SÍNDROME NEFRÓTICO

OBJETIVO

• Aprender sobre la
fisiopatología,
complicaciones,
diagnóstico y tratamiento
del síndrome nefrótico
 ÍNDICE

• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Cuadro clínico
• Complicaciones
• Diagnóstico
• Tratamiento
 INTRODUCCIÓN

• Es la consecuencia clínica del

aumento de la permeabilidad
glomerular, que se traduce en
proteinuria masiva e
hipoalbuminemia que se
acompaña de forma variable de
edema, hiperlipemia y
lipiduria.

Johnson RJ, Feehally J, Floege J, Tonelli M. Comprehensive Clinical Nephrology. 5a ed. Filadelfia, PA,
Estados Unidos de América: Elsevier - Health Sciences Division; 2016
 EPIDEMIOLOGÍA

• Su incidencia anual es de 3 nuevos casos por cada 100,000 personas.

• Aproximadamente 80 – 90% de los casos son idiopáticos.
• La nefropatía membranosa es la causa más común en personas caucásicas, los
tipos focal y segmentarios de glomeruloesclerosis son más comúnes en raza
negra, respectivamente son un 30 – 35% de casos en adultos.
• La enfermedad por cambios mínimos y la nefropatía por IgA suman
aproximadamente 15% de los casos.
 ETIOLOGÍA

• Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede cursar con

síndrome nefrótico en algún momento de su evolución.
• La incidencia del síndrome nefrótico es de 2-3/100.000 habitantes.
• Constituye el principal síndrome por el que se realizan biopsias renales.
• En niños, la causa más frecuente es la nefropatía de cambios mínimos. En
adultos, es una lesión glomerular secundaria: la nefropatía diabética.
ETIOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA

• Barrera de filtración glomerular:

• Células endoteliales glomerulares fenestradas,
• Membrana basal glomerular
• Podocitos
• Representan una gran restricción al paso transcapilar de proteínas en relación
con su tamaño, forma y carga eléctrica.
 HIPOALBUMINEMIA

Cuando la proteinuria y el catabolismo tubular renal

de la albúmina filtrada superan su tasa de síntesis
hepática se produce hipoalbuminemia.
El incremento en la síntesis proteica hepática afecta a
todo tipo de proteínas, por lo que hay aumento de
aquellas con mayor peso molecular, ya que no se
perderán por la orina (IgA, IgM, IgE, fibrinógeno).
 CUADRO CLÍNICO

• El edema es el signo clínico más

llamativo y suele ser el motivo de
consulta, especialmente en los
niños; se caracteriza por ser blando,
con fóvea y principalmente en zonas
de declive.
• En niños con nefropatía por
cambios mínimos o
hipoproteinemia grave, la
disminución de la presión
oncótica plasmática favorece la
aparición de edema, hipovolemia
y la activación del SRAA, que
precipitará un aumento de la
reabsorción renal de sodio.
 COMPLICACIONES

Hiperlipidemias Trombosis

Infecciones Lesión Renal Aguda

 HIPERLIPIDEMIA

• Hay descenso en el
aclaramiento de las
lipoproteínas, facilitado por un
menor número de receptores
tisulares de LDL (por
incremento en la expresión de
la aproproteína PCSK9) y el
descenso en la actividad de las
enzimas lipoproteinlipasa y
lecitín-colesterol-
aciltransferasa.
 HIPERLIPIDEMIA
S

• Otra consecuencia clínica de la

hiperlipemia es su posible
participación en la progresión del
daño renal, por la lesión tóxica
directa del exceso de
lipoproteínas tanto en los
podocitos como en las células
tubulares renales.
 HIPERLIPIDEMIA

• La hipercolesterolemia aparece en más del 85% de los pacientes; es superior a

400 mg/dL en el 25% de pacientes, se correlaciona de forma inversa con la
magnitud de la hipoalbuminemia.
• La hipertrigliceridemia es menos frecuente y suele aparecer cuando la
albúmina sérica disminuye por debajo de 1-2 g/dL
• La hiperlipemia nefrótica se caracteriza por incrementos en las LDL, VLDL,
IDL
 TROMBOSIS

• Hasta un 10% de los adultos y un 2% de los niños con síndrome nefrótico

desarrollarán un episodio clínico de tromboembolia.
• El riesgo de trombosis es proporcional a la gravedad de la hipoalbuminemia,
siendo elevado si la albúmina sérica es inferior a 2 g/dL
• En los adultos predominan las trombosis venosas, sobre todo de las venas
renales (25%) y de las venas profundas de los miembros inferiores (8%)
• Las trombosis venosas son más
comúnes en adultos que en niños;
principalmente se presentan en la
nefropatía membranosa
(incidencia >7%)
• Ocurre por anomalías en la
agregación plaquetaria, en
proteínas de la coagulación y en la
fibrinólisis.
FACTORES DE RIESGO

