BRONQUIOLITIS

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Universidad de Carabobo Sede Aragua

Facultad de Ciencias de la Salud


Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”
Pediatría y Puericultura

Dr. Joel Vielma


Pediatra-Neumonologo
Bronquiolitis
I
Enfermedad frecuente en menores de 2 años
caracterizada por inflamacion de las vias respiratorias
bajas con cuadro clinico de dificultad respiratoria
variable precedido de sintomas de afeccion respiratoria
alta con coriza y tos
Bronquiolitis
II
Primer episodio agudo de sibilancias precedido de un
cuadro respiratorio de origen viral en niños menores de
2 años.

Sibilantes

< 2 años
Bronquiolitis
Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante
(McConnochie)

 Disnea espiratoria de comienzo agudo


 Edad igual o inferior a 24 meses
 Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza,
otitis media o fiebre
Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o
atopia
Primer episodio
Bronquiolitis
Etiología
Virus sincitial respiratorio (50- 75%)
Adenovirus 1, 2, y 5
Rinovirus
Virus Parainfluenza 3
Influenza A y B
Coronavirus
Metapneumovirus humano
Bronquiolitis
Virus Sincitial
Respiratorio

• ARN Virus
• Tipos A y B
• Glicoproteína transmembrana G y F
• Menores de 6 meses = Anticuerpos Anti VRS
• Inmunidad incompleta = Reinfecciones
• No existen portadores sanos
Bronquiolitis
Epidemiologia

 Mas frecuente de 2 a 6 meses de edad (70%)


 El reservorio es el humano.
 Igual varones y hembras
 Mas frecuente en épocas de frío
 Transmisión directa por secreciones respiratorias
 Transmisión indirecta por Fómites
 El virus se disemina durante 9 días aproximadamente.
 Primera causa de hospitalización en menores de un año (90%).
 En lactantes pequeños y prematuros la enfermedad es atípica.
 Los niños con inmunodeficiencias diseminan el virus durante
meses
Factores de riesgo
Bronquiolitis
Asistencia a guarderías
Estado socio- economico bajo
Hacinamiento
Hermanos escolares
Historia familiar de asma
Polución ambiental o domiciliaria
Tabaquismo Pasivo
Patogenia Bronquiolitis
Características anatomafisiologicas = Inmadurez inmunológica.
Acción citopatica del virus – Epitelio.
Reacción Inflamatoria : Obstrucción- Edema- Hipersecreción.
Cartílagos Bronquiales poco consistentes
Glándulas mucosas grandes y numerosas.
Musculo liso - Desarrollo incompleto
Poros interalveolares – escaso desarrollo
Pulmón poco elástico
Patogenia Bronquiolitis
Activación de células epiteliales – macrófagos –
neutrófilos – eosinofilos – Linfocitos T.
Mediadores Pro inflamatorios IL 1 – IL 6 – IL 8 – IL 9
– FNT.
Destrucción celular–Síntesis de leucotrienos = LD4 y
6
Hiper respuesta TH2 – Deficiente TH1
Ac Ig E – Anti VRS
Aclaramiento microciliar alterado - Hipersecreción
mucosa – Edema – Broncoespasmo.
Bronquiolitis
Bronquiolitis
Patología
Necrosis del epitelio respiratorio, células epiteliales
ciliadas destruidas
Sub mucosa edematosa
Colágeno y tejido elastico no se destruyen
Tapones en Bronquiolos, de restos celulares y fibrina
Neumonía severa con destrucción del epítelio, necrosis
del parénquima y formación de membranas hialinas.
Regeneración del epitelio en 3 – 4 días.
Las cilias se regeneran en más o menos 15 días.
Bronquiolitis
Fisiopatología
Edema de la pared, acúmulo de moco y restos celulares
y espasmos musculares.
Volumen pulmonar elevado y capacidad residual
funcional elevada.
Distensibilidad disminuída y resistencia aumentada.
Hipoxemia por alteración del V / Q
Es frecuente acidosis metabólica. Algunos tienen
alcalosis respiratoria leve.
Bronquiolitis
Infección vírica de los bronquiolos

Necrosis del epitelio bronquiolar


infiltrado celular peribronquiolar
tapón intraluminal (moco, fibrina, restos celulares)
edema. ¿Espasmo muscular?

Obstrucción espiratoria (e inspiratoria) Síndrome infeccioso vírico

Atrapamiento aéreo Trabajo respiratorio


CRF VR Diámetro torácico Trastorno V/Q
Hiperinsuflación
Descenso diafragmático Taquipnea
Hipoxemia
Tiraje
Hipercapnia Acidosis
Pseudohepatomegalia
Crisis de apnea
Insuf. cardíaca Fracaso respiratorio
Choque
Parada cardíaca
Bronquiolitis
Cuadro Clínico

Precedido de síntomas de vías respiratorias altas.


En 1 o 2 días: Signos de dificultad respiratoria variable,
disnea expiratoria, tórax insuflado, aleteo nasal, tiraje
intercostal, sibilantes, silencio auscultatorio.
Rx inespecífica: Normal, infiltrados peribronquiales,
atrapamiento aéreo, atelectasias.
Hematología variable. Período de mayor gravedad 2 – 3
días.
Bronquiolitis
Formas Clínicas
 Formas leves: Niño alerta, juguetón. 40 – 50 resp. por minuto. No
hay o ligera retracción intercostal.

