Dr J.L.

JAGOT

Orientation diagnostique devant une

Aventis
Internat

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

HMOPTYSIE
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

Dr S. SALMERON
PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

HMOPTYSIE

APPRCIER LA GRAVIT

Hpital de Bictre

N A U

LIMINER

Mauvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage

Quantification de lhmoptysie : souvent surestime

pistaxis, gingivorragies : examen ORL

Hmatmse : efforts de vomissements, rejets alimentaires
ENQUTE TIOLOGIQUE

CLINIQUE
ATCD : tabagisme, tuberculose,
DDB, mucoviscidose
Hippocratisme digital
Bronchite chronique
Adnopathie sus-claviculaire

RADIOLOGIE
Clich du thorax F+P

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Systmatique et prcoce
Apprcie le sige, labondance
et lorigine du saignement

EXAMENS ORIENTS
selon le contexte :
Recherche de BAAR (crachats et aspirations)
TDM du thorax avec coupes fines
Artriographie bronchique embolisation
(hmoptysies abondantes)
Angioscanner spiral
Scintigraphie pulmonaire

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

TUMEURS
Cancer bronchique
primitif +++
Mtastases pulmonaires
Tumeur carcinode
bronchique

BRONCHOPATHIES
CHRONIQUES
DDB localise ou diffuse
Mucoviscidose (le plus
souvent volue)

TUBERCULOSE
Active
Squelles (dystrophies
bronchiques)
Greffe aspergillaire
Cancer sur cicatrice

CAUSES CARDIOVASCULAIRES
OAP
Embolie pulmonaire
RM

MALFORMATIONS
VASCULAIRES
Anvrysme artrio-veineux
Squestration pulmonaire

CAUSES RARES
Syndrome de Goodpasture
Hmosidrose pulmonaire

JUIN 1999

Aventis
Internat

Orientation diagnostique devant un

Dr J.L. JAGOT

PNEUMOTHORAX

Service de Pneumologie
Hpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois

et conduite tenir en situation durgence

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

AUTRES TIOLOGIES

PANCHEMENT GAZEUX DE LA PLVRE

. Emphysme bulleux
. Pneumoconioses
. Cancer bronchique
. Traumatismes (fractures costales)
. Asthme
. Cathter veineux sous-clavier, ponction pleurale
. Ventilation mcanique (surtout avec PEEP)
. Syndrome interstitiel : histiocytose X, lymphangioleomyomatose

PNEUMOTHORAX SPONTAN IDIOPATHIQUE DU SUJET JEUNE

SIGNES VOCATEURS
. point de ct brutal
. toux d'irritation dyspne
. adulte jeune souvent longiligne
. diminution du murmure vsiculaire
(unilatral)
. tympanisme et abolition des vibrations
vocales (unilatral)
Mais l'examen peut tre normal surtout
en cas de forme incomplte

CONFIRMATION PAR
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
. hyperclart d'un hmithorax
. dcollement limit de 2 3 cm en
priphrie
. rechercher
. bulles parenchymateuses
. brides
. panchement pleural
. tat du poumon sous-jacent et
controlatral

TRAITEMENT
En urgence
Pneumothorax discret : surveillance
clinique et radiologique rpte
Pneumothorax moyen : exsufflation
l'aiguille, pose d'un pleurocath et
aspiration douce (-10 -25 cm H20)
Pneumothorax complet : drainage par
trocart thoracique (-20 -30 cm H20)
et mise en aspiration douce
Pneumothorax suffocant : drainage
urgent et oxygnothrapie fort dbit

A moyen et long terme

Gurison : ablation du drain aprs
24 heures sans bullage
Bullage permanent : chirurgie aprs le
10me jour
Rcidive : indication chirurgicale aprs
la 2me rcidive. Thoracotomie ou
vido-thoracoscopie avec symphyse
pleurale.