Trombocitosis
Estasis venosa
Lesión endotelial
Aumento de la viscosidad sanguínea
Hiperlipemia
Diuréticos
Glucocorticoides
FUNCIÓN TIROIDEA

• La globulina fijadora de tiroides se

pierde por la orina, por lo que los
niveles de tiroxina circulante
descienden, sin embargo la tiroxina libre
y la TSH se mantienen en niveles
normales y no se producen alteraciones
clínicas.
• Se han reportado casos con pérdida de
hierro y zinc causados por la pérdida de
proteínas fijadoras.
INFECCIONES

• Aumenta el riesgo de infecciones de

todo tipo, especialmente bacterianas,
con elevada morbilidad y una
mortalidad estimada del 1,5%-4,5%.
• Hay mayor prevalencia de peritonitis
espontánea en niños y de celulitis en
adultos.
• Suelen ser causados principalmente por
Streptococcus pneumoniae.
 HIPOVOLEMIA Y LRA

• Hasta el 34% de los pacientes sufren deterioro de la función renal secundario a

hipovolemia, especialmente en situaciones de hipoalbuminemia grave o tras un
tratamiento intenso con diuréticos.
 LARGA EVOLUCIÓN

• La proteinuria continuada y el
aumento del catabolismo renal de las
proteínas desencadenan un balance
negativo de nitrógeno y una
malnutrición proteica, por lo cual los
pacientes pierden entre un 10% y un
20% de su masa magra.

Farreras. Farreras-Rozman. Medicina interna. Metabolismo y nutrición. Endocrinología. 17a ed. Borstnar CR, Cardellach F, editores.
Elsevier; 2013.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO

• El estudio único de orina se usa

comúnmente para diagnosticar
proteinuria en rango nefrótico, puede
verse alterado en pacientes que se
ejercitan intensamente, en ganancia o
pérdida de masa muscular.
 PROTEINURIA DE 24 HORAS VS SPOT
EN ORINA ÚNICA

Montero N, Soler MJ, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, et al. Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein. Nefrologia [Internet]. 2012 [citado
el 16 de mayo de 2022];32(4):494–501. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22806284/
 PROTEINURIA DE 24 HORAS VS SPOT
EN ORINA ÚNICA

• Se recomienda una muestra de orina para verificar la relación creatinina –

proteínas ó albúmina – creatinina, dan resultados rápido y se ha visto que son
igual de precisos que la recolección de orina de 24 horas
• Una relación proteína – creatinina > 300 – 350mg/mmol indica proteinuria en
rango nefrótico
• El US renal se usa para valorar el tamaño renal y la morfología; puede usarse
para buscar signos de thrombosis venosa.
• El cociente P/C presenta una buena correlación con valores de proteinuria de
24 horas con valores entre 300 - 3499 mg. Dicha correlación se mantiene, pero
con menor intensidad, en < 300 mg. En el grupo estudiado, el cociente P/C en
orina esporádica no se correlaciona con la proteinuria de 24 horas en rango
nefrótico
 BIOPSIA

• Pacientes con síndrome nefrótico que

no responden al tratamiento la biopsia
puede aportar información valiosa;
puede ser útil para el tratamiento y
pronóstico en pacientes con síndrome
nefrótico idiopático o cuando se
sospeche de LES u otras
enfermedades renales.
TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES

• El reposo en decúbito supino es

recomendable en la anasarca, ya que
favorece la diuresis al disminuir la
presión hidrostática de las
extremidades inferiores y a pasar
líquido del espacio intersticial hacia
el plasmático.

Kodner C. Diagnosis and management of nephrotic syndrome in adults. Am Fam Physician [Internet]. 2016 [citado el 16 de mayo de 2022];93(6):479–85. Disponible
en: https://www.aafp.org/afp/2016/0315/p479.html
DIETA

• Restricción de sal a razón de 3 g

diarios.
• En los períodos de anasarca, debe
restringirse parcialmente la
ingestión de líquidos, que nunca
debe superar la diuresis.
 TRATAMIENTO DE HIPOPROTEINEMIA

• Se recomienda la ingesta de 0,8-

1 g/kg de peso y día de proteínas
de alto valor biológico.
• En los niños se recomienda una
ingesta algo superior (1,5 g/kg/24
h) para prevenir alteraciones del
crecimiento. La ingesta calórica
debe ser elevada (35 kcal/kg de
peso y día) para garantizar una
adecuada síntesis hepática de
proteínas
DIURÉTICOS

• Se recomiendan los diuréticos

orales 2 veces al día ya que son de
mayor duración
• Puede alterarse la absorción del
diurético por edema en la pared
intestinal,
USO DE DIURÉTICOS

• La uresis debe ir guiada por la

evaluación diaria del peso, con una
meta de pérdida de 1 – 2 kg por día.
• Furosemide 40 mg 2 veces al día o
bumetanide 1mg 2 veces al día en
dosis inicial, doblando la dosis de 1 –
3 días si no hay mejoría del edema.
• Si no mejora agregar diurético
tiazídico o bolos IV de albumina
humana al 20%
 ¿SE DEBE ANTICOAGULAR?

