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    Universidad de Carabobo Sede Aragua

    Facultad de Ciencias de la Salud


    Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”

    Dr. Vielma
    Bronquiolitis
    Enfermedad frecuente en menores de 2 años
    caracterizada por inflamacion de las vias respiratorias
    bajas con cuadro clinico de dificultad respiratoria
    variable precedido de sintomas de afeccion respiratoria
    alta con coriza y tos
    Bronquiolitis
    Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante
    (McConnochie)

     Disnea espiratoria de comienzo agudo


     Edad igual o inferior a 24 meses
     Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza,
    otitis media o fiebre
    Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o
    atopia
    Primer episodio
    Bronquiolitis
    Etiología

    Virus sincicial respiratorio (80%)


    Parainfluenza
    Adenovirus 1, 3, 5 y 7
    Virus Influenza
    Mycoplasma Pneumoniae
    Bronquiolitis
    Epidemiología

     Mas frecuente de 2 a 6 meses de edad (70%)


     Igual varones y hembras
     Mas frecuente en épocas de frío
     Primera causa de hospitalización en menores de un año (90%).
     En lactantes pequeños y prematuros la enfermedad es atípica.
     El virus se disemina durante mas o menos 9 días
     Los niños con inmunodeficiencias diseminan el virus durante
    meses
    Bronquiolitis
    Mecanismos inmunopatológicos

    Los anticuerpos maternos son protectores


    Vacuna (V.S.R.) evidencia de inmunidad mediada por
    células
    Inmunidad tipo IV
    V.S.R. Inmunidad tipo I – Sustancias mediadoras
    IgE específica para V.S.R. en secreciones nasofaríngeas.
    IgA secretora contra V.S.R. en mucosa nasal
    Regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de
    IgE, liberación de mediadores.
    Bronquiolitis
    Pequeñez de las vías periféricas
    Pérdida de efectividad o ausencia de la ventilación
    colateral.
    Mayor número de glándulas mucosas.
    Mayor resistencia de las vías aéreas periféricas
    Presencia de músculo liso en el pulmón del lactante
    Cambios en la composición celular del pulmón y del
    moco
    Bronquiolitis
    Patología
    Necrosis del epitelio respiratorio, células epiteliales
    ciliadas destruidas
    Sub mucosa edematosa
    Colágeno y tejido elastico no se destruyen
    Tapones en Bronquiolos, de restos celulares y fibrina
    Neumonía severa con destrucción del epítelio, necrosis
    del parénquima y formación de membranas hialinas.
    Regeneración del epitelio en 3 – 4 días.
    Las cilias se regeneran en más o menos 15 días.
    Bronquiolitis
    Fisiopatología

    Edema de la pared, acúmulo de moco y restos celulares


    y espasmos musculares.
    Volumen pulmonar elevado y capacidad residual
    funcional elevada.
    Distensibilidad disminuída y resistencia aumentada.
    Hipoxemia por alteración del V / Q
    Es frecuente acidosis metabólica. Algunos tienen
    alcalosis respiratoria leve.
    Bronquiolitis
    Infección vírica de los bronquiólos

    Necrosis del epitelio bronquiolar


    infiltrado celular peribronquiolar
    tapón intraluminal (moco, fibrina, restos celulares)
    edema. ¿Espasmo muscular?

    Obstrucción espiratoria (e inspiratoria) Síndrome infeccioso vírico

    Atrapamiento aéreo Trabajo respiratorio


    CRF VR Diámetro torácico Trastorno V/Q
    Hiperinsuflación
    Descenso diafragmático Taquipnea
    Hipoxemia
    Tiraje
    Hipercapnia Acidosis
    Pseudohepatomegalia
    Crisis de apnea
    Insuf. cardíaca Fracaso respiratorio
    Choque
    Parada cardíaca
    Bronquiolitis
    Cuadro clínico

    Precedido de síntomas de vías respiratorias altas.