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

Orientation diagnostique devant un

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE

H
AO
V E C
NH
T ISST

II N
N TT EE RR N
NA
ATT

Signes fonctionnels respiratoires

(toux sche, douleur, dyspne)
Syndrome d'panchement liquidien
AEG
Clich systmatique

EE SS TT

THORAX F + P

D
D II RR II G
G

PPA
A RR

::

W
W II LL LL II A
AM
M

BB EE RR RR EE BB II ,,

PPA
ATT RR II C
CK
K

G
G EE PP N
N EE RR ,,

Dr S. SALMERON

JJ EE A
AN
N

N
NA
AU
U

Hpital de Bictre

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN

PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

Analyse SYSTEMATIQUE : cytologie, bactriologie (Gram,
culture, BK), biochimie (protides, glucose)
Selon le contexte : amylase, marqueurs tumoraux, acide
hyaluronique, lipides, Latex Waaler Rose, FAN

ASPECT CARACTERISTIQUE

LIQUIDE CLAIR ET CITRIN

EXSUDAT (protides > 30 g/l)
= Pleursie sro-fibrineuse

PLEURESIE
PURULENTE
Aspect louche ou
purulent
PN altrs, glucose
bas
Bilan infectieux :
hmocultures,
culture du liquide,
bilan ORL et
stomato
Fibroscopie
bronchique +/sophage

VOIR MENTIONS LGALES AU VERSO

TRANSSUDAT
HEMOTHORAX

CHYLOTHORAX

NEOPLASIES

INFECTIONS

AUTRES

(protides < 30 g/l)

Sang rouge avec

hmatocrite lev
Contexte de
traumatisme du
thorax +/- plaie

Aspect laiteux avec

triglycrides > 5 g/l
Contexte postopratoire ou posttraumatique du thorax
Noplasie mdiastinale
avec compression du
canal thoracique

Age > 50 ans

Diagnostic = biopsies
Mtastases pleurales
(adnocarcinome)
- panchement abondant,
sro-hmorragique,
rcidivant
- marqueurs tumoraux
Extension d'un cancer
bronchique
Msothliome : amiante,
plvre festonne,
calcifications pleurales,
Ac. hyaluronique
augment

Tuberculose
- panchement riche en
lymphocytes et
pauvre en glucose
- diagnostic = biopsie
Bactriennes
dcapites
- richesse en PN altrs
Virales : contexte
clinique et richesse en
lymphocytes

Embolie pulmonaire
Collagnoses
(lupus, PR)
Causes sousdiaphragmatiques :
pancratites, abcs
sous-phrnique
Post-traumatique

Insuffisance
cardiaque
gauche
Cirrhose
Syndrome
nphrotique
Demons-Meig
Insuffisance
rnale

OCTOBRE
JUIN 1999
1998

Aventis
Internat

Orientation diagnostique devant des

4 OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLES

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

OPACIT RONDE

J E A N

N A U

Dr J.L. JAGOT
Pneumologie Hpital Robert
Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Dr S. SALMERON
Hpital de Bictre

CRAINTE DU CANCER : 60 % des cas

PRCISER LES CARACTRISTIQUES SUR LE CLICH STANDARD F + P

SIEGE : contact avec la paroi (angles de raccordement aigus), contact avec le mdiastin (signe de la silhouette)
TAILLE : cancer probable si opacit > 3 cm
EVOLUTIVITE (si clichs antrieurs)
CONTOURS : malignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers
TONALITE ET STRUCTURE : homogne (plutt volutif) ou htrogne : calcifications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogramme arique
SIGNES ASSOCIES : autres opacits, adnopathies mdiastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchement pleural
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

LMENTS CLINIQUES
ge (cancer plus frquent aprs 50 ans)
Profession (exposition poussires, vapeur ...)
ATCD : tabac, tuberculose, cancer primitif
Sjour en zone d'endmie parasitaire
Examen clinique complet (foie, ganglions ...)

NOPLASIES
Bronchiques (T, No ?)
Mtastatique

TUMEURS BNIGNES
Carcinode bronchique
(homogne, contours
nets, aspect frambois en
fibroscopie)
Hamartochondrome
(calcifications)
Lomyome, fibrome,
lipome

LMENTS PARACLINIQUES
SYSTEMATIQUES
Fibroscopie bronchique
(aspiration, biopsie)
Analyse des crachats (BK)
TDM thorax, PET-SCAN

SELON LE CONTEXTE
Angiographie pulmonaire
Artriographie bronchique
Recherche de maladies
systmiques
Srologie hydatidose
Bilan d'oprabilit

INFECTIONS
Tuberculose
(prdominance aux
sommets +/- calcifications)
Aspergillome (grelot,
srologie)
Abcs pulmonaire en
constitution
Infections rares
(nocardiose, actinomycose)

KYSTES
Kyste bronchognique
Kyste hydatique

EN L'ABSENCE DE DIAGNOSTIC
DISCUTER
Biopsie chirurgicale
Ponction trans-paritale sous scanner
(ne pas faire si possibilit de cancer
oprable)
Thoracotomie

