SNIA Buletin N° 185 HD Print

Bulletin d’Information du Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes
L'Assemblée Générale
Prise en charge
anesthésique en cas de
risque d'estomac plein
Mise en condition et
monitorage du traumatisé
en extrahospitalier
157, rue Legendre -75017 Paris

Bulletin SNIA n° 150.indd 1 15/02/2010 17:17:01
S . N . I . A . - B u l l e t i n N ° 1 8 5 – F é v r i e r 2 0 1 0
12 au 13 mars 2010 - Paris - J.E.P.U.

32 ème réunion de perfectionnement des infirmiers anesthésistes
Renseignements : J.E.P.U. Anesthésie Réanimation - Tel : 01 42 16 22 54
E-mail : jepu.anesthesie@psl.aphp.fr
Site : www.jepu.net
25 - 26 Mars 2010 – JLAR – Lille

XVIIè Journées Lilloises d'Anesthésie Réanimation et de Médecine d'Urgence
Site : http://www.jlar.com
20 avril 2010 – IFCS - Aix en Provence

Ethique et management
Renseignements : Tel : 04 42 16 16 61 – Fax : 04 42 16 18 13
E-mail : ifcs-aix@ch-montperrin.fr
Site : www.sihpa-aix.fr/ifcs
11 mai 2010 – Paris

Relation urgences – Police – Justice
Renseignements : L’Entreprise Médicale – Département Formation – 3bis rue du Dr Foucault – 92000 Nanterre
Tel : 01 47 24 07 99 – Fax : 01 47 24 00 40
E-mail : formation@entreprise-medicale.fr
Site : www.entreprise-medicale.fr
29 mai 2010 – AIAHUS - Strasbourg

Renseignements : AIAHUS – 6 rue St Marc 67000 STRASBOURG
E-mail : vero.brunstein@laposte.net
29 mai 2010 - Houches

3ème journée des infirmiers anesthésistes franco-suisses
Site : http://www.marchandsdesable.ea26.com
4 au 7 juin 2010 – IFNA – La Haye (Pays-Bas)

9ème Congrès Mondial des infirmières et infirmiers anesthésistes
Site : http://www.wcna2010.Info/
18 juin 2010 – SARO – Le Mans

Journée de perfectionnement IADE
Site : www.adrenaline112.org/saro
4 et 5 juin 2010 – Paris – Centre des Congrès de la Villette

28ème MAPAR
Renseignements : - Association MAPAR - Guylaine ROSINE - C.H.U. de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin
Bicêtre Cedex -Tél : 01 45 21 34 29 – Fax : 01 45 21 28 75
E-mail : mapar@wanadoo.fr
Site : www.mapar.org
22 au 25 septembre 2010 – SFAR – Palais des Congrès – Paris

52ème Congrès de la SFAR
Renseignements : SFAR 2010 / MCI - Tel : 01 53 85 82 80 - Fax : 01 53 85 82 83
Site : http://www.sfar2010.com
2 octobre 2010 – Lyon – ARIAF

Journée Nationale de Formation
Renseignements : B.P 9 – 69491 PIERRE-BENITE Cedex – Tel – Fax 04 78 56 47 67
E-mail : ariaf@club-internet.fr
Site : www.ariaf69.org

En ce début d’année, la négociation salariale 2ème de couv

est au cœur de l’actualité. Le SNIA n’avait Annonces congrès
pas été convié aux négociations mais il s’y
est invité et a fait entendre sa voix afin d’obtenir une 1
réelle revalorisation de nos grilles. Le ministère n’a Édito
pas prêté une oreille attentive à nos revendications.
Nous ne pouvons en rester là !
28
Pour autant, il ne faut pas passer sous silence les Compte rendu de l’Assemblée
autres dossiers importants, pour lesquels le SNIA est Générale du 5/12/2009
toujours présent, se bat jour après jour, la réingéniérie
du diplôme, la reconnaissance universitaire de notre 916
diplôme d’Etat, … Dans le seul but, que notre diplôme
et notre pratique professionnelle soient reconnus à un Mise en condition et monitorage du
grade de master, et que notre exercice soit reconnu traumatisé en extrahospitalier
en pratique avancée .
1722
Le combat est encore long tant vis-à-vis des médecins Prise en charge anesthésique en cas
anesthésistes et autres, que des institutions, du public de risque d’estomac plein
et dans l’intérêt des infirmiers anesthésistes eux
mêmes. C’est pour cela, que le SNIA a toujours plus
besoin de vous tous pour être une force de pression, 2325
et rester un partenaire représentatif de la profession L’organisation de l’hôpital – Le rapport
dans toutes négociations. de la cour des comptes 2009
26 32
Actualités
Soutenez nous : adhérez, ne soyez plus
spectateur mais acteur pour défendre 33
votre avenir . Offres d’emploi
Raphaël Lagarde
Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes
157, rue Legendre - 75017 Paris

Tél. : 01 40 35 31 98 - Fax : 01 40 35 31 95
E-mail : snia75@snia.net
Editeur et régie publicitaire :

Macéo éditions – M. tabtab, Directeur
11, bd Ornano - 75018 Paris
Tél. : 01 53 09 90 05
E-mail : maceoeditions@gmail.com
Imprimé à 1500 exemplaires. Fabrication et

impression en UE. Toute reproduction, même
Toute l’équipe du SNIA vous adresse partielle, est soumise à l’autorisation de l’éditeur
et de la régie publicitaire.
ses meilleurs vœux et que 2010 soit
porteuse du succès de toutes nos Les annonceurs sont seuls responsables du
contenu de leur annonce.
actions et revendications
1

L’assemblée générale statutaire 2009 du SNIA s’est déroulée au CISP Ravel à Paris le 5
décembre dernier.
Marie-Ange SAGET ouvre la séance et remercie l’ensemble des participants de leur

présence.
I. APPROBATION DU PROCÈS VERBAL DE L’AG Rappelons que la déduction fiscale est toujours de 66%
2008 et que le coût réel est minime.
Approbation, à l’unanimité, du procès verbal de III. STATISTIQUES ET EVOLUTION DU NOMBRE DES

l’assemblée générale 2008 publié dans le bulletin n° 182 ADHERENTS
du 1er trimestre 2009.
Raphaël LAGARDE présente un diaporama des
II. RAPPORT FINANCIER statistiques ainsi que de l’évolution des adhésions
depuis 1992.
Lecture est faite du montant des principaux postes de
dépenses. La répartition des adhérents par région montre une
bonne représentation en Ile-de-France et Rhône-Alpes ;
La comptabilité est transparente et contrôlée par un
par statuts, 74% sont dans la fonction publique et par
cabinet comptable ; les comptes sont consultables à la
fonction 70% sont IA, 11% cadres, 15% retraités et 4 %
demande.
élèves.
Le bilan reste positif, et cela malgré l’érosion constante
Nous constatons une courbe en diminution constante
des cotisations qui constituent les seules recettes du
depuis 2000 pour arriver à 648 adhérents aujourd’hui,
syndicat.
soit un nombre inférieur à la base de 1992… C’est un
bien triste bilan, qui s’aggrave de manière constante,
Une des raisons de cet équilibre budgétaire est la
pourtant il semble que le SNIA soit connu de beaucoup
diminution des frais de représentativité. Une remarque
de nos collègues, notre site est très visité et plusieurs
est faite dans la salle sur le bien fondé et la cohérence de
non adhérents n’hésitent pas à nous appeler lorsqu’ils
diminution de ce poste pour un syndicat professionnel.
rencontrent des problèmes avec leurs employeurs
Le bureau reconnaît en cela le manque de disponibilité
(public ou privé)… Force est de constater qu’ils veulent
de la part de ses membres pour assurer les déplacements
bien recevoir les informations mais ne tiennent pas à
dans les congrès, journées régionales et autres actions
payer pour cela !
de communications.
Pascal ROD explique cela par l’évolution vers une
Nous procédons à un vote à main levée, le bilan est
société toujours plus individualiste et le défaut d’action
approuvé à l’unanimité.
collective de manière générale.
Fixation du montant de la cotisation 2010 :
Un débat naît alors au sein de l’assemblée :
En regard de la diminution des adhésions mais du bilan
Les sujets en réforme actuellement intéressent
financier qui s’équilibre tout de même, le conseil ne
certainement beaucoup les professionnels, mais
souhaite pas augmenter la cotisation. Après délibération,
l’engagement reste difficile. Monique GUINOT apporte
nous procédons à un vote par tranche, à main levée.
le témoignage de sa participation au congrès de
l’AFISAR, où 350 IADE se sont montrés très intéressés
Les nouveaux tarifs, approuvés à la majorité seront
sur la construction des référentiels métiers. Pour ces
donc :
travaux en cours au ministère, le partenariat antérieur
avec le CEEIADE et autres organisations professionnelles
- IADE : 99 €  coût réel : 33 €
régionales perdure et permet ainsi à la profession de
parler d’une seule voie.
- Etudiants : 33 €  coût réel : 11 €
Catherine EMERY, intervient aussi sur l’impact de
- Retraités : 30 €  coût réel : 10 €

la cotisation obligatoire à l’ordre infirmier sur les  P r o j e t d e recommandation relative aux

adhésions au SNIA et particulièrement le montant de besoins de formation des candidats à la VAE
cette cotisation. Le point est alors fait sur les missions pour l'accès aux diplômes d'Etat d'aide-
très différentes des deux instances et sur leurs soignant et d'auxiliaire de puériculture.
complémentarités.
 Projet d'arrêté d'ouverture à la VAE
IV. RAPPORT MORAL DE L’ACTIVITE DU SYNDICAT du diplôme d'Etat d'infirmier de bloc
opératoire.
Ordre infirmier

