MIASTENIA GRAVIS

Dr. Edgar Arrazola cortés-Neurólogo Clínico

• trastorno autoinmunitario que cursa con debilidad y fatigabilidad de la
musculatura esquelética.

• afecta más frecuentemente a mujeres, puede darse en todos los grupos

de edad, con un pico de incidencia en las mujeres entre la segunda y
tercera décadas, y algo más tardío en los hombres (cuarta-quinta
décadas)
 EPIDEMIOLOGÍA

Incremento
Enfermedad actualmente
Poco frecuente
adquirida E.U.A 20/
100000.
 ETIOLOGÍA.

Ataque
autoinmune
dirigido a la
unión
neuromuscular
.

No todos los pacientes

presentaran el mismo
cuadro.
Patogenia

• 85-90%: anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos

• de acetiicolina (Ach).

actúan de tres maneras:

1) Bloquean el receptor de acetilcolina

2) promueven su endocitosis y posterior destrucción
3) activan el depósito de complemento sobre la membrana postsináptica, con la
consiguiente destrucción de los receptores y el aplanamiento a largo plazo
de los pliegues delreceptor postsináptico
 INMUNOPATOGENESIS

T CD4
MECANISMOS
A LA PÉRDIDA DE ACHR FUNCIONALES EN
MG ANTI-ACHR-POSITIVO:

1 1.- Lisis mediada por

complemento de la placa final
del musculo resulta en distorsión
Y simplificación de la
membrana muscular
postsinaptica

2.-internalización acelerada y
degradación de Achr causadaPor
reticulación de Acrh y IgG.

3.- bloqueo Achr y Ac unido a

sitio de unión de Ac
Estos cambios determinan el hecho de que, pese a que la liberación de
Ach en la terminación nerviosa en respuesta a un potencial de acción es
normal, ésta no es capaz de generar contracción muscular.
 El timo parece jugar un papel importante en la génesis de la respuesta
autoinmunitaria, dado que es anormal en el 75% de los pacientes (en el
65% es hiperplásico, y en el 10% hay timoma).
 GLÁNDULA DEL TIMO

La mayoría de los pacientes con MG tienen anomalías tímicas

más del 50% de pacientes positivos a la AChR con hiperplasia tímica
entre el 10% y el 15% con un tumor tímico.

Las glándulas del timo hiperplásicas de pacientes con MG contienen todos los componentes
funcionales para el desarrollo de una respuesta inmune a la AChR, y los timocitos en
cultivo generan espontáneamente anticuerpos anti-AChR
Esto sugiere que la glándula del timo puede contribuir tanto a la iniciación
y el mantenimiento de la disregulación inmune dirigida contra la AChR en
al menos un subconjunto de pacientes con MG y proporciona la razón
teórica para la timectomía en MG no timomatosa.
Con la estimulación repetitiva (2 Hz a 5 Hz) del nervio (o estimulación
sostenida), hay una disminución secuencial en el almacenamiento de
moléculas de acetilcolina disponibles y una disminución resultante en la
magnitud de la EPP, pero esto no tiene consecuencia funcional en
condiciones normales Ya que el factor de seguridad de la transmisión
neuromuscular es tan grande.
 EVALUACIÓN CLÍNICA

Debilidad fluctuante y fatigabilidad de los músculos extraoculares,

orofaringeos, axiales y/o de los miembros, con sensación y reflejos
normales
 EVALUACIÓN CLÍNICA

Clínica
• Cursa con debilidad y fatigabilidad muscular de distribución típica, sin
alteración de otras funciones neurológicas.

Tres características marcan el diagnóstico de esta enfermedad:

Carácter fluctuante de la debilidad, con empeoramiento tras el ejercicio y mejoría con el

reposo o el sueño.

Los pacientes se quejan de mayor debilidad por las tardes.

Afectación de la musculatura craneal, preferentemente la extraocular, con ptosis y

dipiopía. Puede simular una oftalmopiejía lnternuciear.

