valuation et prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes

RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

valuation et prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes
RECOMMANDATIONS
Avril 2009

Avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la

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Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service de documentation et information des publics 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en avril 2009 Haute Autorit de Sant 2009

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Sommaire
1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Introduction ...................................................................................................................4
Thme des recommandations Objectifs des recommandations et questions poses Professionnels concerns Patients concerns Gradation des recommandations 4 4 5 5 5

2
2.1 2.2 2.3

Dfinitions retenues......................................................................................................5
Dfinition de la personne ge Dfinition de la chute Dfinition du caractre rptitif des chutes 5 5 6

Quels sont les signes de gravit des chutes rptes ?............................................6

6 6 7 7 8 8

3.1 Rechercher les signes de gravit lis aux consquences de la chute et aux pathologies responsables de la chute 3.2 Rechercher les signes de gravit lis la rcidive 3.3 Questions poser afin de rechercher les signes de gravit ? 3.4 Examen clinique faire afin de rechercher les signes de gravit ? 3.5 Examens paracliniques demander pour rechercher les signes de gravit ? 3.6 Rechercher les signes de gravit lis aux consquences psychologiques, psychomotrices et fonctionnelles survenant distance des chutes

4 Quel est le bilan raliser en cas de chutes rptes ? Que faut-il rechercher et comment ? ..............................................................................................................................9
4.1 4.2 4.3 Rechercher les facteurs prdisposants de la chute Rechercher les facteurs prcipitants de la chute Examens paracliniques demander lors d'un bilan de chutes rptes 9 10 10

5 Quelles sont les interventions permettant de prvenir la rcidive des chutes et leurs complications chez une personne ge faisant des chutes rptes ? ...................10 Annexe 1. Tests proposs .....................................................................................................12 Mthode Recommandations pour la pratique clinique........................................................15 Participants.............................................................................................................................17 Fiche descriptive des recommandations..............................................................................19

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Recommandations
1 Introduction

1.1 Thme des recommandations

Les chutes rptes sont frquentes avec une prvalence chez les personnes ges de 65 ans et plus, calcule entre 10 et 25 %. Elles surviennent le plus souvent au cours d'activits simples de la vie quotidienne telles que marcher, se lever dune position assise, ou sasseoir. Les chutes rptes sont associes une forte morbi-mortalit acclrant le processus de perte d'indpendance et d'autonomie, et un taux d'institutionnalisation lev pouvant atteindre 40 % des personnes. La prise en charge des chutes rptes est difficile car : l'valuation de leur mcanisme, de leurs consquences et du risque de rcidive est complexe ; les diffrents outils dvaluation disponibles sont insuffisamment utiliss dans la pratique quotidienne ; la diversit des interventions permettant de rduire le risque de nouvelles chutes et/ou leurs consquences est importante, et il n'existe pas toujours de consensus sur celles qui sont ou ne sont pas efficaces. Les professionnels de sant ont donc besoin dune approche simple et pragmatique leur permettant de trouver une rponse pratique et adapte la question suivante : Que faire face une personne ge qui fait des chutes rptes ?

1.2 Objectifs des recommandations et questions poses

L'objectif de ces recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) est de fournir aux professionnels de sant une dmarche clinique d'valuation et de prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes qui soit applicable la pratique quotidienne. Il a ainsi t dcid que ces RBPP intitules valuation et prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes devaient rpondre aux quatre questions suivantes : 1. Quelle est la dfinition des chutes rptes ? 2. Quels sont les signes de gravit des chutes rptes ? 3. Quel est le bilan raliser en cas de chutes rptes ? Que faut-il rechercher et comment ? 4. Quelles sont les interventions permettant de prvenir les rcidives de chutes et leurs complications ? Cette segmentation des questions repose sur la conduite tenir qu'il est souhaitable d'adopter devant toute personne faisant des chutes rptes, la confirmation de la chute et de son caractre rptitif et la recherche des signes de gravit tant le pralable toute valuation des facteurs de risque et instauration d'une intervention. Ce travail complte les RBPP labores par la Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG), en partenariat avec la HAS, sur le thme : Prvention des chutes accidentelles chez la personne ge 1 publies en 2005 ainsi quau document publi par lInpes en 2005 sur le thme Prvention des chutes chez les personnes ges domicile .
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Disponible sur le site internet de HAS : www.has-sante.fr

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Ces recommandations sont destines tous les professionnels concerns par les chutes des personnes ges, quels que soient leur formation et le lieu de prise en charge des patients (cabinet mdical, service des urgences ou d'autres spcialits mdico-chirurgicales, institution mdicalise). Elles reposent sur une dmarche clinique dont lobjectif est didentifier successivement les patients faisant des chutes rptition et leurs consquences, de reprer les facteurs de risque et de corriger ceux qui peuvent ltre afin de limiter les rcidives et les consquences des chutes.