 Projet d'arrêté relatif au diplôme d'Etat
Le SNIA a été porteur de l’engagement des IADE dans d'infirmier.
cette nouvelle instance. L’ONI ne répond pas totalement
aux attentes de la profession, mais l’investissement  Projet d'arrêté relatif aux autorisations
des IADE reste indispensable pour le faire évoluer de des instituts de formation préparant aux
l’intérieur. Un point d’information est apporté sur ONI diplômes d’infirmier, infirmier de bloc
et assurance professionnelle : l’adhésion à l’ONI étant opératoire, infirmier anesthésiste, puéri-
obligatoire, les assureurs ne peuvent assurer les IADE cultrice, masseur-kinésithérapeute,
non-inscrits à l’ONI. pédicure-podologue, ergothérapeute,
manipulateur d’électroradiologie médica-
Re-ingénierie du DEIA
 le, aide-soignant, auxiliaire de puéricultu-
re, ambulancier, technicien de laboratoire
Les référentiels d’activités et de compétences sont d’analyses biomédicales, cadre de santé et
finalisés et ont été validés par le groupe de validation en aux agréments de leur directeur.
juin dernier. Mais ceci, à la condition, demandée par les
médecins du groupe, que l’écriture de ces référentiels  Projet de décret sur les commissions
soit forcément en référence à la réglementation d'autorisation d'exercice.
actuelle. Le référentiel de formation est en cours de
rédaction. Or, depuis le 6 décembre dernier, la DHOS La gestion du dispositif de reconnaissance des
a demandé l’arrêt des travaux relatifs au référentiel de qualifications professionnelles est confiée, non pas
formation, pour débuter une réflexion sur les transferts aux agences régionales de santé, mais aux directions
d’activités et les pratiques avancées, en expliquant bien régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion
que le but de cette démarche était de faire « bouger sociale qui exerceront sous l’autorité du préfet de
les lignes réglementaires ». Le débat avec les médecins région.
anesthésistes s’annonce d’ores et déjà houleux ! Les
prochaines réunions auront lieu les 27 janvier, le 1er  Organisation des commissions au sein du
mars et le 27 avril. HCPP par famille de métiers
Loi HPST
  Projet d'arrêté relatif à la coopération
entre professionnels de santé
Le projet de loi porté par Mme Roselyne BACHELOT,
sur la réforme du système de santé a été voté et  Projet d’arrêté relatif à la procédure
promulgué en juillet 2009, certains décrets d’application applicable aux protocoles de coopération
sont parus. Le gouvernement souhaitant aller très vite, entre professionnels de santé
devrait publier le reste des textes avant la fin 2010.
Le SNIA suit avec attention ces textes car ils vont De prochains projets d’arrêtés concernant l’évaluation,
faire évoluer fortement le paysage sanitaire français la suppression ou la pérennité et l’étendue de ces
et les professions de santé en particulier (pratiques coopérations devraient être présentés en HCPP dès
avancées, coopérations entre professionnels de santé début 2010.
notamment).
LMD

VAE

Après de nombreuses discussions entre le ministère
Certes, si la ré-ingénierie des diplômes de santé a été de la santé, de l’enseignement supérieur et les
initiée c’était pour la mise en application de la VAE, cette organisations professionnelles (dont le SNIA) et surtout
question n’est plus abordée pour le moment. Mais ce après la reconnaissance du DE infirmier à un grade de
ne sera qu’à la lecture du référentiel de formation que licence, la directrice de la DHOS puis la ministre se sont
nous pourrons mettre en évidence la non accessibilité prononcées pour une éventuelle reconnaissance des
de notre diplôme par la VAE. Il faut donc rester vigilant. diplômes de spécialité à un grade de master. Ceci à
condition que la formation soit bien sûr compatible avec
 HCPP le grade universitaire de master. Sur ce point, il est clair
que déjà, notre programme actuel est compatible avec
L’actualité très riche a réuni le HCPP 5 fois cette année. le grade universitaire. Ce qui n’est pas le cas des autres
Les différents points abordés ont été entre autre: spécialités infirmières. Le grade de master sera d’autant
plus accessible pour nous, si notre exercice est reconnu

en pratiques avancées (point développé dans le forum Projet d’un Groupement d’Intérêt

de l’AM par Pascal ROD).
Professionnel (G.I.P.)
Décrets médecine et chirurgie

Nous menons une réflexion sur un possible
Le SNIA a participé au groupe de travail pour la rédaction « groupement » avec le CEEIADE et autres associations
des décrets relatifs à l’activité de soins de chirurgie professionnelles IADE. Ce qui pourrait permettre de
et de médecine réalisés par les établissements de santé
mener des travaux collectifs sur la profession.
privés et publics. La réglementation actuelle date de
1956. C’était alors l’occasion d’inscrire enfin dans le
Les intérêts principaux en seraient de rassembler les
code de santé publique que tout patient anesthésié doit
être surveillé en per-opératoire par un professionnel de forces vives de la profession, d’être « encore plus » force
l’anesthésie, soit un MAR, soit un IADE dans le respect de proposition pour les pouvoir publics et d’opposition
du principe qu’un M.A.R doit pouvoir intervenir à tout face à d’autres instances. Au total permettre aux IADE
moment. Ceci dans le but d’éviter toute dérive. de parler d’une même voix.
Différentes réunions, notamment avec la SFAR,
ont permis la rédaction consensuelle d’un article Site :

sur les conditions de fonctionnement des plateaux
Le site du SNIA poursuit son relookage débuté en
techniques, imposant la présence d’un professionnel de
l’anesthésie. 2008 afin de répondre au mieux aux attentes des
professionnels.
Lors de la dernière réunion de travail avant présentation
en conseil d’État, en janvier 2009, la SFAR représentée Négociations salariales :

cette fois par deux membres d’un syndicat du privé
demande la suppression pure et simple de cet article. Le SNIA a demandé à être associé aux réunions de
Cet amendement est soumis au vote à la demande négociations aux côtés des organisations syndicales.
du SNIA. La suppression a été rejetée à la majorité
Nous avons obtenu un RDV au cabinet, mais pas à la
moins deux voix (celles des représentants de la SFAR).
table des organisations représentatives.
Mme Podeur (Directrice de la DHOS) contactée à
plusieurs reprises sur ce point, a indiqué que ce projet
de décret n’est plus d’actualité. Nous n’avons à ce jour Actuellement, le ministère propose une grille en 5 grades
plus de nouvelles concernant ces travaux. (peu valorisante avec un départ en retraite à 60 ans, pas
de différentiel entre la grille IADE et la grille Cadres).
AFSSAPS - HAS
 Le SNIA demande un véritable différentiel (50 points
par année d’étude (soit 100 points pour les IADE).
Le SNIA est consulté sur tous les sujets se rapprochant
de l’anesthésie ; il a participé au groupe de travail sur les Bulletin

étiquetages, guide d’utilisation des fluides médicaux, …
L’idée de repenser la forme du bulletin est de nouveau
Au sein de l’HAS, le SNIA a participé au groupe de travail à l’ordre du jour, le prochain sera en principe fait par
sur la check-list au bloc opératoire. une maison d’édition qui prendra en charge les frais
d’impression en y insérant les petites annonces ainsi
Temps de travail- Gardes

qu’un peu de publicité sur laquelle nous avons un droit
C’est un sujet qui malheureusement reste en panne, de regard.
puisque seule la lettre de X. BERTRAND datant de
décembre 2005, permet aux quelques établissements
« résistants » de conserver le système des permanences. Participation aux journées régionales et

Dans la réglementation européenne et française congrès parisiens
maintenant, tout temps de travail sur place est un temps
de travail effectif. Le « temps de garde », qui serait un
 PARIS - 13/14 mars 2009 : stand au JEPU
temps de présence dans l’établissement sans activité
n’existe pas.  PARIS – AFISAR – 27 novembre 2009
 CAEN – 17 octobre 2009
Relation IDE et pompiers d’urgence

 LYON – 3 octobre 2009
Des pompiers (non infirmiers, par exemple des  VANNES –20 novembre 2009
ambulanciers) réalisent des actes tels que la
« régulation ». L’organisation des SDIS est différente  ROUEN (intervention à l’école d’IADE)
d’un département à l’autre. On note des dérives telles  PARIS APHP (intervention à l’école d’IADE)
que des IDE Sapeurs Pompiers formés à la mise en
place de Combitube®, FashTrach®, … Les IADE travaillant Investissement :

dans des SDIS le sont comme IDE et non comme IADE
(quid de la valeur ajouté qu’ils pourraient apporter). Des travaux d’entretien du local sont à prévoir.

IV. RENOUVELLEMENT DU CONSEIL SYNDICAL

Quatre membres du conseil syndical sont en fin de mandat : Dominique ANGER, Monique GUINOT, Marie-Ange
SAGET et Catherine SALTEL ; tous les quatre renouvellent leur mandat. Deux sont démissionnaires : Olivier SAULIERE
et Vincent LEMOIGNE.
Quatre candidats se présentent :

Pascal BAGUENARD, IADE depuis 1988, travaille à l’institut Gustave ROUSSY.
Gaëtan CLEMENCEAU, IADE depuis 2003, travaille au CH de Cholet dans le Maine et Loire.
Monique GIRAUD, IADE depuis 1988, cadre depuis juin 2009 est formateur à Bichat (APHP).
Emmanuel JOUANNE, IADE depuis 1983, anciennement délégué régional de Bretagne est absent à L’assemblée
générale.
133 bulletins de vote sont exprimés :
ANGER Dominique : 120 voix

BAGUENARD Pascal : 128 voix
CLEMENCEAU Gaëtan : 126 voix
GIRAUD Monique : 113 voix
GUINOT Monique : 136 voix
JOUANNE Emmanuel : 33 voix
SAGET Marie-Ange : 124 voix
SALTEL Catherine : 117 voix
COMPOSITION DU CONSEIL SYNDICAL 2010, après élection du bureau le 5 décembre 2009
Titulaire du HCPP, chargée

Marie-Ange SAGET Présidente Dominique ANGER
de la documentation
Vice-président,
Pascal ROD chargé des relations Danie BOUDIGUET Chargée de la formation
internationales
Chargé de secteur pré-
Catherine SALTEL Trésorière Gaëtan CLEMENCEAU hospitalier, des urgences et
relation avec les associations
Chargée des sections
Monique GIRAUD Trésorière adjointe Catherine EMERY
régionales
Raphaël LAGARDE Secrétaire Général Monique GUINOT Chargée de la formation
Secrétaire Général
Pascal BAGUENARD Edouard PODYMA Chargé de la documentation
adjoint
Table ronde du samedi après-midi

Trois dossiers importants, traités actuellement au ministère nous sont présentés avec le
support de diaporamas :
Le point sur la réingénierie du diplôme d’état d’infirmier représentants d’établissements,….) de médecins

anesthésiste. Présenté par Danie BOUDIGUET anesthésistes (SFAR, CFAR, syndicat privé) s’approprie
la méthodologie choisie par la DHOS mais s’appuie
Début 2008, la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre largement sur les travaux réalisés de 2005 à 2007 par le
de Soins inaugure un travail de réingénierie du diplôme SNIA et le CEEIADE avec le cabinet conseil MCVA.
d’infirmier anesthésiste dans la continuité des travaux
engagés pour les diplômes des professions de santé. A ce jour, les référentiels d’activités et de compétences
Un groupe de travail composé d’infirmiers anesthésistes de l’infirmier anesthésiste, les critères et les indicateurs
(SNIA, CEEIADE, IFNA, Organisations syndicales, correspondants sont rédigés.