    En 1 o 2 días: Signos de dificultad respiratoria variable,
    disnea respiratoria, tórax insuflado, aleteo nasal, tiraje
    intercostal.
    Rx inespecífica: Normal, infiltrados peribronquiales,
    atrapamiento aéreo, atelectasias.
    Hematología variable. Período de mayor gravedad 2 – 3
    días.
    Bronquiolitis
    Formas clínicas

    Formas leves: Niño alerta, juguetón. 40 – 50 resp. x


    minuto. No hay o ligera retracción intercostal.
    Formas moderadas: Ansioso, angustiado. 50 – 60 resp.
    X minuto. Tiraje subcostal e intercostal.
    Formas graves: Irritable. 60 – 70 resp. X minuto. Tiraje
    inter – subcostal y supraclavicular
    Formas muy graves: Mas de 70 resp. por minuto
    (aunado a lo anterior).
    Bronquiolitis
    Factores de riesgo

     Niños prematuros
     Niños con cardiopatías congénitas
     Niños con displasia broncopulmonar
     Niños con enfermedad neuromuscular
     Anomalías congénitas pulmonares
     Niños operados de hernia diafragmática
     Niños con fibrosis quística
     Niños inmunosuprimidos
    Mortalidad menos del 1%
    Bronquiolitis
    Pacientes de riesgo

    Grandes prematuros Patología neuromuscular


    Neumopatías crónicas Metabolopatías
    Enfermedad pulmonar crónica Edad inferior a 6 semanas
    Polimalformados Cardiopatías congénitas (especialmente con shunt izquierda-derecha
    Fibrosis quística con hipertensión pulmonar)
    Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

    Factores de riesgo

    Asistencia a guarderías Historia familiar de asma o atopia Polución ambiental o domiciliaria


    Estado socioeconómico deficiente (tabaquismo pasivo)
    Hacinamiento
    Hermanos escolares

    Criterios de riesgo

    Presencia de apneas, distrés respiratorio importante, trastornos


    digestivos. Aspecto tóxico
    Frecuencia respiratoria superior a 70 rpm. Atelectasias
    Edad gestacional < 34 semanas. Edad inferior a 3 meses
    Escala o score clínico de Wood-Downes- Ferrés superior a 8 puntos
    SatO2<95%
    Bronquiolitis

    Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés

    Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

    0 No No <30 < 120 Simétrica No


    1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 > 120 Simétrica regular Sí
    2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
    3 Inspiración y espiración Supraesternal e intercostal >60 Tórax silente

    Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.
    Bronquiolitis

    Estadios de gravedad

    Parámetro Leve Moderada Grave


    Frecuencia respiratoria <60 60-70 >70
    Escala de Wood-Downes-Ferrés <4 4-8 >8
    SatO2 >95% 91-94% <91%
    Bronquiolitis
    Evolución y complicaciones

     La mayoría mejoran en 3 – 4 días.


     A las 2 semanas. Fr normal, tensión de O CO normales
    2 2
     Anomalías Rx desaparecen mas o menos a los 9 días.
     Un 20% tienen un curso prolongado, sibilancias persistentes.
     Algunos casos colapso lobar de semanas de duración
     Apnea es común; mas frecuente en prematuros.
     Insuficiencia respiratoria: Requieres gases frecuentes.
     Neumotórax, Neumomediastino.
     Atelectasias segmentarias.
    Bronquiolitis
    Diagnóstico

    Clínica
    Rx de Tórax
    Fórmula blanca
    Investigación virológica
    Serología (poco práctica)
    Bronquiolitis
    Principales recursos para el tratamiento de la bronquiolitis aguda
    (adaptada de Martinón-Torres F, 2003)

    Terapia de soporte
    • Oxigenoterapia: oxigenoterapia simple; con presión positiva (no invasiva o invasiva)
    • Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral (sonda oro/nasogástrica), parenteral
    Tratamiento etiológico (fármacos antiinfecciosos): antibióticos, ribavirina
    Inmunoterapia: inmunoglobulina VRS IV (IGIV-VSR), anticuerpo monoclonal humanizado
    (palivizumab)

