SEPSIS EN OBSTETRICIA

DR. ROBERTO ÁGUILA

 El Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reporta
que la proporción de muertes maternas en Estados Unidos por sepsis
(12.7%) es similar a la de hemorragia obstétrica (11.4%) y trastornos
hipertensivos del embarazo (7.4%)

Del 63 al 73% de muertes maternas por sepsis son prevenibles

Mortalidad
materna Por cada muerte materna, hubo 50 mujeres con sepsis y embarazo que
tuvieron complicaciones graves
Causas de mortalidad materna directa en El Salvador 2022

Otros 2

THE 6
Sepsis 4

HPP 5

THE HPP Sepsis Otros

 Definición

Invasión de tejido normalmente estéril por organismos

Infección que resulta en una patología infecciosa

Bacteremia: presencia de bacterias viables en la sangre

Bacteremia
 Definición

OMS define sepsis materna como una condición que amenaza

la vida con disfunción de órganos que ocurre durante el
embarazo, parto, puerperio (hasta 42 días) o post aborto

Sepsis materna
 Los cambios inmunes fisiológicos debido al embarazo
permiten tolerancia de la madre a los antígenos fetales
paternos

Esto la vuelve más susceptible a infecciones severas de origen

bacteriano, viral o fúngico

En la sepsis, existe un desbalance entre los factores pro

inflamatorios y los anti inflamatorios
Fisiopatología
Factores pro inflamatorios se activan en respuesta a
endotoxinas, DNA de bacterias

Los pro inflamatorios ocasionan cambios lejos del sitio de la

infección
 Secundario al daño endotelial

Daño a órgano
Hipoxia
Fisiopatología blanco
 Principales causas de sepsis materna
Anteparto Intraparto/post parto inmediato Posterior al alta

Aborto séptico Infección intra amniótica Pielonefritis

Infección intra amniótica Neumonía/influenza Endometritis

Neumonía/influenza Pielonefritis Infección de sitio quirúrgico/ fascitis

necrotizante

Pielonefritis Endometritis Mastitis

Apendicitis Infección de sitio quirúrgico/ fascitis Colecistitis
necrotizante

Infección de vías urinarias Infección de vías urinarias Infección de vías urinarias

 Tamizajes y criterios diagnósticos

Criterios Sensibilidad Especificidad

SIRS (2 criterios): T°<36°C o >38°C, GB <4,000 o >12,000, FC 0.93 0.63
>90 lpm, FR <20 rpm
MEWS modificado (un criterio): PAS < 90 mmHg, FC > 120 0.82 0.87
lpm, FR > 30 rpm, alteraciones neurológicas
qSOFA (2 criterios): FR > 22 rpm, PAS < 100 mmHg, 0.50 0.95
alteraciones neurológicas
 Un metaanálisis de 87 estudios con más de 8,000 mujeres demostró
Tamizaje y criterios que los criterios actuales pueden encontrarse en los cambios
fisiológicos de las embarazadas, exceptuando la fiebre…
diagnósticos
SIRS tiene muy baja especificidad, por lo tanto presentará varios
falsos positivos (intervenciones innecesarias)…
qSOFA tiene muy baja sensibilidad, tendrá muchos falsos
negativos…
Debido a lo anterior muchos hospitales carecen actualmente de
puntajes para detección de sepsis, a pesar de la alta mortalidad
asociada a ella…
ACOG, SMFM, Campaña Sobreviviendo Sepsis, CDC, Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas, Sociedad Americana de
Infecciones Quirúrgicas y CMQCC recomiendan:
Modelo de 2 pasos
 Tamizajes y criterios diagnósticos

Paso 1: Tamizaje inicial de sepsis

Tamizaje inicial de sepsis para todas las mujeres con sospecha de infección (positivo si cumple
2 criterios)
Temperatura oral < 36°C o ≥ 38°C
FC > 110 lpm sostenida por al menos 15 minutos
FR > 24 rpm sostenida por al menos 15 minutos
Glóbulos blancos > 15,000 o < 4,000 o neutrófilos inmaduros (bandas) > 10%
 Considerar
Si existe foco infeccioso, una PAM < 65 mmHg es suficiente para catalogarla como
sepsis y activar código