Le groupe a travaillé en se référant à l’activité et à On peut distinguer 3 types de démarche d’approfon-

la compétence « cœur de métier ». Une réunion de dissement des compétences professionnelles avec ses
supervision en mai 2009 a validé les 7 compétences caractéristiques propres : la spécialité, l’expertise et la
retenues avec un préambule inscrivant cette description pratique avancée.
dans la règlementation actuelle du code de la santé
publique : Les 7 compétences sont les suivantes : Spécialité :
1. Anticiper et mettre en place une organisation Soit un exercice dans un domaine de soins ciblé
sans formation spécifique ou avec une formation
du site d’anesthésie en fonction du patient, du
complémentaire (Soins intensifs, Urgences, Dialyse,
type d’intervention et du type d’anesthésie endoscopie etc.)
2. Analyser la situation, anticiper les risques Soit une pratique au-delà des pratiques de
associés en fonction du type d’anesthésie, des soins généraux avec une formation additionnelle
caractéristiques du patient et de l’intervention et (les 3 spécialités existantes et peut être hygiéniste,
ajuster la prise en charge anesthésique Psychiatrie etc.. si on considère les formations
spécifiques existantes ou ayant existé).
3. Mettre en œuvre et adapter la procédure
Expertise :
d’anesthésie en fonction du patient et du
déroulement de l’intervention C’est un parcours individuel, donc non généralisé,
faisant appel à un haut degré de performance dans le
4. Assurer et analyser la qualité et la sécurité en domaine d’exercice. C’est une référence pour les autres
anesthésie réanimation professionnels. Il peut y avoir une formation associée
mais pas nécessairement.
5. Analyser le comportement du patient et assurer
un accompagnement et une information adaptée
Pratique avancée :
à la situation d’anesthésie Il faut alors distinguer 2 démarches différentes :
6. Coordonner ses actions avec les intervenants Soit c’est une Pratique infirmière avancée c’est-à-dire
et former des professionnels dans le cadre de un développement poussé de prise en charge dans les
l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et soins infirmiers.
extrahospitalière et de la prise en charge de la
douleur Soit c’est une Pratique avancée en tant qu’infirmière,
c’est-à-dire une pratique de soins et de gestes
7. Rechercher, traiter et produire des données techniques et prise de décisions au-delà de la pratique
générale infirmière et habituellement souvent réalisés
professionnelles et scientifiques dans les domaines
par des médecins.
de l'anesthésie, la réanimation, l'urgence et
l'analgésie Le Conseil International Infirmier (CII) a donné en 2002
cette définition pour la pratique avancée et chaque mot
Depuis juillet, le groupe recherche les situations
a son importance:
professionnelles clés qui couvrent l’ensemble des
compétences afin de lister les savoirs pour comprendre, « Une infirmière qui exerce en pratique avancée est
faire et transposer, composant le référentiel de une infirmière diplômée qui a acquis des connaissances
formation. théoriques, le savoir faire nécessaire aux prises de
décisions complexes, de même que les compétences
Le 6 novembre 2009, la DHOS suspend le travail sur le cliniques indispensables à la pratique avancée de
référentiel de formation et demande une réflexion sa profession. Les caractéristiques de cette pratique
sur les Masters et les pratiques avancées. La réflexion avancée sont déterminées par le contexte dans lequel
se fera en lien avec les coopérations entre profes- l’infirmière sera autorisée à exercer ».
sionnels de santé (loi HPST, rapport Bressand de
novembre 2008), en ciblant les activités hors champ de La nature de cette pratique:
l’exercice actuel et les activités nouvelles réalisées par
• Intègre recherche, éducation, pratique et
l’infirmier anesthésiste. Le groupe élargi de médecins
organisation,
anesthésistes et d’infirmiers anesthésistes commence
ses réunions le 27 janvier 2010. • Implique un haut degré d’autonomie
professionnelle,
Pratique avancée – présenté par Pascal ROD
• Repose sur le suivi individuel des patients,
La pratique avancée au-delà des mots suppose
une certaine approche nouvelle de la pratique • Fait appel à des compétences élargies dans le
professionnelle infirmière. Dans cette dernière il faut domaine de l’évaluation clinique, de
distinguer plusieurs démarches possibles d’extension de l’application du jugement clinique et du
ses compétences avec un cadre de référence différent. raisonnement diagnostique,

• Utilise les principes de la consultation,

pour simplement assurer un niveau de prise en charge
• Implique des actions de planification, de mise correcte des patients, qui de ce fait, n’avaient plus accès
en œuvre et d’évaluation de projets, à une qualité de soins.
• positionne le professionnel infirmier comme La France ne se situe, à l’heure actuelle, dans aucun
une ressource de première ligne pour les de ces cas de figure : le nombre des professionnels de
usagers. santé est encore approprié et adapté globalement pour
une prise en charge correcte des patients, même si des
Cela suppose donc: problèmes de répartition géographique et de moyens
restent un vrai sujet de débat.
Une Protection du titre et une législation encadrant la
pratique. Les enjeux d’une nouvelle forme de coopération sont:
• l’amélioration de la qualité des soins
Une approche centrée sur le maintien des compétences,
et une Re-certification souhaitable. • l'opportunité d’évolution du système de santé
Et enfin de tendre vers un droit de diagnostiquer, en termes d’attractivité des professions de
un droit de prescription (médicaments/examens santé, de qualité de la prise en charge des
complémentaires) et un droit d’adresser un patient. patients et d’efficience
Dans le cadre de notre spécialité, il faut donc mettre • l'évolution des pratiques
en évidence et compléter si nécessaire tout ce qui est
• l'évolution des diplômes de santé dans le
listé ci avant. Il faut également mettre la formation en
système LMD
corrélation avec cette pratique, c’est pourquoi il faut
travailler sur le niveau master pour les IADE. Cela suppose • la diversification de certaines activités
aussi d’accepter d’être redevable donc responsable de insuffisamment développées actuellement,
ses actions et prises de décisions, ce qui est la telles l’éducation thérapeutique et le suivi des
conséquence intangible d’une demande d’autonomie. malades chroniques par exemple.
Coopération des professions de santé – En jeux et

Les freins :
perspectives – présenté par Marie-Ange SAGET
• les conditions de formation initiale des
professions de santé créent d’emblée une
Le partage des rôles entre médecins et professionnels
séparation entre les formations médicales
paramédicaux est l’objet d’un vaste débat initié par
et paramédicales
le ministère de la Santé en 2003 sous la forme d’une
mission confiée au Pr Y. BERLAND. Cette mission, après • le cadre juridique de l’exercice des
avoir rédigé un état des lieux sur cette question, a professions de santé est construit
proposé de définir un cadre réglementaire et a envisagé en référence aux diplômes et à la notion de
de mener des expérimentations. « monopole médical ».
La HAS, aux vues des résultats de ces différents travaux, • les modes de rémunération des professionnels
a établi en 2008 des recommandations qui ont servi de de santé, en ville comme à l’hôpital,
n ’o f f r e n t q u e p e u d e p l a c e a u
base de discussion pour la rédaction de certains volets
développement de nouvelles formes de
de la loi HPST.
rémunération.
Les enjeux français et les raisons conduisant à une • la possibilité de modifier de manière
évolution des métiers de la santé, demandent de bien conjoncturelle le cadre existant pour
définir les termes de la coopération. Ceci correspond à la développer des formes de coopérations
fois à une nouvelle répartition des tâches existantes dans au cas par cas, mais cette approche est
une logique de substitution et à une nouvelle répartition nécessairement limitée à des ajustements
de tâches dans le cadre d’une diversification d’activités. ponctuels, locaux et sa généralisation
nécessite un système complexe et
Sur ce point, les expériences les plus marquantes dans peu sécuritaire.
le monde ont souvent été réalisées dans le cadre de la La réponse du gouvernement à cette préoccupation
substitution. s’est traduite, dans un premier temps, par la publica-
tion cet été de l’article 51 de la loi HPST inscrite au code
Aux Etats-Unis, par exemple, cette substitution a pour de santé publique :
objectif principal, sous la pression des mutuelles, une
stricte diminution des coûts. Au Royaume-Uni, c’est la « Art. L. 4011-1. − Par dérogation aux articles L. 1132-1, L.
raréfaction du nombre de médecins, en particuliers 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L. 4161-5,
dans les hôpitaux, qui a conduit à cette substitution,
L. 4221-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L.