1.3 Professionnels concerns

Les professionnels de sant concerns en priorit par ces recommandations sont les mdecins gnralistes, urgentistes, griatres, coordonnateurs dEHPAD et tous les autres spcialistes amens prendre en charge un moment donn des personnes ges faisant des chutes rptes (internistes, mdecins de mdecine physique et radaptation, rhumatologues, cardiologues, neurologues, chirurgiens orthopdistes, oto-rhinolaryngologistes, ophtalmologistes), ainsi que les professionnels du secteur paramdical (masseur-kinsithrapeutes, infirmires, aides-soignantes, etc.) et social (travailleurs sociaux du domicile ou de linstitution, etc.).

1.4 Patients concerns

Ces recommandations concernent les personnes ges faisant des chutes rptes.

1.5 Gradation des recommandations

Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve ; une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve. En labsence de preuve, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein des groupes de travail, aprs avis du groupe de lecture.

Dfinitions retenues

2.1 Dfinition de la personne ge

En accord avec les prcdents travaux publis sur les chutes des personnes ges, le seuil de 65 ans a t retenu pour dfinir la population des personnes ges dans ce document. Cependant, partir des donnes de la littrature, il apparat que la population la plus concerne par les chutes rptes est constitue de personnes ges de plus de 75 ans et prsentant un tat fragile, la fragilit se dfinissant comme un tat mdico-psycho-social instable.

2.2 Dfinition de la chute

Selon le groupe de travail et sur la base des dfinitions rapportes dans la littrature, la chute est dfinie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau infrieur par rapport sa position de dpart.
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2.3 Dfinition du caractre rptitif des chutes

Sur la base des dfinitions rapportes dans la littrature, le caractre rptitif des chutes est considr partir du moment o la personne a fait au moins deux chutes sur une priode de 12 mois.

Quels sont les signes de gravit des chutes rptes ?

R1. Il est recommand, en cas de chutes rptes, de prendre en charge de manire rapide et adapte les patients concerns. R2. Il est recommand, chez la personne ge faisant des chutes, de rechercher systmatiquement et dans un premier temps tous les signes de gravit mettant en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel. Les signes de gravit des chutes peuvent tre classs en trois catgories lies aux : consquences de la chute ; pathologies responsables de la chute ; caractre rptitif de la chute (c'est--dire au moins deux chutes sur une priode de 12 mois).

3.1 Rechercher les signes de gravit lis aux consquences de la chute et aux pathologies responsables de la chute
R3. Dans un premier temps, il est recommand de rechercher systmatiquement, devant toute personne ge faisant des chutes rptes, les signes de gravit lis aux consquences de la chute et/ou aux pathologies responsables de la chute car ces signes ncessitent une prise en charge spcifique immdiate (grade C). Ces signes de gravit sont : ceux directement lis la chute. Il sagit : des traumatismes physiques modrs ou svres tels que les fractures, les luxations, les hmatomes intracrniens ou priphriques volumineux, les traumatismes de la face et les lacrations cutanes de grande taille et/ou dpassant lhypoderme, de limpossibilit de se relever du sol avec sjour au sol suprieur une heure et ses consquences potentielles incluant entre autres une rhabdomyolyse, une hypothermie (temprature corporelle 35 C), des escarres, des pneumopathies d'inhalation et une dshydratation, des signes dun syndrome post-chute ou de dsadaptation psychomotrice, qui est une complication fonctionnelle des chutes l'origine d'une incapacit motrice, psychologique et/ou cognitive totale ou partielle, caractrise par une hypertonie oppositionnelle ou extrapyramidale, une rtropulsion et une phobie de la station debout ; et/ou ceux lis une maladie aigu responsable de la chute : principalement les troubles du rythme ou de conduction, les accidents vasculaires crbraux, l'insuffisance cardiaque, l'infarctus du myocarde, les maladies infectieuses, ainsi que l'hypoglycmie chez les patients diabtiques.

3.2 Rechercher les signes de gravit lis la rcidive

R4. Il est recommand de reprer toute personne prsentant un risque important de rcidive de chute. Ce risque est particulirement lev en prsence :

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d'une augmentation rcente de la frquence des chutes ; d'un nombre de facteurs de risque de chute 3 dfinis dans la recommandation R15 ; d'un trouble de lquilibre et/ou de la marche valu par une station unipodale 5 secondes [1] et un score au timed up & go test [2] 20 secondes.