Otros síntomas son disartria, disfagia y debilidad de musculatura cervical.

• En la mayoría de los pacientes (85%) la debilidad se generaliza a los
músculos de los miembros, siendo de carácter proximal y asimétrica,
con preservación de los reflejos miotáticos y sin amiotrofias. No hay
alteraciones sensitivas, autonómicas ni pupilares.
• Respuesta clínica a los fármacos colinérgicos (anticolinesterásicos).

• Se denomina miastenia ocular a aquella forma en la que únicamente existe debilidad de

la musculatura ocular después de dos años del inicio de los síntomas.

• La miastenia generalizada es la forma en la que existe una afectación de musculatura

diferente a la ocular, bien en los miembros, bien bulbar, con o sin afectación ocular.

• Se habla de crisis miasténica cuando la debilidad muscular respiratoria produce

insuficiencia respiratoria o la debilidad bulbar impide la deglución, con necesidad de
instaurar una sonda de alimentación por el riesgo de aspiración.

• Las crisis miasténicas pueden estar provocadas por infecciones intercurrentes (lo más
frecuente) u otros trastornos sistémicos acompañantes
 Datos no compatibles con MG:

Fatiga generalizada, malestar general, agotamiento y/o dolor

 EVALUACIÓN

Evaluar los grupos musculares específicos en busca de debilidad y

fatigabilidad.

Cierre de parpados
Músculos extraoculares
CLASIFICACIÓN FUNDACIÓN AMERICANA MIASTENIA GRAVIS
 PRESENTACIONES ATÍPICAS

Adultos mayores u otros pacientes sin signos y síntomas oculares.

Debilidad focal en grupos individuales musculares.

Sx de cabeza caída (debilidad severa del musculo extensor del cuello)

Debilidad de cuerdas vocales o músculos respiratorios

 MG CON ANTICUERPOS TIROCINCINASA
ESPECÍFICOS DE MUSCULO

Puede manifestar clínica atípica

Afección a músculos respiratorios, faciales y del cuello
La afección ocular es mas rara que en AChR
Las crisis respiratorias son mas frecuentes

La fatigabilidad muscular puede ser el síntoma prioritario

Las anomalías son demostradas mediante elecrofisiologia muscular.
La edad de inicio suele ser en la 3° o 4° década de vida
Histologia del timo normal o ligeramente anormal
 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICO

farmacológic
o

DX
Electrofisiológic Inmunológic
o o
Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico definitivo, se utilizan las siguientes pruebas

complementarias:

• Test de Tensilon* (edrofonio). Debe realizarse cuando existe la sospecha clínica.

• El edrofonio es un fármaco que inhibe la acetilcolinesterasa a nivel de la hendidura sináptica,

aumentando así la disponibilidad de acetilcoiina para interactuar con los receptores postsinápticos.

• Tras fatigar al paciente, la administración intravenosa de edrofonio produce una mejoría

inmediata y transitoria.

• Los efectos secundarios que pueden aparecer son: náuseas, diarrea, salivación, fasciculaciones o
síncopes (síntomas colinérgicos que pueden antagonizarse con atropina).
 FARMACOLOGICOS

Prueba de cloruro de edrofonio

Inhibición de la acción de la acetilcolinesterasa

Mas moléculas de acetilcolina actúan sobre los
AChR
Incrementan la duración del EPP
 Se observa al
paciente
durante 90’’ la prueba es
2 mg seguidos entre dosis y positiva si se
Dosis aun en
de 3 a 8 mg durante 3 a 5 observa mejoría
estudio
máximo 10 mg minutos en el musculo
después de centinela.
administrar los
10 mg.
 Efectos secundarios:

Sudoración, nauseas, cólicos abdominales, fasciculaciones musculares

Hipotensión y bradicardia infrecuentes que mejoran en posición supino
Atropina de ser necesaria

Sensibilidad de la prueba: 71,5 a 95%

• Demostración de los anticuerpos antirreceptor de acetilcoiina.