4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4361-1, II. − L’article 131 de la loi no 2004-806 du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique est abrogé.
L. 4362-1, L. 4364-1 et L. 4371-1, les professionnels
de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une
démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre Les arrêtés relatifs à la mise en œuvre de cet article
eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de seront publiés au compte-goutte :
réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient.
Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et  arrêté relatif à la procédure applicable
de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles aux protocoles de coopération entre
définis aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3. professionnels de santé (publié au JO le
31 décembre 2009)
« Le patient est informé, par les professionnels de santé,
de cet engagement dans un protocole impliquant d’autres  arrêtés concernant leurs extensions au
professionnels de santé dans une démarche de coopération territoire national. (à venir)
interdisciplinaire impliquant des transferts d’activités
ou d’actes de soins ou de réorganisation de leurs modes
 arrêtés concernant leur évaluation et
d’intervention auprès de lui.
suppression (à venir)
« Art. L. 4011-2. − Les professionnels de santé soumettent à
l’agence régionale de santé des protocoles de coopération. Si la coopération entre professionnels de santé présente
L’agence vérifie que les protocoles répondent à un besoin des enjeux notables pour l’évolution des professions, la
de santé constaté au niveau régional puis les soumettent à
la Haute Autorité de santé. méthode retenue paraît pour le moins très aléatoire,
voire dangereuse en termes de santé publique mais
« Ces protocoles précisent l’objet et la nature de la aussi pour notre diplôme de spécialité. Comment ne pas
coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, envisager, au travers de ce dispositif, la possibilité d’une
le lieu et le champ d’intervention des professionnels de perte de l’exclusivité d’exercice.
santé concernés.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé 1. Sur le fond : Certaines coopérations pourront
autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté pris donner lieu à une véritable évolution du
après avis conforme de la Haute Autorité de santé. métier sur le modèle des pratiques avancées
avec prises de décisions complexes, jugement
« La Haute Autorité de santé peut étendre un protocole clinique et haut degré d’autonomie. Pour
de coopération à tout le territoire national. Dans ce cas, le
directeur général de l’agence régionale de santé autorise la les IADE, si notre spécialité est reconnue en
mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté. Il informe la pratiques avancées comme nous l’exigeons, ce
Haute Autorité de santé de sa décision. système de coopération intéressant seulement
quelques individus dans un établissement
« Les protocoles de coopération étendus sont intégrés à d’une région donnée, n’a que peu d’intérêt
la formation initiale ou au développement professionnel
pour le moment. En revanche, dans une région
continu des professionnels de santé selon des modalités
définies par voie réglementaire. où les IADE sont insuffisamment nombreux, le
risque est de voir apparaître des coopérations
« Art. L. 4011-3. − Les professionnels de santé qui s’engagent où des IDE pourraient pratiquer certains gestes
mutuellement à appliquer ces protocoles sont tenus de faire de haute technicité sur protocole, en dehors
enregistrer, sans frais, leur demande d’adhésion auprès de
des blocs opératoires. Comme cela a été le cas
l’agence régionale de santé.
dans l’expérimentation sauvage de Toulon. Et
« L’agence vérifie, dans des conditions fixées par arrêté du nous sommes en droit de douter du contrôle
ministre chargé de la santé, que la volonté de l’ensemble des drastique de l’HAS et des ARS sur ces points.
parties prenantes de coopérer est avérée, que le demandeur
dispose d’une garantie assurantielle portant sur le champ 2. Sur la forme : Le fait de présenter au HCPP et
défini par le protocole et qu’il a fourni la preuve de son
de publier en l’état (quelque soit la décision de
expérience dans le domaine considéré et de sa formation.
L’enregistrement de la demande vaut autorisation. ce dernier d’ailleurs) les arrêtés d’application
relatifs à l’article 51 les uns après les autres,
« Les professionnels s’engagent à procéder, pendant une ne permet absolument pas d’avoir une
durée de douze mois, au suivi de la mise en oeuvre du lisibilité de l’application de ce texte. En effet,
protocole selon des modalités fixées par arrêté du ministre comment peut-on accepter une procédure, si
chargé de la santé et à transmettre les informations
relatives à ce suivi à l’agence régionale de santé et à la les conditions d’évaluation, d’extension ou de
Haute Autorité de santé. suppression ne sont pas connues.
« L’agence régionale de santé peut décider de mettre fin

à l’application d’un protocole, pour des motifs et selon
En cela, le SNIA s’est déclaré
des modalités définies par arrêté. Elle en informe les
professionnels de santé concernés et la Haute Autorité de
formellement opposé à
santé. » l'approbation de ces textes.
8

Michèle DARMENDRAIL, Barbara MANTZ, Benoît VIVIEN

SAMU de Paris et Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Necker - Enfants Malades, 149 Rue de Sèvres, 75730 PARIS Cedex 15
Email : benoit.vivien@nck.aphp.fr
POINTS ESSENTIELS PAM ≥ 90 mmHg chez un patient présentant un

• L’intubation trachéale du patient traumatisé doit traumatisme crânien et/ou médullaire.
être systématique dès lors qu’il existe une détresse • L’état neurologique d’un patient traumatisé ne
vitale, qu’elle soit respiratoire et/ou circulatoire et/ peut être évalué avec précision que lorsque l’état
ou neurologique. ventilatoire et circulatoire a été contrôlé.
• La principale étiologie de la détresse circulatoire • L’analgésie et la sédation doivent être systématiques
chez le patient traumatisé est le choc hémorragique. chez le patient traumatisé algique.
• Sur le plan circulatoire, la réanimation a pour • L’oxymétrie de pouls est une technique de
objectif de maintenir une pression de perfusion et un
monitorage indispensable, qui permet une détection
transport d’oxygène suffisants.
précoce et fiable de l’hypoxémie.
• Lorsque l’hémodynamique ne peut être maintenue
malgré un remplissage en colloïdes supérieur à 1500- • La capnographie est indispensable chez tout patient
2000 ml, le recours à des vasoconstricteurs type intubé sous ventilation mécanique.
noradrénaline est indispensable. • Le monitorage invasif de la pression artérielle est
• Selon la nature du traumatisme, les objectifs réservé aux équipes entraînées, et doit être discuté
hémodynamiques sont différents : PAM ≥ 70 mmHg au cas par cas, afin de ne pas retarder le transfert du
en l’absence de traumatisme crânien ou médullaire ; patient en milieu hospitalier.
INTRODUCTION effectuée avant l’arrivée de l’équipe médicale du

SMUR.
La prise en charge d’un patient traumatisé grave est
un motif fréquent d’intervention en médecine d’urgence 2) La réalisation immédiate de gestes de sauvetage en
préhospitalière. Cette prise en charge nécessite toujours présence d’une détresse vitale, qu’elle soit respiratoire,
une mise en condition rigoureuse, méthodique, et hémodynamique ou neurologique.
rapide, par une équipe de SMUR, afin dans un premier 3) L’évaluation précise du mécanisme lésionnel et des
circonstances de l’accident (notion de décélération
temps d’évaluer et si nécessaire stabiliser les fonctions
brutale ?)
vitales, puis ensuite pouvoir transférer le patient dans
4) La phase de dégagement et de relevage du patient
les meilleures conditions possibles de sécurité vers
traumatisé.
une structure hospitalière adaptée. Il est important 5) La réalisation d’un bilan lésionnel clinique aussi
de souligner le rôle fondamental du monitorage complet que possible.
préhospitalier chez le patient traumatisé, d’une part en
6) La mise en condition adaptée en vue du transfert
raison des performances limitées de l’examen clinique,
médicalisé vers l’hôpital.
souvent pris en défaut sur les lieux de l’accident, et
7) La transmission du bilan complet, incluant les
d’autre part en raison du caractère dynamique de la
circonstances de l’accident, à la régulation du SAMU,
prise en charge du patient traumatisé, caractérisée
afin de définir l’orientation et de préparer l’accueil
par la survenue d’éventuelles complications précoces
hospitalier du patient.
avant même l’arrivée à l’hôpital. La Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a récemment Evaluation et traitement des détresses vitales
défini l’ensemble du matériel recommandé pour la
prise en charge préhospitalière de patients traumatisés  Arrêt cardio-respiratoire
graves [1]. Les chances de survie après un arrêt cardio-
respiratoire (ACR) d’origine traumatique sont
MISE EN CONDITION extrêmement faibles, de l’ordre de 2% ; cependant,
La mise en condition du patient traumatisé sur une réanimation doit toujours être tentée, et ce
les lieux de l’accident doit respecter une chronologie d’autant plus que la prise en charge initiale est
précise que l’on peut schématiquement décomposer en effectuée d’emblée par une équipe médicalisée, car
7 étapes [2] : des survies dites « inespérées » ont été décrites [3].
1) Le contrôle de l’action secouriste éventuellement La réanimation d’un ACR d’origine traumatique doit en