MALADIES
SYSTMIQUES
Granulomatose de
WEGENER (+ rein et sinus)
Nodule rhumatode
(localisation sous-pleurale)

NATURE OU ORIGINE
VASCULAIRE
Fistule artrio-veineuse
Infarctus pulmonaire
Hmatome intrapulmonaire
Squestration pulmonaire
(postro-basal)

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr S. SALMERON

Orientation diagnostique devant des

5 ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

OPACIT MDIASTINALE

. Clich du THORAX F et P +++

. Scanner thoracique
. En fonction du sige et du contexte : fibroscopie
digestive, fibroscopie bronchique, BK, TOGD,
scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,
mdiastinoscopie, IRM mdiastinale

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Hpital de Bictre

Dr J.L. JAGOT
Pneumologie Hpital Robert
Ballanger, Aulnay-sous-Bois

DIAGNOSTIC FACILE si maladie EXTRA-THORACIQUE

connue :
. Cancer, lymphome
. Affection cardiovasculaire
. Maladie gnrale

MDIASTIN MOYEN

MDIASTIN ANTRIEUR
. Suprieur et moyen
- Gotre
- Anvrysme de l'aorte
- Tumeur de la loge thymique
(thymome, lymphome,
dysembryome)
- Adnopathies

- Adnopathies
- Kyste bronchognique
- Anomalie vasculaire

MDIASTIN POSTRIEUR
- Anvrysme de l'aorte
- Neurinome
- Hernie hiatale
- Cancer de l'sophage
- Spondylite
- Adnopathies

. Infrieur
- Kyste pleuro-pricardique
- Hernie de la fente de Larrey
- Frange graisseuse
- Adnopathies

Ant

Moyen Post

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES

BENIGNES
. Sarcodose : bilatrales, symtriques, interbronchiques,
polycycliques, NON compressives
. Primo-infection tuberculeuse : souvent unilatrale, paratrachale,
chancre d'inoculation
. Silicose : bilatrales avec calcifications priphriques +++

MALIGNES
. Hmopathies malignes (Hodgkin, LNH, sarcomes) :
asymtriques et compressives (atlectasie, syndrome
cave suprieur)
. Mtastases d'un cancer loco-rgional : cancer bronchopulmonaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, mammaire,
ou extra-thoracique

. Infections

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

ASTHME

92

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

CLASSIQUEMENT :
= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,
rversibles spontanment ou sous traitement

PAT R I C K

G E P N E R ,

Dr S. SALMERON
J E A N

N A U

Hpital de Bictre

PLUS RAREMENT
Toux spasmodique
Hyperscrtion bronchique
Gne respiratoire sans perception de sifflements

ASTHME

EFR

SYNDROME OBSTRUCTIF

NORMALES

Rversibilit avec variations du

VEMS > 20 % par 2-mimtiques
inhals ou corticodes per os

Si doute diagnostique : test

hyperractivit (mtacholine, effort)

ENQUTE ALLERGOLOGIQUE
ATCD familiaux
Atopie
Facteurs dclenchants
Eosinophilie
IgE totales spcifiques
Tests cutans

BILAN PR-THRAPEUTIQUE

 SVRIT DE LASTHME
Frquence et gravit des crises
Gne dans l'activit quotidienne
Consommation de 2-mimtiques

 DEGR D'OBSTRUCTION AUX EFR : VEMS, DEP

(dbit expiratoire de pointe)

 FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS

Tabac, exposition aux allergnes
Infection ORL ou bronchique
Mdicaments ( bloquants )
Reflux gastro-sophagien

TRAITEMENT DE FOND

ASTHME INTERMITTENT

ASTHME PERSISTANT LGER

Symptomes rares < 1/sem

EFR normales entre les crises :
- VEMS ou DEP 80% thorique
- Variabilit < 20%
 2-mimtiques la demande

1 2 crises par semaine

VEMS ou DEP > 80% thorique
Variabilit 20-30%
 Corticodes inhals : 500-800 g

ASTHME PERSISTANT MODR

Symptomes > 1/j
VEMS ou DEP : 60-80% thorique
Variabilit > 30%
 Corticodes inhals : 800-2000 g
2mimtiques de longue dure daction

ASTHME PERSISTANT SVRE

Symptomes persistants
VEMS ou DEP < 60% thorique
Variabilit > 30%
 Corticodes inhals : 800-2000 g
2mimtiques de longue dure
daction et corticodes oraux

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

ASTHME AIGU GRAVE

93

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Prvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence

avec la posologie mdicamenteuse
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

ASTHME INSTABLE
Augmentation de la frquence des crises
Grandes variations diurnes ( 20 %) du DEP
Aggravation du "morning dip"
Aggravation progressive du DEP
"Attaque d'asthme"
Augmentation progressive de la consommation
de 2-mimtiques

RISQUE DA.A.G.