 Formas moderadas: Ansioso, angustiado. 50 – 60 resp. por minuto.


Tiraje subcostal e intercostal.

 Formas graves: Irritable. 60 – 70 resp. X minuto. Tiraje inter –


subcostal y supraclavicular

 Formas muy graves: Mas de 70 resp. por minuto (aunado a lo


anterior).
Escala de Wood-Downes- Ferres

Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Simétrica No


1 Final de Subcostal, 31-45 > 120 Simétrica regular Si
espiración intercostal
2 Toda Supra 46-60 Muy disminuida
espiración clavicular,
aleteo nasal
3 Inspiración Supra > 60 Tórax silente
y esternal e
espiración intercostal
Estadios de Gravedad

Parámetro Leve moderada Grave

Frecuencia respiratoria < 60 60-70 > 70

Escala de Wood-Downes-Ferres <4 4-8 >8

Saturación de O2 > 95% 91 – 94 % < 91%


Criterios de Riesgo
Bronquiolitis
Presencia de : Apnea, distres respiratorio, trastornos
digestivo.
FR > 70 Rpm
Atelectasias
Edad gestacional < 34 Sem
Edad inferior a 3 meses.
Score Clínico de Wood-Downes-Ferres > 8 puntos
Sat O2 < 95%
Pacientes de Riesgo
Bronquiolitis

Grandes Prematuros Patología neuromuscular


Neumopatias crónicas Metabolopatias
Enfermedad pulmonar crónica Edad inferior a 6 semanas
Poli malformados Cardiopatías congénitas
Fibrosis quística
Inmunodeficiencias congénitas
o adquiridas
Bronquiolitis
Evolución y Complicaciones

 La mayoría mejoran en 3 – 4 días.


 A las 2 semanas. Fr normal, tensión de O CO normales
2 2
 Anomalías Rx desaparecen mas o menos a los 9 días.
 Un 20% tienen un curso prolongado, sibilancias
persistentes.
 Algunos casos colapso lobar de semanas de duración
 Apnea es común; mas frecuente en prematuros.
 Insuficiencia respiratoria: Requiere gases frecuentes.
 Neumotórax, Neumomediastino.
 Atelectasias segmentarias.
Bronquiolitis
Diagnostico

Clínica
Rx de Tórax
Fórmula blanca
Investigación virológica
Serología (poco práctica)
Tratamiento Bronquiolitis
• Cuadro leve: Tratamiento en casa

• Cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado

• Grupo de alto riesgo + cuadro moderado: Tratamiento


hospitalizado

• Cuadro grave: Hospitalizar en UCI, monitoreo, gases

• Cuadro muy grave UCI obligatorio


Principales Recursos Para El Tratamiento De La Bronquiolitis Aguda

• Bronquiolitis
Oxigenoterapia: oxigenoterapia simple; con
presión positiva (no invasiva o invasiva)
• Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral (sonda
Terapia de Soporte
oro/nasogástrica), parenteral

Antibioticos, Ribavirina
Tratamiento etiológico (fármacos antiinfecciosos)
Inmunoglobulina VRS IV (IGIV-VSR), anticuerpo
Inmunoterapia monoclonal humanizado (palivizumab)

• Antiinflamatoria: corticoides, antileucotrienos,


heparina

• Mucolíticos: mecánica (limpieza nasofaríngea,


fisioterapia torácica), farmacológica (derivados
Terapia contra la obstrucción de vías aéreas cistetnicos, DNAasa, suero salino hipertónico,
descongestionantes nasales, antihistamínicos)

• Broncodilatadores: beta-2-agonistas.
Adrenalina, anticolinérgicos, xantinas

• Heliox (mezcla de oxígeno-helio)

Otras terapias: IFN, vitamina A, óxido nítrico, surfactante exógeno.


Sistematización Diagnóstico-Terapéutica Bronquiolitis
LEVE: Puntuación de Wood-Downes modificado < 4; frecuencia respiratoria < 60 y
Sat O2 > 95% : tratamiento domiciliario con medidas básicas de soporte

MODERADA: Puntuación de Wood-Downes modificado: 4-8: frecuencia


respiratoria: 60-70; Sat O2: 91-94%. Observación con opción a ingreso hospitalario.
Medidas de soporte y tratamiento farmacológico (adrenalina nebulizada primera
opción; beta-2-agonista, opción alternativa)

GRAVE : Puntuación de Wood-Downes modificado > 8; frecuencia respiratoria > 70;


Sat O2 < 91%. Ingreso Hospitalario. Tratamiento: medidas de soporte,
broncodilatadores (adrenalina inhalada primera opcion;beta 2 agonista alternativa)
otros cirterios : pausas de apnea, afeccion del estado general, dificultad para las tomas,
indicacion social.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI: puntuación de Wood-Downes modificado > 7;


frecuencia respiratoria > 70 rpm; Sat O2 < 91 % con FiO2 > 0,4; cianosis con FiO2 >
0,4; pH < 7,1 o pCO2 > 60 mmHg; alteración del nivel de conciencia; apneas que
precisan estímulo, agravamiento rápido
Bronquiolitis
Indicaciones de hospitalización

Menores de 3 meses
Imposibilidad de hidratación oral.
Dificultad respiratoria importante.
Si esta en el grupo de alto riesgo.
Circunstancias familiares desfavorables
Puntuación de wood-downes-ferres mayor de 4
puntos
El éxito se logra elevando el
esfuerzo a la potencia de los
sueños

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