M5.Tratamiento Integral 2016 de SX Metabolico

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 1
INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME

CARDIOMETABLICO
DIRECTOR: DR. MELCHOR ALPZAR SALAZAR
Mdulo 5:
Tratamiento integral y Transdisciplinario del sndrome
cardiometablico
Como se ha expuesto a lo largo de este curso, el SMet representa una conglomerado de
patologas con diferentes vas de accin que al final convergen en un estado de obesidad,
dislipidemia, hipertensin y resistencia a la insulina. Esto supone un verdadero reto ya que
en la conjuncin de SMet y DMT2, es necesaria la intervencin simultnea de la
hiperglucemia y factores de riesgo cardiovascular como dislipidemias, hipertensin y
tabaquismo entre otros. Es as que el tratamiento del SMet tiene como objetivos
principales la disminucin del riesgo para enfermedad cardiovascular y DMT2.
Respecto al abordaje de DMT2, el objetivo del tratamiento de pacientes diabticos es
alcanzar concentraciones de glucosa lo ms cercanas posible a la normalidad, sin generar
hipoglucemias. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor parmetro de seguimiento
y control glucmico de los pacientes con diabetes. La recomendacin general de la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) es lograr concentraciones de HbA1c < 7.0% de
glucemia preprandial, entre 70-130 mg/dL, y posprandial menores de 180 mg/dL. La
Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la IDF sealan, como control
adecuado, el logro de concentraciones de HbA1c menores o iguales a 6.5%, con objetivos
ms estrictos de glucemia preprandial, a saber: menos de 100 mg/dL, de glucemia
posprandial menos de 140 mg/dL (EASD) y menos de 135 mg/dL (IDF).
Tratamiento no farmacolgico.
La mayora de los pacientes con SMet presentan sobrepeso u obesidad por lo que una
reduccin de peso a travs de cambios en el estilo de vida con una restriccin calrica y
aumento en la actividad fsica son pilares importantes en esta estrategia. El Programa para
la Prevencin de Diabetes (DPP) parte de una muestra de pacientes con intolerancia a la
glucosa que fue aleatorizada en estilos de vida estndares con placebo o metformina o
una intervencin intensiva al estilo de vida en donde los sujetos fueron motivados a
perder 7% de su peso corporal con una dieta baja en caloras y actividad fsica moderada
durante un mnimo de 150 minutos a la semana.
Anlisis a los resultados de DPP muestran que para los individuos sin SMet al comienzo del
estudio, el riesgo de SMet fue reducido en un 41% por medio de una intervencin
intensiva al estilo de vida durante 3 aos en comparacin con los controles. En pacientes
con SMet de base, el 38% de los pacientes en el grupo de intervencin al estilo de vida no
presentaron criterios de SMet a 3 aos, comparados con 18% en el grupo placebo. A pesar

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de estos prometedores resultados, tambin es necesario sealar que DPP muestra que
cambios exitosos de estilo de vida de manera intensiva no logran retrasar o prevenir
DMT2 en todos los individuos y una parte de aquellos con pre diabetes, continan con
intolerancia a la glucosa en lugar de alcanzar la normoglucemia. Una interpretacin es
que una vez iniciada la disfuncin de clulas beta, no es reversible en individuos
genticamente susceptibles.
Respecto a la dieta, se recomienda un consumo de grasa de 25% del total de caloras, con
la limitacin de grasas trans y grasas saturadas, ingesta de colesterol y azcares simples.
Recientemente se han investigado los beneficios del magnesio (Mg2+) en la secrecin de
insulina. Estudios epidemiolgicos han mostrado una alta prevalencia de hipomagnesemia
y bajas concentraciones intracelulares de Mg2+ en personas diabticas. Un estudio
aleatorizado doble ciego controlado con placebo en el que se investig si una
suplementacin oral de magnesio mejorara tanto la sensibilidad de la insulina como el
control metablico en pacientes con DMT2, demostr que tanto en el grupo experimental
como en el control con placebo, se obtuvo una disminucin tanto en glucosa como de
hemoglobina glucosilada, con una reduccin ms significativa en el grupo con Mg2+.
Obesidad
Un pilar fundamental en el tratamiento del paciente con SMet es la prdida de peso. La
ingesta calrica reducida y el incremento de la actividad fsica son las bases generalmente
aceptadas de cualquier abordaje dirigido a la reduccin de peso, pero estas intervenciones
en el estilo de vida no parecen proporcionar un xito a largo plazo para los individuos
obesos que desean perder peso. Cerca de la mitad del peso perdido con ayuda de las
intervenciones en el estilo de vida, son recuperados en 1 ao; despus de 3 a 5 aos, slo
cerca de 1 en 5 individuos mantienen una prdida de peso significativa clnicamente y ms
de la mitad de los pacientes obesos regresan a sus pesos iniciales. Una revisin sistemtica
reciente concluy que el tratamiento dietario y de estilo de vida, lleva a perder menos de
5 kg. de peso despus de 2 a 4 aos.
El tratamiento farmacolgico combinado con intervenciones en el estilo de vida, pueden
aumentar la magnitud de prdida de peso sobre 6 meses a 1 ao; visto desde otro punto,
se podra decir que las intervenciones en el estilo de vida realzan las prdidas de peso
logradas con farmacoterapia. Para lograr un beneficio cardiometablico, se deber lograr
una prdida del 5-10% del peso corporal.
Sin embargo, en la prctica clnica, la mayora de los pacientes obesos reciben
mnimamente consejos de modificaciones en el cambio de vida, porque en las oficinas de
la mayora de los mdicos de primer contacto, usualmente no estn integrados los
equipos por dietistas, preparadores fsicos y personas entrenadas en aspectos

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conductuales para el manejo del peso. Los mdicos de primer contacto permanecen como
los principales proveedores de tratamiento de la obesidad, y son responsables del 76 al
84% de las visitas de los pacientes por este problema.
Se sabe que la grasa abdominal es la principal responsable del incremento en el riesgo
cardiovascular.
En el estudio STRRIDE de Slentz y colaboradores reportaron la influencia del ejercicio
sobre la grasa visceral abdominal, grasa subcutnea y grasa total en una poblacin
sedentaria de mediana edad con sobrepeso. A los 8 meses de la intervencin se observ
que con ejercicio modesto, se previene el incremento de la grasa visceral. A mayor
ejercicio, se produjo una disminucin significativa de la grasa abdominal visceral,
subcutnea y total sin que se realizaran cambios en la alimentacin. En los sujetos que
permanecieron en inactividad fsica condujo a un incremento significativo de la grasa
visceral en 6 meses.
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA OBESIDAD
Es muy importante que tanto el mdico como el paciente establezcan objetivos o metas
muy claros en el tratamiento de la obesidad. A continuacin se muestran los siguientes:
El xito en el manejo de la obesidad es llevar al paciente a alcanzar un peso en el cual se
disminuyan los factores de riesgo, y por lo tanto, disminuyan la presencia de
comorbilidades.
Es importante disear un tratamiento a largo plazo ya que los resultados a corto plazo
suelen ser aceptables, pero con el paso del tiempo se recupera el peso perdido en la
mayora de los casos. En los problemas agudos, no hay duda, el mdico es el encargado de
tratarlos, pero en los casos crnicos como es la obesidad, es importante la participacin
del paciente para obtener resultados favorables, siempre con el asesoramiento de un
especialista en nutricin.
Para la seleccin del tratamiento, se propone una estrategia para actuar en los sitios que
queremos afectar:
5.1 TRATAMIENTO NUTRICIONAL
ENERGA
El incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se relaciona en gran medida
con el aumento en la prevalencia de la obesidad. Se estima que cerca del 90% de los casos
de diabetes tipo 2 se atribuyen al exceso de peso, ya que la adiposidad y la resistencia a la
insulina estn fuertemente relacionados. Por ello, la ADA ha recomendado que los adultos

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diabticos con sobrepeso u obesidad pierdan peso. Aunque la prdida de peso sea
moderada, se ha demostrado que se asocia con un mejor control de la glucemia, la
presin arterial y los lpidos en sangre, particularmente al inicio de la enfermedad.
El control de peso y la reduccin de la adiposidad en el paciente diabtico puede
enfrentarse a dificultades inesperadas. Por ejemplo, al reducirse la glucosuria como
resultado del tratamiento, se retienen caloras que de otro modo se habran eliminado. En
general, la energa debe prescribirse de acuerdo con los requerimientos energticos del
paciente, con objeto de llevar y mantener el peso recomendado.
Si se trata de un paciente hospitalizado, lo que implica que por una descompensacin de
su diabetes y/o por una enfermedad intercurrente se requiere de vigilancia mdica
continua, se sugiere determinar los requerimientos de energa con calorimetra indirecta,
que es el estndar de oro para el efecto, y en ausencia de sta, utilizar la ecuacin
predictiva apropiada para el caso. Una aproximacin inicial es calcular 25 a 30 kcal/kg de
peso actual/da en el paciente sin sobrepeso u obesidad y 60 a 70% de los requerimientos
en los pacientes con ndice de Masa Corporal 30 kg/m2, o bien 11 a 14 kcal/kg de peso
actual/da o 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/da. No se recomienda el uso del Peso Corporal
Ajustado, debido a su falta de sustento cientfico. Un mtodo ms consistente puede
lograrse al utilizar las ecuaciones de Ireton-Jones o bien las de Mifflin-St. Jeor, mismas
estas ltimas que se anotan a continuacin:
GER (kcal/da) hombres = 10(P) + 6.25(T) 5(E) + 5
GER (kcal/da) mujeres = 10(P) + 6.25(T) 5(E) 161
donde GER es el Gasto Energtico en reposo, P es el peso actual en kg, T es la altura en cm
y E es la edad en aos.
Para obtener el gasto energtico total (GET) debemos multiplicar el GER obtenido por un
factor de actividad (FA) de acuerdo al tipo de actividad fsica que realiza nuestro paciente
(Tabla 5. 1): GET= GER x FA

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Tabla 5.1. Factor de actividad fsica de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS).
Como una regla prctica, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
sugiere tambin el uso de las ecuaciones de Owen:
GER (kcal/da) hombres = 879 + 10.2(P)
GER (kcal/da) mujeres = 795 + 7.2(P)
donde GER es el Gasto Energtico en reposo y P es el peso actual en kg.
Por otro lado una forma sencilla y rpida de calcular los requerimientos calricos podemos
emplear la regla del pulgar, sin embargo solo toma en cuenta el peso corporal: 25 a 35
kcal/kg de peso. Tomar en cuenta que nunca se deber prescribir un plan de alimentacin
menor a 1,200 kcal/da debido al posible desequilibrio metablico que pudiera
condicionar.
MACRONUTRIMENTOS
La evidencia sugiere que no existe una distribucin nutrimental nica de
macronutrimentos (protenas, carbohidratos y lpidos) para todas las personas con
diabetes. No existe tampoco tal cosa como una dieta para diabtico, por lo que la
recomendacin nutrimental deber tomar en cuenta una evaluacin individualizada de las

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metas metablicas, las preferencias alimentarias y los patrones de alimentacin. Del

mismo modo, las recomendaciones actuales de la European Association for the Study of
Diabetes (EASD) son menos prescriptivas y reconocen que se pueden adoptar varios
patrones para el manejo nutricional del paciente diabtico, siempre y cuando se vigile que
la cantidad de energa sea apropiada, con predominio de las frutas, los vegetales, los
cereales con granos enteros y las fuentes de protena con bajo contenido de grasa, con
restriccin del contenido de sal.
CARBOHIDRATOS
La ADA reconoce que no hay evidencia concluyente para sugerir una cantidad ideal de
carbohidratos para la dieta del paciente con diabetes, por lo que se deben tomarse en
cuenta los objetivos generales del manejo de cada paciente en la prescripcin. De todos
modos, debe balancearse la cantidad de carbohidratos contra la disponibilidad de insulina,
ya que este es el factor que ms influye en la respuesta glucmica postprandial. La EASD
sugiere que la ingesta de carbohidratos ms apropiada para las caractersticas metablicas
de los pacientes con diabetes est entre el 45 y el 60% de la energa total diaria. Aunque
queda claro que la prescripcin nutrimental debe ser individualizada, en trminos
generales la ADA sugiere de 3 a 4 raciones de carbohidratos en cada comida, as como 1 a
2 raciones en cada colacin, en combinacin saludable con los alimentos de otros grupos
(Tabla 5.2).
Tabla 5.2. Recomendaciones nutricionales de la ADA.