    Terapia contra la obstrucción de vías aéreas


    • Antiinflamatoria: corticoides, antileucotrienos, heparina
    • Mucolíticos: mecánica (limpieza nasofaríngea, fisioterapia torácica), farmacológica (derivados
    cistetnicos, DNAasa, suero salino hipertónico, descongestionantes nasales, antihistamínicos)
    • Broncodilatadores: beta-2-agonistas. Adrenalina, anticolinérgicos, xantinas
    • Heliox (mezcla de oxígeno-helio)
    Otras terapias: IFN, vitamina A, óxido nítrico, surfactante exógeno, otros
    Bronquiolitis
    Tratamiento

    Cuadro leve: tratamiento en casa


    Cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado
    Grupo de alto riesgo + cuadro moderado:
    Tratamiento hospitalizado
    Cuadro grave: Hospitalizar en UCI, monitoreo, gases
    Cuadro muy grave UCI obligatorio
    Bronquiolitis
    Bronquiolitis aguda. Sistematización diagnóstico-terapéutica

    Leve: tratamiento domiciliario con medidas básicas de soporte. Puntuación de Wood-Downes


    modificado < 4; frecuencia respiratoria < 60 y Sat O 2 > 95%

    Moderada: observación con opción a ingreso hospitalario. Puntuación de Wood-Downes


    modificado: 4-8: frecuencia respiratoria: 60-70; Sat O 2: 91-94%. Medidas de soporte y
    tratamiento farmacológico (adrenalina nebulizada primera opción; beta-2-agonista, opción
    alternativa)

    Criterios de ingreso en UCI: puntuación de Wood-Downes modificado > 7; frecuencia respiratoria


    > 70 rpm; Sat O2 < 91 % con FiO2 > 0,4; cianosis con FiO2 > 0,4; pH < 7,1 o pCO2 > 60 mmHg;
    alteración del nivel de conciencia; apneas que precisan estímulo, agravamiento rápido
    Bronquiolitis
    Tratamiento

     Ambiente cómodo adecuado


     Posición semisentada
     Líquidos de mantenimiento: ADH presión intrapleural negativa.
     Oxígeno húmedo y tibio: 35 y 40%
     Niebla no útil
     Ribavirin: Niños de alto riesgo con enfermedad moderada y niños
    graves. Dosis: 20µg x ml. En aerosol cada 12 a 18 horas x 3 a 7 días.
     Broncodilatadores: Aminofilina, β2 estimulantes.
     Costicosteroides: Controversial
     Antibióticos: Ampicilina
     Niños en estado crítico
     En caso de duda
     Niños que se deterioran súbitamente
    Bronquiolitis
    Criterios de Ventilación

     Disminución o ausencia de ruidos en la inspiración


     Tirajes inspiratorios severos
     Cianosis con O2 al 40%
     Disminuciós o ausencia de la respuesta al dolor
     Períodos de apnea
     Bradicardia
     Taquicardia de mas de 200 por minuto
     Fr de mas de 80 por minuto
    Estos criterios mas CO2 de 60 – 70 tors en sangre arterial.
    Bronquiolitis
    Bronquiolitis obliterante
     Forma crónica de la enfermedad. Destrucción de la mucosa
     Obliteración de la luz bronquial por tejido fibroso
     Etiología
     Adenovirus 3, 7, 21
     Micoplasma
     Influenza
     Radiología inespecífica
     Clínica y radiología recurrentes
     Episodios de atelectasia o neumonía
     Factores predisponentes: mayores de 6 meses, raza
     Histología
     Bronquiolos terminales ocluidos
     Bronquiolos respiratorios dilatados
     Angiograma arterial pulmonar estrecho. Flujo disminuído
     Broncografía del árbol bronquial: cortado.
    El éxito se logra elevando el
    esfuerzo a la potencia de los
    sueños

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