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Corticothrapie orale +++

Antibiotiques si infection
2-mimtiques, thophylline
Contrle d'autres facteurs aggravants

Dr S. SALMERON

J E A N

N A U

Hpital de Bictre

SIGNES DE GRAVIT RECHERCHER

DEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME

 SIGNES RESPIRATOIRES
Impossibilit de parler
Orthopne
Polypne 30/mn
Cyanose, sueurs
Abolition du murmure vsiculaire

 SIGNES HMODYNAMIQUES

Tachycardie 110/mn
Pouls paradoxal > 20 mmHg
Choc, signes d'IVD

RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT

G E P N E R ,

 SIGNES NEURO-PSYCHIQUES
Angoisse, agitation
Troubles de la conscience, coma
 DEP < 150 l/mn

HOSPITALISATION EN RANIMATION

 GAZOMTRIE
Hypoxie constante
Normo, voire hypercapnie (gravit ++)

 CLICH DE THORAX
Distension thoracique
Recherche de complications :
pneumothorax, pneumomdiastin, foyer
parenchymateux

TRAITEMENT URGENT
VALUATION FONCTIONNELLE
VEMS, DEP

Oxygnothrapie nasale
2-mimtiques en nbulisation :
- Terbutaline : 10 mg (2 dosettes)
- Salbutamol : 5 mg
au masque pendant 10-15 minutes
renouveler jusqu amlioration
(pas de limite de doses)
2-mimtiques en IV, traitement de 2me intention :
- Salbutamol : 0,5-1 mg/h
- augmentation progressive des doses
Corticothrapie IV
- Mthylprdnisolone : 80 mg IV, renouveler
Hydratation, apports potassiques

JUIN 1999

Aventis
Internat

94

CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULES

pidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S

SIGNES RESPIRATOIRES
Toux, dyspne
Hmoptysies
Douleurs thoraciques

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

ATTEINTE MDIASTINALE
Dysphonie
Dysphagie
Syndrome cave suprieur +++

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

METASTASE RVLATRICE
Crbrale(s)
Osseuse(s)
Hpatique(s)

J E A N

Dr J.L. JAGOT
Service de Pneumologie
Hpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois

N A U

SIGNES GNRAUX
Amaigrissement
Fivre
Syndrome paranoplasique
(Schwartz-Bartter, Cushing )

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
Opacit parenchymateuse de taille variable
Atelectasie
Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose
Elargissement d'perons bronchiques
Compression extrinsque
Atteinte proximale
Biopsies multiples diriges
PIDMIOLOGIE
20% des cancers bronchiques
Responsabilit du tabac +++
VALUATION
Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale
Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire)
Neuron spcific enolase (surveillance sous traitement)
Examen ORL

CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES

TRAITEMENT
POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,
cyclophosphamide, doxorubicine
Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes
thoraciques pures
Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques

ANATOMO-PATHOLOGIE
Tumeur neuro-endocrine avec cellules
en grains d'avoine
Coloration positive pour la
chromogranine A
Frquentes difficults de classement
histopathologique
VOLUTION
Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au
moment du diagnostic)
Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des
cas sous chimiothrapie
Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois

JUIN 1999

Aventis
Internat

95

CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUES

pidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

SIGNES RESPIRATOIRES
Toux, dyspne
Hmoptysies
Douleurs thoraciques

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

ATTEINTE MDIASTINALE
Dysphonie
Dysphagie
Syndrome cave suprieur +++

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

MTASTASE RVLATRICE
Convulsions, dficits neurologiques
Douleurs osseuses

J E A N

Dr J.L. JAGOT
Service de Pneumologie
Hpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois

N A U

SIGNES GNRAUX
Amaigrissement
Fivre
Syndrome paranoplasique
(hippocratisme digital)

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique
Extension mdiastinale (gros hile)
Epanchement pleural, atelectasie
Lyse osseuse
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