Traducido y adaptado de :American Association of Clinical Endocrinologists and
American College of Endocrinology. Clinical Practice Guidelines For Developing a
Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr
Pract.2015;21(Suppl 1).
Macronutrient Recomendaciones
e
Carbohidratos
40-55% de las caloras totales diarias.
En forma de leche baja en grasa, granos enteros, altos en fibra,

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frutas y verduras. Uso de edulcorantes artificiales (sacarina,

sucralosa, aspartame, etc.) es una opcin adecuada.
Grasa
Limitar su consumo a 200 mg por da y el consumo de grasa

saturada a 7% como mximo del total de las caloras.
Minimizar el consumo de cidos grasos trans (margarina,

pasteles, alimentos procesados y fritos)
Protenas
15-20% de las caloras totales diarias. No >1.2 g/kg de peso en

pacientes con funcin renal normal y en pacientes con dao
renal restringir su consumo a 0.6-0.8 g/kg de peso.
No hay justificacin para recomendar dietas muy bajas en carbohidratos, pero se deben
seleccionar la distribucin, las fuentes y las cantidades de carbohidratos para facilitar el
control glucmico a largo plazo. Si el paciente est siendo manejado con insulina o con
hipoglucemiantes orales, las dosis y los horarios de los medicamentos deben conciliarse
con la cantidad y calidad de los carbohidratos consumidos. Si la ingesta de carbohidratos
est cerca del lmite superior recomendado, se debe estimular el consumo de alimentos
ricos en fibra y con bajo ndice glucmico.
La ingesta de fibra se asocia con una disminucin modesta de la HbA1c (-0.2% a -0.3%)
con 50 g de fibra/da, pero para mejorar el control glucmico se requiere de un consumo
poco realista de ms de 50 g/da de fibra. La EASD recomienda el consumo de > 40 g/da
de fibra o 20 g/1000 kcal/da de fibra, de la cual la mitad debera ser soluble. Esto se
puede lograr consumiendo 5 o ms raciones diarias de vegetales o fruta ricos en fibra, y 4
o ms raciones de leguminosas a la semana.
Cuando un paciente diabtico requiere de apoyo nutricional, el 55 a 60% de los
requerimientos energticos debe proporcionarse con carbohidratos no refinados de bajo
ndice glucmico.
EDULCORANTES NO CALRICOS
Despus de muchos aos de investigacin y mutua desacreditacin entre competidores, la
Food and Drug Administration de los Estados Unidos de Amrica ha determinado que el
consumo de edulcorantes no calricos es seguro para el pblico en general, incluyendo a
los pacientes con diabetes. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que existen alimentos
endulzados con edulcorantes no calricos, pero que tambin contienen carbohidratos o

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lpidos que pueden tener efecto en la glucemia. La Asociacin Americana del Corazn
(AHA, American Heart Association) y la ADA concluyeron que no hay evidencia suficiente
para determinar si el uso de edulcorantes no calricos se asocia con reduccin del peso
corporal o del riesgo cardiovascular.
PROTENAS
En el caso de los pacientes con diabetes pero sin compromiso de la funcin renal, la
prescripcin de protenas debe ser individualizada, ya que no existe evidencia de que
alguna recomendacin se asocie con un mejor control glucmico o disminucin del riesgo
cardiovascular, incluyendo los niveles sricos de triglicridos, colesterol y lipoprotenas de
baja densidad (LDL). Aunque la ingesta de protenas, como ya dijimos, no tiene efecto en
la glucemia, se ha visto que mejora la respuesta a la insulina, por lo que no deben
utilizarse protenas para prevenir o tratar la hipoglucemia. En pacientes con enfermedad
renal, diabetes y macroalbuminuria, el cambio a protenas de soya se asocia con mejora
del riesgo cardiovascular, pero no de la proteinuria.
Finalmente, en pacientes diabticos con enfermedad renal y micro o macroalbuminuria,
no se recomienda la reduccin de la ingesta de protenas ms all de lo recomendado por
su funcin renal ya que no se ha encontrado beneficio alguno ni en la glucemia, ni en la
reduccin de las medidas de riesgo cardiovascular, ni en la disminucin de la filtracin
glomerular.
En los pacientes con diabetes tipo 1 que no tienen una suplementacin ptima con
insulina y en los enfermos con DMT2 descontrolada, la gluconeognesis est
incrementada, por lo que la administracin de protenas incrementa la glucemia. Por el
contrario, en el caso del diabtico bien controlado y sin dao renal, la prescripcin de
protenas puede seguir siendo de 0.8 g/kg de peso actual/da, o 15 a 20% de la
prescripcin energtica diaria. La EASD sugiere un consumo de protenas del 10 al 20% de
la energa total en diabticos sin nefropata.
LPIDOS
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica (IOM, 2005) ha definido el
rango aceptable de distribucin de macronutrimentos en 20 a 35% de la energa total
diaria para los lpidos, pero no es una recomendacin especfica para los pacientes con
diabetes. En opinin de la ADA, la evidencia clnica es insuficiente para recomendar una
cantidad ideal de lpidos en los pacientes diabticos, por lo que se deben individualizar las
metas. La EASD en cambio, sugiere que el ingreso total de lpidos no debe exceder el 35%
del ingreso total de energa, y que los pacientes con sobrepeso u obesidad deberan
ingerir < 30% de la energa total como grasa, y con ello facilitar la prdida paulatina de
peso corporal. La ingesta de colesterol debe ser menor de 300 mg/da, y an menor si el

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paciente tiene las lipoprotenas de baja densidad sricas (LDL) elevadas. El consumo de
grasas trans debe ser tan limitado como sea posible, preferiblemente menos del 1% de la
ingesta energtica total de origen natural (2 a 5% de la grasa total en leche y grasa de
animales como reses y ovejas), y nada de grasas trans de origen industrial (margarinas).
CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS
Los cidos grasos que tienen una sola doble ligadura en su cadena se conocen como
monoinsaturados (MUFA, por sus siglas en el idioma ingls). En una revisin sistemtica
y un meta-anlisis de 12 trabajos controlados y aleatorizados con 1990 participantes, se
compararon algunas variables de riesgo cardiovascular entre grupos que consuman una
dieta alta en consumo de MUFA (> 12% del consumo energtico total o una dieta baja en
MUFA ( 12% del consumo total de energa), con seguimientos de hasta 4 aos. Se
encontraron diferencias significativas en la masa grasa y la presin arterial tanto sistlica
como diastlica en el grupo con alto consumo de MUFA. Un patrn de alimentacin rico
en MUFA es la llamada Dieta Mediterrnea. La EASD sugiere el consumo de hasta 10 a
20% de la energa total diaria como aceites ricos en cidos grasos monoinsaturados,
siempre y cuando las grasas totales no excedan el 35% del consumo diario de energa.
CIDOS GRASOS -3
Con respecto a los cidos grasos EPA y DHA (cido eicosapentaenoico y
docosahexaenoico) una revisin sistemtica de la ADA encontr siete ensayos clnicos
controlados y aleatorizados en los que se utilizaron suplementos de cidos grasos -3, as
como una cohorte de pacientes en los que se estudi la ingesta de cidos grasos -3 de su
comida. Se encontr que la suplementacin con cidos grasos -3 no mejor el control de
la glucemia en individuos con diabetes tipo 2, pero una suplementacin mayor disminuy
la hipertrigliceridemia. En conclusin, hasta el momento actual se considera que no existe
evidencia convincente para recomendar la suplementacin con cidos grasos -3 en
pacientes con diabetes para la prevencin o tratamiento de los eventos cardiovasculares.
Sin embargo, s se recomienda que el paciente diabtico incremente su ingesta de
alimentos ricos en cidos grasos de cadena larga -3, tanto el EPA y el DHA derivados de
peces abundantes en grasa como el ALA (cido linolnico) derivado de aceites vegetales
por sus efectos en los niveles de lipoprotenas sricas, la prevencin de enfermedades
cardiacas y su asociacin con diversos metas positivas para la salud en estudios
observacionales, del mismo modo que se recomienda esta conducta alimentaria en la
poblacin en general. Se sugiere por lo tanto comer dos raciones semanales de pescado
abundante en grasa. La EASD sugiere el consumo de dos a tres raciones de pescado
abundante en grasa a la semana as como fuentes vegetales regulares de cidos grasos 3 como aceite de canola (Brassica napus), aceite de frijol de soya, nueces y algunos
vegetales de hojas verdes como lechuga, verdolaga, col, brcoli y espinaca.

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MICRONUTRIMENTOS
No hay evidencia clara de beneficio de suplementos de minerales o vitaminas en
pacientes diabticos que no tengan deficiencias subyacentes, incluyendo los suplementos
de antioxidantes como las vitaminas C y E, y de hecho podran existir efectos dainos
potenciales con el uso de carotenos y suplementos de vitamina E. Tampoco hay evidencia
que apoye la prescripcin rutinaria de micronutrimentos como cromo, magnesio o
vitamina D para mejorar el control glucmico. Con respecto al sodio, se consideran vlidas
las recomendaciones emitidas para la poblacin en general, de consumir menos de 2300
mg/da, y an menos en pacientes hipertensos, pero cuidando de no disminuir el consumo
de sodio por debajo de 1500 mg/da, ya que se han documentado efectos adversos.
Se sabe que las dietas pueden producir prdida de peso pero porque ellas no curan la
obesidad, es comn la recuperacin de peso. La razn de esto es que no son continuadas.
El reto es mantener el peso corporal a un nivel deseable.
Actualmente se considera adecuado que una dieta de reduccin produzca prdida de 0.5 a
1.0 Kg. por semana. Es aconsejable es disear programas a largo plazo asociando un plan
de alimentacin con terapia de conducta.
Dado que el sujeto obeso frecuentemente cursa con comorbilidades como son:
Hipertensin arterial sistmica, Diabetes mellitus, Dislipidemia, adems de ser fumador y
sedentario en algunos casos, la prescripcin alimentaria debe ajustarse a estos problemas.
De la gran variedad de dietas disponibles, encontramos que la dieta baja en grasas (<20%)
produce una buena reduccin de peso y se adapta bien a los pacientes obesos con
dislipidemia. La dieta baja en carbohidratos (<100g/da), produce reducciones
espectaculares de peso en corto tiempo, pero a largo plazo no hay diferencia con los
resultados de una dieta hipocalrica. Por otro lado, al estar reducidas en carbohidratos,
se incrementan los lpidos y protenas, lo que puede empeorar una dislipidemia. Adems,
si son muy bajos los carbohidratos, el paciente cursa con cetosis. Las dietas centradas en
un tipo de alimento, producen reduccin efectiva de peso, pero no pueden ser de uso
prolongado ya que causan aburrimiento por la monotona y frecuentemente hay
interrupcin del tratamiento.
La mejor opcin es la dieta hipocalrica equilibrada, ya que stas contienen todos los
nutrientes, no es frecuente el complemento vitamnico y por otro lado, el apego, es
superior ya que los alimentos que se ingieren son variados y ensea al paciente una nueva
forma de alimentarse a largo plazo. La dieta hipograsa y la dieta hipocalrica, son quiz

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las mejores opciones dietarias a largo plazo. En la primera se observa menor recuperacin
de peso a largo plazo en comparacin con la segunda.
Es importante sealar que la ADA en 2014 menciona las siguientes conclusiones con
respecto a los planes de limentacin:
La composicin de la dieta es menos importante que la habilidad de alguien para
apegarse a ella.
No existe un ideal de % de caloras de CHOS, protenas y grasas para todas las
personas con DMT2.
La distribucin de macronutrientes deber basarse en una evaluacin individual de
patrones de alimentacin recientes, preferencias y metas metablicas.
Si un paciente se encuentra dispuesto a seguir una dieta y puede ayudar a la
prdida de peso, entonces es un abordaje razonable.
En cuanto a los nios obesos, es importante la intervencin de los padres para que junto
con el personal de salud, puedan establecerse cambios en el comportamiento y por tanto,
nuevos hbitos alimentarios. Es importante conocer la cantidad, cmo y dnde se
ingieren los alimentos, de tal manera que puedan modificarse estos condicionantes.
Adems es importante disear un plan de alimentacin de acuerdo a su edad y etapa de
desarrollo.
Como parte importante del tratamiento est la asociacin de ejercicio al aire libre y limitar
el tiempo frente a la pantalla de televisin o de la computadora.
Como mdicos de primer contacto, es necesario establecer un canal de comunicacin
directo con el paciente en virtud de una adecuada prescripcin de un plan de alimentacin
(Tabla 5.3). De esta manera, como parte del abordaje nutricional, ser necesario realizar
las siguientes recomendaciones generales:
Realizar mnimo tres comidas al da con dos colaciones intercaladas entre cada
tiempo de alimento.
Preferir quesos blancos como panela, cottage, requesn y evitar quesos amarillos
como manchego, provolone, mozzarella.
La fruta se deber de restringir cuando se presenten glucosa en ayuno mayor a 200
mg/dl, se podrn reincorporar a la dieta cuando mejore su control glucmico.
Se debern prohibir toda clase de jugos de fruta.
Preferir especias para preparar alimentos y evitar aditivos como mayonesa, crema,
salsa de tomate.
Se deber de evitar la preparacin de alimentos fritos, capeados o empanizados.
Preferir alimentos hervidos, cocidos, horneados y asados.