• Aparece en un 85-90% de los pacientes con miastenia generalizada y en un 50% de las miastenias oculares.

• Su presencia es diagnóstica, pero su ausencia no excluye el diagnóstico; no son patognomónicos de

miastenia gravis, ya que pueden aparecer en miastenias farmacológicas como la generada por penicilamina.

• Su titulación no se corresponde con la gravedad de la enfermedad, pero sirve como monitorización de la

evolución y respuesta al tratamiento en pacientes aislados.

• En un 10-15% de los casos no es posible demostrar la presencia de estos anticuerpos en sangre; a este grupo
de pacientes se les denomina miastenia seronegativa.

• Recientemente se ha descubierto un nuevo anticuerpo presente únicamente en estos pacientes seronegativos.

Se trata de los anticuerpos anti-MuSK. Este tipo de anticuerpos se aprecia rara vez en pacientes con la
forma ocular aislada.
 ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA
UNICA

Registra los potenciales de acción de las fibras musculares individuales

 TEST INMUNOLÓGICO

Anticuerpos anti AChR

Marcadores serológicos específicos para MG

80-85% de pacientes con MG generalizada
 Anticuerpos que
bloquean el receptor
de acetilcolina

Bloquean la unión del

Representa la minoría
radiomarcador a-
de los anticuerpos anti
bungarotoxina al
AChR.
AChR.
 Anticuerpos moduladores de la respuesta de la acetilcolina

Anticuerpos que aumentan la velocidad de degradación de acetilcolina.

Alta correlacion con timoma.

Anticuerpos de musculo estriado:

Relacion con timoma (75-80 %)
Util en pacientes que inican MG <40 años
Anticuerpos tirocincinasa musculoespeficos
Pacientes negativos a anti AChR

IgG anti MuSK

40% de pacientes negativos a anti AChR
 TEST ELECTROFISIOLÓGICO

Se realizan en pacientes con sospecha de enfermedad en la unión

neuromuscular.

Tipos:

RSN

SFEMG
• Estudios neurofísiológicos. Las velocidades de conducción nerviosa son
normales.

• La amplitud del potencial de acción ante un estímulo único es normal.

Sin embargo, la estimulación nerviosa repetitiva a bajas frecuencias (3-5
Hz) produce un decremento progresivo de la amplitud de los potenciales
de acción evocados, máxima al 4.°-5. potencial, que para ser
significativa debe ser mayor del 10-15% de la amplitud del primer
potencial (respuesta decremental
 RSN

Estimulación nerviosa repetitiva:

Es el test mas comúnmente usado para neurotransmisión muscular

Estimulación baja (2 Hz a 5 Hz)
Util en evaluar el estrés de las placas motoras enfermas por agotamiento

Sensibilidad entre el 53 al 100%

• La electromiografía de fibra aislada muestra un incremento dei jitter.
El Jitter representa la variabilidad del intervalo interpotencial, esto es, la
variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes
a la misma unidad motora.

En la miastenia gravis, la estimulación repetitiva a altas frecuencias

incrementa el jitter, mientras que en el síndrome de Eaton-Lambert y en el
botulismo, el jitter se incrementa a bajas frecuencias y disminuye a altas
frecuencias
 OTRAS PRUEBAS

TC de torax
No se recomiendan contrastes yodados.
Pruebas basales de función tiroidea.
 DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO

Diagnostico clínico seguido de las pruebas descritas anteriormente

Electrofisiologica o inmunológica.

Pacientes con ptosis, prueba de edrofonio

La prueba de SFEMG es la prueba de dx mas sensible

• Radiología. Se debe realizar TC o RM torácica para detectar alteraciones
tímicas (hiperpiasia o timoma).

• Todo aumento del timo en mayores de 40 años es altamente sospechoso de

timoma.

• Otros. Debe hacerse un estudio de hormonas tiroideas, puesto que puede

asociarse hipertiroidismo en un 5% de los pacientes y agravar la debilidad
miasténica.