PIDMIOLOGIE
Cancer le plus rpandu dans le monde
21.000 dcs/an en France
Responsabilit du tabac +++
Facteurs professionnels (amiante, )
VALUATION
Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale
Scintigraphie osseuse si douleurs
ACE (valuation de la rponse au traitement)
Epreuves fonctionnelles respiratoires
Examen ORL

Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose

Biopsies multiples tages
Apprciation de l'extension endobronchique
(carne, bronche souche)

CANCER PIDERMODE OU ADNOCARCINOME

TRAITEMENT
Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte
(survie 5 ans  40%)
Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou
chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa
Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive
(cisplatine, navelbine)

ANATOMIE-PATHOLOGIE
Epidermode : ponts d'union intercellulaires
et/ou foyers de kratinisation (
dveloppement endobronchique)
Adnocarcinome : de type acineux,
papillaire ou bronchiolo-alvolaire (
dveloppement souvent parenchymateux)
avec mucoscrtion inconstante
VOLUTION
Catastrophique si chirurgie
impossible (extension locale,
mtastases)

JUIN 1999

Aventis
Internat

96

Dr J.L. JAGOT

TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

pidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention

Dr S. SALMERON

AV E N T I S

I N T E R N AT

SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES

Hmoptysies +++ (minimes)
Toux expectoration
Tableau "pseudo-pneumonique"

E S T

D I R I G

PA R

SIGNES GNRAUX

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

RADIO SYSTMATIQUE

G E P N E R ,

J E A N

N A U

BILAN DUNE AUTRE LOCALISATION

Fivre tranante
Sueurs nocturnes
Amaigrissement

Hpital de Bictre

VIRAGE DE LA
RACTION
TUBERCULINIQUE

VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE

DIAGNOSTIC

 RADIO souvent vocatrice

Infiltrat des sommets +++
Caverne, nodule
Chancre dinoculation et adnopathie satellite

 Recherche de BK +++
BK expectorations ou tubage x 3 (ABgramme)
Fibroscopie + aspiration (si BK ngatif au direct)
PCR sur liquide pleural

 Histologie : granulome pithliode et

gigantocellulaire avec ncrose caseuse

BILAN

 DISSMINATION
Etendue des lsions radiologiques, plvre
Oriente sur la clinique (mninges,
testicules, ganglions)

DCLARATION
Prise en charge 100 %
Enqute sujets contacts
Dclaration obligatoire

 PRTHRAPEUTIQUE
Transaminases (INH, RFP)
Ure, cratinine (PZA)
Uricmie (PZA)

 TERRAIN
Pathologie associe, HIV
TRAITEMENT

PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE

- latente (simple virage des ractions tuberculeuses)
Isoniazide 6 mois
- patente = traitement dune tuberculose maladie

TUBERCULOSE MALADIE
INH + RMP + PZA : 2 mois puis
INH + RMP : 4 mois suivant
Associations possibles : Rifater, Rifinah
SURVEILLANCE

TUBERCULOSE MILAIRE
Correspond une dissmination hmatogne
Radio typique, BK souvent ngatifs au dbut
Diagnostic histologique : PBH, biopsies bronchiques
transbronchiques - PL systmatique
Traitement urgent

- clinique : poids, courbe thermique/mois

- radiologique M0 M1 M2 M6
- bactriologique : examen des crachats J15 et M2 ?
- observance : couleurs des urines, ictre
- tolrance : bilan hpatique, uricmie

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

SARCODOSE

97

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Diagnostic, volution, traitement

AV E N T I S

I N T E R N AT

SIGNES FONCTIONNELS
Dyspne d'effort
Toux
Signes gnraux

E S T

D I R I G

Type I :
Type II :
Type III :
Type IV :

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

Dr S. SALMERON

PAT R I C K

DCOUVERTE FORTUITE +++

(Radio pulmonaire systmatique)
adnopathies hilaires bilatrales
adnopathies intrathoraciques et infiltration
pulmonaire diffuse
infiltration pulmonaire sans adnopathie mdiastinale
fibrose pulmonaire

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Hpital de Bictre

BILAN D'UNE LOCALISATION EXTRA-THORACIQUE

Uvite
Syndrome polyuropolydipsique
Sarcodes cutans, rythme noueux
Parotidite bilatrale

SARCODOSE ?