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Emplear aceite de olivo solamente fro debido a su labilidad trmica. Para cocinar
emplear aceite de soya o canola.
Tabla 5.3 Recomendaciones para Modificaciones del Estilo de Vida en pacientes con Sndrome
Metablico.Tomado y adaptado de: Deen D. Metabolic Syndrome: Time for Action. American
Family of Physician. 2004: 69(12)2875-2882.
Alteracin
Intervenciones en dieta y
Consejos
actividad fsica
Obesidad
Disminuir peso
Reducir tamao de las porciones para
abdominal
Aumentar actividad fsica
disminuir ingesta calrica.
Hipertriglicerid Reducir peso

emia
Reducir tamao de las porciones para
Aumentar
alimentos
ingesta
con
glucmico bajo.
de
30 minutos de ejercicio de intensidad
ndice moderada diario.

Reemplazo de carbohidratos refinados (pan
Reducir ingesta total de blanco, pasta, papa) con legumbres, granos

carbohidratos.
enteros y grasas monoinstauradas (nueces,
Aumentar cidos grasos aguacate, aceite de canola, aceite de oliva)

omega-3
Reemplazo de refrescos y jugos con agua, agua
Limitar consumo de alcohol mineral y bebidas de dieta.

Consumo de pescado por lo menos una vez a
la semana.
Limitar el consumo de alcohol a no ms de
dos bebidas al da en hombres y una bebida en
mujeres.

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Colesterol HDL Reducir peso

bajo
Reducir los tamaos de porciones para

Aumentar
consumo
de Realizar 30 minutos de ejercicio de intensidad
grasas monoinsaturadas.
moderada diaria.
Cesar tabaquismo
Comer pescado, nueces y aguacate. Usar

aceite de oliva o canola en aderezos y al cocinar.
Unirse a un programa para eliminar
tabaquismo.
Presin
Reducir peso
Disminuir tamao de las porciones para
Arterial
Aumentar actividad fsica.
elevada
Reducir ingesta grasas
Realizar 30 minutos diarios de ejercicio de
saturadas.
intensidad moderada.
Reducir ingesta de sodio.
Escoger productos lcteos bajos en grasa y
Aumentar consumo de
reducir el consumo de carne roja, mantequilla y
frutas y vegetales.
productos lcteos enteros.
Aumentar productos
Reducir el consumo de sodio a no ms de 2.4g
lcteos reducidos en grasa
al da o 6g al da al usar ms hierbas para
Limitar el consumo de
cocinar, leer las etiquetas de contenido de
alcohol
sodio, no emplear el salero.

Consumir mayor de 5 porciones de frutas y
vegetales al da.
Consumir tres porciones de productos lcteos
bajos en grasa al da.
Limitar el alcohol a no ms de 2 bebidas al da
en hombres y una bebida en mujeres.
Hiperglucemia
en ayuno
Reducir peso
Reducir el tamao de las porciones para
disminuir ingesta de caloras.

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Reducir ingesta total de Realizar 30 minutos de ejercicio al da de

carbohidratos;
carbohidratos
reemplazar intensidad moderada.

con
monoinsaturadas.
grasas Reemplazar granos renados con granos

enteros (avena, arroz integral, maz y trigo
Aumentar fibra en dieta entero) y grasas monoinsaturadas (nueces,

>30g al da.
A su vez, las modificaciones en el estilo de vida tienen un efecto sustancialmente benfico
tanto en la prevencin como en el tratamiento de la hipertensin arterial sistmica. Estas
modificaciones y sus estrategias se exponen a detalle en la Tabla 5.4.
Tabla 5.4. Modificaciones en el estilo de vida para la prevencin y el tratamiento

no farmacolgico de la hipertensin arterial sistmica. Adaptado de las guas de la
AHA y AAFP.
Tomado y adaptado de: Oza RUPAL, Garcellano M. Nonpharmacologic management
of hypertension: what works?. American family physician. 2015; 91(11):772-776.
Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat
hypertension. A scientific statement from the American Heart Association.
Hypertension. 2006;47(2):296-308.
Modificacin en el estilo de Estrategias de aplicacin
vida
1
Enfoques dietticos para Consumir dieta rica en frutas y verduras (8 a 10
detener la hipertensin porciones al diarias).
(DASH, por sus siglas en Productos lcteos bajos en grasa (2 a 3 porciones
ingls)
diarias).
Productos bajos en cidos grasos saturados y en
colesterol.
2
Peso
Mantener ndice de masa corporal (IMC) entre 18
y 25 kg/m2
3
Reduccin en la ingesta El consumo sodio debe mantenerse debajo de 1.5
de sal
gramos diarios (equivalente a 3.8 gramos de
cloruro de sodio, o sal de mesa)
4
Aumento en el consumo El consumo ideal de potasio es de 4.7 gramos
de potasio
diarios. Esta demanda debe satisfacerse con una
adecuada dieta, sin necesidad de aadir
complementos alimenticios.

CARDIOMETABLICO
Moderacin
en
consumo de alcohol
el
Ejercicio
Intervenciones para dejar

de fumar
Monitorizacin en casa
Para los hombres se recomienda el consumo de

2 copas diarias.
Para las mujeres se recomienda el consumo de
1 copa diaria.
Ejercicio aerbico de moderado a vigoroso, 3 a 4
veces por semana, con promedio de 40 minutos
por sesin.
Educar sobre los riesgos en la salud causados por
el consumo del tabaco e incentivar a descontinuar
su uso.
Ofrecer farmacoterapia en caso de ser necesario
Los pacientes deben ser exhortados a monitorizar
su presin con regularidad en su domicilio, a
medida de lo posible.
5.2 Ejercicio como tratamiento de la obesidad

La actividad fsica regular y el ejercicio aerbico se relacionan con un riesgo reducido de
eventos coronarios mortales y no mortales en individuos sanos individuos con factores de
riesgo coronario y pacientes cardiacos de distintos grupos de edad. El estilo de vida
sedentario es uno de los principales factores de riesgo de ECV. En las guas de prctica
clnica se recomienda la actividad fsica y el ejercicio aerbico como herramientas
importantes para la prevencin CV primaria y secundaria.
El ejercicio o actividad fsica es definido como cualquier actividad rtmica que eleva la
frecuencia cardiaca arriba de los niveles de reposo e involucra el uso de un grupo de
msculos largos o el uso coordinado de varios grupos de msculos largos. Ejemplos de
ejercicio incluyen caminata/trote, ciclismo, danza aerbica, remo, subir escaleras,
patinaje, y pesas. Tambin son considerados como ejercicio el voleibol, bsquetbol,
softbol y futbol soccer. La hiptesis general es que el ejercicio regular eleva el gasto total
diario de energa y que si este aumento del gasto de energa no es compensado con un
incremento de la ingesta de energa, ser lograda una prdida de peso y/o mantenimiento
del peso posterior a un perodo de prdida de peso.
Es importante conocer las siguientes definiciones:

CARDIOMETABLICO
1. ACTIVIDAD FSICA: Cualquier movimiento corporal producido por los msculos

esquelticos que produce un gasto energtico. Dentro de la vida diaria:
ocupacional, prctica de deportes, tareas caseras y otras actividades.
2. EJERCICIO FSICO: Subgrupo donde la actividad fsica es planificada, estructurada y
repetitiva, y tiene como objetivo final e intermedio la mejora o mantenimiento de
la forma fsica. Incrementando capacidad funcional de organismo.
3. DEPORTE: Realizacin de un ejercicio fsico sometido a reglas de juego, y realizado
con una sistemtica orientado hacia la competencia.
Existen diversos tipos de ejercicio, desde el punto de vista energtico se puede dividir en
ejercicio de tipo aerbico y en ejercicio de tipo anaerbico.
El ejercicio aerbico es aquel que promueve los procesos aerbicos corporales, es decir
que aumenta la resistencia de tipo aerbico al estimular las fuentes de obtencin de
energa que dependen del oxgeno para su metabolismo, involucrando grandes grupos
musculares y el combustible que predomina son los lpidos e hidratos de carbono. En
cambio el ejercicio de tipo anaerbico es aquel que promueve los procesos anaerbicos
corporales aumentando las resistencias de tipo anaerbico al estimular las fuentes de
obtencin de energa que dependen de la fosfocreatina para su metabolismo. Los
ejercicios de tipo aerbico son aquellos de mayor duracin y de diferentes grados de
resistencias, que tienden a estimular las fibras musculares rojas que tienen umbrales
bajos y son ricas en mioglobina y en mitocondrias. En cambio los ejercicios de tipo
anaerbico son aquellos que requieren de menos duracin al ejecutarlos y presentan
umbrales moderados y altos, por lo que generalmente sus resistencias tambin son
moderadas y altas. Estos ejercicios tienden a estimular las fibras de tipo blanco que
presentan umbrales de disparo altos.
Los ejercicios de tipo aerbico clsicos son aquellos como los deportes de distancia de 5
o 10 kilmetros en cambio los de tipo anaerbico son aquellas competencias cortas como
las carreras de velocidad de 100 metros o aquellos deportes como el golf que tiene
grandes intervalos de descanso.
Por muchos aos los granjeros han sabido que su ganado desarrolla aumento y
mantenimiento del peso relacionado a una disminucin o prdida de la actividad fsica.
Cuando son comparados los estudiantes obesos y delgados en igualdad de condiciones de
edad, estatura, maduracin esqueltica, etc. Encontraron que los estudiantes obesos
comen menos y son mucho menos activos. Tambin se ha confirmado que la actividad
fsica menor durante los meses de invierno, conduce a una ganancia de peso.

CARDIOMETABLICO
Ahora se sabe que el ejercicio como nica herramienta para perder peso es
modestamente efectivo en pacientes moderadamente obesos y hombres previamente
sedentarios (alrededor de 0.09 Kg./sem).
La restriccin de energa, tiene el potencial de inducir ms rpidamente y mayor prdida
de peso que el tratamiento de ejercicio solamente. Encontraron que la prdida de peso
promedio para hombres fue de 7.6 Kg. durante la restriccin energtica y 2.8 Kg. para
aquellos participantes en un programa de entrenamiento de ejercicio. Esta respuesta fue
similar en las mujeres.
El ejercicio regular aumenta el nmero de caloras quemadas como grasa. Si al mismo
tiempo el nmero de caloras ingeridas como grasa es reducida, la prdida de grasa
corporal estar acelerada a travs del ejercicio, con un balance negativo de grasas y una
declinacin del compartimiento de grasa corporal. La restriccin de energa asociada al
ejercicio puede aadir o estimular sentimientos de fatiga, pero cuando se mantiene la
ingesta calrica y se reducen las grasas incrementando los carbohidratos de la dieta,
ayuda a eliminar los sentimientos de fatiga crnica.
Eliminando los sentimientos de fatiga, ayuda al apego al ejercicio. Las dietas altas en
carbohidratos complejos tienen un buen efecto en la saciedad.
El ejercicio regular es importante para el control de peso a largo plazo. Tambin ha sido
demostrado que existe mejora en el control metablico de lpidos y de glucosa,
independientemente de la mejora de la funcin cardiopulmonar. An es ms importante
es que estos beneficios se obtienen aunque no se haya normalizado completamente el
peso corporal con este tratamiento. Con el ejercicio se reduce la masa grasa total, pero
an ms importante es que el ejercicio induce una prdida preferencial de grasa de la
regin abdominal. La prdida preferencial de grasa abdominal con el ejercicio es casi
probable que resulte del hecho que los adipocitos de esta regin muestran una respuesta
lipoltica mayor a las catecolaminas. En contra parte, el ejercicio facilita la conservacin de
la masa magra, es decir, disminuye la prdida de masa muscular que de otra manera se
producira si solo se sigue una restriccin energtica mediante la dieta.
Los ejercicio de tipo aerbico se pueden clasificar de acuerdo a su impacto osteoarticular
en alto y bajo impacto (Tabla 5.5).
Tabla 5.5 Ejemplos de actividades aerbicas comunes, segn su posible impacto
osteoarticular. Modificada de Pollock y Wilmore (1990).
ALTO IMPACTO
BAJO IMPACTO
Correr
Caminar
Actividades de Salto
Elptica
Baloncesto, voleibol, ftbol
Bicicleta esttica/horizontal