• Dada la asociación con otros trastornos autoinmunitarios (LES, artritis

reumatoide, tiroiditis, vitíligo, pénfigo), se debe solicitar factor reumatoide y
anticuerpos antinucleares.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Miastenia neonatal. Aparece en el 15% de los hijos de madres miasténicas y se produce por
transmisión placentaria de anticuerpos de ia madre miasténica al feto. La clínica se inicia ei
segundo o tercer día posnacimiento. Cursa con hipotonía generalizada, dificultad
respiratoria,disfagia y paresia diafragmática. Tiene carácter transitorio y los síntomas
desaparecen en pocas semanas. Si por la intensidad de los síntomas fuera necesario el
tratamiento, hay respuesta a fármacos anticolinesterásicos.

Miastenia congénita. Agrupa un conjunto de entidades hereditarias de patogenia no

autoinmunitaria (no presentan anticuerpos antirreceptor) caracterizadas por distintos
trastornos de la unión neuromuscular (receptor de Ach anormal con prolongado tiempo de
apertura, deficiencia de acetilcolinesterasa, terminal presináptico pequeño con escasa
liberación de Ach, etc.). Representan el 1% de los casos de miastenia. La clínica comienza
en la infancia y progresa lentamente hasta la edad adulta. Generalmente hay afectación de
la musculatura extraocular y progresa lentamente a pesar del tratamiento.
Tratamiento

En general, los medios terapéuticos disponibles son cuatro: mejorar la

transmisión neuromuscular con anticolinesterásicos, inmunosupresion
con esteroides o citostáticos, piasmaféresis para disminuir la titulación
sérica de anticuerpos antirreceptor y timectomía para eliminar el posible
origen de los mismos
Fármacos anticolinesterásicos. inhiben la destrucción de Ach dentro de la
hendidura sináptica, aumentando su disponibilidad. Se utilizan la
piridostigmina (oral) y la neostigmina (parenteral), sobre todo la primera,
por tener menos efectos muscarínicos a dosis terapéuticas. Se usan como
tratamiento sintomático, en monoterapia en las formas oculares puras para
corregir la ptosis (y en menor medida la dipiopía) y asociados a otros
fármacos en las formas generalizadas.
Su sobredosificación conduce a la aparición de síntomas muscarínicos
como, aumento de la secreción bronquial, diarrea, salivación náuseas, dolor
abdominal y aumento de la debilidad (crisis colinérgica).
Corticoides. Se utilizan: 1) cuando falla la medicación anticolinesterásica,
en combinación con esta (la mayoría de los pacientes son tratados con
esteroides a menos que tengan una contraindicación mayor); 2) para
mejorar la fuerza preoperatoria del paciente pretimectomía; 3) cuando no
hay remisión tras timectomía; y 4) raramente en la miastenia ocular pura.
La mejoría comienza meses después de iniciar el tratamiento, y es común el
empeoramiento en los primeros días de tratamiento esteroideo.
Inmunosupresores. Su uso se indica en combinación con los corticoides para reducir las dosis
de los mismos. Además, están indicados en aquellos casos que no responden al tratamiento
corticoideo, o cuando éstos están contraindicados. Se utilizan micofenolato, azatiopirina,
ciciosporina y tacrolimus.
La ciclofosfamida actualmente se considera terapia de segunda línea, reservada a pacientes que
no responden a los tratamientos previos.

La azatioprina es la de uso más común y sus efectos secundarios incluyen un síndrome febril
con malestar general, depresión medular y alteraciones de la función hepática (debe
suspenderse si los leucocitos descienden por debajo de 3.000 o los linfocitos por debajo
de1.000).

Un tercer inmunosupresor que puede utilizarse es la ciclosporina,con control estricto de la

función renal, aunque la mayor incidencia de efectos secundarios limita su uso a casos muy
concretos. En general, los inmunosupresores se utilizan cuando no dan resultado otras medidas.
Plasmaféresis/inmunoglobulinas. Algunos pacientes con miastenia gravis
grave generalizada, resistente a otras modalidades terapéuticas, pueden
mejorar transitoriamente con estos tratamientos.

