Enfoque Sobre La S.P CLASE 1 2023-1

ENFOQUE SOBRE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

METAS INTERNACIONALES
UNIDAD I
Mg. Lic. Nanci Silvestre
Kga. Romina Guevara
RIESGO
Es la P de que un evento ocurra(o no ) y afecte
desfavorablemente el desarrollo de las funciones de la Org,
el área o los procesos e impida el logro de los objetivos.
¿Qué es R? Evento Futuro e Incierto.
EL ERROR A LO LARGO DE LA
HISTORIA EN SALUD
 El término “Talión” significa idéntico o semejante
 El estímulo de mejora era netamente PUNITIVO
PERIODO HELENISTA Y ROMANO
 Datan de 1200 a.c se logró que la medicina dejara de
lado la magia, la religión y el misticismo para buscar en
la razón las causas de la enfermedad y su mejor
tratamiento.
 De este periodo se destaca HIPÓCRATES,( 460-370
a.c), y su escuela con su máxima Primun non Nocere,
donde se establece que el acto médico no debe causar
daño al paciente.
PERIODO HELENISTA Y ROMANO
 En Roma en la época imperial, los médicos pagaban
indemnización por la muerte de un esclavo y con la pena
capital la muerte de un ciudadano cuando eran
considerados culpables por impericia (Ley Aquílea).
 En la edad media la reina Astrogilda exigió del rey, su
marido, que fuesen enterrados con ella los médicos que
la trataban, a los cuales atribuía un tratamiento no
exitoso.
HISTORIA…..AVANZA EN SEGURIDAD,
CALIDAD…..
 Ernest Codman, (1869-1940), publicó en 1916, publicó
en sus postulados sobre la gestión de la calidad en los
hospitales, donde indicaba que se deben hacer públicos
los resultados, tanto los positivos, como los negativos.
 Tiempo después el American College of surgeons, ante el
aumento de quejas y demandas por los malos resultados
de la atención de la salud en hospitales de E.E.UU,
aceptó retomar las propuestas de Codman y exigir el
cumplimiento de estándares de calidad en los centros de
salud.
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ERA DEL CCONTROL
ESTADÍSTICO DE LA CALIDAD (SIGLO XX)
 En 1924, el matemático Walter Shewhart(1891-1967),

estableció el control estadístico de la calidad, como un
método científico para controlar la calidad de los
productos o resultados industriales.
 Luego Willians Edwards Deming (1900-1993),
contribuyó a los procesos de calidad en Japón es el
control estadístico de proceso. Las variaciones de dicho
proceso afectan al cumplimiento de la calidad prometida.
PILARES DE LA CALIDAD
LOS COMPONENTES ESENCIALES DE LA
CALIDAD ASISTENCIAL
 El factor científico- técnico: La aplicación del mejor
conocimiento disponible en función de los medios y
recursos disponibles.
 El factor percibido: La satisfacción de los pacientes con
la atención, los resultados y el trato recibido.
 El factor institucional o corporativo: Ligado a la
imagen de un centro sanitario.
DERECHO A LA IMAGEN
DEL EQUIPO DE SALUD
 ✓Prohibición de filmar, grabar o
 fotografiar actos “médicos”
 ✓Resguardo médico-legal
 ✓Protección de la intimidad del
 equipo de Salud
DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

 ✓Como equipo de salud no
 podemos subir fotos a las redes
 ✓SECRETO PROFESIONAL
 ✓Incluye a los terceros
 ✓Situaciones especiales: UTI

SEGURIDAD DEL PACIENTE
“Es el conjunto de estructuras y procesos de
una organización que reduce la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la
exposición al proceso de atención médica”
SEGURIDAD DEL PACIENTE OMS
Según la OMS: La S.P es una disciplina de la atención
de la salud que surgió con la evolución de la
complejidad de los sistemas de atención de la salud y
el consiguiente aumento de los daños a los pacientes
en los centros sanitarios.
OBJETIVO:
Prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que

sufren los pacientes durante la prestación de la
asistencia sanitaria.
PARTICIPACIÓN ACTIVA DEL
PACIENTE ES…..
 Participar de la toma de decisiones a través de un
adecuado proceso de consentimiento informado.
 Conocer los programas de seguridad y poder decir:
“disculpe, olvidó lavar sus manos”