CARDIOMETABLICO
Natacin
Intensidad y cantidad de actividad fsica
La cantidad de actividad fsica/ejercicio aerbico de intensidad moderada capaz de

producir una reduccin en la mortalidad CV y por todas las causas es de 2,5-5 h/semana;
cuanto mayor sea la duracin total de la actividad fsica/ejercicio aerbico que se
practique cada semana, mayores son los beneficios observados. Cabe sealar que se
obtienen los mismos resultados con la prctica de 1-1,5 h/semana de actividad
fsica/ejercicio aerbico de intensidad vigorosa o una combinacin equivalente de
intensidad moderada y vigorosa. Adems, la evidencia disponible indica que la cantidad
semanal de actividad fsica/ejercicio aerbico puede obtenerse sumando mltiples
momentos de ejercicio diario, cada uno 10 min, y que el ejercicio o actividad debe
distribuirse en la mayora de los das de la semana.
La actividad fsica/ejercicio aerbico no incluye nicamente actividades deportivas
(senderismo, correr, patinar, bicicleta, remo, natacin, esqu de fondo o clases de
aerbic), sino tambin actividades de la vida diaria, como caminar a buen paso, subir
escaleras, trabajos domsticos o en el jardn, y participar en actividades recreativas. Una
actividad fsica de intensidad moderada se define en trminos relati- vos como una
actividad realizada al 40-59% del VO2 o de la reserva de la frecuencia cardiaca, o a una
tasa de esfuerzo percibido de 5-6 en la escala CR10 de Borg, que correspondera a un
gasto energtico absoluto de 4,8-7,1 equivalentes metablicos (MET) en los jvenes,
4,0- 5,9 MET en adultos de mediana edad, 3,2-4,7 MET en personas mayores y 2,0-2,9
MET en los ancianos.
De la misma forma, la actividad fsica vigorosa se realiza a un 60-85% del VO2 o de la
reserva de frecuencia cardiaca, o a una tasa de esfuerzo percibido de 7-8 en la escala CR10
de Borg, que corresponde a un gasto energtico absoluto de 7,2-10,1 MET en los
jvenes, 6,0-8,4 MET en adultos de mediana edad, 4,8-6,7 MET en las personas mayores y
3,0-4,2 MET en los ancianos.
Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida
La actividad fsica aerbica en pacientes con ECV conocida se suele considerar como parte
de una intervencin incluida en un programa de rehabilitacin cardiaca. De ah que los
datos disponibles se deriven casi exclusivamente de determinaciones de la capacidad CV y
no de la evaluacin de los niveles habituales de ejercicio fsico. Esto se debe a la necesidad
de una evaluacin formal de la capacidad de ejercicio y del riesgo asociado al ejercicio
fsico en pacientes con enfermedad cardiaca establecida. En este contexto, no se puede
discernir con claridad los efectos de la actividad fsica por s sola en el riesgo CV.

CARDIOMETABLICO
En pacientes con ECV, los datos disponibles no permiten determinar la cantidad semanal
de ejercicio aerbico de manera tan precisa como para las personas sanas y la
prescripcin de ejercicio debe adaptarse al perfil clnico de cada individuo. En pacientes
con riesgo clnico bajo, con infarto agudo de miocardio, CABG o ICP previos, o angina
estable o ICC se puede prescribir un programa de ejercicio de intensidad moderada o
vigorosa 3-5 veces a la semana en sesiones de 30 min, y en cualquier caso, la frecuencia, la
duracin y la supervisin del ejercicio deben estar adaptadas a las caractersticas clnicas
del paciente. Los pacientes con riesgo moderado o alto deben seguir un programa de
ejercicio an ms individualizado, dependiendo de la carga metablica y su asociacin con
signos o sntomas anormales. Incluso para los pacientes ms limitados, la actividad fsica
en pequeas cantidades y debidamente supervisada es beneficiosa para mantener una
vida independiente y contrarrestar los efectos depresivos de la enfermedad. Hay datos
basados en la evidencia sobre la prescripcin de ejercicio fsico para subgrupos
especficos de pacientes cardiacos.
Valoracin del riesgo clnico
En pacientes con ECV, la prescripcin de ejercicio est determinada por el riesgo asociado
al ejercicio. Los algoritmos para la estratificacin del riesgo ayudan a identificar a los
pacientes con mayor riesgo de eventos CV relacionados con el ejercicio, que pueden
requerir una monitorizacin cardiaca ms intensiva338,339. La seguridad de los
programas de ejercicio con supervisin mdica que siguen las indicaciones de la
estratificacin del riesgo relacionado con el ejercicio est bien establecida. La incidencia
de eventos CV graves durante el ejercicio aerbico supervisado en programas de rehabilitacin cardiaca es muy baja: de 1/50.000 a 1/120.000 pacientes- horas de ejercicio, con
una incidencia de muerte entre 1/340.000 y 1/750.000 pa-cientes-horas de ejercicio. Lo
mismo es aplicable a pacientes con ICC y funcin ventricular izquierda reducida, con
sntomas de clase funcional NYHA II-IV, que reciben tratamiento ptimo para la IC basado
en las recomendaciones de las guas de prctica clnica.
Ejercicio en el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
La prescripcin del ejercicio fsico en el paciente con sndrome cardiometablico debe ser
individualizada con el objetivo de lograr un cambio conductual en el individuo para que
este incorpore el ejercicio dentro de sus hbitos. El programa de ejercicio adquiere una
gran relevancia al ser parte del tratamiento. Adems, contribuye a la prevencin de
enfermedad cardiovascular y sobrepeso; a mejorar el control glucmico, por lo tanto
produce beneficios psicolgicos que ayudan al paciente a la adaptacin de su enfermedad.
El ejercicio promueve tambin una mejor condicin fsica que por s sola contribuye a

CARDIOMETABLICO
prevenir discapacidades, coadyuva a incrementar la calidad de vida y en forma

secundaria a disminuir los costos de atencin mdica y hospitalaria.
La prctica de la actividad fsica programada, sistemtica y habitual, ha demostrado ser un

factor determinante que contribuye en la disminucin de la incidencia de diabetes en
sujetos con factores de riesgo para padecerla, y contribuye a la mejora del control
metablico as como en la reduccin de complicaciones, tanto agudas como crnicas, en
pacientes con diabetes de largo tiempo de evolucin.
Por ello la tendencia actual es dar una gran importancia a las medidas preventivas y de
educacin para la salud que conforman el tratamiento no farmacolgico para la diabetes,
destacando la actividad fsica individualizada y programada, que por su efectividad y
ausencia relativa de efectos secundarios, en combinacin con una dieta adecuada, ha
demostrado ser un factor determinante para mejorar la homeostasis de la glucosa.
El ejercicio es un contribuyente principal para controlar el exceso de glucosa en sangre, al
intensificar la sensibilidad de insulina en tejidos perifricos, aumentar la unin a dicha
hormona y disminuir la obesidad.
El ejercicio facilita el control de la glucemia, y en combinacin con un plan alimentario
adecuado previene, evita o retrasa la aparicin de la DM2 en las personas con factores de
riesgo asociados a esta enfermedad. El ejercicio logra lo anterior, al mejorar a corto plazo
la sensibilidad y disminuir la resistencia a la insulina, beneficios que no son acumulables y
van desapareciendo das despus de interrumpir el ejercicio. El nmero de receptores de
insulina permanece constante con el ejercicio, pero aumenta la unin de la insulina a los
adipocitos sin que se advierta incremento en la unin a los miocitos. Sin embargo, en
ambos tipos celulares, aumentan con el ejercicio el nmero y la actividad de protenas
para transporte de glucosa (en Particular la isoforma glut-4). Ello ocasiona incremento en
el transporte de glucosa estimulado por insulina al interior de estas clulas despus del
ejercicio, lo cual mejora el control de la glucemia.
Al inicio del ejercicio, el paciente con DMT2 no reacciona con disminucin de la
concentracin de glucosa srica, como se observa en la persona que no padece esta
enfermedad, y ello se debe a la mayor captacin de glucosa en los tejidos perifricos.
Como resultado, la glucosa srica aumenta y disminuye la produccin del carbohidrato por
el hgado, para permitir que se normalice la hiperglucemia, por medio de un mecanismo
de disminucin global de la glucemia.
Podemos mencionar en forma general que el mejor ejercicio para la mayora de la gente y
en particular para quienes presentan factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o

CARDIOMETABLICO
que ya lo son, es el caminar; ya que una caminata a ritmo rpido (vigoroso, que permite
platicar), por lo menos durante 30 minutos tres veces por semana (siempre y cuando no
haya contraindicaciones), puede proporcionar grandes beneficios para su salud, debido a
que en la caminata vigorosa se utilizan y activan grandes grupos musculares, con lo cual se
moviliza y metaboliza gran cantidad de glucosa.
Todos los mdicos deben apoyar la idea de que cualquier actividad fsica es mejor que la
inactividad. El tipo y la cantidad de ejercicio fsico variar de persona a persona
dependiendo de la edad, del estado de salud, de su ocupacin, de sus gustos, de la
posibilidad de realizarlo al aire libre en su propia comunidad, sin que haya la necesidad de
acudir al gimnasio o algn centro recreativo. Se puede disfrutar de los beneficios de una
mejor salud y mejorar la calidad de nuestra vida si logramos hacer del ejercicio un hbito
diario, como el baarse o lavarse los dientes.
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FSICA
El ejercicio es una parte fundamental del tratamiento, tanto de las personas con factores
de riesgo asociados a diabetes mellitus, como los que ya la padecen.
El ejercicio puede disminuir la enfermedad macrovascular en pacientes con diabetes,
pues los pacientes con DMT1 tienen un riesgo siete veces mayor de fallecer de artropatas
cerebrovasculares, coronarias y perifrica. En personas con DM1 puede surgir enfermedad
vascular aterosclertica antes de cumplir 32 aos de edad, en especial si tambin tienen
nefropata.
Se ha observado que en pacientes con DMT2 una sola sesin de actividad fsica aerbica
de 12 minutos continuos en la cual se consumen los depsitos de glucgeno se aumenta la
sensibilidad heptica y perifrica a la insulina por espacio de 12 a 16 h, el ejercicio fsico
diario durante una semana reduce los niveles de insulina plasmtica despus de la ingesta
de glucosa, y con la prctica de la actividad fsica habitual se obtienen los siguientes
beneficios en relacin a la diabetes mellitus.
Previene o retarda la aparicin de la DM
Mejora el control glucmico a corto y largo plazo.
Aumenta el nmero y actividad de protenas transportadoras de glucosa (GLUT-4).
Mejora la sensibilidad y disminuye la resistencia a la insulina.
Incrementa la unin de la insulina a los adipocitos, sin aumento en el nmero de
receptores.
Normaliza los niveles seriados de hemoglobina glucosilada (HbA1).
Retarda y produce mejora de las complicaciones crnicas.
Reduce la hiperinsulinemia.
Mejora la eficacia de los hipoglucemiantes orales.
Mejora la neuropata perifrica. (Kisner C, 2010)

