TUBERCULOSIS PULMONAR

Dra. Vanessa Luzardo Palacios.

Neumología
OMS. Tasa Estimada de TB en el Mundo 2014

Fuente: Informe OMS “Global Tuberculosis Report 2015”

DEFINICIONES

• Caso Índice: caso de TB inicialmente identificado(esta centrada la

investigación de contactos)
• Contacto: persona que ha estado expuesta al contagio de un
afectado con TB y con alta probabilidad de haberse infectado.
• Sintomático Respiratorio: Paciente con tos y flema x + de 15
días.
• Caso nuevo: paciente con dx de tb que nunca recibió tto o lo recibió x
menos de 1 mes
• Reinfección: paciente q termina su tto y se vuelve a infectar (confirmada x
cultivo)
Cadena de transmisión.
• CONSTA DE 4 ESLABONES

• Agente Causal
• Fuentes de infección y
reservorio donde reside el
agente causal.
• Mecanismos de transmisión
• Huésped susceptible.
 Agente
Causal
• Complejo M. tuberculosis.
• Mycobacterium Tuberculosis(BK)

• Bacilo aerobio, BAAR de 2 a 5um de largo

• Multiplicación lenta q favorece cronicidad
• Muy sensible al calor, luz solar, luz UV
• Resistente : frio , y desecación, en la oscuridad puede
vivir varios meses, depende de O2 y pH.
 Fuentes de infección y reservorio
• El reservorio mas importante es el:
SER HUMANO SANO INFECTADO (asintomático)
Portadores del bacilo vivo en fase de latencia
 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

• Transmisión: Directa persona a persona (Vía aérea)

• Hacinamiento el factor de riesgo transmisión

La tuberculosis extrapulmonar con EXCEPCIÓN DE LA LARÍNGEA no se

considera transmisible
PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD
 Condiciones
inadecuadas de
vivienda que
ayudan a la
transmisión de TB
HUESPED SUSCEPTIBLE DE
ENFERMAR
DISMINUCIÓN DE INMUNIDAD
INDIVIDUAL, EL FACTOR DE RIESGO EN SU
PROGRESIÓN A ENFERMEDAD.
TB ASOCIADA A VIH, DESNUTRICIÓN, DIABETES, CONSUMO
DE ALCOHOL, DROGAS Y TABACO
 ALVEOLOS

MACROFAGOS FAGOCITAN Y
ALVEOLARES DESTRUYEN

GANGLIOS PROCESADOS Y
LINFATICOS BLOQUEADOS
CIRCULACION PULMONARE
S HILIARES
ACTIVAN MECANISMOS
DE INMUNIDAD
CELULAR
FACTORES QUE FAVORECEN EL
PASO DE INFECCION A
ENFERMEDAD
REACTIVIDAD POSITIVA O VIRAJE
TUBERCULINICO DE (PPD+)
(el hombre esta infectado)

TUBERCULOSIS PRIMARIA
PRIMOINFECCION TUBERCULOSA
LA REACTIVIDAD POSITIVA O VIRAJE DEL TEST CUTÁNEO DE PPD SUCEDE
ENTRE LA 2DA Y 10ma SEMANA LUEGO DEL RECONOCIMIENTO BACILAR.
• Entre el 80 y 95% de los INFECTADOS permanecerá como tal sin
“ENFERMAR” de tuberculosis, con persistencia de bacilos quiescentes o
en estado de latencia.
Complejo de GHON
 TUBERCULOSIS
PRIMARIA
• Se compone de un lesión residual primaria o (foco de Ghon) y una
adenopatía regional = (complejo primario)
• Las lesiones parenquimatosas son limitadas y cerradas x lo q
excepcionalmente será bacilifera.
FACTORES QUE FAVORECEN EL PASO
DE INFECCION A ENFERMEDAD:
• FACTORES DEPENDIENTES DEL BACILO: VIRULENCIA
• FACTORES DEPENDIENTES DEL AMBIENTE: HACINAMIENTO,TIEMPO
DE EXPOSICIÓN,CARGA BACILAR AMBIENTAL.
• FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED: HIPOPROTEINEMIA
(DESNUTRICION) .
• DM, infecciones virales, VIH-SIDA, alcoholismo, tabaquismo,
silicosis.
• TTOS PROLONGADOS CON DROGAS INMUNOSUPRESORAS.
• INSUFICIENCIA RENAL
 TB PULMONAR EN EL ADULTO
• + FRECUENTE E IMPORTANTE (EPIDEMIOLOGIA)