 Participar de la identificación correcta.
 Colaborar en el proceso de medicación.
 Respetar las pautas de la Institución, las situaciones

conflictivas generan inseguridad.
 Cambiar el paradigma del reclamo.
ESTABLECER EL CONTEXTO
IDENTIFICAR LOS RIESGOS
ANALIZAR Y PONDERAR LOS RIESGOS
GESTIONAR LOS RIESGOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE.
PROCESO DE ATENCIÓN
MÉDICA “SEGURO”
ERRORES DE
INFECCIONES
MEDICACIÓN
HOSPITALARIAS COSTO OCULTO
RE- DE LA NO
ERRORES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTERNACIONES CALIDAD
COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS Prolongación de la Internación Pérdida
CAÍDAS de Imagen Judicialización de la Medicina
Costo de los Eventos Adversos
CONDICIONES COMUNES QUE
FAVORECEN EL ERROR
 El tiempo como limitante.
 El juicio clínico se realiza viendo una foto y no una película.
 Imposibilidad de compartir o discutir una decisión.
 El error le llega a otro: < reflexión sobre conducta equivocada.
Errores de Dx
Errores de Errores de tto
Medicación
AREA CERRADA DE ALTO RIESGO
 Pacientes complejos.
 Frecuentemente con alteración de la consciencia.
 Alta tasa de procedimientos invasivos.
 Poli medicación
 Toma de decisiones vitales en poco tiempo.
 Dificultad en conformar equipos entrenados estables.
 Capacitación y entrenamiento
DEFINICIONES BÁSICAS
ERROR: es un acto u omisión que lleva o puede llevar a un resultado
imprevisto y no deseado” (Leape. JAMA 1994)
INCIDENTE: desvío del proceso normal de atención capaz de generar un
daño en el paciente.
EVENTO ADVERSO: incidente con daño efectivo en el paciente.
EVENTO CENTINELA: Suceso imprevisto que causa la muerte, graves
daños físicos o psicológico o tiene riesgo de causarlos. Se llama centinela
porque su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su
evaluación inmediata y dar respuesta para evitar la aparición de nuevos
casos.
CUASIFALLA
Evento o acto inseguro y/o peligroso que puede producir

un daño y que ha sido evitado por casualidad o
intervención oportuna; sirven de aviso de la posibilidad
que ocurra un evento adverso.
Analizar las cuasifallas permite identificar dónde están las

posibles debilidades en el sistema de atención y las
fortalezas del mismo, dado que algún elemento de dicho
sistema logró determinar y detener el evento adverso.
EJEMPLO DE CUASIFALLAS
 Error en la medicación que es detectado previo a ser administrado

al paciente.
 Error en un procedimiento/cirugía que se detecta previo a iniciar
dicho procedimiento.
 Técnica de cuidado de catéter incorrecta que aún no ha ocasionado
una flebitis.
 Error u Omisión de técnicas para la prevención de Úlceras por
Decúbito, que aún no ha ocasionado una úlcera por decúbito
 Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los
formatos, preguntar al paciente, revisar brazalete, etc.) que se
detecta previo o durante el proceso con el paciente
 Omisión en la identificación de Recién Nacido, que se detecta
antes de salir de la Sala de Atención del Parto/Cesárea
 Omisión de cualquier paso de la Comunicación Efectiva detectada
durante el proceso de atención de paciente.
EVENTO
Características de los eventos:
• El evento ocurrió y alcanzó al paciente, pero no le
causó daño
• El evento alcanzó al paciente y no le causó daño pero si
requirió monitorización y/o intervención para comprobar que
no habría sufrido daño permanente.
EVENTO ADVERSO: Acción que causa daño o complicación
involuntaria en el paciente independientemente del
padecimiento y que puede prolongar su estancia hospitalaria
( lo que quiere decir que el error se presentó y tuvo
consecuencias en el paciente).
EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS
 Error en la administración de un medicamento que no