R5. Il est recommand d'valuer la gravit potentielle dune nouvelle chute en identifiant systmatiquement les trois principales situations risque. Ces trois situations risque sont : une ostoporose avre dfinie par un T-score < -2,5 DS lostodensitomtrie et/ou un antcdent de fracture ostoporotique ; la prise de mdicaments anticoagulants ; l'isolement social et familial et/ou le fait de vivre seul.

3.3 Questions poser afin de rechercher les signes de gravit ?

R6. Il est recommand, en cas en chutes rptes, de poser systmatiquement des questions standardises afin didentifier un ou des signes de gravit. R7. Pour rechercher les signes de gravit l'interrogatoire, il est recommand de poser la personne ge et/ou son entourage proche des questions visant identifier 1) les consquences de la chute, 2) la pathologie responsable de la chute et 3) le risque et le terrain risque de chute grave. Elles portent sur la dernire chute, mais aussi sur celles dont se souviennent le chuteur et/ou son entourage, notamment celles survenues en prsence de tmoins.

Questions portant sur les consquences de la chute : Y a-t-il eu un traumatisme physique ? Le sjour au sol a-t-il dpass une heure ? La personne a-t-elle pu se relever seule aprs la chute ? La personne a-t-elle pu se tenir debout sans aide aprs la chute ? La personne a-t-elle peur de faire une nouvelle chute ? Questions portant sur la pathologie responsable de la chute : Y a-t-il eu un malaise et/ou une perte de connaissance au moment de la chute ? Y a-t-il eu un dficit neurologique sensitivomoteur constitu ou transitoire ? Y a-t-il eu un trouble de la conscience ? Y a-t-il eu un vertige (en donnant la dfinition du vertige au patient : sensation errone de dplacement rotatoire de lespace ou du corps dans lespace) ? Y a-t-il eu un tat fbrile ou une pathologie infectieuse prcdant la chute ? Y a-t-il eu prise d'un mdicament hypoglycmiant ? Questions portant sur le risque et le terrain risque de chute grave : Y a-t-il eu une augmentation de la frquence des chutes ces dernires semaines ? La personne a-t-elle une ostoporose svre ? La personne prend-elle un (ou des) mdicament(s) anticoagulant(s) ? La personne vit-elle seule ? La personne a-t-elle des aides domicile ?

3.4 Examen clinique faire afin de rechercher les signes de gravit ?

R8. Pour rechercher les signes de gravit, il est recommand de faire systmatiquement un examen clinique cibl toute personne faisant des chutes rptes (grade C).

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Cet examen clinique doit rechercher : les signes cliniques lis aux consquences de la chute : rechercher des douleurs aigus la palpation du rachis, des ctes, des membres infrieurs, une impotence fonctionnelle et/ou une dformation dun membre infrieur, un trouble de la conscience, et/ou un traumatisme de la face, et/ou une lacration cutane de grande taille et/ou dpassant lhypoderme, examiner la capacit maintenir une posture stable en position debout, en condition statique et dynamique, en valuant la rtropulsion, lapprhension la station debout et la prsence d'une rigidit oppositionnelle ou extrapyramidale axiale et/ou gnralise, raliser deux tests fonctionnels standardiss et chronomtrs valuant la marche et l'quilibre : station unipodale et timed up & go test ; les signes cliniques lis la pathologie responsable de la chute : ausculter le cur et les poumons, rechercher un dficit neurologique sensitivomoteur, un syndrome extrapyramidal et une ataxie laide dun test de Romberg, mesurer la temprature corporelle. Cet examen clinique est recommand quel que soit le contexte de la chute et quel que soit le lieu de prise en charge. Il nexiste pas de donnes suffisantes permettant de recommander une hirarchisation des diffrents items proposs ci-dessus. Il pourra tre complt en fonction des signes dappel et des particularits lies aux antcdents ou au tableau clinique au moment de la chute.

3.5 Examens paracliniques demander pour rechercher les signes de gravit ?

R9. Pour rechercher les signes de gravit, il est recommand de faire les examens complmentaires suivants toute personne faisant des chutes rptes : sil y a une douleur aigu et/ou une impotence fonctionnelle : faire des radiographies osseuses de la zone considre ; si la personne est reste au sol plus d'une heure : doser les CPK et la cratinine srique ; sil y a une notion de malaise et/ou une perte de connaissance : faire un ECG standard 12 drivations ; si la personne est diabtique : mesurer la glycmie. R10. Il est recommand de ne pas faire une imagerie crbrale en dehors dune indication prcise reposant sur les donnes de lexamen clinique.