premier lieu suivre les mêmes recommandations que L’intubation est classiquement réalisée par voie
celles en vigueur pour la réanimation des ACR d’origine oro-trachéale (IOT), la voie naso-trachéale étant contre-
« médicale » : la prise en charge du traumatisme vient indiquée de principe en raison d’une suspicion de
en complément de la réanimation de l’ACR mais ne fracture de la base du crâne. Cette IOT est réalisée sous
doit pas s’y substituer. Néanmoins, dans un contexte laryngoscopie directe, en effectuant une stabilisation
traumatique, certaines étiologies curables à l’origine axiale en ligne à l’aide de 3 opérateurs (technique
d’un ACR doivent être rapidement identifiées car leur dite de Baltimore) afin d’éviter toute mobilisation
traitement peut permettre de restaurer une activité potentiellement délétère du rachis cervical. En dehors
circulatoire spontanée efficace : de l'intubation d'un patient en arrêt cardiaque, qui ne
nécessite pas de sédation, toutes les autres indications
1) le pneumothorax compressif qui nécessite une
d’IOT justifient a priori le recours à une induction
ponction exsufflatrice à l’aiguille ou une thoracostomie ;
anesthésique en séquence rapide (ISR, ou « crash
2) le désamorçage hypovolémique survenant lors d’un induction » pour les anglo-saxons) [6]. L'utilisation
choc hémorragique, qui nécessite un remplissage de produits anesthésiques a pour but de faciliter le
majeur et rapide, associé à l’administration d’un geste et d'assurer le confort du patient, tout en étant
vasoconstricteur ; rapidement réversible pour permettre de restaurer une
ventilation efficace en cas de difficulté d'intubation. Le
3) la fibrillation ventriculaire survenant dans le cadre
risque d'inhalation bronchique doit être minimisé lors
d’une « commotio cordis », qui nécessite un choc
de la procédure, tout patient traumatisé devant être
électrique externe [4].
systématiquement considéré comme ayant l’estomac
 Détresse respiratoire plein lors de sa prise en charge. Enfin, lorsque l’intubation
trachéale est présumée difficile, une anesthésie locale
L’évaluation de la fonction respiratoire est réalisée de proche en proche, éventuellement associée
impérative chez le traumatisé, une détresse respiratoire à une sédation de complément par voie générale, peut
pouvant relever de causes multiples, parfois associées : être parfois préférée.
atteinte centrale lors d’un traumatisme crânien avec
coma profond d’emblée, obstruction des voies aériennes Tout patient traumatisé intubé doit être ventilé
mécaniquement à l’aide d’un ventilateur automatique
lors de traumatismes maxillo-faciaux et cervicaux, lésion
de transport, initialement avec une fraction inspirée
pleuro-pulmonaire lors d’un traumatisme thoracique
d’oxygène élevée (FiO2 = 100%). La mise en place
[5]. Le tableau clinique est en général évident, même si
d’une capnographie est indispensable : elle permet
l’anémie peut masquer l’apparition d’une cyanose. Après
d’une part la détection précoce d’une intubation
s’être assuré de la liberté des voies aériennes (aspiration oesophagienne, et constitue d’autre part une alarme
de sang et/ou sécrétions, extraction d’un éventuel immédiate et fiable d’apnée et de déconnection du
corps étranger) et tout en maintenant la rectitude du respirateur [2]. Chez un patient traumatisé qui vient
rachis cervical par la mise en place d’une minerve avec d’être intubé, la complication classiquement la plus
appui mentonnier, une oxygénothérapie à fort débit fréquente lors de la mise sous ventilation mécanique
(6-9 l/min) est débutée par l’intermédiaire d’un masque en pression positive est la survenue d’un pneumothorax
à haute concentration. compressif ; il ne faut cependant pas oublier que celui-ci
Les indications de l’intubation trachéale sont peut également survenir chez un patient non intubé en
larges chez le patient traumatisé dès lors qu’il existe une ventilation spontanée. Les signes devant faire suspecter
détresse vitale, qu’elle soit respiratoire et/ou circulatoire un pneumothorax compressif sont une augmentation
et/ou neurologique. Les modalités de réalisation d’une des pressions d’insufflation, une distension nette de
IOT en préhospitalier ont fait l’objet d’une conférence l’hémithorax concerné, une désaturation, et sur le plan
d’experts de la SFAR en 1999, et sont actuellement en hémodynamique une hypotension avec bradycardie
cours de réactualisation (Tableau 1). pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Celui-ci impose
la réalisation d’une exsufflation immédiate à l’aiguille
Équipement prêt à l'emploi et vérifié : par ponction pleurale au niveau du 3ème ou 4ème espace
• Matériel de ventilation, d'aspiration intercostal sur la ligne médio-axillaire. En revanche, la
• Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capnographie (ETCO2)
• Techniques alternatives à la laryngoscopie directe mise en place d’emblée d’un drain thoracique en extra-
Préoxygénation en FIO2 = 100% (durée : 3 minutes). hospitalier reste discutée, et de toute manière réservée
Sédation dans le cadre d'une ISR : aux équipes entraînées [5].
• Étomidate (Hypnomidate®) : 0,3-0,5 mg•kg-1 IVL

• Immédiatement suivi par suxaméthonium (Célocurine®) : 1 mg•kg-1 IVL
• Manœuvre de Sellick : pression cricoïdienne maintenue dès la perte de  Détresse circulatoire
conscience jusqu’au gonflement du ballonnet de la sonde. À lever en cas
de vomissement actif. La réanimation de la détresse circulatoire
• Intubation endotrachéale chez le patient traumatisé a pour objectif de maintenir
• La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible
Intubation vigile :
une pression de perfusion et un transport d’oxygène
• Lidocaïne entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche suffisants, sans pour autant retarder le transfert du
• Complément de sédation intraveineuse pour intubation vigile : patient en milieu hospitalier.
- midazolam : 1 mg par 1 mg associé ou non à
- morphine : 2 mg par 2 mg Le choc hémorragique est de très loin l’étiologie
principale à l’origine d’une détresse circulatoire chez
Tableau I : Modalités de la sédation et/ou de le patient traumatisé. Le diagnostic peut être évident
l'analgésie en situation extrahospitalière. Conférence en présence d’une lésion à l’origine d’une hémorragie
d’Experts de la SFAR (1999). [6] visible (fracture ouverte, plaie vasculaire, plaie du scalp,
10

ou suspectée (gonflement abdominal faisant suspecter selon les molécules) et une durée d’action de 3 à 6
un hémopéritoine, déformation pelvienne lors d’une heures. Leur principale limite est liée à l’hémodilution
fracture du bassin …). A contrario, en l’absence de qu’ils provoquent, qui va compromettre le transport
signe d’appel, les signes classiques d’une hémorragie d’oxygène et majorer les troubles de l’hémostase. La
sont parfois plus difficiles à interpréter : en effet, la persistance de l’état de choc malgré un remplissage
vasoconstriction sympathique permet le maintien d’une supérieur à 1500-2000 ml de colloïdes signe la nécessité
pression artérielle sub-normale, et une bradycardie d’une part du recours immédiat à l’administration d’un
paradoxale peut remplacer la tachycardie réflexe lors vasoconstricteur, et d’autre part d’un geste d’hémostase
d’une hémorragie sévère et rapide [7]. Quelle que soit urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle) [2].
son étiologie, la prise en charge du choc hémorragique
nécessite les éléments suivants [5] : Les vasoconstricteurs :
Ils permettent de maintenir une pression
La mise en place de voies d’abord veineuses de artérielle suffisante lorsque le remplissage vasculaire
gros calibre : seul est inefficace. Si aucune étude ne permet à l’heure
En première intention, plusieurs (2 au minimum) actuelle de déterminer le moment optimal de leur
cathéters courts de gros calibre (14 ou 16 Gauge) introduction par rapport au remplissage vasculaire, il
doivent être mis en place au niveau du réseau veineux est habituel de considérer que leur administration est
périphérique dans le territoire cave supérieur : veine indiquée au-delà d’un remplissage vasculaire rapide en
médiane du pli du coude de première intention, colloïdes > 20 ml/kg [8]. Leur administration est
éventuellement veines jugulaires externes. En deuxième également nécessaire de manière précoce si un
intention, en cas d’abord superficiel périphérique collapsus brutal se produit ou risque de se produire
impossible (état de choc extrême, obésité morbide, lors d’une manipulation d’un patient hypovolémique
brûlures …), ou insuffisant, un cathétérisme veineux (brancardage), lors de la levée brutale d’une
fémoral profond permettra la mise en place d’un désilet compression (désincarcération), ou lors de l’induction
de gros calibre (8 à 10 French) selon la technique de anesthésique. Un certain nombre d’arguments issus
Seldinger. Enfin, en dernière intention, la mise en de données sur le choc septique suggèrent l’utilisation
place d’un désilet dans une veine jugulaire interne, de la noradrénaline en première intention lors du
voire sous-clavière, peut être exceptionnellement choc hémorragique. En revanche, en cas de situation
nécessaire en extrahospitalier afin de pouvoir assurer hémorragique incontrôlable (menace d’arrêt cardiaque)
un remplissage majeur [2]. En revanche, la voie centrale l’adrénaline doit être préférée comme catécholamine
sous-claivière doit être considérée comme contre- de sauvetage [8]. Quelle que soit la molécule,
indiquée de première intention en extrahospitalier, l’administration doit se faire de manière continue au
car potentiellement à l’origine de complications pousse-seringue électrique, sur une voie veineuse
majeures (pneumothorax en particulier). Chez les spécifique équipée d’un dispositif de perfusion avec
patients traumatisés les plus graves, la mise en place de un limitateur de débit. Il est recommandé de préparer
2 voies d’abord, respectivement dans les territoires la seringue de catécholamine à une dilution suffisante
cave supérieur et cave inférieur, est une précaution (0,25 mg/ml) afin d’éviter les poussées tensionnelles
utile afin d’optimiser le remplissage en l’absence de délétères, et de commencer l’administration à
bilan lésionnel précis. Trois points importants doivent une posologie d’environ 0,5 à 1,0 mg/h, adaptée
être soulignés lors de la mise en place des voies d’abord progressivement selon la réponse hémodynamique.
veineuses, quelles qu’elles soient : Objectif hémodynamique :
1) un prélèvement sanguin doit être précocement L’objectif à atteindre en terme de pression artérielle
réalisé afin d’une part de mesurer le taux d’hémoglobine, dépend de la nature du traumatisme pris en charge.
et d’autre part de prélever des tubes permettant de S’il s’agit d’une lésion unique, en particulier lors d’un
déterminer le groupe sanguin du patient dès son arrivée traumatisme pénétrant, un certain degré d’hypotension
à l’hôpital ; peut être toléré en l’absence de traumatisme crânien
2) les voies veineuses doivent être largement ou médullaire : une pression artérielle moyenne (PAM)
fixées et sécurisées, et systématiquement suturées à la de 70 mmHg (pression artérielle systolique (PAS) ≥ 90
peau s’il s’agit de voies veineuses centrales, afin d’éviter mmHg) est alors considérée comme suffisante, et permet
toute désinsertion accidentelle lors des manœuvres de de ne pas aggraver le débit hémorragique. A l’inverse,
mobilisation du patient ; chez un patient présentant un traumatisme crânien
3) des poches de contre-pression ou des systèmes et/ou médullaire, toute hypotension est susceptible
manuels (Blood-Pump©) permettant d’accélérer le débit d’aggraver les lésions neurologiques : une PAM de 90
de perfusion des solutés administrés, et ce même sur mmHg (PAS ≥ 120 mmHg) doit être maintenue afin
des voies périphériques de calibre restreint, doivent d’assurer une pression de perfusion suffisante au niveau
être mises en place. cérébral et médullaire [2,5].
Transfusion et autotransfusion :
Le remplissage vasculaire : En cas de désincarcération prolongée ou de délai de
Il est effectué de première intention avec transport important, le recours à une transfusion
des solutés colloïdes, qu’il s’agisse de gélatines sanguine sur les lieux-mêmes de l’accident doit être
(Plasmion©, Gélofusine©) ou d’hydroxyéthylamidons envisagé, selon une procédure pré-établie, en
(Hestéril©, Voluven©). Ces solutés ont une efficacité respectant les conditions de sécurité et de traçabilité.
volémique proche du volume administré (0,8 à 1,4 En présence d’un hémothorax nécessitant un drainage
11