CARDIOMETABLICO
Con la prctica de la actividad fsica habitual se obtienen otros beneficios que se describen
a continuacin:
Eleva la relacin lipoprotenas de alta densidad y colesterol total (HDL/CT) disminuyendo
este factor de riesgo coronario.
Disminuye los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y de triglicridos.
Aumenta movilizacin de grasas, favoreciendo la reduccin de peso.
Reduce los niveles de presin arterial.
Aumenta la capacidad de trabajo del corazn.
Aumenta las -endorfinas, produciendo un estado de bienestar.
Aumenta la circulacin vascular colateral.
Disminuye la respuesta catecolamnica (epinefrina) inapropiada al estrs.
Disminuye el estrs psicolgico
Produce una actividad sexual ms satisfactoria.
Mejora la autoestima.
Produce ms optimismo, entusiasmo y creatividad.
Disminuye ausentismo por enfermedad.
Mejora la calidad de vida.
RIESGOS DE LA PRCTICA DE ACTIVIDAD FSICA
Las personas con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus pueden realizar
cualquier actividad fsica si no existe contraindicaciones por otro motivo.
Las personas con DM2 de reciente diagnstico o con evolucin menor a cinco aos,
pueden presentar espordicamente hipoglucemia, hiperglucemia o cetoacidosis; de estar
controlado metablicamente con cifras iguales o inferiores a 250 mg y sin complicaciones,
puede realizar actividad fsica de tipo aerbico.
En pacientes con diabetes mellitus de ms de cinco aos de evolucin y con
complicaciones crnicas derivadas de los problemas cardiovasculares, neurolgicos y
musculares producto de los daos provocados por el sndrome de disfuncin
cardiometablica. Es indispensable considerar la presencia de insuficiencia coronaria
asintomtica, retinopata proliferativa, nefropata y alteraciones tanto vasculares como
neuropticas en los pies, ya que estas complicaciones debern ser debidamente
detectadas, valoradas y tratadas por el especialista correspondiente y ser tomadas en
cuenta para el tipo de ejercicio que se va a prescribir.
Es esencial para el mdico conocer las causas que pudieran explicar un signo o sntoma
que puede presentarse al realizar actividad fsica, principalmente en personas con DM2.
Como ocurre con el enfoque de muchos diagnsticos mdicos, el interrogatorio y la
exploracin fsica son fundamentales para dilucidar signos y sntomas, descartar
diagnsticos diferenciales y definir otras investigaciones de laboratorio y gabinete, as

CARDIOMETABLICO
como el envo a otros especialistas, que garantice que el paciente se encuentra en

condiciones para practicar actividad fsica con el menor riesgo posible de acuerdo a su
estado metablico actual.
La enfermedad articular degenerativa es ms frecuente en individuos obesos y puede
exacerbarse el dolor con el ejercicio. Diversas complicaciones de la diabetes se pueden
agravar con el ejercicio, lo que ratifica la imperiosa necesidad de estudiar con detalle a
todo paciente antes de iniciar con cualquier programa de ejercicio. Lo ms importante de
stas es la retinopata proliferativa, en la que el ejercicio puede ocasionar hemorragia en
la retina o en el vtreo quedando proscrita la actividad fsica.
El tipo de ejercicio que aumenta la presin sangunea, como el levantamiento de pesas y
los que se asocian con maniobras parecidas a la de Valsalva, son particularmente
peligrosos y los deben evitar los pacientes que tienen retinopata proliferativa. El ejercicio
con sacudidas o movimientos rpidos de la cabeza puede precipitar hemorragia o
desprendimiento de la retina.
El ejercicio fsico tambin se asocia a un aumento en la proteinuria en pacientes con
nefropata diabtica, probablemente por los cambios en la hemodinmica renal. No se
sabe si esto tiene consecuencias a largo plazo sobre la funcin renal, pero puede ser
preocupante en pacientes que cursan con nefropata diabtica.
En trminos generales, los beneficios del ejercicio habitual excede a los riesgos en la
medida en que el paciente con diabetes y el mdico conozcan los efectos del programa de
actividad fsica que se pretende realizar; adems, el mdico y su equipo de trabajo
debern hacer los estudios y ajustes necesarios en el manejo no farmacolgico (plan
alimentario) y el farmacolgico, para que la participacin durante el ejercicio sea lo ms
segura posible y el beneficio que se espera sea el mejor.
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR ACTIVIDAD FSICA
Hoy por hoy casi nadie duda sobre los efectos benficos del ejercicio fsico, sin embargo,
en la prctica diaria constantemente nos preguntamos a qu pacientes les puedo
prescribir ejercicio fsico, sin exponerlos a un peligro?
Toda prescripcin de actividad fsica debe de tomar en cuenta las cinco caractersticas
que el ejercicio fsico debe tener:
-
Actividad fsica prescrita

Actividad fsica controlada.
Actividad fsica dosificada.

CARDIOMETABLICO
Actividad fsica regular.

Actividad fsica progresiva.
ACTIVIDAD FSICA PRESCRITA

El ejercicio fsico se prescribe como cualquier medicamento, por el mdico, que es el
nico profesional facultado para prescribir actividad fsica en personas sanas o enfermas.
.
La actividad fsica recomendada es la de tipo aerbico, que se caracteriza por ser de
intensidad leve a moderada, de naturaleza rtmica, se realiza en forma continua durante la
sesin de ejercicio, utiliza grandes grupos musculares y que pueda practicarse durante el
resto de su vida, como son la caminata o paso vigoroso, trote, carrera, bicicleta, natacin
gimnasia rtmica, baile y otros.
Para realizar el programa de actividad fsica es necesario:
Que el paciente con diabetes realice la actividad fsica en compaa de otra

persona o en grupos.
Use ropa o calzado adecuados.
Evite la prctica del ejercicio en climas extremosos (calor o fro) o con otros
niveles de contaminacin.
Tome lquidos antes, durante cada 15 minutos 100 a 250 cc de agua y despus
de la actividad fsica.
Inspecciones sus pies ante y despus de cada sesin de ejercicio.

El ejercicio se prescribe conociendo las caractersticas fsicas propias del individuo, sus
antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, aficiones, expectativas,
antecedentes de actividad fsica previa y de sus complicaciones, Padecimiento actual y
exploracin fsica completa con enfoque a los exmenes neurolgicos integrales y de la
flexibilidad, resistencia y fuerza muscular. Tambin se pueden incluir otro tipo de
pruebas como las evaluaciones de resistencia cardiorrespiratoria, composicin corporal o
pruebas de Neuroconduccin y Electromiografa.
La prescripcin de actividad fsica para pacientes con sndrome metablico, se realizar
tomando en cuenta el control metablico actual y no solamente el resultado de la
glucemia venosa, previa valoracin integral por parte del mdico encaminada a detectar
complicaciones propias de la diabetes, solicitando los exmenes de laboratorio y gabinete
necesarios, as como el envo de aquellos que requieran valoracin por el especialista para
determinar la factibilidad de iniciar un plan de actividad fsica que sea seguro y minimizar
los riesgos.
Un buen comienzo en el control metablico satisfactorio, es la prescripcin de un plan
alimenticio adecuado, y en aquellos que lo requieren, de un tratamiento farmacolgico

CARDIOMETABLICO
prescrito en forma razonable, ya sea a travs de hipoglucemiantes, antihiperglucemiantes,

sensibilizadores de la insulina o la insulina, as como su combinacin.
La piedra angular para que la actividad fsica sea segura y provechosa consiste en
establecer un programa de automonitorizacon por el propio paciente, que est
plenamente convencido de que el ejercicio y el plan alimentario lo llevarn sin lugar a
dudas a un mejor control metablico. La actividad fsica deber ser prescrita inicialmente
por el mdico en la fase de induccin, la cual ser personalizada, estableciendo el tipo,
intensidad, duracin y frecuencia, para que posteriormente de acuerdo a respuesta sea
establecida la progresin a otra fase.
En pacientes que se controlan con insulina es importante tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
Es imperativo monitorizar la glucemia antes, durante y despus de una

actividad prolongada en pacientes controlados con insulina exgena durante las
primeras sesiones de la actividad fsica, para valorar la respuesta metablica a la
misma durante los diferentes tipos de ejercicio. El mdico evaluar una
disminucin en la dosis de insulina administrada que habitualmente es de 20 a
35 % de la cantidad que requera, dependiendo la frecuencia, intensidad y
duracin del ejercicio as como el apego o no a la dieta, y que sta sea adecuada
a su ritmo y estilo de vida.
Debe realizar la actividad fsica 1 a 3 horas despus de haber comido para

prevenir la hipoglucemia. Verificar la glucemia antes del ejercicio: Si es menor
de 100 mg/dl tomar alimentos antes de realizarlo (una colacin); si es de 100 a
250 mg/dl, lo puede realizar sin riesgos; si es de 250 mg o ms con cetonuria,
debe posponer la actividad fsica, administrar insulina de acuerdo a las
indicaciones de su mdico, y no realizar el ejercicio hasta que las cetonas sean
negativas, evitando con esto hiperglucemia grave, cetosis y deshidratacin.
Es importante y debe ser obligatorio que lleve siempre un distintivo que lo

identifique como persona con diabetes.
A pesar de los esfuerzos preventivos, el paciente con diabetes puede

presentar hipoglucemia; sta se presenta cuando la intensidad y la duracin del
ejercicio son imprevisibles o han sido mal planeadas. Los sntomas de una
hipoglucemia moderada con vertido, fatiga y cefalalgia aparecen cuando los
niveles de glucosa se entran entre 50 y 60 mg/dl. El tratamiento inmediato
consiste en administrar alimentos que contengan glucosa de disponibilidad y
absorcin rpida, como son jugos de frutas, pastillas de glucosa oral y
caramelos, posteriormente se dar una comida rica en carbohidratos y
protenas para obtener una elevacin sostenida de la glucemia. Si el paciente
est inconsciente o semiconsciente no debe utilizarse la va oral, sntomas ms
severos se presentan cuando los niveles de glucosa se encuentran por debajo

CARDIOMETABLICO
de 40 mg/dl, si es posible se debe realizar una determinacin de glucemia y

deber ser enviado de urgencia a la unidad de atencin mdica ms cercana
para el tratamiento especfico.
La hipoglucemia tambin debe sospecharse en una persona con diabetes

conocida que sufre una crisis convulsiva, y tambin deber trasladarse a la
unidad de atencin mdica ms cercana para recibir tratamiento mdico
especfico.
ACTIVIDADES CONTRAINDICADAS O DE ALTO RIESGO

Las actividades contraindicadas o de alto riesgo son aquellas en las que la hipoglucemia
poder ser una amenaza vital inmediata, sobre todo en los pacientes que se controlan con
insulina, como el buceo, paracaidismo, escalada en roca y montaismo o aquellas en que
se pueden incrementar las complicaciones crnicas como son: la cardiopata isqumica
silenciosa y las complicaciones vasculares, en las que no se deber realizar ejercicio de
resistencia. Las que produzcan trauma en los pies (carrera o trote), no se debern
prescribir en personas con neuropata perifrica y macroangiopata diabtica; los
ejercicios de alta intensidad, contacto corporal, o combate en paciente con retinopata
proliferativa.
Si tiene una glucemia por arriba de 250 mg/dl y cetonas positivas en la orina, no debe
realizar la actividad fsica. Si existe enfermedad agregada, sta puede causar
hiperglucemia y cetosis, por lo que se deber posponer la actividad fsica hasta que su
mdico lo autorice.
PRESCRIPCIN DE ACTIVIDAD FSICA
La prescripcin de la actividad fsica es un proceso metodolgico y cientfico por medio del
cual se establece un programa de actividad fsica, que puede ser aplicado a la mayor parte
de los pacientes, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su prctica. Debe
ser prescrita en forma individual por el mdico y, en su caso, con el apoyo de algn otro
especialista; de preferencia debe ser supervisada por personal capacitado.
Para la prescripcin de dicha actividad debemos considerar cinco componentes:
Intensidad
Refleja el vigor con el cual se realiza una actividad y se expresa en trminos de frecuencia
cardiaca o pulso. El trabajo aerbico recomendado en este tipo de personas deber ser
entre 50 y 80% de su frecuencia cardiaca terica mxima (FCTM). La forma como se
obtiene esta frecuencia es restando a 220 la edad actual y mediante un regla de tres se
obtienen los porcentajes de 50 a 80%; el resultado final correspondiente a la FCTM,
frecuencias cardiacas entre las cuales se podr realizar la actividad fsica siendo este rango