3.6 Rechercher les signes de gravit lis aux consquences psychologiques, psychomotrices et fonctionnelles survenant distance des chutes
R11. Dans les suites d'une chute survenant chez une personne faisant des chutes rptes, il est recommand de rvaluer la personne dans un dlai dune semaine. Le but de cette rvaluation est : de rechercher les facteurs exposant un risque de rcidive de chute grave qui sont : la peur de chuter et une restriction des activits de la vie quotidienne, lexistence dun syndrome post-chute qui peut sinstaller aprs la survenue de la chute ou passer inaperu lors de lvaluation initiale ; dassurer le suivi de la prise en charge interprofessionnelle de la personne ge.

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Quel est le bilan raliser en cas de chutes rptes ? Que faut-il rechercher et comment ?

R12. Il est recommand de rechercher systmatiquement les facteurs de risque de chute aprs avoir recherch les signes de gravit (grade C). Les facteurs de risque de chute peuvent tre classs en deux catgories : les facteurs prdisposants qui correspondent le plus souvent au cumul de facteurs de risque dits intrinsques, c'est--dire dpendant le plus souvent de l'tat de sant de la personne ; les facteurs prcipitants qui sont des facteurs qui interviennent ponctuellement dans le mcanisme de la chute. Ils peuvent tre intrinsques (lis ltat de sant de la personne), comportementaux (dpendants du comportement moteur de la personne au moment de la chute) et environnementaux (dpendants du milieu dans lequel la personne a chut).

4.1 Rechercher les facteurs prdisposants de la chute

R13. Il est recommand de rechercher systmatiquement des facteurs prdisposants la chute (grade C). Les facteurs prdisposants rechercher sont : ge 80 ans ; sexe fminin ; antcdents (ATCD) de fractures traumatiques : rechercher l'interrogatoire des ATCD de fractures traumatiques ; polymdication ( partir des dernires ordonnances et en automdication) : rechercher plus particulirement les classes thrapeutiques susceptibles dinduire une chute (psychotropes, hypotenseurs, etc.). Le seuil de plus de 4 mdicaments est celui le plus utilis pour parler de polymdication ; prise de psychotropes incluant les benzodiazpines, les hypnotiques, les antidpresseurs et les neuroleptiques : comptabiliser le nombre et la nature des psychotropes, partir de la lecture des dernires ordonnances et en recherchant la prise de psychotropes en automdication ; prise de mdicaments cardio-vasculaires : il faut rechercher la prise de diurtiques, de digoxine ou dantiarythmique de classe I ; prsence d'un trouble de la marche et/ou de l'quilibre : valuer ces troubles l'aide de deux tests cliniques : le timed up & go test : une anomalie est retenue si le score au timed up & go test est 20 secondes, la station unipodale : une anomalie est retenue si la personne ne peut pas se maintenir sur une jambe au-del de 5 secondes ; diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres infrieurs : valuer ces troubles en : examinant la capacit se relever dune chaise sans laide des mains, apprciant ltat nutritionnel global en calculant lindex de masse corporelle (poids[kg]/taille[m2], une valeur < 21 tant retenue comme un critre de dnutrition) et en recherchant la notion de perte de poids rcente (une perte de poids 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois indiquant une dnutrition) ; arthrose des membres infrieurs et/ou du rachis : rechercher systmatiquement des dformations articulaires et/ou des douleurs de caractre mcanique du rachis et/ou des membres infrieurs, en particulier une raideur des chevilles ; anomalie des pieds incluant les dformations des orteils et les durillons : examiner systmatiquement les pieds et le chaussage ; troubles de la sensibilit des membres infrieurs : rechercher l'aide d'un monofilament au niveau de la vote plantaire et dun diapason en le plaant au niveau de la mallole externe de la cheville ;
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baisse de l'acuit visuelle : tester l'acuit visuelle avec les chelles de Monnoyer et/ou de Parinaud ; syndrome dpressif : dpister un tat dpressif avec l'chelle de dpression griatrique quatre items (Mini GDS : un rsultat ngatif permet dcarter le diagnostic de dpression ; un rsultat positif doit conduire une recherche plus dtaille des symptmes de dpression) ; dclin cognitif : rechercher un dclin cognitif l'aide du test MMSE (dclin suspect par un score < 27/30) ou dun test plus bref dvaluation cognitive disponible en langue franaise : test des cinq mots, test de lhorloge, test Codex.

4.2 Rechercher les facteurs prcipitants de la chute

R14. Les facteurs prcipitants sont des facteurs qui interviennent ponctuellement dans le mcanisme de la chute. Il est recommand de rechercher systmatiquement les facteurs suivants (grade C) : cardio-vasculaires : rechercher les notions de malaise et/ou de perte de connaissance et rechercher une hypotension orthostatique ; neurologiques : rechercher lexistence dun dficit neurologique sensitivomoteur de topographie vasculaire constitu ou transitoire, et d'une confusion mentale ; vestibulaires : rechercher la notion de vertige l'interrogatoire et une latro-dviation au test de Romberg ; mtaboliques : rechercher une hyponatrmie, une hypoglycmie et la prise de mdicaments hypoglycmiants ; environnementaux : examiner l'clairage, lencombrement et la configuration du lieu de vie, ainsi que le chaussage.