Si solamente cumple un criterio, repetir la toma de signos vitales en 15 minutos (incluir

SatO2)

Taquicardia sostenida > 130 lpm debe sugerir que ya existe daño a órgano blanco

Administración de maduración pulmonar incrementa recuento de GB (hasta 20,800), se

mantiene por 96 horas

No tomar signos vitales durante las contracciones

 Tamizajes y criterios diagnósticos

En caso que en el paso 1 dos criterios estén presentes…

Paso 2: Confirmación de sepsis, investigar daño a órgano blanco
Paso 2
Hemograma completo
Coagulación (TP, TPT, INR)
Química (bilirrubina, creatinina)
Gases arteriales
Diuresis (colocar sonda transuretral)
Oximetría
Asesorar estado mental
 Tamizajes y criterios diagnósticos

Criterios de daño a órgano blanco, un criterio hace diagnóstico de sepsis materna

Daño a órgano blanco Criterios
Función respiratoria - Distress respiratorio evidenciado por la necesidad de ventilación
invasiva o no invasiva.
- PaO2/FiO2 < 300
Coagulación - Plaquetas < 100,000
- INR > 1.5
- TPT > 60 segundos
Función hepática - Bilirrubina > 2 mg/dl
 Tamizajes y criterios diagnósticos

Daño a órgano blanco Criterios

Función cardiovascular - Hipotensión persistente posterior a administración de líquidos:

- PAS < 85 mmHg
- PAM < 65 mmHg
- Descenso de PAS > 40 mmHg

Función renal - Creatinina > 1.2 mg/dl

- Incremento al doble de la creatinina
- Diuresis < 0.5 ml/kg/h (al menos dos horas)

Asesorar estado mental Agitación, confusión, falta de respuesta (escala de Glasgow)

Ácido láctico > 2 mmoL/L en ausencia de trabajo de parto (no indicar lactato en mujeres en trabajo
de parto)
Score de SOFA
Evaluación del sistema en 2 pasos
 Diagnóstico

Si la pam se mantiene < 65 mmhg por más de 15

minutos sostenidos, se hace diagnóstico de choque
séptico
 Activar código amarillo

Administración de líquidos EV: 30 cc/kg

Iniciar antibióticos dirigidos a infección

Paso 1 positivo: Colocar sonda transuretral

Acciones
Toma de exámenes para asesorar paso 2: hemograma, química
sanguínea (función renal y hepática), gases arteriales
 Condición Antibióticos sugeridos según patología
Infección intra amniótica Ampicilina 2 gr cada 6 horas más Gentamicina 2 mg/kg de
impregnación, luego 5 mg/kg cada 24 horas
Alérgicas a penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas
más Gentamicina

Aborto séptico Cefoxitina 2 gr EV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg VO

cada 12 horas
Clindamicina más Gentamicina

Pielonefritis Ceftriaxona 2 gr EV cada día

Abdomen séptico, abscesos Piperacilina Tazobactam 4.5 gr EV cada 6 horas más
pélvicos, fascitis necrotizante Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8 horas

Neumonía Ceftriaxona 2 gr EV cada día más Azitromicina 500 mg VO cada

día (evaluar oseltamivir)
 Monitoreo Tiempo Consideraciones
Monitoreo fetal Continuo Ante e intraparto
Oximetría de pulso Continuo Hasta que signos vitales se
normalicen

Presión arterial (PAM) Cada 30 min Hasta lactato < 2

Paso 1 positivo: Temperatura Cada 30 min Hasta lactato < 2
Monitoreo Diuresis Cada hora Sonda transuretral
Estado de conciencia Continuo Agitación, confusión, falta de
respuesta
 Escalar antibiótico

Tomar hemocultivos y cultivos dirigidos (NO de loquios)

Controlar el foco (lo más pronto posible, idealmente en menos

Paso 2 positivo: de 6 horas)
Se confirma diagnóstico de
sepsis Si PAM < de 65 mmHg, uso de aminas vasoactivas