CARDIOMETABLICO
de seguridad; por arriba de estos porcentajes se considera una FC de riesgo. Se incluye

una tabla de valores de la frecuencia de pulsaciones para medir la intensidad del ejercicio
con base a la edad de las personas.
La intensidad tambin se puede obtener a travs de otras frmulas establecidas que slo
se mencionarn con el afn de ampliar el conocimiento y para aquellos interesados en
llevar a cabo proyectos de investigacin especficos.
La frmula de Karvonen se utiliza para el clculo de frecuencia cardiaca de entrenamiento
la cual se muestra a continuacin.
Ecuacin de Karvonen = Frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE)
FCE=FCTM-FCB (60 a 80%)* + FCB
* De acuerdo a la intensidad recomendada.
FCTM = Frecuencia cardiaca terica mxima = 220 edad.
FCB = frecuencia cardiaca basal la cual se toma por las maanas al
despertar.
En sujetos con neuropata autonmica diabtica (previa valoracin por el cardilogo), la
medicin se realizar en base a su respuesta tensional al ejercicio, tomando en
consideracin la presin arterial sistlica (PAS) y no rebasando durante el ejercicio una
PAS mayor de 180 mmHg (frmula de Karvonen modificada).
Las personas con cifras por encima de 160/105, deben disminuirla mediante frmacos
antes de realizar un programa de EF. El Ejercicio en estos casos se recomienda ms
adelante, cuando las cifras estn controladas, permitiendo entonces disminuir la
medicacin y reducir el riesgo de mortalidad.
Escala de Borg
Una forma til de evaluacin y fcil medicin de la intensidad del ejercicio, seran la
medicin de Esfuerzo Percibido Relativo (EPR) desarrollado por Borg. Consiste en una
escala de 15 puntos que van de 6 a 20. Dicha escala presenta una correlacin directa con
parmetros fisiolgicos que incluyen frecuencia cardiaca y VO2 ms. Un nivel de EPR de 12
a 13 representa un esfuerzo algo intenso, corresponde aproximadamente a 60% de la
frecuencia cardiaca mxima (FCM) y es un lmite superior til de la intensidad del ejercicio
inicial en adultos previamente sedentarios. Niveles de 13 a 15 puntos, corresponde a 50 y
85% de la FCM y de 57 a 78% del VO2 ms y pueden prescribirse conforme la capacidad
funcional se incremente con su capacidad para evaluar los niveles de ejercicio, podr
llevar a cabo la actividad fsica escogida dentro de los lmites precisos.
Frecuencia cardiaca recomendable

CARDIOMETABLICO
Es importante saber, que cuando se realiza actividad fsica el pulso cambia, esto es, se
incrementa su frecuencia, pero este cambio debe ser dentro de ciertos lmites para que el
corazn se fortalezca sin que llegue al sobreesfuerzo, y evitar riesgos innecesarios. Estos
lmites constituyen la FC recomendable. Ya que sta indica el ritmo al que est trabajando
su corazn, mientras ms rpido sea, mayor ser la intensidad de trabajo que se est
efectuando; es por ello que deber siempre trabajar dentro de los parmetros indicados
de acuerdo a la etapa de actividad fsica en que se est.
Por ello es necesario que conozca la FC en reposo (frecuencia cardiaca basal) y que est al
tanto de cmo se va a modificar segn avanza en su actividad fsica.
Como una medida de mayor seguridad, se recomienda tomar el pulso en los
siguientes momentos:
Antes de iniciar los ejercicios de calentamiento.
Al cumplir 10 minutos de la fase aerbica, o en cualquier momento si siente que le

falta el aire.
Minutos despus de terminar la fase aerbica.

Duracin
Guarda relacin inversa con la intensidad, a mayor intensidad menor duracin y viceversa.
Se prescribirn en este plan de ejercicios como mnimo 10 y como mximo 30 minutos de
sesin aerbica (trabajo continuado), lo cual depender tambin del tiempo libre del
sujeto y de su ocupacin.
Frecuencia
Es el nmero de sesiones por semana, para que haya una modificacin favorable en el
rendimiento, se debe realizar de 3 a 4 veces por semana, y si se quiere reducir de peso
hasta 5 o 6 veces a la semana.
En el plan de ejercicio bsico de resistencia, se puede realizar 6 veces a la semana (por 10
min), 5 (por 12 min), 4 (por 15 min), 3 (por 20 min) o hasta 2 (por 30 min). Sern 60
minutos por semana como mnimo, ya sea de caminata, trote, carrera, bicicleta, natacin
o baile, entre otros.
Modalidad
Es el tipo de actividad fsica que se va a realizar, recomendndose la de tipo aerbico en la
cual se utilizan grandes grupos musculares, de baja o mediana intensidad, con duracin
prolongada, como la caminata, el trote, la carrera, la bicicleta, la natacin y el baile,
dependiendo del gusto individual y de la facilidad y disponibilidad para poder realizar
cualquiera de estas modalidades. La actividad fsica habitual (la que realizamos para
nuestras actividades diarias) no se considera ejercicio.
Progresin del ejercicio

CARDIOMETABLICO
Denota la evolucin del proceso de entrenamiento y se divide en tres niveles.

Nivel 1 o de acondicionamiento inicial
Es para adoptar un hbito regular de ejercicio, dura aproximadamente de 4 a 6 semanas.
Nivel 2 o de mejora
Se caracteriza por un incremento gradual en la tolerancia al ejercicio, en la cual se ir
aumentando en 10% aproximadamente; la duracin de las sesiones o la frecuencia
semanal, las modificaciones en el trabajo se harn cada 3 a 4 semanas, su duracin es de 4
a 6 meses.
Nivel 3 de mantenimiento
Se alcanza despus de 6 meses de ejercicio regular; en este punto el sujeto ha llegado a un
nivel aceptable de salud, posteriormente seguir con la misma rutina o escoger otra
como es el plan ptimo de entrenamiento de la resistencia, con el cual aumentar an
ms su capacidad fsica.
ETAPAS DEL EJERCICIO
La sesin de ejercicio se realizar en tres etapas
a.
Calentamiento
b.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo y
c. Recuperacin o enfriamiento
Calentamiento
Antes de la fase aerbica se deber realizar calentamiento, ya que con esto se prepara al
sistema msculo esqueltico, al corazn y pulmones para el incremento progresivo en la
intensidad del ejercicio. Consiste en ejercicios estticos, calistnicos de flexibilidad y
estiramiento.
La intensidad del calentamiento debe ser suficiente para aumentar la frecuencia cardiaca
a un nivel de aproximadamente 20 latidos x minuto cercano a la frecuencia cardiaca de
entrenamiento deseada. Su duracin ser entre 5 a 10 minutos.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo
Los sujetos que tengan ms de seis meses sin prctica de actividad fsica, iniciarn con una
sesin de impregnacin o introduccin a la prctica del ejercicio fsico, para que se
familiaricen con ste, indicando con 10 minutos de caminata a paso vigoroso por la
maana y 10 minutos por la tarde, previo calentamiento y enfriamiento posterior por dos
a cuatro semanas de duracin con una frecuencia de 3 a 5 das a la semana a una
intensidad de 50% de su FCTM.

CARDIOMETABLICO
En personas con un VO2mx entre 28 y 40 ml/kg/min (hombres) y entre 25 y 32 ml/kg/

min (mujeres) y que no han realizado actividad fsica en los ltimos seis meses se iniciar
el Plan de Ejercicio Bsico de resistencia, con los componentes de carga (trabajo fsico)
anteriormente expuestos.
Si el sujeto no tolera adecuadamente la frecuencia cardiaca indicada durante el tiempo
mnimo necesario de cinco minutos al principio de un entrenamiento, entonces se deber
iniciar con un programa complementario que se detalla ms adelante. El programa diario
de 10 minutos es til a nivel fisiolgico.
Etapa de recuperacin
Posterior a la fase aerbica o de ejercicio mximo, se deber realizar la etapa de
recuperacin o de enfriamiento, la cual es una etapa de transicin entre la etapa de
ejercicio mximo y la de reposo.
El perodo de enfriamiento debe durar de 5 a 10 minutos e incluir ejercicios de intensidad
ligera (caminar despacio) para obtener una recuperacin gradual y movimientos de
flexibilidad de duracin mayor que durante el calentamiento.
Los pacientes deben seleccionar un horario que les permita ejercitarse diariamente a una
hora fija, para evitar las variaciones entre la dieta, el ejercicio y la aplicacin de insulina.
PLAN DE EJERCICIO BSICO DE RESISTENCIA
La resistencia es la capacidad fsica y psquica de soportar el cansancio ante esfuerzos
relativamente prolongados y/o la capacidad de recuperacin rpida despus de
finalizarlos. Existen dos tipos de resistencias la cardiorespiratoria y la resistencia muscular.
A continuacin se muestra un ejemplo de plan de ejercicio bsico de resistencia con un
calentamiento previo durante 5 a 10 minutos (Tabla 5.6).
Fases
Perodo
Intensidad
% FC
Duracin
Frecuencia
semanal
1Acondicionamient
o general
4 a 6 sem
50 a 70% de
la FC mx.
12 min o
20 min 0
30 min
5 veces
3 veces
2 veces
2 Mejoramiento
2-6
meses
60 a 80% de
la FC mx.
15 min o
25 min o
35 min
5 veces
3 veces
2 veces
3 Mantenimiento
60 a 80% de
20 min o
5 veces

CARDIOMETABLICO
meses
FC ms
30 min
45 min
3 veces
2 veces
Tabla 5.6. Ejemplo de plan de ejercicio bsico

Enfriamiento 5 10 minutos
El incremento de las cargas de trabajo se har inicialmente de 4 a 6 semanas (fase 1 de
acondicionamiento inicial), posteriormente cada 3 o 4 semanas (dependiendo de la
adaptacin de cada sujeto), situacin que corresponde a la duracin de cada etapa (fase 2
o de mejora) hasta alcanzar la fase 3 o de mantenimiento, que es despus de 6 meses.
Con lo anterior se llegar al programa preventivo ptimo, lo cual deber ser valorado por
el mdico responsable del tratamiento del paciente.
5.3 CIRUGA BARITRICA
Introduccin
Existen evidencias slidas que sugieren que la ciruga baritrica est asociada con un 60%
a 80% de remisin de la diabetes en pacientes con obesidad severa y que las
intervenciones tempranas proveen mayor probabilidad de remisin por lo que la ciruga
debe ser considerada en forma temprana antes de que la funcin de las clulas beta est
severamente daada. A raz de estas evidencias, la Federacin Internacional de Diabetes
(IDF) public en el 2011 en sus recomendaciones para el tratamiento de la DM2, recurrir a
la ciruga baritrica en los pacientes con obesidad mrbida.
La indicacin de realizar ciruga baritrica ha sido internacionalmente determinada para
pacientes cuyo IMC es mayor de 40 Kg/m2 de 35 Kg/m2 o cuando existe comorbilidad
significativa, tanto por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos como por la
Federacin Internacional de Ciruga de la Obesidad (IFSO). Esta indicacin tambin ha sido
ratificada en nuestro medio por la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento integral del
sobrepeso y la obesidad.
Existe una tendencia a presentar mejora en la funcin de la clula beta en pacientes con
menor duracin de su diabetes. La prdida de peso tambin modifica favorablemente
otros factores de riesgo cardiovasculares importantes en estos pacientes. La hipertensin
se controla mejor y estos cambios reducen el riesgo de enfermedad macro y
microvascular reduciendo la mortalidad. Tambin se han identificado cambios favorables
en los lpidos, con disminucin de los triglicridos, aumento en los niveles de c-HDL y
disminucin del colesterol de baja densidad.

