Infecciones Necrotizantes de Piel y Partes Blandas

INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INTRODUCCIN
Histricamente se han procurado diferenciar a estas infecciones en razn del organismo causal o el nivel de tejidos involucrados. (Celulitis Clostrdica, no Clostrdica, Fascitis Necrotizante, Gangrena Bacteriana Sinergstica Progresiva, Celulitis Sinergstica Necrotizante, Mionecrosis Clostrdica, Miositis Estreptococcica Anaerbica, etc)
INTRODUCCIN
Son poco tiles por las siguientes cuestiones: Profundidad y etiologa slo se determinan luego de la exploracin quirrgica y obtencin de material de cultivo. La sospecha clnica motivara la intervencin oportuna.
CLASIFICACIN PRCTICA
Infecciones Necrotizantes Inespecficas Infecciones Necrotizantes Especficas
INFECCIONES NECROTIZANTES INESPECFICAS

Presentan elementos diagnsticos, clnicos o complementarios que sugieren presencia de infeccin necrotizante (se lo considera urgencia infectolgica). No es posible reconocer clnicamente la profundidad y/o etiologa. Conducta teraputica agresiva: internacin, cultivos locales y sistmicos, ciruga exploradora.
INFECCIONES NECROTIZANTES ESPECFICAS

Es posible llegar a un diagnstico etiolgico y/o de tejido y profundidad. Pueden diagnosticarse:
De inicio: caracterstica de la lesin, rea afectada, antecedentes, informacin del Gram, estudios complementarios. Posterior: si se realiza luego de los hallazgos quirrgicos y/o microbiolgicos confirmatorios.
INFECCIN NECROTIZANTE EN REGIN PBICA.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Procesos infecciosos necrotizantes profundos:
Compromiso sistmico Signos de spsis Edema, rubefaccin, induracin Dolor intenso puntual Edema importante sin mayores manifestaciones cutneas Dolor e induracin que excede el rea eritematosa e hipoestesia localizada
MANIFESTACIONES CLNICAS
Progresin del cuadro a pesar de tratamiento antibitico potencialmente til. Bullas hemorrgicas Crepitacin Necrosis cutnea
Bullas con contenido serohemtico.
Necrosis.
FACTORES PREDISPONENTES
Trauma local Diabetes Enfermedad vascular perifrica Fracturas expuestas Drogadiccin endovenosa Obesidad Edad avanzada
Alcoholismo Desnutricinpostracin Insuficiencia renal Inmunodeficiencias Procedimientos quirrgicos Uso de AINEs (demora diagnstica)
AGENTES ETIOLGICOS
Celulitis de cuello, tronco, ingle, perianal y races de muslo suelen ser mixtas a predominio de anaerobios.
Aerobios: enterobacterias, STC G A y S.Dorado. Anaerobios: peptostreptococcus spp, B. fragilis, prevotella spp, porphyromonas y clostridium spp.
AGENTES ETIOLGICOS
Fascitis necrotizantes:
Son sinergsticas en un 70% En un 20% anaerobios En un 10% aerobios Aproximadamente el 10% de los casos estn producidos por streptococcus pyogenes
MANEJO PRCTICO DEL PACIENTE
Exmenes complementarios:
GB > 15.000 Na < 135 meq/l Creatinina > 1,6 mg/dl PCR > 150 mg/l Glucosa > 180 mg/dl Aumento de CPK
MANEJO PRCTICO DEL PACIENTE
Imgenes:
Rx simple TAC RMN
Con el fin de detectar gas en los tejidos, sin que esto demore el abordaje quirrgico
Tomografa computarizada abdominoplvica: enfisema subcutneo, gran fecaloma en recto, sigma y colon izquierdo, y absceso perineal
Ecografa de genitales masculinos: edema y colecciones de lquido en los tejidos blandos.
RECOMENDACIONES DE MANEJO
Iniciar tratamiento ATB emprico con cobertura para anaerobios y aerobios. Convocar de forma urgente al cirujano: desbridamiento de tejido necrosado, drenaje de secreciones, eliminacin o liberacin de gas, mejoramiento de la oxigenacin de tejidos Drenar, desbridar, resecar
Llamar al Cirujano.
Esquemas empricos:
Pacientes inmunocompetentes:
Ampicilina-sulbactam + clindamicina Cefalosporina 1 + clinda o metronidazol Confirmacin de STC gr A o Clostridium p. asociar penicilina + clindamicina
Esquemas empricos:
Pacientes inmunocomprometidos o con sepsis grave:

Ciprofloxacina o ceftriaxona + clindamicina Cefalosporina 3 (ceftazidima o cefepime) + clindamicina Piperacilina-Tazobactam + clindamicina Imipenem o meropenem + clindamicina Agregado de vancomicina de acuerdo a la prevalencia de infecciones SAMR
Obtener el resultado del examen microscpico directo mediante Gram. Si se obtienen bacilos positivos (clostridium) rotar a peni G + clinda. Si se observa flora mixta mantener el esquema inicial hasta obtener antibiograma del aerobio. No se realiza sensibilidad para anaerobios (costo y predecibilidad).
DURACIN DEL TRATAMIENTO