4.3 Examens paracliniques demander lors d'un bilan de chutes rptes

R15. Il est recommand de raliser les examens suivants : ionogramme sanguin la recherche dune hyponatrmie ; dosage srique de la vitamine D (25OHD) ; hmogramme en cas de signes dappel danmie ; ECG en cas de signes dappel cardiaques ; dosage de l'HbA1c chez les personnes diabtiques. R16. Il nest pas utile de raliser titre systmatique les examens suivants : EEG, imagerie crbrale, examen cho-Doppler des artres crbrales, Holter-ECG des 24 heures, chographie cardiaque. Ces examens ne sont raliss quen fonction dindications guides par les donnes de lvaluation clinique et de lECG.

Quelles sont les interventions permettant de prvenir la rcidive des chutes et leurs complications chez une personne ge faisant des chutes rptes ?

R17. Il est recommand de proposer une valuation multifactorielle, premire tape de toute dmarche visant prendre en charge une personne ge qui fait des chutes rptes. Cette valuation doit reposer sur l'utilisation de tests valids et standardiss.

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R18. Il est recommand de proposer toute personne faisant des chutes rptes, quel que soit son lieu de vie, une intervention associant plusieurs axes de prise en charge qui sont (grade C) : la rvision si possible de la prescription des mdicaments, si la personne prend un mdicament associ au risque de chute et/ou si la personne est polymdicamente ; la correction ou le traitement des facteurs prdisposants ou prcipitants modifiables (incluant les facteurs environnementaux de risque de chute) ; le port des chaussures talons larges et bas (2 3 cm), semelles fines et fermes avec une tige remontant haut ; la pratique rgulire de la marche et/ou toute autre activit physique ; un apport calcique alimentaire compris entre 1 et 1,5 gramme par jour ; lutilisation dune aide technique la marche adapte au trouble locomoteur identifi ; la correction dune ventuelle carence en vitamine D par un apport journalier d'au moins 800 UI. R19. En cas dostoporose avre, il est recommand de dbuter un traitement antiostoporotique2. R20. Lducation de la personne ge faisant des chutes rptes et de ses aidants est ncessaire la mise en uvre de la prise en charge. R21. Les donnes de la littrature ne permettent pas de conclure un intrt des protecteurs de hanche pour la prvention des fractures de lextrmit suprieure du fmur, en raison, principalement, d'une mauvaise acceptabilit du dispositif et d'une mauvaise observance sur le long terme3. R22. Lors d'un trouble de la marche et/ou de l'quilibre, il est recommand de prescrire des sances de kinsithrapie incluant : un travail de l'quilibre postural statique et dynamique ; un renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres infrieurs (grade C). Dautres techniques, incluant la stimulation des affrences sensorielles ou lapprentissage du relev du sol, peuvent tre aussi proposes. Ces interventions peuvent impliquer dautres professionnels de la rducation, tels que les ergothrapeutes et les psychomotriciens. Ces pratiques doivent tre rgulires avec des exercices d'intensit faible modre (grade C). R23. Il est recommand de poursuivre des exercices en autorducation, entre et aprs les sances, encadrs par un professionnel, afin de prolonger les acquis de la rducation dans la vie quotidienne (grade C).

Cf. recommandations http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/ostemrec.htm http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/ostemarg.htm et

et

argumentaire: http://www.has-

Cf. avis de la Commission d'valuation des produits sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/cepp_-_1275_hips.pdf

prestations :