CARDIOMETABLICO
La ciruga baritrica es actualmente el tratamiento de eleccin y ms efectivo para

pacientes obesos mrbidos que son incapaces de perder peso con dieta, ejercicio y
modificaciones del estilo de vida. El trmino de baritrico aplicado a estos procedimientos
deriva del griego baros que significa peso y define a este grupo de cirugas diseadas
para perder peso y corregir las enfermedades asociadas. En vista de estos beneficios y la
evidencia creciente que de los procedimientos baritricos proporcionan cambios
metablicos que no pueden ser explicados completamente slo a partir del efecto de
prdida de peso, algunos le han dado a estos procedimientos el nombre de ciruga
metablica.
Tipos de ciruga baritrica
Su objetivo es reducir el exceso de peso cuando menos al 50%, curar o prevenir la
patologa asociada y proporcionar una mejor calidad de vida. Las cirugas baritricas,
tratan de restringir la ingesta de alimentos, y/o modificar su absorcin. Tomando en
cuenta estos principios, existen tres categoras: las tcnicas malabsortivas que reducen el
rea del intestino que entra en contacto con la comida y con las secreciones intestinales,
reduciendo la absorcin de los nutrimentos en el tubo digestivo; las restrictivas que
reducen la capacidad de ingerirlos y las mixtas. Existe una gran variedad de ellas y de
acuerdo a su importancia describiremos brevemente las principales que son: la derivacin
biliopancretica (DBP), el by pass gstrico (BPG), la banda gstrica ajustable (BGA) y la
gastrectoma vertical (GV) en manga ( SG por sus siglas en ingls).
1. Derivacin Biliopancretica (DBP)
La DBP consiste en extirpar parte del estmago (entre el 50 y 75%) ya sea en forma
vertical u horizontal unindolo al yeyuno (asa alimentaria) mediante una anastomosis
gastrointestinal en Y de Roux, derivando el contenido pancretico y biliar por medio de
otra asa intestinal (asa bilio-pancretica) y uniendo ambos tramos intestinales mediante
otra anastomosis. El tramo comn distal (asa comn) que conduce tanto el alimento como
el contenido bilio-pancretico, queda con una longitud de entre 50 y 75cm. hasta la
vlvula ileocecal. Esta tcnica tiene un pequeo efecto restrictivo, sin embargo su
componente malabsortivo es el mayor de todas las tcnicas que referimos en este
captulo. El riesgo quirrgico y grandes efectos secundarios a la malabsorcin hacen que
su uso no sea muy extendido.
2. By-pass gstrico (BPG)
El BPG es actualmente la ciruga baritrica ms extendida principalmente en los Estados
Unidos. Es una tcnica mixta que combina un efecto restrictivo al crear una pequea bolsa
gstrica de aproximadamente 15 a 30mililitros de volumen, dejando el resto del estmago

CARDIOMETABLICO
excluido del paso de los alimentos, y un efecto malabsortivo conectando esta bolsa
gstrica al yeyuno en Y de Roux, uniendo este intestino que recibe el contenido
alimentario (asa alimentaria), con el que conduce el contenido del estmago excluido, y
las secreciones biliopancreticas (asa bilio-pancretica) mediante una anastomosis situada
entre 50 y 150 cm de la anastomosis gastroyeyunal.
3. Banda gstrica ajustable (BGA)
La banda gstrica ajustable es una tcnica exclusivamente restrictiva que utiliza un
dispositivo protsico plstico en forma de anillo. Se coloca a la entrada del estmago y
tiene un elemento capaz de distenderse cerrando la luz del estmago por medio de un
tubo de longitud variable, en cuyo extremo tiene un puerto de inyeccin que se coloca en
el paciente en forma subcutnea. Introduciendo lquido a travs este acceso subcutneo
puede cerrarse o abrirse el anillo en el estmago para limitar ms o menos el alimento
que puede ser ingerido. Esta tcnica es la ms sencilla de todas pues no requiere de
resecciones o anastomosis intestinales. Esta tcnica por su facilidad y poco riesgo se hizo
muy popular desde la dcada de los 90s lo cual coincidi tambin con el advenimiento de
la ciruga laparoscpica, que populariz no slo esta tcnica sino toda la ciruga baritrica
en general, a partir de entonces todas las tcnicas baritricas se empezaron a realizar
tambin por va laparoscpica proporcionando las ventajas de la ciruga de mnima
invasin, lo cual fue un gran beneficio para la recuperacin de estos pacientes.
5. Gastrectoma vertical (GV)
La gastrectoma vertical ha cobrado inters considerable en todo el mundo como un
procedimiento quirrgico baritrico con baja morbilidad, bajo porcentaje de
complicaciones que logra una efectiva prdida de peso y control de las comorbilidades. Es
tambin un procedimiento restrictivo que consiste en resecar aproximadamente el 75%
del estmago en forma vertical dejndolo como un tubo, por lo que no requiere de
anastomosis intestinales. Tampoco tiene el efecto malabsortivo de las dos primeras.
De acuerdo con la evidencia, los pacientes obesos mrbidos con DM2 sometidos a estos
procedimientos han mostrado remisin de la enfermedad (criterios de la American
Diabetes Association: Hemoglobina glucosilada de 6% o menos, glucosa en sangunea
menor de 100mg/dl y completa suspensin de medicacin de la enfermedad por lo menos
1 ao. En porcentajes variables algunos reportados hasta el 95% dependiendo del tipo de
procedimiento al que son sometidos, siendo mayor especialmente aquellos que tienen un
diagnstico reciente de esta comorbilidad. La remisin puede ser transitoria, pero hay
estudios que demuestran que puede ser duradera a ms de 10 aos despus de la ciruga.
Tambin hay que resaltar el hecho de que desde el primer ao de la ciruga hay una

CARDIOMETABLICO
disminucin de los cuadros de ansiedad y depresin, y mejor control de los desrdenes de

la alimentacin.
El baln intragstrico Obaln

El baln intragstrico surgi en 1985 de la observacin de los efectos de disminucin en el
peso y limitacin en la ingesta de alimentos en los pacientes que presentaban los
pacientes que tenan bezoar. Edward Garren ide un baln plstico que introducido en el
estmago, colocado mediante endoscopa en el fondo gstrico y distendido con lquido,
causaba una ocupacin parcial del estmago principalmente en el antro gstrico creando
una sensacin de saciedad precoz y disminucin del apetito, imitando los efectos de la
prdida de peso que provocaba esta enfermedad. A partir de este primer modelo, los
balones intragstricos se han utilizado como terapia para control y baja de peso en
pacientes seleccionados.
Este baln intragstrico, se considera un tratamiento conservador para facilitar la prdida
de peso en pacientes con obesidad mrbida que por alguna razn no pueden ser
sometidos a ciruga o en aquellos que an con la terapia convencional a base de dieta y
ejercicio no han podido alcanzar su peso ideal y mantenerlo. En varios estudios
aleatorizados, los pacientes a los que se les coloc el baln y recibieron dietoterapia
tuvieron una considerable baja de peso.
Un nuevo dispositivo basado en esta idea de ocupar volumen en el estmago con un
diseo innovador es el baln intragstrico OBALON lanzado comercialmente en Europa en
2012. Consiste en un baln intragstrico hecho de una pelcula mltiple de polmero
contenido en una cpsula de azcar ingerible bajo control fluoroscpico, que una vez
disuelta en el estmago es expandido mediante un dispositivo manual de inflado con
nitrgeno que permite transferir gas al baln. Al ser un baln inflado con nitrgeno en
lugar de lquido como los anteriores, tiende a ocupar el fondo gstrico ms que el antro
gstrico, disminuyendo las molestias y los efectos secundarios.
En Mxico este dispositivo est aprobado incluso para pacientes con sobrepeso a partir de
un IMC de 27 kg/m2 que no hayan conseguido disminuir su peso con otros mtodos.
Adicionalmente podran considerarse algunas indicaciones como pacientes con obesidad
mrbida para bajar de peso antes de ciruga baritrica y disminuir el riesgo quirrgico,
pacientes con IMC entre 35 y 40 sin respuesta a la dieta, pacientes con IMC entre 30 y 35
con patologa asociada o pacientes con contraindicacin quirrgica. Se excluyen de esta
indicacin los pacientes con otros trastornos endocrinolgicos, o de personalidad, que no
les permitan seguir una dieta o con ciruga gstrica previa, hernia de hiato o trastornos
severos de la coagulacin.

CARDIOMETABLICO
Teoras del control de la diabetes con ciruga baritrica

Todas las tcnicas de ciruga baritrica inducen mejora o cierto grado de resolucin de la
DM2. Por supuesto la importante prdida de peso indiscutiblemente tiene un papel
importante en consolidar el efecto antidiabtico de las cirugas. La sensibilidad de la
insulina aumenta marcadamente despus de la ciruga, acompaada por niveles elevados
de adiponectina, mejora de las concentraciones de los receptores de insulina y los
marcadores de insulina en los tejidos blanco, cambios favorables en el metabolismo de la
glucosa y los cidos grasos mediados por enzimas y disminucin intramuscular e
intraheptica de los lpidos.
Entre las teoras que se han mencionado como posibles explicaciones para la resolucin
quirrgica de la DM2, se mencionan las siguientes:
1. Disminucin de peso con la consecuente disminucin del tejido adiposo y de la resistencia
perifrica a la insulina.
2. Teora de la exclusin duodenal.
3. Malabsorcin: la derivacin biliopancretica con switch duodenal es uno de los
procedimientos ms efectivos en el tratamiento de la DM2 en pacientes obesos.
4. Estimulacin del intestino delgado distal. En esta hiptesis se considera que las dietas
modernas muy refinadas y predigeridas, pobres en fibra y residuos, producen un aumento
de la estimulacin del intestino proximal y una pobre estimulacin del intestino distal, con
la consiguiente prdida de la regulacin hormonal.
5. Adaptacin digestiva, trmino fue utilizado por Santoro que refiere que los primates
inferiores que consumen dietas crudas poco refinadas poseen tubos digestivos ms largos.
La ciruga baritrica an no cuenta con un procedimiento ideal, nico para todos los
pacientes. La eleccin para cada paciente debe hacerse individualizando el caso tomando
en cuenta diversos factores como su efectividad para el control del peso y las
comorbilidades, y en contraparte los riesgos operatorios y sus posibles complicaciones a
corto mediano y largo plazo. Tambin los efectos secundarios, las condiciones del
paciente, su preferencia, la experiencia del cirujano y los costos, entre otros. Por otra
parte, los procedimientos comunes que referimos anteriormente, tienen variantes del
modo como son realizados de un centro a otro y de cirujano a cirujano, por lo que sus
resultados tambin pueden variar ya que se trata de cirugas funcionales ms que

CARDIOMETABLICO
anatmicas, como es el caso de la apendicectoma o de la colecistectoma, cuyas tcnicas

en general no tienen variantes y una vez finalizadas su resultado es el mismo.
La ciruga baritrica como todos los procedimientos quirrgicos tiene riesgos y
complicaciones, sin embargo las tcnicas han evolucionado y la experiencia con ellas ha
disminuido las complicaciones y la morbimortalidad en centros especializados con
cirujanos entrenados. En un metanlisis de 361 estudios que incluy a 85,048 pacientes, la
mortalidad perioperatoria total fue de 0.2% que es menor que la de algunos
procedimientos quirrgicos abdominales que tienen una mortalidad entre 0.3-0.6%.
Igualmente las complicaciones reportadas en 652 hospitales del 2001 al 2002
comparativamente con las de 2005 a 2006 han disminuido de 24 a 15% a pesar de que en
la actualidad se operan pacientes ms severamente afectados y con ms edad.
A pesar de los impresionantes efectos antidiabticos de la ciruga baritrica han sido

mostrados en estudios de corto y mediano plazo, la durabilidad de estos efectos no se
conoce con exactitud. A pesar de los buenos resultados postquirrgicos se recomienda el
seguimiento de los pacientes con DM2 sometidos a la ciruga baritrica, monitoreando los
niveles de Hb1c cada 3 a 6 meses, evaluando la retinopata, neuropata y nefropata
diabtica por lo menos 5 aos posteriores a la ciruga, ya que incluso con la remisin de la
DM2 la afeccin a la microvasculatura puede causar estos problemas.
Los mejores resultados se ven en la interrelacin de las diferentes teraputicas quirrgicas
con los cambios de hbitos nutricionales, actividad fsica y manejo de los componentes
psicolgicos como la ansiedad. De igual manera se debe entender que la obesidad es una
enfermedad crnica que debe tener estricto control y seguimiento para el resto de la vida
sin importar el procedimiento quirrgico baritrico, sus resultados a largo plazo
dependen mucho del control del paciente en sus hbitos alimenticios y de actividad fsica.
Aunque todos los procedimientos baritricos pueden inducir remisin, tambin puede
haber recadas despus de la remisin inicial. Un estudio de seguimiento de entre 5 y 9
aos mostr una recurrencia del 19% la cual estuvo asociada principalmente a la
reganancia de peso, DM2 de ms larga duracin y a la menor prdida del exceso de peso.
Las intervenciones quirrgicas que se efectuaron dentro de los 5 aos del diagnstico de
la DM2 fueron las que mostraron la mejor y ms larga remisin. Por lo cual en pacientes
obesos mrbidos y DM2 esperar para indicar la ciruga puede ser un factor que reduzca las
posibilidades de remisin.
Ciruga metablica