RECHERCHE DU GRANULOME SARCODOSIQUE

 Biopsies
Bronchiques tages ( transbronchiques)
Glandes salivaires accessoires +++
Sarcodes cutans
Mdiastinoscopie, biopsie pulmonaire chirurgicale

RECHERCHER DES SIGNES VOCATEURS

Examen normal le plus souvent
Anergie tuberculinique
Lymphopnie, hypergammaglobulinmie ?
Hypercalciurie des 24 h
Hyperlymphocytose CD4 + en LBA avec CD4/CD8
TDM thorax (coupes fines) : rpartition des lsions en pribronchovasculaire
BILAN
RECHERCHE D'UNE LOCALISATION GRAVE
il (uvite) : fond dil
Cur (myocardite) : lectrocardiogramme
SNC
Rein (nphropathie interstitielle)

RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE
EFR + DL CO + gazomtrie
Gazomtrie l'effort si syndrome
interstitiel

CORTICOTHRAPIE
si localisation grave ou volutivit de la maladie

PRCISER LE STAGING
Dissmination
Anciennet
Tolrance
volutivit
SURVEILLANCE

Clinique
Radio + TDM
EFR - DL CO

PRDNISONE = 0,5-1 mg/kg/j pendant 3 mois

Dcroissance lente
Dure totale : 12-24 mois
Dpister une rechute ++

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE

98

Pneumologie Hpital Robert

Ballanger, Aulnay-sous-Bois

tiologie et diagnostic
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

Opacits linaires (lignes de Kerley)

Micronodules, macronodules
Lsions associes : - syndrome alvolaire
- atteinte hilaire et/ou mdiastinale
- panchement pleural

Mdicaments +++
Prise de paraffine
Profession (poussires, vapeurs)
Signes gnraux, arthralgies,
syndrome sec
Cardiopathie connue
Noplasie, immunodpression

W I L L I A M

B E R R E B I ,

Dr S. SALMERON
PAT R I C K

SYNDROME INTERSTITIEL

PRCISER LASPECT RADIOLOGIQUE

CLINIQUE

SCANNER
avec coupes millimtriques
Type et rpartition des images
Mdiastin (adnopathies)

Poussires minrales :
pneumoconiose (silicose)
Poussires organiques : alvolite
allergique extrinsque
Vapeurs, fumes

J E A N

N A U

Hpital de Bictre

APPRCIER LE RETENTISSEMENT
Dyspne, cyanose, signes droits
Gaz du sang : repos, effort
EFR et DLCO
VO2 max

ENQUTE TIOLOGIQUE

LAVAGE ALVOLAIRE
Typage lymphocytaire
Parasitologie, virologie, mycobactries
Biopsies bronchiques tages ou
transbronchiques

SYNDROME INTERSTITIEL
SUBAIGU/CHRONIQUE
FACTEURS EXOGNES

G E P N E R ,

EXAMENS ORIENTS
selon les premiers rsultats :
Immunologie : ANCA, Latex, Waaler-Rose, FAN,
complment
Dosage de langioconvertase
Ex OPH, biopsie des glandes salivaires accessoires
Srologie VIH
Marqueurs tumoraux
Prcipitines aviaires, poumon de fermier
Biopsie pulmonaire chirurgicale si tout est ngatif

SYNDROME INTERSTITIEL
AIGU
FACTEURS IATROGNES
Amiodarone, bta-bloquants
Huile de paraffine
Antitumoraux : blomycine,
mthotrexate, busulfan
Autres mdicaments
Radiations ionisantes

MALADIES SYSTMIQUES
Sarcodose +++
PR, lupus, Wegener, sclrodermie,
Gougerot-Sjgren
Histiocytose X

OAP
Infections : mycoplasme, viroses,
pneumocystose, miliaire tuberculeuse
Alvolite allergique extrinsque
Lymphangite carcinomateuse
Pneumopathie mdicamenteuse

FIBROSE IDIOPATHIQUE
= diagnostic dlimination

JUIN 1999

Aventis
Internat

99

Dr A. DEBRUN-GEPNER

SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU

Service de Ranimation
Mdicale
Hpital de Saint-Cloud

tiologie, physiopathologie, diagnostic

AV E N T I S

I N T E R N AT

SDRA : dfaillance pulmonaire aigu due une atteinte

de la membrane alvolo-capillaire. Il tmoigne dune
raction inflammatoire gnralise intense et peut
sintgrer dans le cadre dun syndrome de dfaillance
multi-viscrale.
3 critres dfinissent le SDRA :
- Atteinte pulmonaire radiologique bilatrale
- PaO2 / FI02 < 300
- Absence dHTAP post-capillaire

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU (SDRA)