• 2 MECANISMOS PATOGENICOS:
 REACTIVACION DEL FOCO ENDOGENO
 REINFECCION EXOGENA
• CAVITACIONES LO QUE MARCA EL
DESARROLLO DE LA TB
PULMONAR EN EL ADULTO.
• CAVERNA ES UNA FUENTE
CONTINUA DE ELIMINACIÓN DE
GÉRMENES Y COMPLICACIONES
(TB INTESTINAL X DEGLUSION,
NEUMOTORAX,HEMOPTISIS)
 CONTROL DE CONTACTOS

• CONTACTO INTIMO: EXPOSICION DIARIA CON MAS DE 6 HORAS

• CONTACTO FRECUENTE: EXPOSICION DIARIA MENOR A 6 HORAS
• CONTACTO ESPORADICO: EXPOSICION NO DIARIA
DIAGNOSTICO DE LA TB
DIAGNOSTICO DE LA TB
• CRITERIO CLINICO: S.R. I.B.

• CRITERIO BACTERIOLOGICO: BACILOSCOPIA,

CULTIVO. PCR EN TIEMPO REAL.

• CRITERIO RADIOLOGICO:
SINTOMATICO RESPIRATORIO
Tos + expectoración por más de 15 días
 CLINICA
• INAPARENTE : ASINTOMATICO
• SINDROME DE IMPREGNACION BACILAR
(astenia, adinamia, anorexia, perdida de peso, sudoración nocturna, febrícula
vespertina)
• SINTOMATICO RESPIRATORIO.
AGUDA: FORMA NEUMONICA, PSEUDOGRIPAL, HEMOPTISIS,
COMPROMISO PLEURAL,CAVIDAD TB.
TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO

Historia clínica exhaustiva

• Nacionalidad.
• Información sobre contactos.
• Condiciones ambientales de la vivienda y laborales:
• Tareas laborales: talleres de costura, construcción , personal
de salud
 TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO

• Tuberculosis previa: año, tratamiento realizado,

abandono?, curación?.
• Enfermedades concomitantes: diabetes, HIV,
colagenopatías, inmunosupresión, silicosis
• Situaciones fisiológicas: embarazo, puerperio, lactancia,
adolescencia.
• BCG previa
TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO

Exámen Físico completo

Tuberculosis
Diagnóstico
Rx.Tórax Frente y
perfil: en ocasiones
Rx. Descentrada de
vértice , TAC de tórax
(Infiltrados radiológicos
iniciales, Se cavitan en
12-14 días ,no
adenomegalias)
Fig. 26a. Masculino. 23 años. RECLUSO durante 6 meses. MC: hace
3 meses presenta fiebre intermitente y manifestaciones catarrales a Fig. 26b. RX de vértices pulmonares del caso
las que no le dio importancia, ahora presenta disnea y dolor torácico anterior donde se define mejor la caverna.
izquierdo. Extensa opacidad heterogénea por lesiones exudativo-
productivas en el LSI con caverna de 3cm en región infraclavicular
 Tuberculosis Diagnóstico

• Diagnóstico bacteriológico :
directo (baciloscopía
seriada de esputo x 3) ,
cultivo y sensibilidad
• Biopsias: anatomía
patológica y cultivo de la
biopsia
• Adenosin deaminasa(ADA):
líquidos
 BACILOSCOPIA

• Técnica de investigación bacteriológica en TB, tanto para diagnostico como

para el control del tratamiento.
• Capacidad de las micobacterias de incorporar ciertos colorantes y retenerlo
frente a la acción de ácidos y alcohol: BAAR
• Se considera positiva la baciloscopía con mas de 5 bacilos x 100campos
 INFORME DE RESULTADOS COLORACION

RESULTADO EXAMEN MICROSCOPICO INFORME

• MAS DE 10 BAAR X CAMPO • BAAR (+++)
• 1 – 10 BAAR x campo • BAAR (++)
• 1-10 BAAR x 10 campos • BAAR (+)
• NO SE OBSERVA BAAR EN 100 • NO SE OBSERVA BAAR
CAMPOS OBSERVADOS
 Conversión bacteriológica
 La
baciloscopía cambia de positiva a negativa
después de 20 - 30 días de tratamiento, en el
50% de los casos.

 El cultivo
se negativiza entre el segundo y
tercer mes de tratamiento en el 80% de los
casos
Diagnóstico de laboratorio
(CULTIVO) Identificación del agente causal: Mycobacterium Tuberculosis

LAS MUESTRAS:
• ORIGEN RESPIRATORIO (esputo espontaneo o inducido,
contenido gástrico, lavado bronquial y broncoalveolar,
biopsias endoscópicas o quirúrgicas,)
• NO RESPIRATORIAS (orina, LCR, sangre y médula
ósea ,punciones aspirativas y biopsias).
(Prueba tuberculínica)