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Annexe 1. Tests proposs

La station unipodale Ce test value l'quilibre postural statique. Il consiste valuer la capacit dune personne rester debout sur un pied (au choix de la personne) pendant plus de 5 secondes, la position des bras tant laisse libre lors du test. Il faut dclencher le chronomtre ds que le pied dcolle du sol. La ralisation du test se dcompose toujours en deux tapes : explication du test au sujet, puis ralisation du test avec chronomtrage. Lexaminateur doit se placer derrire le sujet, les bras lgrement carts pour le scuriser en cas de ncessit. Le "timed up and go" test Ce test value globalement la marche et l'quilibre postural dynamique de la personne ge. Il consiste mesurer le temps (exprim en secondes) mis pour se lever dune chaise avec accoudoirs, marcher 3 mtres, faire demi-tour et revenir sasseoir. Les conditions de ralisation du test sont les suivantes : le sujet doit utiliser ses chaussures habituelles ; il peut se lever en saidant ventuellement des accoudoirs ; il doit excuter le test une vitesse de dplacement la plus naturelle possible et avec un outil daide la marche sil lutilise habituellement ; la pice o le test est ralis doit tre ferme, lune de ses dimensions doit tre suprieure 3,50 mtres, elle doit tre bien claire, sans bruit ni stimulations extrieures (autres personnes que lexaminateur, etc.). La ralisation du test se dcompose toujours en deux tapes : explication du test au sujet, puis ralisation du test avec chronomtrage. La Mini GDS Ce test recherche lexistence de symptmes dpressifs. Il consiste poser 4 questions auxquelles la personne doit rpondre par oui ou par non. Il faut expliquer la personne que ces questions portent sur les 2 semaines prcdentes et non exclusivement sur linstant prsent. Chaque rponse est assortie dun score 0 ou 1. Le score la Mini GDS est la somme des 4 rponses. gal 0, il indique une faible probabilit de dpression. Suprieur ou gal 1, il indique la possibilit dune dpression et incite rechercher dautres symptmes de dpression pouvant aboutir ou non au diagnostic dpisode dpressif. 1. Vous sentez-vous souvent dcourag(e) et triste ? ........................ 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? ............................... 3. tes-vous heureux(se) (bien) la plupart du temps ? ......................... 4. Avez-vous l'impression que votre situation est dsespre ? .......... Le Codex Ce test recherche lexistence de troubles cognitifs en rapport avec une dmence. Il comporte une preuve de mmoire et une preuve faisant intervenir dautres fonctions cognitives. On demande la personne de mmoriser 3 mots simples prononcs par lexaminateur (cigare, fleur, porte) ; on donne ensuite la personne une feuille comportant un cercle de 10 cm de diamtre imprim et on lui demande de dessiner les chiffres du cadran dune horloge sur ce cercle. Ensuite, on lui demande de reprsenter les aiguilles pour une heure donne (15 h 15 par exemple). Enfin, on demande la personne de rappeler les 3 mots mmoriss. Le test est normal (catgorie diagnostique A) si les 3 mots sont rappels et si le test de lhorloge est russi (tous les nombres sont prsents, leur position est correcte, on reconnat oui = 1, non = 0 oui = 1, non = 0 oui = 0, non = 1 oui = 1, non = 0

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une petite et une grande aiguille et leur position est correcte). Il indique labsence de dmence. Le test est anormal (D) si un ou plusieurs mots ne sont pas rappels et si le test de lhorloge a chou. La probabilit dune dmence est trs leve. Dans les autres cas (rappel des 3 mots russi et test de lhorloge anormal ; rappel des 3 mots chou et test de lhorloge russi), il faut complter le test en posant la personne 5 questions valuant lorientation dans lespace : Dans quel hpital sommes-nous (ou dans quelle rue est situ le cabinet mdical o nous sommes) ? Dans quelle ville se trouve-t-il ? Dans quel dpartement ? Dans quelle rgion ? quel tage sommes-nous ? Chaque question est cote 1 si la rponse est bonne. Un score total gal 4 ou 5 (B) indique alors une faible probabilit de dmence. Un score infrieur ou gal 3 (C) une probabilit leve de dmence. Un test cot C ou D indique un risque lev de dmence et ncessite une valuation spcialise pour rechercher les critres diagnostiques de dmence. La sensibilit et la spcificit de ce test pour le diagnostic de dmence sont de 92 % et 85 % respectivement. Le Mini Mental Status Examination (MMSE) Cest un test classique dvaluation des fonctions cognitives. Il comporte 18 questions ou preuves qui testent lorientation temporo-spatiale, la mmoire, lattention, le calcul, les praxies et le langage. Sa cotation permet dobtenir un score qui varie de 0 30. Le test est normal lorsque le score est suprieur 27. Un score infrieur ou gal 27 doit tre interprt en fonction du niveau socio-ducatif de la personne. Il indique un dysfonctionnement cognitif chez les personnes de niveau socio-ducatif lev. Chez les personnes ayant un bas niveau socioculturel, il faut un score infrieur 24 pour retenir un dysfonctionnement cognitif. Le test MMSE a fait lobjet dune traduction en franais qui a t valide. La dure de passation est denviron 15 minutes. La prsentation dtaille du test est disponible dans les recommandations professionnelles de la HAS : Diagnostic et prise en charge de la maladie dAlzheimer et des maladies apparentes 4. Le test de lhorloge Il consiste demander la personne de dessiner sans modle le cadran dune montre sur une feuille de papier. Quand la personne a fini de dessiner les nombres, on lui demande de dessiner les aiguilles de faon reprsenter une heure donne par lexaminateur (par exemple 8 h 20). Il existe plusieurs variantes de ce test : certaines utilisent un cercle primprim et dautres non. Les systmes de cotation et dinterprtation varient en fonction des auteurs. Le test est anormal lorsque quil manque plusieurs chiffres, quils sont mal placs, ou encore lorsque les aiguilles sont mal reprsentes ou nindiquent pas lheure demande. Ce test est trs bref (2 minutes environ). Sa ralisation fait intervenir plusieurs fonctions cognitives : praxies visuo-constructives, fonctions excutives, attention notamment. Le test des 5 mots Il consiste faire lire et mmoriser une liste de 5 mots imprims sur une feuille en gros caractres. Les mots appartiennent des catgories smantiques diffrentes. On demande successivement au patient quel est le mot appartenant chaque catgorie smantique. Ensuite, lexaminateur cache la liste et demande la personne de rappeler les 5 mots. En
4 Cf. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/maladie_dalzheimer__recommandations.pdf).