PHYSIOPATHOLOGIE

RETENTISSEMENT FONCTIONNEL

Cest une atteinte inflammatoire aigu responsable

dune atteinte fonctionnelle touchant le capillaire
pulmonaire ; elle fait intervenir :
- Une coopration cellulaire (polynuclaires,
macrophages, plaquettes, cellules endothliales)
- Une participation humorale (cytokines : interleukines
8 et 6, TNF alpha, leucotrines, prostaglandines,...)
- Une coagulopathie responsable de microthromboses intra-capillaires diffuses.
Lensemble altre la permabilit alvolo-capillaire et
apparat un OAP dit lsionnel, caractris par un
exsudat alvolo-interstitiel riche en cellules et en
protines de linflammation.

Rduction du parenchyme pulmonaire ar

(= baisse de la CRF), par loedme inflammatoire
et locclusion des petites voies ariennes
Diminution de la compliance pulmonaire
conduisant augmenter la pression ncessaire
au recrutement des espaces alvolaires
HTAP prcoce par le phnomne de
vasoconstriction hypoxique et les microthrombi
intravasculaires
Altration des changes gazeux par inadquation
des rapports ventilation / perfusion rgionaux,
responsable de shunt et deffet shunt et donc
dhypoxmie

DIAGNOSTIC
PARACLINIQUE

CLINIQUE

Radiographie pulmonaire :
- Opacits alvolo-interstitielles bilatrales diffuses prdominant
classiquement en priphrie
- Apparition plus tardive de zones en verre dpoli
Gazomtrie artrielle
- Hypoxmie constante, peu amliore par la simple augmentation
de FIO2 (rfractaire)
- Hypercapnie dans les formes graves

Peu diffrente de celle de lOAP cardiognique

Mais SDRA dbutant rarement au premier plan
car pathologie causale habituellement bruyante

ENQUTE TIOLOGIQUE
SDRA PRIMITIF
(Atteinte pulmonaire directe)
Pneumopathie dinhalation (syndrome de Mendelson+++)

Infections bactriennes ( bacille gram ngatif

surtout) ou virales
Contusions pulmonaires traumatiques
Brlures par gaz du parenchyme pulmonaire

PRINCIPES THRAPEUTIQUES
Ventilation mcanique (obligeant gnralement une sdation intra-veineuse), avec augmentation
de la FIO2 et application dune pression positive tl-expiratoire (PEEP), dont le risque essentiel
est le baro-traumatisme pulmonaire (pneumothorax, pneumomdiastin)
Modulation de la vaso-motricit pulmonaire pour tenter de rduire lHTAP : monoxyde dazote
(NO), almitrine (VECTARION)
Diminution de leau pulmonaire par la ngativation du bilan hydrique (diurtiques, hmofiltration)

SDRA SECONDAIRE
(Origine extra-pulmonaire)

Etats septiques
Etats de choc quelle quen soit leur cause
Polytraumatismes
Transfusions massives
Pancratites aigus graves
Agressions mdicales ou toxiques

JUIN 1999

Aventis
Internat

100

BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALES

tiologie, diagnostic, volutuion, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

SIGNES FONCTIONNELS
RESPIRATOIRES

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

FIVRE
FRISSONS

Dr J.L. JAGOT
Pneumologie Hpital Robert
Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Dr S. SALMERON

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Hpital de Bictre

ANOMALIES RADIOGRAPHIQUES
PULMONAIRES

Douleurs thoraciques
Toux
Expectorations sales
Foyer de crpitants auscultatoire

Opacit alvolaire systmatise

avec bronchogramme arien
Opacits rticulo-nodulaires

PNEUMOPATHIE AIGU

SIGNES DE GRAVIT ?
Polypne, signes neurologiques, collapsus
Co-morbidit (alcool, diabte)
Immunodpression

SIGNES DE GRAVIT
HOSPITALISATION
Hmocultures +++
Prlvements endobronchiques
Mesures symptomatiques

PNEUMOCOQUE
Amoxicilline : 3 g/j

PAS DE CERTITUDE
BACTRIOLOGIQUE
Association de :
Amoxicilline/acide clavulanique (ou C3G)
Macrolides

PAS DE SIGNES DE GRAVIT

ADULTE SAIN

SUSPICION
DE PNEUMOCOQUE

SUSPICION
DE GERME ATYPIQUE

Amoxicilline : 3 g/j
(7 10 jours)

Macrolide : 2 3 g/j
(14 jours)

SUJET G
et/ou BPCO
Amoxicilline
Amoxicilline + acide clavulanique
si inhalation

Rvaluation systmatique
48 H

JUIN 1999

Aventis
Internat

101

BRONCHITE
CHRONIQUE OBSTRUCTIVE, EMPHYSME
pidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,
prvention, traitement, posologie de loxygnothrapie

AV E N T I S

I N T E R N AT

PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE
Premire cause de mortalit par maladie respiratoire
(20 000 dcs/an)
Prdominance masculine (80%)
Rle du TABAC +++ (polluants atmosphriques?)