CARDIOMETABLICO
Cada vez resulta ms comn que a los procedimientos baritricos se les llame ciruga
metablica por sus efectos en la resolucin de las comorbilidades en especial de la DM2
independientes a la prdida de peso. Por otra parte, tomando en cuenta que en
ocasiones a pesar de las nuevas estrategias farmacolgicas y nutricionales para el control
de la glucemia, algunos pacientes no logran un control adecuado y debido a los evidentes
efectos positivos de la ciruga baritrica en el control de la diabetes independientes de la
prdida de peso, un campo promisorio de intensa investigacin es el uso de
procedimientos quirrgicos en el tracto gastrointestinal para el control de la DM2 en
pacientes no obesos, a lo cual tambin se le ha llamado ciruga metablica tratando de
diferenciarla de los procedimientos baritricos.
Aunque est comprobada la utilidad de la ciruga baritrica en el contexto de los pacientes
obesos mrbidos con diabetes mellitus, existen pocos estudios acerca de esta ciruga en
pacientes con ndice de masa corporal menores a 35 Kg/m2. Existen nuevos datos en
pacientes con obesidad leve o moderada GI (IMC 30-34.9 Kg./m2) y DM2 operados con la
BGA que han reportado eficacia de corto plazo, por ello la FDA aprob su uso para los
pacientes con estos rangos de obesidad y DM2, y tambin para obesidad con otras
comorbilidades.
Uno de los factores ms importantes para el xito de la ciruga es el comportamiento del
paciente, ya que como comentamos, aunque las 3 cirugas son efectivas en diferente
grado, todas ellas dependen de que el paciente entienda que debe cuidar su alimentacin
y aprovechar la enorme ayuda que le da la ciruga.
La mayora de los pacientes con diabetes y OM pueden ser controlados mediante la
ciruga baritrica con relativa efectividad. Por ello, nos emociona y alienta participar en
este esfuerzo multidisciplinario y brindar a estos pacientes una oportunidad y otra opcin
para lograr una vida mejor libre de obesidad mrbida y de diabetes.
5.4 MANEJO DE FACTORES PSICOSOCIALES
Se parte de la premisa de que el paciente es un individuo conformado por varias esferas

que incluyen aspectos psicosociales, culturales, econmicos, polticos, culturales y
espirituales que lo integran en la unidad. Las intervenciones psicolgicas pretenden
contrarrestar el estrs psicosocial y promover un estilo de vida y un comportamiento
saludables.
El carcter crnico de las enfermedades metablicas definen uno de los mayores impactos
sobre los procesos de identidad y de vida, pues los pacientes sienten que han dejado de
ser "sanos(as)" para convertirse en "enfermos(as)". Esta transicin deja huellas en las

CARDIOMETABLICO
reas de vida privilegiadas, especialmente en su definicin de s mismos. Las pacientes

sufren de un estrs psicolgico importante relacionado con el carcter crnico de la
enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y la responsabilidad con el
cuidado de su salud en trminos de dieta, ejercicios y la toma de medicamentos.
Las dificultades para acceder a los medios necesarios para garantizar una dieta adecuada y
a una supervisin de la glucemia, presin arterial, y otros; as como la significacin
estigmatizante de los cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto est
inmerso, son tambin aspectos difciles dentro de los procesos de vida de nuestro
pacientes.
No olvidar que el El acto de integrar un diagnstico en un paciente puede
desencadenar en ste una crisis e incluso desestabilizar la dinmica familiar. Todo
paciente con un reciente diagnstico va a pasar por un proceso de duelo de la
enfermedad. El tratamiento y la "adaptacin" o "aceptacin" de la enfermedad puede
implicar un largo proceso de maduracin durante el cual se han reportado numerosas
reacciones psicolgicas, como, el shock inicial ante el diagnstico, la negacin, la irritacin,
el regateo, la tristeza y la aceptacin, que son las fases del duelo.
La presencia de temores respecto a la salud propia, la familiar, las preocupaciones por
convertirse en una carga para los seres queridos y para la sociedad, los sentimientos de
tristeza y desesperanza asociados con la prdida de la salud, las modificaciones a incluir en
sus vidas, el sentido de sujecin a procesos de atencin de salud, y los temores respecto a
los propios desempeos, pueden integrarse, de forma particular, en cada individuo, y
afectar la calidad de sus relaciones.
Se ha desarrollado un campo de estudios sobre DM y depresin. Se conoce que la
depresin es un factor de riesgo para la DM y viceversa. Pacientes con DM tienen el doble
de riesgo de depresin que la poblacin general, y la depresin en ellos puede empeorar
el estado de salud a partir de una ms baja adhesin a las diferentes actividades de
autocuidado, especficamente respecto al control de la dieta y el auto-monitoreo de la
glucosa. Algunos estudios muestran una prevalencia de depresin en personas con DM de
alrededor del 20 %, y es la proporcin de mujeres mayor que la de los hombres.
La identificacin temprana y el adecuado tratamiento de los aspectos psicolgicos que
pueden vulnerar el necesario equilibrio psicosociosanitario del paciente con sndrome
cardiometablico, deben ser considerados como parte integral de los procesos de
atencin.
Intervenciones especficas para reducir la depresin, la ansiedad y la angustia

CARDIOMETABLICO
Las intervenciones incluyen sesiones individuales o grupales de asesoramiento sobre los

factores psicosociales de riesgo y la forma de sobrellevar la enfermedad, terapia cognitivoconductual, programas de manejo del estrs, meditacin, psicoterapia autgena,
biofeedback, tcnicas de respiracin, yoga y relajacin muscular. Las intervenciones
psicosociales tienen efectos beneficiosos en los factores psicosociales de riesgo y la
ansiedad, adicionales a los asociados con la rehabilitacin convencional. En pacientes con
enfermedades crnico-degenerativas, el apoyo psicolgico permite lograr una mejor
adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
El estudio DAWN2TM se realiz en 17 pases y 4 continentes con un total de 15,438
participantes de los cuales 8,596 contaban con diagnstico de diabetes, 2,057 eran
familiares de estos pacientes y 4,785 profesionales de la salud. (Figura 5.1)
Figura 5.1. Modelo de necesidades del paciente (Tomado y adaptado de: Peyrot M, et al.
on behalf of the Global DAWN2 (Diabetes Attitudes Wishes and Needs) Study Group: A
multinational, multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and personcentred diabetes care. Diabetes Research and Clinical Practice, 2013;99:174-84).

CARDIOMETABLICO
Algunos de los resultados de este estudio fueron que 1 de cada 5 personas con diabetes se
sienten discriminados debido a su enfermedad, 22% de familiares creen que las personas
con diabetes experimentan discriminacin, sin embargo 1 de cada 3 profesionales de la
salud creen que la discriminacin es un problema social.
De la misma manera, 37% de los familiares se sienten frustrados por la incapacidad de
apoyo a familiar con diabetes. A su vez nicamente 52% de los profesionales de la salud
preguntan la manera en que la diabetes afecta la vida de los pacientes y los pacientes
respondieron que slo a 24% le preguntaron la manera en que la diabetes afecta su vida.
Es claro que el 73% de los pacientes reciben mediciones regulares de su hemoglobina
HbA1c pero slo el 32% fue preguntado por algn miembro del equipo de salud si se
encontraban ansiosos o deprimidos en los ltimos 12 meses.
Por lo tanto debemos construir comunidades de apoyo para abatir la discriminacin de los
pacientes puesto que es una responsabilidad compartida. Con un enfoque ntegro es
posible detener la discriminacin aumentando la conciencia pblica sobre la realidad de
vivir con diabetes.
De acuerdo a los resultados arrojados para Mxico, calculando que aproximadamente 11
millones de personas en Mxico tienen diabetes, pasando del 6,7% de 1993 al 15,6% de
2012. Segn los resultados del estudio DAWN2, tan slo el 20% de las personas con
diabetes de Mxico tiene acceso a informacin y educacin adecuadas sobre
diabetes.Este estudio sugiere que existen muchas barreras en Mxico que ejercen un
impacto negativo sobre la eficacia del control de la diabetes, entre los que se encuentra la
falta de acceso a educacin diabtica.
Las personas con diabetes y sus familiares necesitan acceder a la informacin porque les
capacita para realizar las elecciones adecuadas para llevar una vida sana y realizar la
cantidad apropiada de actividad fsica, alimentarse equilibradamente y evitar el alcohol y
el tabaco. Las polticas nacionales mexicanas no cubren las necesidades especiales de las
personas que viven con diabetes y los datos procedentes de las entrevistas del estudio
DAWN2 sugieren que menos del 20% de las personas con diabetes recibe informacin y
educacin adecuadas a sus necesidades.
Adems, el acceso a atencin especializada en diabetes es limitado en Mxico y
frecuentemente se ofrece tras muchos aos del diagnstico y despus de que ya hayan
surgido complicaciones. Podra ser necesario que las autoridades mexicanas reevalen las
infraestructuras sanitarias, utilicen un enfoque de equipo multidisciplinar integral y creen
polticas para garantizar el uso eficiente de los recursos para el tratamiento de la diabetes.

CARDIOMETABLICO
Mientras se esperan resultados concluyentes que demuestren que el tratamiento de la

depresin o la ansiedad pueden alterar el pronstico de la enfermedad cardiovascular,
una actitud prudente es ofrecer a los pacientes con depresin o ansiedad clnicamente
significativas tratamiento con psicoterapia y antidepresivos/ansiolticos. Los pacientes que
no acepten este tratamiento deben tener un seguimiento estrecho, y si los sntomas
persisten durante ms de 4-6 semanas, hay que ofrecerles nuevamente el tratamiento.
Aparte del tratamiento de los sntomas del estado de nimo, otras intervenciones
psicosociales han demostrado su utilidad. Los programas de manejo del estrs han
mostrado repetidas veces que mejoran no slo la percepcin subjetiva de bienestar, sino
tambin los niveles de riesgo y los resultados cardiovasculares. En pacientes hostiles, las
intervenciones grupales para el control de la hostilidad, adems de reducir el nivel de
hostilidad, pueden llevar a una disminucin de la depresin, el estrs mental y a un
aumento del apoyo social y la satisfaccin con la vida. Algunas terapias conductuales en
grupo pueden ser tiles para reducir la angustia en las mujeres. Recientemente, los
resultados de un programa de terapia en grupo para la reduccin del estrs dirigido a
mujeres indicaron un efecto positivo en la longevidad, independientemente de otros
factores pronsticos.
La reorganizacin en el trabajo dirigida a aumentar la autonoma y el control puede
potenciar el apoyo social y disminuir las respuestas al estrs psicolgico. De ah que la
reduccin del estrs laboral de personas con puestos de responsabilidad (directivos y
supervisores) pueda tener efectos beneficiosos en su salud y mejorar el apoyo social
percibido que reciben de sus subordinados.

CARDIOMETABLICO
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Copyright 2016 Dr. Melchor Alpzar Salazar. Todos los derechos reservados.

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Tabla 5.1. Factor de actividad fsica de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud

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metas metablicas, las preferencias alimentarias y los patrones de alimentacin. Del

Tabla 5.2. Recomendaciones nutricionales de la ADA.

40-55% de las caloras totales diarias.

En forma de leche baja en grasa, granos enteros, altos en fibra,

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Minimizar el consumo de cidos grasos trans (margarina,

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Reducir tamao de las porciones para

Aumentar actividad fsica

disminuir ingesta calrica.

Hipertriglicerid Reducir peso

Reducir tamao de las porciones para

Aumentar actividad fsica

disminuir ingesta calrica.

30 minutos de ejercicio de intensidad

ndice moderada diario.

Reducir ingesta total de blanco, pasta, papa) con legumbres, granos

enteros y grasas monoinstauradas (nueces,

Aumentar cidos grasos aguacate, aceite de canola, aceite de oliva)

Reemplazo de refrescos y jugos con agua, agua

Limitar consumo de alcohol mineral y bebidas de dieta.

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Colesterol HDL Reducir peso

Reducir los tamaos de porciones para

Aumentar actividad fsica

disminuir ingesta calrica.

de Realizar 30 minutos de ejercicio de intensidad

Comer pescado, nueces y aguacate. Usar

Disminuir tamao de las porciones para

Aumentar actividad fsica.

disminuir ingesta calrica.

Reducir ingesta grasas

Realizar 30 minutos diarios de ejercicio de

Reducir ingesta de sodio.

Escoger productos lcteos bajos en grasa y

reducir el consumo de carne roja, mantequilla y

productos lcteos enteros.

Reducir el consumo de sodio a no ms de 2.4g

lcteos reducidos en grasa

al da o 6g al da al usar ms hierbas para

cocinar, leer las etiquetas de contenido de

sodio, no emplear el salero.

Reducir el tamao de las porciones para

Aumentar actividad fsica