extrahospitalier, il est possible de réaliser une autotrans- Paramètre Réponse Score

fusion à l’aide de dispositifs spécifiques [9]. Spontanée 4
Ouverture des yeux
A la demande 3
Pantalon antichoc : (Y)
A la douleur 2
Aucune 1
Depuis ces dernières années, les indications du
Orientée 5
pantalon antichoc ont été progressivement réduites en Confuse 4
raison de ses nombreux effets secondaires et contre- Réponse verbale (V) Inappropriée 3
indications : ischémie et syndrome de loge au niveau des Incompréhensible 2
Aucune 1
membres inférieurs, contre-indication en présence d’un - Obéit à la demande verbale 6
traumatisme thoracique, nécessité d’une anesthésie Réponse motrice
- Orientée à la douleur 5
générale avec ventilation mécanique… Actuellement, il - Evitement non adapté 4
(M)
- Décortication (flexion) 3
semble licite de ne réserver ce dispositif qu’en situation - Décérébration (extension) 2
de sauvetage chez les patients hémodynamiquement - Aucune 1
les plus graves et indemnes de toute lésion thoracique,
avec un « pré-positionnement » sans gonflage dès que Tableau II : Evaluation neurologique à l’aide du score
possible. L’indication idéale est le traumatisme pelvien de Glasgow [10].
grave isolé, permettant ainsi le transfert du patient dans La recherche d’une atteinte médullaire doit
un centre hospitalier disposant d’un service de radiologie être systématique chez le patient traumatisé. Son
interventionnelle en vue d’une embolisation [8]. diagnostic est relativement facile lorsque le patient est
Limitation de l’hémorragie : conscient. A l’opposé, chez le patient est inconscient,
une lésion médullaire doit être suspectée de principe.
L'ensemble des mesures spécialisées envisagées Un priapisme ou une béance anale sont des signes de
précédemment ne doit pas faire oublier les gestes mauvais pronostic, traduisant généralement une lésion
simples et classiques permettant de limiter le médullaire complète.
saignement : réalignement des membres fracturés,
hémostase provisoire par compression d’une plaie Chez tout patient traumatisé présentant une lésion
neurologique, qu’elle soit centrale ou périphérique,
artérielle voire mise en place d’un garrot (en notant
il est contre-indiqué d’administrer des solutés hypo-
l’horaire) au niveau d’un membre, suture provisoire
osmolaires type Ringer Lactate®, ainsi que des solutés
d’une plaie du scalp, tamponnement antérieur ou
glucosés (risque d’aggravation des lésions ischémiques
postérieur lors d’une épistaxis [5]. par l’hypo-osmolarité et par l’hyperglycémie), et le sérum
 Détresse neurologique salé isotonique sera choisi comme soluté cristalloïde de
L’état neurologique d’un patient traumatisé ne référence [2].
peut être cliniquement évalué avec précision que Mise en condition en dehors du traitement des
lorsque l’état ventilatoire et l’état circulatoire ont été détresses vitales
contrôlés.
La mise en condition du traumatisé sur les lieux
L’élément fondamental de l’évaluation
de l’accident doit répondre à 2 objectifs principaux,
neurologique d’un patient traumatisé est le calcul du
qui peuvent apparaître au premier abord comme
score de Glasgow, obtenu à partir de l'addition de 3 antinomiques :
notes obtenues lors de l’évaluation de l’ouverture des
yeux, de la réponse verbale et de la réponse motrice 1) être la plus complète possible, afin de maintenir
(Tableau II) [10]. Tout patient traumatisé dont le score les fonctions vitales et éviter l’apparition de lésions
de Glasgow est inférieur ou égal à 8 doit être sédaté, secondaires : il s’agit là de l’immobilisation de fractures,
intubé et ventilé artificiellement, en normocapnie et de l’analgésie, de la prévention de l’hypothermie, et
surtout de l’orientation d’emblée du patient vers le
en évitant toute hypoxémie. Chez un patient présentant
service d’urgence ou plateau technique le plus apte
une détresse neurologique, la PAM doit être mainte-
à le prendre en charge (neurochirurgie, radiologie
nue au dessus de 90 mmHg à l’aide d’un remplissage interventionnelle… ) ;
vasculaire et si nécessaire le recours à un vasocons-
tricteur. L’aggravation rapide de l’état neurologique, 2) assurer un transfert rapide du patient en milieu
objectivé en particulier par une diminution hospitalier, en particulier en présence de détresses
du score de Glasgow, et/ou l’apparition d’un vitales imparfaitement contrôlées : l’objectif est de
signe de localisation, sont des signes devant pouvoir mettre en œuvre le plus rapidement possible le
traitement (souvent chirurgical) de la lésion à l’origine
conduire à orienter plus spécifiquement
d’un choc hémorragique... En réalité il s’agit de trouver
le patient traumatisé vers un centre permettant une
le juste équilibre entre la réanimation préhospitalière
prise en charge neurochirurgicale [5]. En présence de médicalisée exhaustive et le « scoop and run » non
signes d’engagement cérébral, après restauration de médicalisé des anglo-saxons [1].
l’état hémodynamique et ventilatoire, une hyperven-
tilation transitoire, une lutte contre l’hypertension Examen complet de la tête aux pieds :
intra-crâniennne et un traitement anti-oedémateux Une fois les détresses vitales évaluées et leur
par sérum salé hypertonique ou mannitol, doivent être traitement débuté, il est nécessaire d’examiner
envisagés [2]. complètement et systématiquement le traumatisé
12

(déshabillage complet) afin d’effectuer l’inventaire La place de l’analgésie loco-régionale (ALR) chez
des lésions patentes et suspectées, et d’envisager la le patient traumatisé conscient est relativement limitée
hiérarchisation de leur prise en charge [2]. lors de la prise en charge préhospitalière. La technique
la plus utilisée est le bloc du nerf fémoral (selon la
L’examen commence par le crâne et la face, à la
recherche d’une plaie du scalp à suturer, d’une fracture technique soit du bloc ilio-fascial, soit du bloc 3 en 1),
ou d’une embarrure, d’une otorragie ou d’une fuite avec de la lidocaïne à 1% (0,3-0,4 ml/kg). Le membre
de liquide céphalo-rachidien signant une fracture de doit être soigneusement immobilisé dès l’installation
la base du crâne. Le rachis est prudemment examiné du bloc afin d’éviter toute mobilisation intempestive du
sur toute sa hauteur, et un collier cervical est mis en membre susceptible de provoquer des lésions vasculo-
place de manière systématique. L’examen du thorax nerveuses, alors que le signal d’alarme « douleur » a
recherche des points d’impact et fractures de côtes, un disparu [2].
emphysème sous-cutané, une anomalie auscultatoire. Prévention de l’hypothermie :
L’examen de l’abdomen, peu contributif chez le patient
inconscient, recherche une défense ou une matité des L’hypothermie est fréquente chez le patient
flancs, témoin d’un épanchement abondant. Le bassin traumatisé, étant à la fois favorisée par les conditions
est palpé à la recherche d’une mobilité anormale (crêtes environnementales (température extérieure,
iliaques) et un hématome rétropéritonéal est recherché incarcération prolongée…) et aggravée lors de sa prise en
au niveau des fosses lombaires. Enfin, un examen charge (déshabillage, anesthésie générale, remplissage
complet des membres termine l’examen clinique à la vasculaire…). L’objectif est de maintenir une température
recherche de plaies, de fractures des os longs, d’une supérieure à 34°C, en limitant les déperditions
mobilité anormale des articulations, ainsi que de signes thermiques lors de toutes les étapes de la prise en
éventuels d’ischémie périphérique. charge : soustraction du traumatisé de l’ambiance froide
Au terme de cet examen, le patient traumatisé et installation rapide dans l’ambulance préalablement
peut être mis en condition pour être transféré en milieu chauffée, mise en place d’une couverture de survie
hospitalier. voire d’une couverture chauffante, éventuellement
réchauffement des solutés administrés [2].
Immobilisation :
Tout patient traumatisé est systématiquement
Prévention des infections :
immobilisé sur un matelas à dépression, qui permet une Le strict respect des règles d’asepsie et la
contention efficace lors des transferts, éventuellement désinfection précoce des plaies sont les règles de base
lui-même posé sur une planche facilitant les manœuvres de la prévention des infections chez le traumatisé. Une
de brancardage. Les fractures des os longs et des antibioprophylaxie probabiliste (amoxycilline 2 g + acide
articulations des membres sont immobilisées dans ce clavulanique) peut être débutée en présence d’une
matelas à l’aide d’attelles de taille adaptée. Une fracture fracture ouverte, d’un délabrement cutanéo-muqueux
de diaphyse fémorale peut être immobilisée à l’aide majeur, d’un traumatisme pénétrant, ou enfin en cas
d’une attelle pneumatique de Donway [2]. d’état de choc pouvant favoriser les phénomènes de
Analgésie et sédation : translocation bactérienne [2].
L’analgésie et la sédation sont systématiques chez MONITORAGE