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cas doubli de certains mots, on lui indique la catgorie smantique du/des mots manquants. Le nombre de bonnes rponses est compt (avec ou sans indice). On ralise ensuite une preuve interfrente de 3 5 minutes durant laquelle lattention de la personne est dtourne. Aprs cela, on lui demande de nouveau de rappeler les 5 mots. De la mme faon, en cas doubli de certains mots, on lui indique la catgorie smantique des mots manquants. Le nombre de bonnes rponses est compt (avec ou sans indice). Le score total varie de 0 10. Un score infrieur 10 est anormal. Ce test peut tre ralis en 10 minutes environ.

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Mthode Recommandations pour la pratique clinique

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Elle repose, dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part, sur lavis dun groupe multidisciplinaire de professionnels concerns par le thme des recommandations.

Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.

Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.

Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et scientifique pertinente. Il rdige ensuite largumentaire scientifique des recommandations en dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident.

Rdaction de la premire version des recommandations

Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions). Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.

Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture externe est complt par des relecteurs du comit de validation des recommandations au sein de la HAS.

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Version finale des recommandations

Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au cours dune runion de travail. La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par le comit de validation des recommandations. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au Collge de la HAS.

Validation par le Collge de la HAS

Sur proposition du comit de validation des recommandations, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.

Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.

Travail interne la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.

Gradation des recommandations

Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS. En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires. Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations pour la pratique clinique, se rfrer au guide publi par lAnaes en 1999 : Les recommandations pour la pratique clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-sante.fr.

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Participants
Socits savantes et associations professionnelles
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : Socit franaise de griatrie et de grontologie (SFGG) Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (Sofmer) Collge national des gnralistes enseignants (CNGE) Socit franaise de rhumatologie (SFR) Socit de formation thrapeutique du gnraliste (SFTG) Socit franaise de mdecine durgence (SFMU) Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique (Sofcot) Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG)

Comit dorganisation
Pr Berrut Gilles, griatre, Nantes Pr Carpentier Franoise, mdecin urgentiste, Grenoble Dr Frarier Marc, mdecin gnraliste, Gargesls-Gonesse Dr Le Parc Jean-Marc, rhumatologue, Boulogne-Billancourt Dr Lurcel Jrme, mdecin gnraliste, Paris Pr Pelissier Jacques, mdecine physique et radaptation, Nmes Pr Rainfray Muriel, griatre, Bordeaux Dr Sautet Alain, chirurgien orthopdiste, Paris

Groupe de travail
Pr Belmin Jol, griatre, Ivry-sur-Seine - prsident du groupe de travail Pr Beauchet Olivier, griatre, Angers - charg de projet Mme Dubost Vronique, ingnieur recherche, Paris - charge de projet Dr Revel-Delhom Christine, chef de projet, HAS, Saint-Denis Dr Arlet Philippe, mdecin interniste, Toulouse Pr Azulay Jean Philippe, neurologue, Marseille Dr Babinet Antoine, chirurgien orthopdiste, Paris Dr Bouccara Didier, oto-rhino-laryngologue, Clichy Pr Carpentier Franoise, mdecin urgentiste, Grenoble Mme Damamme Laurence, kinsithrapeute, Paris Mme Escarment Franoise, kinsithrapeute, Bergerac Pr Kemoun Gilles, mdecine physique et radaptation, Poitiers Dr Le Parc Jean-Marc, rhumatologue, Boulogne-Billancourt Dr Maljean Bruno, mdecin gnraliste, Thones Mme Mourey France, kinsithrapeute, Dijon Dr Parant Marc, mdecin urgentiste, Toulouse Pr Puisieux Franois, griatre, Lille Dr Taillandier Jean, rhumatologue, Villejuif Dr Verlhac Bernard, rhumatologue, Paris Dr Zerr Philippe, mdecin gnraliste, Levallois-Perret