Su efecto es rápido, pero de corta duración, por lo que se usa de forma

puntual en las crisis miasténicas y en la preparación a pretimectomía
cuando el resto de fármacos no consiguen una buena situación funcional
prequirúrgica. En el caso de la piasmaféresis, su efecto beneficioso se
correlaciona con una caída de la titulación sérica de anticuerpos.
Timectomía. Si existe un timoma, la extirpación quirúrgica es necesaria,
dada la posibilidad de extensión local del tumor, aunque ia mayoría de ellos
son benignos. En ausencia de tumor, hasta un 85% de los pacientes mejora
tras timectomía, y en un 35% se consigue la remisión sin necesidad de
tratamiento farmacológico. La timectomía puede estar indicada en todas ias
formas generalizadas en pacientes entre la pubertad y los 55 años. En las
formas oculares puras, no se ha demostrado firmemente la eficacia de la
timectomía.
 TRATAMIENTO

 El pronóstico
 El objetivo terapéutico es devolver al
paciente a la función normal lo más
rápidamente posible, minimizando al
mismo tiempo los efectos secundarios de
la terapia.
 El tratamiento de los pacientes con MG
debe ser individualizado.
 la presencia o ausencia de una
enfermedad concomitante (conozcan
medicamentos que pueden exacerbar los
síntomas en la MG
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO NO
INMUNE

>120mgsobreerpresion de Achrs debilidad

*Nauseas,vomito,calambres GILOPERAMIDA
estomacales,diarrea,sudoración,secresión REACCIÓN
bronquial,bradicardia. CUTÁNEAAMBENONIUM
 TERAPIA INMUNODIRIGIDA

La meta de la terapia dirigida por

inmunidad es inducir la remisión o
casi la remisión de los síntomas de
la manera más oportuna posible.

 El mantenimiento de la
remisión se lleva a cabo
mediante la disminución
progresiva de los
medicamentos durante muchos
meses hasta que se identifica la
dosis mínima de medicación
necesaria para mantener el
control de los síntomas

puede dividirse en terapias a corto plazo (inicio

rápido) y terapias a largo plazo.
 TERAPIAS A CORTO PLAZO DIRIGIDAS POR
INMUNIDAD. INTERCAMBIO PLASMÁTICO
(PLASMAFÉRESIS).

 Intercambio plasmático (plasmaféresis).

 se utiliza en tres situaciones clínicas
principales en MG:

1.-como una intervención a corto plazo en pacientes que han

experimentado un empeoramiento súbito de la MG, incluida la crisis
miasténica.

2.- como un tratamiento previo a la cirugía, a menudo tiectomía, para

producir una rápida mejoría en un esfuerzo para reducir la morbilidad
perioperatoria.

3.- en combinación con altas dosis de prednisona diaria como

estrategia para prevenir la exacerbación inducida por esteroides.
PE reduce temporalmente los niveles de anticuerpos circulantes y produce
mejoría en cuestión de días en la gran mayoría de los pacientes con MG
adquirida,

No se recomienda realizar PLEX diariamente, ya que generalmente no

es bien tolerado y puede agotar los factores de coagulación del suero.

La mejoría máxima se observa más a menudo después de cuatro a seis

intercambios en los que se eliminan 50 ml / kg de plasma en cada
tratamiento. En ocasiones se observa mejoría después del primer o
segundo intercambio, particularmente en pacientes MG con anticuerpos
anti-MuSK.
 Los efectos secundarios comunes durante el PE :
parestesias de hipocalcemia inducida por citrato y hipotensión sintomática
 IV IMMUNOGLOBULIN.

Las indicaciones para IVIG :

o induciendo una rápida mejoría en pacientes con enfermedad grave o crisis,.
o reduciendo la morbilidad perioperatoria antes de la cirugía .
o como terapia crónica en pacientes refractarios seleccionados.