Mantenerlo hasta no menos de 3 das de resueltos los signos locales y sistmicos de infeccin. Variar entre > 10 das y 4 semanas segn el caso. Algunos pacientes requerirn un promedio de 3 intervenciones quirrgicas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Inmediato y agresivo. Reseccin y desbridamiento amplio de los tejidos afectos. Debe ser realizado sin consideraciones estticas (es un problema de vida o muerte). No postergar esperando la accin del ATB. En la Gangrena de Fournier testculo, pene y cordn espermtico usualmente estn respetados (circulacin independiente).
Desbridamiento quirrgico.
Vitalidad de testculos y cuerpos erctiles.
OXGENO HIPERBRICO
Fundamento:
Hiperoxia destruye grmenes anaerobios. Reduce el edema tisular. Estimula fibroblastos para formar colgeno.
OXGENO HIPERBRICO
Ventajas:
Su
Desventajas:
empleo precoz junto al quirrgico puede ser til en gangrena gaseosa por clostridium. Disminuye nmero de desbridamiento. Disminuye mortalidad.
Disponibilidad. Uso al menos 3 veces diarias. Dudosa eficacia en fascitis necrotizante.
BIBLIOGRAFA
Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Gua para el manejo racional de lasinfecciones de piel y partes blandas Parte II. Revista Panamericana Infectologa 2009; 11 (3): 4762. Farreras Rozman; Medicina Interna 15va Edicin, Vol. II, Cap. 257. http://www.slideshare.net/jotapex/infeccionesde-piel-y-partes-blandas-dr-gaete http://www.slideshare.net/ANALISIS/infeccione s-de-partes-blandas
GANGRENA DE FOURNIER
PRESENTACIN DE CASO
HISTORIA CLNICA
Paciente masculino 79 aos DBT tipo II, HTA Ciruga Prosttica
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

08/10/11: Comienza hace 4 das con dolor, tumefaccin del escroto izq.. Se automedica con AINEs. Consulta por dolor en regin testculo izq. que no cede con analgesia. Refiere registros de 37,7 C.
EXAMEN FSICO
Regular estado general. Aparato genitourinario: epididimitis izquierda. Signos de flogosis, se palpa cordn espermtico doloroso.
EVOLUCIN
2 Da de Internacin: Evoluciona febril Laboratorio con leucocitosis. Segundo da de ciprofloxacina.
EVOLUCIN
3er Da de Internacin: Deposiciones diarreicas. Distensin abdominal. Tercer da de ciprofloxacina
EVOLUCIN
4 Da de Internacin: Interconsulta Urologa. Se agrega clindamicina.
Imagen ilustrativa.
EVOLUCIN
5 Da de Internacin: Afebril. Leve mejora de lesiones cutneas. Persiste edema peneano y escrotal.
Imagen ilustrativa.
EVOLUCIN
6 Da de Internacin:
Drenaje, desbridamiento quirrgico.
EVOLUCIN
7 , 8 y 9 Da de Internacin: Evoluciona favorablemente. Continua con igual esquema antibitico (cipro-clinda).
EVOLUCIN
10 Da de Internacin: Persiste zona de induracin inguinal izq. Disminucin de celulitis pelviana.
Imagen del 10 Da de Internacin
EVOLUCIN
11 Da de Internacin: Afebril Persistencia de secrecin purulenta en zona de drenaje.
EVOLUCIN
12 Da de Internacin: Continua con secrecin serohemticapurulenta. Celulitis impresiona avanzar en regin pubiana.
EVOLUCIN
13 Da de Internacin: Registro de febrcula. Secrecin serohemtica. Dolor local y aumento del tamao del escroto. Eco abd., informa coleccin liquida libre en partes blandas Cipro da 12, clinda da 9.
EVOLUCIN
14 Da de Internacin:
Se reingresa a quirfano para drenar colecciones, nueva toillette.
EVOLUCIN
15 Da de Internacin: Cipro da 14, clinda da 11. Afebril.
EVOLUCIN
16 Da de Internacin: Edema de pene, epididimo. Zona perineal indurada, con menos dolor. Orina con sedimento patolgico.
EVOLUCIN
17 Da de Internacin: Se toma muestra para urocultivo. Afebril. RMN para el da de la fecha. Cipro da 16, clinda da 13.
EVOLUCIN
Continua tratamiento en sala de internacin

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INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Infecciones Necrotizantes Inespecficas Infecciones Necrotizantes Especficas

INFECCIONES NECROTIZANTES INESPECFICAS

INFECCIONES NECROTIZANTES ESPECFICAS

INFECCIN NECROTIZANTE EN REGIN PBICA.

Procesos infecciosos necrotizantes profundos:

Bullas con contenido serohemtico.

MANEJO PRCTICO DEL PACIENTE

MANEJO PRCTICO DEL PACIENTE

Ecografa de genitales masculinos: edema y colecciones de lquido en los tejidos blandos.

Pacientes inmunocomprometidos o con sepsis grave:

DURACIN DEL TRATAMIENTO

Vitalidad de testculos y cuerpos erctiles.

Disponibilidad. Uso al menos 3 veces diarias. Dudosa eficacia en fascitis necrotizante.

Paciente masculino 79 aos DBT tipo II, HTA Ciruga Prosttica

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Drenaje, desbridamiento quirrgico.

Imagen del 10 Da de Internacin

Imagen del 11 Da de Internacin

Imagen del 11 Da de Internacin

Imagen del 12 Da de Internacin

Imagen del 12 Da de Internacin

Se reingresa a quirfano para drenar colecciones, nueva toillette.

Imagen del 17 Da de Internacin

Continua tratamiento en sala de internacin

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