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Groupe de lecture
Dr Aubin-Auger Isabelle, mdecin gnraliste, Garges-ls-Gonesse Dr Battefort Florent, mdecin urgentiste, Toulouse Dr Becchio Mireille, mdecin gnraliste, Villejuif Mme Bizouard Franoise, cadre suprieur de rducation, Paris Dr Bouget Jacques, mdecin urgentiste, Rennes M. Braize Claude, kinsithrapeute, Sainttienne Dr Breuil Nadine, mdecin urgentiste, Clermont-Ferrand Dr Carette Pierre, mdecine physique et radaptation, Poitiers Pr Couturier Pascal, griatre, Grenoble Dr Cressot Vronique, griatre, Pessac Mme de Cornelissen Florence, ergothrapeute, Bourbon-lArchambault Dr Defebvre Luc, neurologue, Lille Dr Denis Bertrand, griatre, Paris Dr Djouab Mahad, mdecin gnraliste, Garges-ls-Gonesse Mme Engelstein Ariane, cadre de sant suprieur, Voiron Dr Favier Olivier, mdecin coordonnateur dEHPAD, Plan-de-la-Tour Mme Fontugne Marie-Jeanne, masseurkinsithrapeute, Paris Dr Geny Christian, neurologue, Montpellier Pr Gonthier Rgis, griatre, Saint-tienne Pr Hanon Olivier, griatre, Paris Dr Herrbach Henri, mdecin gnraliste, vry Pr Jeandel Claude, griatre, Montpellier Dr Koskas Pierre, neurologue, Paris M. Lemerle Jean-Yves, masseurkinsithrapeute, Angers Mme Malaquin Pavan Evelyne, cadre de sant suprieur, Issy-les-Moulineaux M. Mardyks Pierre, masseurkinsithrapeute, Paris Dr Martin-Hunhyadi Catherine, griatre, Strasbourg Dr Meyer Stephan, griatre, Limoges M. Nouvel Fabrice, ergothrapeute, Nmes Dr Pepersack Thierry, mdecin interniste, Bruxelles, Belgique Mme Perez Sophie, cadre de sant suprieur, Charleville-Mzires Pr Rolland Yves, rhumatologue, Toulouse Dr Rumeau Pierre, griatre, Toulouse Mme Soufflet Annick, masseurkinsithrapeute, Paris Dr Spassova Antoinette, mdecin gnraliste, Maisons-Alfort Dr Strubel Denise, griatre, Nmes Dr Ziza Jean-Marc, mdecine interne, Paris

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Fiche descriptive des recommandations

TITRE Evaluation et prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptition
Recommandations pour la pratique clinique (RPC) Uniquement disponible sous format lectronique Fournir aux professionnels de sant une dmarche clinique d'valuation et de prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes qui soit applicable la pratique quotidienne. Ce travail fait suite aux recommandations de bonnes pratiques labores par la Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG) en partenariat avec la HAS, sur le thme : Prvention des chutes accidentelles chez la personne ge publies en 2005. Mdecins gnralistes, urgentistes, griatres, coordonnateurs dEHPAD et tous les autres spcialistes amens prendre en charge un moment donn des personnes ges faisant des chutes rptes Socit franaise de griatrie et de grontologie (SFGG) SFGG, avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la Haute Autorit de Sant (HAS) Fonds publics Coordination : Pr Jol Belmin, griatre, Ivry-sur-Seine, prsident du groupe de travail, Pr Olivier Beauchet, griatre, Angers, charg de projet, Mme Vronique Dubost, ingnieur recherche, Paris, charge de projet, et Dr Christine RevelDelhom, chef de projet, HAS, service des bonnes pratiques professionnelles (chef de service : Dr Patrice Dosquet) Secrtariat : Mme Sladana Praizovic, Mme Hlne Bouvier, Mme Sandra Donatien Recherche documentaire : Mme Galle Fanelli, M. Philippe Canet, HAS, service de documentation et information des publics (chef du service : Mme Frdrique Pags) Socits savantes, comit dorganisation, groupe de travail (prsident : Pr Jol Belmin, griatre, Ivry-sur-Seine) et groupe de lecture : cf. liste des participants Les participants au comit dorganisation et au groupe de travail ont communiqu leur dclaration dintrts la HAS Sans limite infrieure mai 2007 Pr Olivier Beauchet, griatre, Angers - charg de projet Dr Vronique Dubost, ingnieur recherche, Paris - charge de projet Avis du comit de la HAS de validation des recommandations Validation par le Collge de la HAS en avril 2009 Synthse des recommandations et argumentaire scientifique tlchargeables sur www.has-sante.fr

Mthode de travail Date ddition

Objectif(s)

Professionnel(s) concern(s) Demandeur Promoteur Financement

Pilotage du projet

Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire Validation Autres formats

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