• Valorar la severidad del síndrome

nefrótico (albumina sérica < 2 –
2.5mg/dL), en ese caso puede ser útil
la profilaxis, también se debe valorar
estados trombofílicos preexistentes y
eventos de sangrado por el uso de
anticoagulantes.
 TROMBOPROFILAXIS

• En presencia de cualquier
fenómeno tromboembólico
iniciar tratamiento con heparina,
seguido de anticoagulación oral
durante al menos 6 meses. Si
persiste el síndrome nefrótico, se
aconseja mantener la
anticoagulación, al menos hasta
que la albúmina sérica sea
superior a 2 g/dL.
 ANTICOAGULACIÓN

Sexton DJ, de Freitas DG, Little MA, McHugh T, Magee C, Conlon PJ, et al. Direct-acting oral anticoagulants as prophylaxis against thromboembolism in the nephrotic syndrome. Kidney Int Rep [Internet].
2018 [citado el 16 de mayo de 2022];3(4):784–93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ekir.2018.02.010
 ¿PROFILAXIS PARA INFECCIONES?

• Se han reportado infecciones en

>20% de adultos con síndrome
nefrótico, aún no está claro si el
origen de la infección es el
syndrome nefrótico o son resultado
de la hospitalización, el uso de
corticoesteroides u otros factores.
No hay evidencia para recomendar
alguna intervención preventiva.
 INFECCIONES

• Algunos autores recomiendan el empleo de penicilina profiláctica en niños

durante el episodio agudo, para prevenir infecciones por neumococo.
• La administración mensual de Ig (10-15 g) podría disminuir el riesgo de
infecciones si la IgG sérica es inferior a 600 mg/dL.
• Vacunación frente al virus de varicela zóster y neumococo, con al menos una
dosis de vacuna conjugada (VNC13) y, posteriormente, vacuna polisacárida
(VNP23) cada 5 años.
TRATAMIENTO HIPERLIPIDEMIAS

• Objetivo de conseguir un colesterol

LDL inferior a 100 mg/dL
• Las estatinas son de elección en
monoterapia. La asociación de
estatinas con ezetimiba ha demostrado
ser eficaz para disminuir la morbilidad
cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal crónica
ANTILIPEMIANTES

• Un estudio reciente en Cochrane ha

encontrado evidencia insuficiente para
determinar si el tratamiento
antilipemiante es de ayuda para
manejar dislipidemias en adultos con
síndrome nefrótico sin otra indicación
para el tratamiento basado en niveles
de lípidos obtenidos anteriormente.
 PROTEINURIA

• El tratamiento con IECA o ARA II

disminuye el riesgo de trombosis
venosa
• La terapia con corticoesteroides se
usa frecuentemente a pesar de no
contar con estudios que la
respalden
• La terapia con corticoesteroides han
mostrado beneficios a corto y largo
plazo en nefropatía membranosa, en
general el tratamiento con
inmunosupresores no ha mostrado
beneficio en la mayoría de adultos
con Sx nefrótico idiopático.
 BIBLIOGRAFÍA

• Kodner C. Nephrotic syndrome in adults: diagnosis and management. Am Fam Physician [Internet]. 2009 [citado el 16
de mayo de 2022];80(10):1129–34. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html

• Kodner C. Diagnosis and management of nephrotic syndrome in adults. Am Fam Physician [Internet]. 2016 [citado el
16 de mayo de 2022];93(6):479–85. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2016/0315/p479.html

• Montero N, Soler MJ, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, et al. Correlation between the
protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein. Nefrologia [Internet]. 2012 [citado el 16 de mayo de
2022];32(4):494–501. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22806284/

• Montero N, Soler MJ, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, et al. Correlation between the protein/creatinine ratio in
spot urine and 24-hour urine protein. Nefrologia [Internet]. 2012 [citado el 16 de mayo de 2022];32(4):494–501. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22806284/
• Johnson RJ, Feehally J, Floege J, Tonelli M. Comprehensive Clinical Nephrology. 5a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de
América: Elsevier - Health Sciences Division; 2016

• Farreras. Farreras-Rozman. Medicina interna. Metabolismo y nutrición. Endocrinología. 17a ed. Borstnar CR, Cardellach F,
editores. Elsevier; 2013.