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

TROUBLE VENTILATOIRE
OBSTRUCTIF VEMS/CV < 70%
DIAGNOSTIC

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr J.L. JAGOT
Pneumologie Hpital Robert
Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Dr S. SALMERON
Hpital de Bictre

PHYSIOPATHOLOGIE
Altrations morphologiques des petites voies ariennes
Altration de la rtraction lastique pulmonaire
(Emphysme)
 INGALIT DES RAPPORTS VENTILATION/PERFUSION

Dyspne dintensit croissante

Toux productive
Parfois variabilit de la dyspne
(hyperractivit bronchique)
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
Expectorations frquentes, toux
Rechercher pathologies associes :
- thylisme ?
- artriopathie ?
- infections : ORL, bronchique, tuberculose ?
 ATTEINTE DES VOIES ARIENNES

ASTHME DYSPNE CONTINUE

EMPHYSME
Distension thoracique (clinique, EFR, RP)
Hyperclart radiologique (RP, TDM du thorax)
 DESTRUCTION DU PARENCHYME PULMONAIRE

Correspond un asthme vieilli

Hyperractivit bronchique, pas toujours retrouve
linterrogatoire
Variabilit des dbit-volumes inconstante et
non spcifique

BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE
VEMS actuel (< 1 litre ?)
Rapidit de la baisse du VEMS ?
Insuffisance cardiaque droite ?
Hypoxmie ? Hypercapnie ?
Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?

TRAITEMENT
MESURES SYSTMATIQUES
Arrt du tabac +++
radication des foyers infectieux (ORL, dents)
Mesures hygino-dittiques
Kinsithrapie respiratoire si emcombrement

TRAITEMENT MDICAMENTEUX
Bronchodilatateurs (salbutamol, terbutaline)
Atropiniques en spray si hyperscrtion
Corticothrapie courte si hyperractivit
bronchique
Antibiothrapie si surinfection bronchique
(amoxicilline acide clavulanique, quinolones)

VACCINS
Antigrippal (1 an)
Antipneumococcique (5 ans)

OXYGNOTHRAPIE NASALE
Si PO2 55 mm Hg en air
ambiant sur 2 mesures
Si HTAP secondaire et/ou
polyglobulie

JUIN 1999

Aventis
Internat

Dr J.L. JAGOT

EMBOLIE PULMONAIRE

103

Service de Pneumologie
Hpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois

tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

DYSPNE

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

SYNDROME DOULOUREUX
THORACIQUE

FACTEURS FAVORISANTS

G E P N E R ,

J E A N

N A U

AUTRES SIGNES
Hmoptysie
Tachycardie

Alitement, pltre, phlbite

Chirurgie orthopdique
Cancer

EMBOLIE PULMONAIRE ?
Radiographie pulmonaire face
D-Dimres (Elisa) : valuer

RADIOGRAPHIE NORMALE

RADIOGRAPHIE ANORMALE
(infarctus, ascension de coupole,
atlectasie en bande)

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION

POSITIVE
= haute probabilit
E.P.

NGATIVE
= pas dEP

DOUTEUSE
(non contributive)
NGATIF
ANGIOGRAPHIE
PULMONAIRE

ANGIOSCANNER
SPIRALE

ECHODOPPLER veineux
des membres infrieurs

POSITIF

SIGNES DE GRAVIT +++

EP certaine
(lacune endoluminale)

Syncope
Frquence cardiaque >110/min
Signe de cur pulmonaire aigu
Echocardiographie : dilatation des cavits droites, HTAP

TRAITEMENT
Hparine ds suspicion (place des HBPM en cours dvaluation)
Relais AVK prcoce
Oxygnothrapie endonasale
Dobutamine, remplissage, fibrinolyse si gravit
Filtre cave si :
- contre-indication aux anticoagulants
- rcidive en cours de traitement bien conduit

JUIN 1999