le patient traumatisé algique. Cependant, elles doivent
être adaptées à la détresse respiratoire et circulatoire Le monitorage du patient traumatisé pendant
qu’elles risquent de majorer. son transfert en milieu hospitalier a pour but de sur-
veiller l’efficacité des thérapeutiques mises en œuvre et
Chez le patient, conscient, la douleur est évaluée dépister une éventuelle aggravation plus ou moins
à l’aide d’une Echelle Numérique ou d’une Echelle brutale, et enfin d’aider à déceler l’apparition
Visuelle Analogique (EVA), et l’analgésie effectuée en d’éventuelles lésions non diagnostiquées lors de
intraveineux par du paracétamol (1g en 15 min) associé l’examen initial [5]. En effet, l’analyse de la littérature
à une titration de morphine (2-3 mg toutes les 5-7 montre que 20% environ des patients traumatisés
min) jusqu’à l’obtention d’une EVA < 3. Chez le patient décédés présentaient en réalité une cause curable de
inconscient, la sédation et l’analgésie (après induction
décès, ce qui établit la notion de « décès évitable » [12].
en séquence rapide) sont classiquement assurées par
Le monitorage est donc le complément fondamental
une association sufentanil-midazolam en intraveineux
de l’examen clinique, qui est souvent difficile et pris en
continu à la seringue électrique. La profondeur de la
défaut sur les lieux de l’accident. Les indications et
sédation est évaluée à l’aide d’une échelle de sédation
techniques d’utilisation des différents dispositifs de
telle l’échelle de Ramsay (Tableau III) [2,6,11].
monitorage, y compris leurs limites éventuelles, doivent
Niveau 1 Malade anxieux et agité être connues de l’ensemble des personnels amenés à
Niveau 2 Malade coopérant, orienté et tranquille les mettre en œuvre. Ces appareils sont soumis aux
Niveau 3 Réponse seulement à la commande règles de matério-vigilance et de maintenance
Niveau 4 Vive réponse à la stimulation de la glabelle préventive [13]. Une Conférence d’Experts conjointe
Niveau 5 Faible réponse à la stimulation de la glabelle
de plusieurs sociétés savantes (SFAR – SAMU de France
Niveau 6 Aucune réponse à la stimulation de la glabelle
– SFMU – SRLF) a récemment élaboré des recomman-
Tableau III : Evaluation de la sédation à l’aide de dations concernant le monitorage préhospitalier des
l’échelle de Ramsay [11]. patients traumatisés graves [14].
13

 Monitorage cardio-vasculaire :  Monitorage respiratoire :

La surveillance électrocardioscopique continue L’oxymétrie de pouls, permettant le monitorage
est indispensable. La réalisation d’un ECG dit « de de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), est une
référence » est recommandée en cas de traumatisme technique indispensable dans la prise en charge des
grave, à condition toutefois de ne pas faire perdre patients en préhospitalier. Elle permet une détection
de temps chez un patient nécessitant un transfert plus précoce et plus fiable de l’hypoxémie par rapport
hospitalier urgent. Une contusion myocardique peut au seul examen clinique, et la valeur de la SpO2 entre
être suspectée en présence de troubles du rythme dans les critères décisionnels conduisant à réaliser
et/ou de conduction et/ou de repolarisation. Une une intubation trachéale du patient traumatisé. En
arythmie seule peut être le témoin d’une hyperactivité cas de difficulté d’intubation, l’utilisation de la SpO2
sympathique, d’un défaut d’analgésie, d’une hypoxie, semble permettre de limiter la survenue et la durée
d’une hypovolémie, ou d’anomalies électrolytiques. d’épisodes d’hypoxémie sévère. Enfin la SpO2 aurait une
Enfin une tamponnade cardiaque peut être suspectée valeur pronostique vis-à-vis de la gravité des patients
en présence d’un microvoltage diffus avec une traumatisés, ce qui permettrait d’intégrer ce paramètre
alternance électrique. dans les algorithmes de triage [17]. Les limites de cette
Le monitorage de la pression artérielle est technique doivent être cependant connues : la valeur
l’élément fondamental du monitorage hémodynamique de la SpO2 n’est fiable qu’à condition qu’une courbe de
du patient traumatisé. La mesure de la pression pléthysmographie de bonne qualité soit visualisable
artérielle nécessite un brassard de contre-pression (perte de signal en cas de vasoconstriction intense liée
de taille adaptée au bras du patient et correctement à la fois au choc hémorragique et à l’hypothermie) ;
positionné sur le trajet artériel. En cas d’utilisation l’imprécision de la mesure s’accroît avec la diminution
d’un brassard manuel, il faut savoir que la méthode de la SaO2 ; enfin il existe une variation moyenne de ±
auscultatoire est inutilisable en cas de collapsus 4% entre SpO2 et SaO2, qui de plus est imprévisible pour
et/ou d’environnement bruyant (voie publique), un patient donné, ce qui conduit à fixer un seuil de SpO2
et que la méthode palpatoire ne permet de à 94% pour détecter une SpO2 < 90%.
mesurer que la PAS. Les moniteurs automatiques
font appel à une méthode oscillométrique qui La capnographie est indispensable en
mesure de manière intermittente la PAM, puis préhospitalier chez tout patient intubé en ventilation
déterminent la PAS et la pression artérielle diastolique mécanique. Sa mise en place est souhaitable dès les
(PAD) grâce à des algorithmes de calcul. De toute façon, manœuvres de préoxygénation avant intubation,
car elle permet de reconnaître précocement une
c’est la PAM et non la PAS qui est le déterminant
intubation trachéale d’une intubation oesophagienne.
principal de la perfusion viscérale, et qui
Elle constitue un élément de sécurité indispensable
représente le mieux l’hémodynamique
chez le patient en ventilation mécanique (alarme
c l i n i q u e , p l u s p a r t i c u l i è re m e n t e n c a s
précoce d’apnée et de débranchement du respirateur),
d’hypovolémie. Cependant, la mesure de la pression
et la courbe du capnogramme permet de suspecter un
artérielle par une méthode oscillométrique
éventuel bronchospasme. En revanche, son intérêt pour
automatisée peut être faussée en cas d’hypotension
le réglage précis du respirateur est moindre, en raison
sévère, d’arythmies, de frissons, d’oscillations cycliques
de la variabilité inter et intra-individuelle du gradient
de la pression artérielle (tamponnade), et de mobilisation
PaCO2-PetCO2 [18]. Toutes conditions égales par
du patient, ce qui en réalité représente toutes les
ailleurs, en l’absence de modification des paramètres du
conditions dans lesquelles une mesure fiable
respirateur, les variations de la PetCO2 sont un reflet des
est indispensable [15]. Pour cette raison,
variations hémodynamiques, ce qui permet de guider la
certaines équipes préhospitalières ont
réanimation en cas d’arrêt cardiaque.
recours à une mesure invasive de la pression
artérielle, qui permet d’obtenir des valeurs fiables et Chez un patient intubé en ventilation mécanique,
continues même en cas d’hypotension sévère ou de il est indispensable de surveiller les paramètres du
mobilisation du patient. La mise en place par voie respirateur (spirométrie, pression d’insufflation), ainsi
fémorale dans un délai maximal de 10 min que le réglage des alarmes. Il faut rappeler que la
est recommandée, ce qui suppose un apprentissage vérification quotidienne du respirateur sur ballon-test
préalable et un entraînement régulier. Néanmoins, est obligatoire, de même qu’avant chaque branchement
le rapport bénéfice/risque de cette technique en sur un patient.
préhospitalier doit être évalué au cas par cas, en Enfin, chez tout patient intubé, le monitorage
particulier vis-à-vis du délai de mise en place de ce de la pression du ballonnet (pression recommandée
monitorage invasif versus un transfert rapide au bloc ≤ 20 mmHg soit 27 cmH2O) est nécessaire pour limiter les
opératoire (ou en radiologie interventionnelle) d’un complications trachéales secondaires liées à l’intubation
patient hémodynamiquement instable [8]. [19].
L’écho doppler transoesophagien a été proposé
par certaines équipes comme technique d’évaluation
 Monitorage neurologique:
de l’état circulatoire du patient traumatisé en La gravité des traumatismes crâniens est liée
préhospitalier, mais il manque actuellement des d’une part aux lésions cérébrales post-traumatiques
données validées dans la littérature pour le immédiates, et d’autre part aux ACSOS (Agressions
recommander dans cette indication [16]. Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique)
14

représentées essentiellement par l’hypotension et Néanmoins, en dehors de situations très spécifiques