Laboratorio :
Hemograma, eritrosedimentación,
hepatograma, urea, glucemia, creatininemia,
orina completa, Tiempo de cuagulación,
serología para HIV
 CRITERIOS PARA REALIZAR
CULTIVOS
Programa Nacional de Control de
la Tuberculosis
 Sintomáticos respiratorios con baciloscopías negativas
 Tuberculosis extrapulmonar
 Tuberculosis infantil
 Inmunodeprimidos
 Antecedentes de tratamiento antituberculoso previo
(abandono, recaída)
TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO
Definiciones de caso basadas en la historia
de tratamiento de TB
Caso nuevo: persona con diagnóstico de TB pulmonar o extrapulmonar que nunca recibió
tratamiento anti TB o lo recibió por menos de un mes.
Caso previamente tratado: persona que ha recibido tratamiento con medicamentos
antituberculosos por un mes o más (antes tratados).
Los previamente tratados se clasifican en:
RECAÍDA: persona previamente tratada por TB, fue declarada curada o tratamiento
completo al final del último ciclo de tratamiento, y es nuevamente diagnosticada con un
episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recaída o una reinfección). FRACASO:
persona previamente tratada por TB, cuyo tratamiento fracasó al final de su ciclo más
reciente de tratamiento.
PÉRDIDA EN EL SEGUIMIENTO: persona previamente tratada por TB, y cuyo caso fue
declarado pérdida en el seguimiento al final de su tratamiento más reciente (antes
conocido como abandono recuperado). El afectado retoma tras una interrupción de
tratamiento de más de un mes.
• MONORRESISTENCIA: resistencia demostrada a 1 droga de 1era línea(DPL)
• POLIRRESISTENCIA: resistencia demostrada a mas de 1 DPL (que no sea
isoniacida y rifampicina a la vez)
• MULTIDROGARESISTENCIA (MDR): resistencia simultanea a H y R.
• EXTENSAMENTE RESISTENTE (XDR) caso con MDR y ademas resistencia a cualquier
fluoroquinolona de ultima generación y al menos a uno de las 3 drogas inyectables
de 2da línea(capreomicina,kanamicina o amikacina)
• CURADO: afectado con tb confirmada con bacteriología al inicio del tto y que tiene
baciloscopía o cultivo negativo en el ultimo mes de tto y al menos en una ocasión
anterior
• TTO COMPLETO: completó tto sin evidencia de fracaso PERO sin
confirmación bacteriológica.
• FRACASO AL TRATAMIENTO: afectado con tb cuya baciloscopía o cultivo
de esputo es + en el 5to mes o posterior de tto.
TRATAMIENTO DE LA TB
• El paciente debe comprender claramente:
• Qué es la tuberculosis?
• Como se propaga
• Qué medidas debe tomar para no contagiar
• Cual es el tratamiento y por cuánto tiempo
• LA ENFERMEDAD ES CURABLE
• Que hacer ante un efecto adverso
• Riesgos del abandono del tratamiento
DROGAS ANTITUBERCULOSAS (1era línea)

• Isoniacida (H) 5mg/Kg/día. DM: 300 mg

• Rifampicina (R) 10mg/Kg/día, DM: 600 mg

• Pirazinamida (Z) 25mg/kg/día. DM:2g

• Etambutol (E) 15mg/Kg/día. DM:1200mg

• Estreptomicina (S) 15mg/Kg/día. DM: 1g

TRATAMIENTO ORIGINAL
• Se aplica a todos los casos de Tb sin tto previo o con tto
previo menor de 4 semanas.

• a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E: 50

DOSIS (2meses) 5 D/S EN CASO DE AMBULATORIOS, 7 DIAS EN CASO
DE HOSPITALIZACION.
b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R en forma
diaria que corresponde a 100 DOSIS (4MESES)(25TOMAS X
MES)

2HRZE/4HR
• Los CORTICOIDES sólo están indicados en TB en ocasión de
pericarditis o meningitis. Se recomienda una dosis de prednisona 0,5
mg/kg/d por 30 días. En la meningitis TB se ha demostrado que el uso
inicial de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la
enfermedad

• Esquemas alternativos:
En caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea (por toxicidad
o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:
Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).
Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)
Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)
Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)
 Efectos Adversos ISONIACIDA
• POLINEURITIS (en alcohólicos, desnutridos, embarazadas) Se aconseja
adicionar al tratamiento piridoxina(vitamina B6) 25 mg/d como dosis
preventiva y 100 mg/d como dosis terapéutica.

