARES
ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIA A ESTA UNIDAD PARA
VALORACIÓN MEDICA.
NO REFIERE DOLOR ABDOMINAL, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO

REFIERE METEORISMO. NIEGA DISFAGIA A SÓLIDOS Y
LÍQUIDOS, NIEGA REGURGITACIÓN, NIEGA HEMATEMESIS,
NIEGA ERUCTOS, PRESENTA ESTREÑIMIENTO OCASIONAL
NIEGA PRURITO ANAL, REFIERE PUJO Y NIEGA TENESMO
RECTAL.
.
PRESENTA DISNEA AL ANDAR MAS DE 5 METROS, NIEGA
HEMOPTISIS, NIEGA RINORREA, NIEGA PERCEPCIÓN DE
RESPIRACIONES ANORMALES.
NIEGA PALPITACIONES, NIEGA FOSFENOS, NIEGA CIANOSIS.

PRESENTA EDEMA EN CARA, EN MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
NIEGA DISURIA, REFIERE GOTEO TERMINAL, POLIAQUIURIA
POSITIVA 5 VECES AL DIA, NICTURIA 6 MICCIONES, NIEGA
INCONTINENCIA, NIEGA ALTERACIONES EN EL COLOR DE LA
ORINA, NIEGA HEMATURIA, NIEGA PIURIA, NIEGA NIEGA
PUJO Y TENESMO VESICAL.
SE DIFIERE INTERROGATORIO.
NO REFIERE MAREOS, NO REFIERE ALTERACIÓN DE LA FUERZA ,

NIEGA CEFALEA. NIEGA PARÁLISIS, NIEGA TEMBLORES, NIEGA
PARESTESIAS, NIEGA MOVIMIENTOS ANORMALES, NIEGA
VÉRTIGO, NIEGA CONVULSIONES, PRESENTA INSOMNIO POR LAS
NOCHES.
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL A DISTÁNCIAS LARGAS Y

CERCANAS, NIEGA DIPLOPÍA, NIEGA LAGRIMEO, NIEGA
FOTOFOBIA, NIEGA XEROFTALMIA. NIEGA HIPOACUSIA, NIEGA
NIEGA ACUFENOS, NIEGA TINITUS.
- MEDICO ASISTENCIAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA,
ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES,
COOPERADOR, CONSCIENTE, ORIENTADO.
CRÁNEO NORMOCÉFALO SIN ENDOSTOSIS ESCASA IMPLANTACIÓN DE CABELLO,

OJOS SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, NARIZ
CENTRAL, NARINAS PERMEABLES, BOCA CENTRAL.
CUELLO CENTRAL SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, TRÁQUEA CENTRAL Y

DESPLAZABLE, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR
TÓRAX: CON, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMÉTRICOS, CAMPOS

PULMONARES A LA AUSCULTACIÓN NO SE PERCIBEN ESTERTORES NI
SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN
FENÓMENOS AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SE OBSERVA CATÉTER

DE TENCKHOFF TIMPANISMO A LA PERCUSIÓN. PUNTOS URETERALES
SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS
EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON ADECUADOS

ARCOS DE MOVILIDAD, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS
CIUDAD DE MÉXICO A 10.02.20 HOSPITAL CIUDAD DE MÉXICO 11/02/22

REGIONAL “GENERAL IGNACIO ZARAGOZA”

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ESTEBAN HERNERNANDEZ JATES

Dra. Irma Del Toro

) PO DE COLOCACIÓN DE CATÉTER TENCKHOFF

MÉDICO ASISTENCIAL NEGADAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

IVSA 22 AÑOS NO. PAREJAS SEXUALES 1, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN SEXUAL: NINGUNA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICA:

DISLIPIDEMIAS MIXTA: ATORVASTATINA 20 MG 1/24 HRS, BENZAFIBRATO 250 MG 1 /24 CARBAMAZEPINA

PACIENTE QUE COMIENZA SU PADECIMIENTO HACE 3 MESES CON

NO REFIERE DOLOR ABDOMINAL, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO

NIEGA PALPITACIONES, NIEGA FOSFENOS, NIEGA CIANOSIS.

NO REFIERE MAREOS, NO REFIERE ALTERACIÓN DE LA FUERZA ,

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL A DISTÁNCIAS LARGAS Y

CRÁNEO NORMOCÉFALO SIN ENDOSTOSIS ESCASA IMPLANTACIÓN DE CABELLO,

CUELLO CENTRAL SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, TRÁQUEA CENTRAL Y

TÓRAX: CON, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMÉTRICOS, CAMPOS

ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SE OBSERVA CATÉTER

EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON ADECUADOS

CIUDAD DE MÉXICO A 10.02.20 HOSPITAL CIUDAD DE MÉXICO 11/02/22

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