cumple con el criterio de Evento Centinela (muerte o daño
físico).
 Flebitis en cualquier catéter.
 Úlcera por decúbito.
 Omisión de la identificación de Recién Nacidos al momento.
 Falla de equipo médico
 Error en el manejo de medicamentos de alto riesgo
 Se encuentra almacenado equipo reesterilizado por más de
28 días o caduco.
 Paciente con caídas y sin medidas de protección ambiental.
 Derrame de Líquidos/sustancias corporales (por ejemplo,
sangre).
EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS
 Error u Omisión en el Consentimiento Informado.
 Falta de lavado de manos de acuerdo a la técnica
 Retraso en el tratamiento del paciente.
 Infección asociada a la atención en salud
 Uso de equipo reesterilizado con defectos que SÍ
ocasiona daños en el paciente.
 Reacción adversa asociada a transfusión.
 Reacción adversa relacionada a la sedación o anestesia
 Reacción adversa a medicamentos.
 Discrepancias importantes de los diagnósticos pre y
postoperatorio
EVENTO CENTINELA.
o Daño sufrido por el paciente, como consecuencia del
proceso de atención (que causó la muerte de paciente o
puso en grave riesgo la vida de éste o pérdida
permanente y grave de una función), siempre y cuando la
muerte o la pérdida de la función no estén relacionadas
directamente a su padecimiento.
 Están asociados en la mayoría de los casos a errores
humanos o de los equipos durante el proceso de cuidado
de la salud.
 La importancia está en que la mayoría son evitables al

implementar protocolos de actuación correctos.
CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO CENTINELA
 Para que un evento sea considerado centinela, debe:

 Contribuir o causar daño temporal al paciente y requirió
intervención o prolongó la hospitalización.
 Contribuyó o causó daño permanente en el paciente.
 Comprometió la vida del paciente y se requirió

intervención para mantener su vida.
 Causó la muerte del paciente.
EJEMPLO DE EVENTOS CENTINELA
 Muerte no asociada directamente a la razón de internación o

patología.
 Pérdida de la Función de un órgano o extremidad no
asociada directamente a la razón de internación.
 Error en la realización de un procedimiento/cirugía.
 Muerte materna.
 Administrar un medicamento por error y es necesario activar

protocolo de emergencia (aún si no se dio RCP).
 Error médico y fue necesario aplicar maniobras de RCP y
sobrevive.
EJEMPLO DE EVENTOS CENTINELA
 Suicidio dentro del área hospitalaria.
 Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
 Transmisión de una enfermedad o afección crónica como
resultado de una transfusión de sangre,
hemocomponentes o trasplantes de órganos o tejidos.
 Robo de neonato/infante.
 Complicación quirúrgica grave.
 Retención de material o instrumentación en quirófano.
 Trauma al nacimiento.
 Lesión vaginal durante el parto.

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 En 1924, el matemático Walter Shewhart(1891-1967),

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“disculpe, olvidó lavar sus manos”

 Respetar las pautas de la Institución, las situaciones

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 Alta tasa de procedimientos invasivos.

 Toma de decisiones vitales en poco tiempo.

 Dificultad en conformar equipos entrenados estables.

Evento o acto inseguro y/o peligroso que puede producir

Analizar las cuasifallas permite identificar dónde están las

 Error en la medicación que es detectado previo a ser administrado

 Error en la administración de un medicamento que no

 La importancia está en que la mayoría son evitables al

 Para que un evento sea considerado centinela, debe:

 Comprometió la vida del paciente y se requirió

 Muerte no asociada directamente a la razón de internación o

 Administrar un medicamento por error y es necesario activar

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