Referir a tercer nivel

SI NO MEJORA PAM O PERSISTE HIPOTENSIÓN, NO
ADMINISTRAR MÁS LÍQUIDOS ENDOVENOSOS!!!
 c Noradrenalina es la de elección:

2 ampollas de 4 mg/4 ml + 42 cc de dextrosa al 5%

Iniciar a 0.5 mcg/kg/min

Choque séptico
Dosis máxima 3 mcg/kg/min

Iniciar en bomba perfusora a 1.5 cc/h (4 mcg/min)

Objetivo: PAM arriba de 70 mmHg

 Esquemas antibióticos sugeridos (sepsis confirmada)

o Cobertura para Gram(-) y anaerobios

o MÁS
o Piperacilina/tazobactam 3.375 g EV c/8h
(infusión extendida) o 4.5 g IV q6h o Cobertura para Gram(+)

o O Meropenem 1 g EV c/8h (si tuvo

o Vancomicina 15-20 mg/kg c/8h-12h
hospitalización reciente)

o Linezolid 600 mg EV/VO c/12h (para

o O Cefepime 1-2g EV c/8h más
mujeres con alergia a vancomicina)
metronidazol 500 mg EV q8h
 Consideraciones obstétricas

La Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) recomienda:

Exceptuando infección intra amniótica, la sepsis NO es una indicación para

interrumpir el embarazo

En caso se indique la terminación del embarazo en mujeres con menos de 34

semanas, los corticoides para maduración pulmonar NO están contraindicados en
sepsis.
 Código amarillo

Será el encargado de dirigir las acciones, y evaluar la

Coordinador necesidad de traslado de la paciente

Será el encargado del monitoreo de los signos vitales de la

Asistente 1 paciente así como de oxigenoterapia, idealmente

Será el responsable de la toma de muestras de exámenes y

Asistente 2 cumplimiento de medicamentos
 Código amarillo
Antibióticos (Ceftriaxona – Metronidazol o
Alerta se activa con 2 criterios de qSOFA Clindamicina – Gentamicina)

Evaluación en la primera hora:

Fluidoterapia (500-1.000 mililitros de cristaloides
Oxígeno (Hartman o Solución Salina Normal 0.9% ) en los
Hemocultivos primeros treinta minutos, de 1.500-2.000 mililitros
en la primera hora y 500 - 1.000 ml/h
Gases arteriales (lactato) posteriormente)
Sonda vesical

Referencia
 Extracción de muestras microbiológicas en función del foco

Antitérmicos y analgésicos endovenosos si se precisan

Corregir alteraciones hematológicas, electrolíticas y metabólicas

Código amarillo Control del foco infeccioso si es posible (retirada catéteres, drenaje abscesos,
(siguientes 6 horas) laparotomía exploradora, legrado, histerectomía mas ooferectomía según sea el
caso)

Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias de control del foco

infeccioso si se precisan (ultrasonido abdominal o pélvico, radiografía de tórax si
existe sospecha de neumonía)

Interconsultas a otros especialistas si se precisan

 Valorar la necesidad de interconsulta a UCI

Valorar la necesidad de fármacos vasopresores:

Agentes vasoactivos si la presión arterial media está por debajo
de 65 mmHg

Después de la restitución con cristaloides:

Código amarillo Usar inotrópicos si la saturación de oxigeno es menor de 70%
(siguientes 6 horas)
Valorar la necesidad de catéter de vena central

Valorar la necesidad de hemoderivados

Repetir determinación de niveles de lactato. Si se cuenta con la

capacidad instalada.
 Iniciar control estricto de glicemia (<180 mg/dl) y protocolo de
insulina si es necesario

Profilaxis de úlceras de estrés (inhibidores de bomba)

Profilaxis tromboembolia: Heparina de bajo peso molecular si

dispone de ella o uso de heparina sódica (aplique protocolo de
Código amarillo tromboprofilaxis)
(siguientes 12 horas)
Uso de esteroides en choque séptico refractario al uso de aminas
vasoactivas: Hidrocortisona (500 mg frasco) 200 mg en infusión
continua, endovenoso

Revalorar el uso de antibiótico cada 24 horas de acuerdo a la

evolución clínica y el reporte de cultivos