Aunque IVIG ha demostrado una eficacia similar a la PE en el tratamiento de las exacerbaciones

de MG, puede ser menos eficaz que la PE en la crisis verdadera de MG.

Estudio, Zinman y colegas demostraron que la

IgIV indujo una rápida mejoría en la fuerza
muscular, particularmente en pacientes con MG
moderada a grave y empeoramiento de los
síntomas miasténicos.
Cuando los pacientes con enfermedad leve se
incluyeron en el análisis, el efecto beneficioso fue
modesto
DOSIS Los efectos secundarios Los efectos secundarios
comunes graves
1. Inducción se administra dolores de cabeza, son raros e incluyen
generalmente a una escalofríos y fiebre, que toxicidad renal, accidente
dosis de 2 g / kg, que se generalmente mejoran al cerebrovascular y
divide en 2 a 5 días disminuir la velocidad de meningitis aséptica.
(dependiendo de la infusión.
edad del paciente, la
función renal y la
capacidad de tolerar
una carga de volumen).
2. Las dosis de
mantenimiento varían
de 0,5 g / kg a 1 g / kg
usualmente sobre una
base mensual.
3. El comienzo de la
mejoría ocurre
generalmente en el
plazo de 7 a 10 días y
dura de 4 a 8 semanas,
a veces más de largo.
 TERAPIAS INMUNITARIAS A LARGO PLAZO.

Timectomía. se ha llevado a cabo en MG durante casi 70 años.

Beneficio asociado con timectomía era generalmente pequeño y los

resultados fueron confundidos por diferencias basales entre los
grupos quirúrgicos y no quirúrgicos (Gronseth y Barohn, 2000) .

En la actualidad se está realizando un ensayo internacional

prospectivo, unicenciado y aleatorizado de timectomía (que controla
la terapia médica) en MG no timomatosa y se espera que aclare este
problema.
 INDICACIONES CLÍNICAS PARA LA
TIMECTOMÍA.

 Timoma, que se observa en

aproximadamente 10% a 20% de
los pacientes con MG.
 Debe realizarse sólo después de
haber optimizado el tratamiento
con MG.
 La consideran como una opción
terapéutica en pacientes adultos
anti-AChR positivos con MG
generalizada y inicio de la
enfermedad antes de los 50 años.
 La timectomía en estos pacientes
puede aumentar la probabilidad de
Mejora espontánea o remisión.
 La preocupación más común después de la cirugía es el dolor, y el uso de
la analgesia epidural torácica maximiza el control del dolor postoperatorio.

La piridostigmina se puede administrar por vía intramuscular si el paciente

no puede tragar inmediatamente después de la timectomía
 CORTICOSTEROIDES.

EPIDEMIOLOGÍA INDICACIÓN DOSIS

Prednisona indujo la cuando los síntomas 1 mg / kg / día a 1,5
remisión completa de generalizados o mg / kg / día.
los síntomas en el oculares de la MG no
28% están controlados altas dosis durante
53%, mejoría adecuadamente por varios meses durante
marcada (síntomas los inhibidores de la el tratamiento inicial
menores, actividades colinesterasa de la MG, y luego se
normales de la vida reduce
diaria) progresivamente o se
continúa a dosis
15% mejoría bajas
moderada
En MG ocular o MG
5% Ninguna mejoría generalizada leve,
una dosis inicial algo
menor de prednisona
(30 mg / d hasta 40
mg / d)
 Todos los pacientes deben
someterse a suplementos de calcio
Una dieta baja en calorías, baja (1200 mg a 1500 mg al día) y
en grasa y baja en sodio puede vitamina D (600 unidades
reducir al mínimo el aumento de internacionales a 800 unidades
peso y la retención de líquidos. internacionales por día) para
minimizar la pérdida ósea.

La densidad ósea se debe medir al

inicio y repetirse cada 6 a 12
meses.