• Hepatitis toxica (no muy frecuente) se suspende isoniacida

• Dermatopatias (acné cutáneo) desaparecen al suspender medicamento
• Exitación SNC ( convulsiones)
 Efectos adversos RIFAMPICINA
• INTOLERANCIA GÁSTRICA
• Hipersensibilidad cutánea.
• HEPATITIS TÓXICA.( ictericia franca, nauseas, dolor en hipocondrio derecho,
elevación de transaminasas (x3 + síntomas o x 5 asintomático
• Reacciones inmunológicas (en tratamiento intermitente) leves: sindrome
seudo gripal.( después del 4to mes entre la 1era y 2da de ingerida la droga).
• Trombocitopenia y hemorragias
• Insuficiencia renal aguda.
• Coloración rojo-naranja que tiñe todos los liq. orgánicos ( orina, lagrimas,
sudor etc) , ropas y lentes de contacto.
Efectos adversos PIRAZINAMIDA
• TOXICIDAD HEPATICA (elevación de transaminasas
séricas,ictericia)
• Poliartralgias (mejoran con AAS o AINES)
• Nauseas y menos frecuente vómitos
• Hiperuricemia (asintomática)
• Erupciones cutáneas, fotosensibilidad ( no exponerse al sol)
• Rash por hipersensibilidad
Efectos Adversos ETAMBUTOL
• Neuritis óptica retrobulbar (se manifiesta como disminución
de la agudeza y el campo visual, perdida de discriminación de
colores rojo /verde)

• Erupciones cutáneas, prurito, fiebre, cefalea, malestar general,

alopecia, malestar gastrointestinal , e hiperuricemia(aumenta la
concentración de ácido úrico sanguíneo por disminución de la
excreción renal de los uratos)
• Las indicaciones de internación son:

1. Formas avanzadas de TB con repercusión grave en el estado general del paciente, como
por ejemplo:
• TB miliar
• TB meníngea
• TB peritoneal
• Mal de Pott con compromiso neurológico.
2. Complicaciones de la TB:
• Hemoptisis
• Insuficiencia respiratoria
• Desnutrición severa
3. Asociación morbosa:
• Diabetes descompensada
• Inmunosupresión grave con patología multiorgánica y/o plurietiológica.
• Trastornos psiquiátricos que impidan tratamiento ambulatorio.
4. Abandono de tratamiento en forma reiterada.
5. Reacciones adversas graves a fármacos tuberculostáticos.
6. Causas sociales.
Internación en Terapia Intensiva:

1. Hemoptisis grave
2. Insuficiencia respiratoria
3. Insuficiencia renal
4. Insuficiencia hepática
5. Alteración del sensorio
6. Descompensación hemodinámica
RECOMENDACIONES RESPECTO A MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y
AISLAMIENTO.
• En pacientes con TB pulmonar (aislamiento respiratorio durante un
mínimo de tres semanas).
• En los bacilíferos se aisla hasta obtener tres muestras de
expectoración de días distintos con baciloscopía negativa.
• Deberá estudiarse al personal sanitario mediante la Prueba
Tuberculinica (PT) al menos una vez al año mientras que el
resultado sea negativo .
• Deberán estudiarse, mediante la PT, los contactos de los pacientes
tuberculosos.
TUBERCULOSIS PULMONAR

• Paciente de 38 años, boliviano, que debuta con hemoptisis , pérdida

de 8 kg en los últimos 3 meses.

• QUE HACEMOS????
Bronconeumonía Tuberculosa
 Tuberculosis Extraprimaria

• Imágenes nodulares en campo

superior de HI
 Tuberculosis

• Imágenes bilaterales en campos superiores.

• HD infiltrado cavitado.
• HI. Infiltrado subclavicular
Tuberculosis Cavitaria Izquierda
Tuberculosis / HIV+
• Paciente HIV+, 19 años, CD4 570.
• Consolidación en lóbulo superior derecho correspondiente a forma
neumónica de la tuberculosis extraprimaria del adulto
PACIENTE MASCULINO DE 30
AÑOS CON HISTORIA DE
FIEBRE VESPERTINA, TOS
PRODUCTIVA DESDE HACE 15
DÍAS Y PERDIDA DE PESO
APROX 3 MESES.
LA RADIOGRAFÍA MUESTRA UN
INFILTRADO APICAL DERECHO.
ESTA RADIOGRAFÍA ES
ALTAMENTE SUGESTIVA
DETUBERCULOSIS PULMONAR,
LA CUAL FUE CONFIRMADA
CON FROTIS BAAR DEL ESPUTO
TUBERCULOSIS EN CAMPO
INFERIOR

Se ve asociada a alguna causa

de inmunodepresión como la
vejez, diabetes, infección HIV,
enfermedad renal crónica y
malnutrición.
Tuberculosis Miliar
CUÁNDO SOSPECHAR
TUBERCULOSIS ?????
 IA S
R A C
G
VACUNACION BCG

PROTEGE SOLO A LOS NIÑOS DE :

• DISEMINACION LINFOHEMATICA SEVERA
• TB MENINGEA, Y MILLIAR
• FORMAS GRAVES DE TB HASTA EN UN 80%