l’hypoxie [20]. L’objectif prioritaire de la réanimation (recherche d’une hyperkaliémie lors d’un syndrome
des traumatismes crâniens est donc le maintien d’un de compression…), l’intérêt éventuel d’autres dosages
débit sanguin cérébral en adéquation avec la demande biologiques chez le traumatisé en préhospitalier reste à
en oxygène du cerveau. La prévention de ces ACSOS, démontrer.
particulièrement fréquentes à la phase précoce de la
prise en charge du patient traumatisé, passe donc avant Par ailleurs, il faut rappeler que l’utilisation de
tout par la prévention et le traitement des épisodes dispositifs embarqués d’analyse biologique est soumise
d’hypotension et d’hypoxie, mais également par le au contrôle par le biologiste hospitalier du respect des
maintien d’une PaCO2 entre 35 et 40 mmHg ainsi que procédures qualité et de maintenance de ces appareils.
d’une osmolarité plasmatique normale.
 Echographie
Le doppler transcrânien est actuellement devenu
un outil diagnostique indispensable pour la surveillance L’échographie selon la technique FAST (Focused
du débit sanguin cérébral chez les traumatisés Abdominal Sonography for Trauma) est un examen
crâniens [21]. Néanmoins, l’intérêt d’une utilisation rapide, réalisable en quelques minutes, qui permet
extra-hospitalière de cette technique requérant un d’améliorer le triage hospitalier en cas de victimes
apprentissage spécifique reste à évaluer. multiples. En effet, la présence d’un hémopéritoine
abondant chez un patient hémodynamiquement
L’index bispectral est un monitorage simplifié de instable permet de l’orienter directement au bloc
l’EEG, qui a été développé pour permettre d’adapter la opératoire. A contrario, l’absence d’épanchement pleural
profondeur de l’anesthésie et/ou de la sédation, mais et intrapéritonéal chez un patient hémodynamiquement
qui permettrait également d’évaluer l’état neurologique instable doit conduire à rechercher une autre étiologie
de patients non sédatés. Si son utilisation comme d’hémorragie et/ou d’hypotension. En préhospitalier,
monitorage de la profondeur de la sédation du patient quelques études récentes ont montré la faisabilité de
traumatisé semble possible en préhospitalier, en cette technique, mais son utilité réelle lors de la prise en
revanche son utilisation dans un but d’évaluation de charge du patient traumatisé reste à démontrer [25].
l’état neurologique de patients, traumatisés crâniens ou
suspects de lésions cérébrales non traumatiques, reste
à l’heure actuelle du domaine de la recherche [22-23]. CONCLUSION
La prise en charge préhospitalière d’un patient
 Monitorage de la température : traumatisé par une équipe de SMUR nécessite une
grande rigueur de l’ensemble des intervenants.
Le monitorage de la température est
L’étape initiale consiste dans tous les cas en une
indispensable chez le traumatisé, en raison de la
relation étroite existant entre l’hypothermie et la évaluation des fonctions vitales, avec en particulier
mortalité. La mesure de la température en buccal ou la recherche et le traitement d’un arrêt cardio-
axillaire doit être abandonnée en raison de son manque respiratoire, puis successivement d’une détresse
de fiabilité. La mesure de la température tympanique
respiratoire, d’une détresse circulatoire et enfin
est la méthode recommandée chez le traumatisé
non-intubé. Chez le traumatisé intubé, une sonde d’une détresse neurologique. Lorsque ces trois
thermique peut être mise en place par voie fonctions vitales sont stabilisées, il faut alors
oesophagienne, sauf en cas d’hypothermie majeure en effectuer un examen complet et systématique du
raison du risque de déclenchement d’une fibrillation patient traumatisé, afin de pouvoir procéder à une
ventriculaire.
mise en condition adaptée selon les différentes
lésions patentes ou supposées. Parmi les éléments
 Monitorage biologique :
de cette mise en condition, le monitorage prend
La mesure instantanée de l’hémoglobine à l’un une place de plus en plus importante avec le
appareil de type Hémocue® est obligatoire chez le patient
traumatisé. Cependant, il faut savoir qu’une mesure développement de nouvelles technologies,
très précoce de l’hémoglobine ne reflète pas le degré le plus souvent dérivées de leur utilisation
de la spoliation sanguine, et qu’il est nécessaire de intrahospitalière.
répéter ce dosage afin de surveiller l’hémodilution,
la baisse de l’hémoglobinémie étant fonction à la Si certaines de ces nouvelles technologies
fois de l’importance de l’hémorragie et du volume sont à l’heure actuelle devenues réellement
de remplissage administré. Le dosage de la glycémie
est également indispensable chez le traumatisé, en
indispensables en préhospitalier, et à ce titre
particulier lors d’un traumatisme crânien. Lorsqu’une recommandées par les Conférences d’Experts des
adaptation précise de la ventilation est nécessaire sociétés savantes, il faut néanmoins se garder de
(limitation des ACSOS chez un traumatisé crânien), la tomber dans l’excès du « tout monitorage », le
mesure des gaz du sang est supérieure au seul monitorage
« temps qui passe » restant le principal ennemi de
de la SpO2 et de la PetCO2 [18]. Dans ce but, de véritables
« mini-laboratoires » embarqués permettent désormais la prise en charge médicalisée préhospitalière des
d’effectuer de nombreux dosages en préhospitalier [24]. traumatisés…
15

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée préhopitalière des patients en état grave.
SFAR - SAMU de France, 2001. http://www.sfar.org/recomprehospi.html
[2] Freysz M, Dissait F, Ziegler L, et al. Quelle mise en condition ? In : Le traumatisé grave. Actualités en réanimation préhospitalière
2002 (pp 83-111), S F E M Editions, Paris, 2003.
[3] David JS, Gueugniaud PY, Riou B, et al. Does the Prognosis of Cardiac Arrest Differ in Trauma Patients ? Crit Care Med 2007
(in press).
[4] Recommandations Formalisées d’Experts sur l’Arrêt Cardiaque. SFAR - SFMU - SAMU de France - CFRC, 2006 (in press).
[5] Carli P, Telion C. Prise en charge préhospitalière des traumatismes graves. In : Traumatismes Graves (pp 47-57). L Beydon, P Carli,
B Riou Eds, Arnette, Paris 2000.
[6] Conférence d'Experts : Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière. SFAR, 1999.
http://www.sfar.org/cexpsedationeh.html
[7] Barriot P, Riou B. Hemorrhagic shock with paradoxical bradycardia. Intensive Care Med 1987 ; 13 : 203-7.
[8] Muller L, Lefrant JY, Assez N, et al. Comment gérer l’hypotension chez le traumatise grave ? In : Le traumatisé grave.
Actualités en réanimation préhospitalière 2002 (pp 49-81), S F E M Editions, Paris, 2003.
[9] Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in

life-threatening hemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6.
[10] Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4.
[11] Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BR, et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974;
2 : 656–9.
[12] Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems development. JAMA 1985 ; 254 : 1059-63.
[13] Garrigue B. Gestion et vigilances des dispositifs médicaux en SAMU/SMUR. In : XXIIème Réunion de perfectionnement des
Infirmières et Infirmiers Anesthésistes (pp 39-44). Elsevier, Paris, 2000.
[14] Conférence d’Experts : Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier. SFAR - SAMU de France – SFMU – SRLF, 2006.
http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=307
[15] Davis JW, Davis IC, Bennink LD, et al. Are automated blood pressure measurements accurate in trauma patients ? J Trauma 2003 ;
55 : 860-3.
[16] Karoubi P, Cohen Y, Lapandry C, et al. Intérêt du doppler oesophagien en médecine préhospitalière. La Presse médicale 1996 ;
25 : 1302.
[17] Raux M, Thicoipe M, Wiel E, et al. Comparison of respiratory rate and peripheral oxygen saturation to assess severity in trauma
patients. Intensive Care Med 2006 ; 32 : 405-12.
[18] Belpomme V, Ricard-Hibon A, Devoir C, et al. Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation.
Am J Emerg Med 2005 ; 23 : 852-9.
[19] Galinski M, Treoux V, Garrigue B, et al. Intracuff pressures of endotracheal tubes in the management of airway emergencies:
the need for pressure monitoring. Ann Emerg Med 2006 ; 47 : 545-7.
[20] Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral
ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir Suppl 1993 ; 59 : 121-5.
[21] Chan KH, Dearden NM, Miller JD, et al. Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe
brain injury. Neurosurgery 1993 ; 32 : 547-52 ; discussion 552-3.
[22] Chollet-Xémard C, Jabre P, Soupizet F, et al. Monitorage neurologique par l'index bispectral dans l'arrêt cardio-respiratoire en
réanimation préhospitalière. Etude de faisabilité. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 25 (Suppl) : R266 (résumé).
[23] Sebbah JL, Martin J, Javaud N, et al. Qualité de la sédation en SMUR évaluée par l’Index Bispectral. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ;
25 (Suppl) : R273 (résumé).
[24] Ecollan P. Evolution de la biologie embarquée. In :

1975-2005 : 30 ans de SAMU de France. Méd Urgence 2005 ; 27 : 355-7.
[25] Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, et al. Usefulness of

hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians. Am J Emerg Med 2006 ;
24 : 237-42.
16

Bertrand Debaene, ChristellePlumereau

Correspondances à adresser :
Professeur Bertrand Debaene, Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU de Poitiers, 2 rue de la Milétrie, BP 577,
86021 Poitiers Cedex
Tel 05 49 44 38 95, fax 05 49 44 38 84, e-mail : b.debaene@chu-poitiers.fr
L’anesthésie d’un patient à risque d’estomac plein constitue un cadre très particulier de
notre spécialité puisqu’il intéresse le plus souvent (mais pas exclusivement) des patients
pris en charge en urgence. Il existe dans nos pratiques quotidiennes des écarts par rapport
aux règles, écarts expliquant en partie la morbi-mortalité observée.
1 - Quels sont les patients à risque d’estomac plein ? oesophagiennes. Comme le montre le tableau 1,
l’inhalation bronchique n’est pas l’apanage exclusif de
Est considéré à risque tout patient ayant au moment de la chirurgie en urgence. Malheureusement, la sensibilité
l’induction anesthésique un volume gastrique supérieur de l’examen clinique pour détecter les patients à risque
à 0,4 ml/kg, dont le pH est inférieur à 2,5 [1]. est médiocre ce qui conduit à la présence de nombreux
Il est très difficile, à partir de cette définition, de déter- faux négatifs (patient pour lequel les critères cliniques
miner avec précision les patients concernés puisque permettent d’envisager un estomac vide alors qu’il
dans plus de 40 % des cas, une erreur de jugement était est finalement plein). L’échographie épigastrique en
à l’origine d’une inhalation [2]. A partir d’une base de urgence en réalisant deux incidences seulement pourrait
données recensant les incidents anesthésiques péri- améliorer la sensibilité de la détection.
opératoires, 10 facteurs prédisposant à l’inhalation ont
été établis (tableau 1) [2]. L’incidence de l’inhalation bronchique reste peu connue
car le diagnostic est souvent ignoré, cette complication
A cette liste il convient d’ajouter les diabétiques ayant étant rarement signalée. L’incidence de l’inhalation était
une gastroparésie, les patients présentant un syndrome de 1/3886 en chirurgie réglée contre 1/895 dans le cadre
douloureux important, les femmes enceintes dès la de l’urgence [3].
15ème semaine d’aménorrhée et toutes les pathologies
Tableau 1 : Les 10 facteurs impliqués dans l’inhalation bronchique péri-opératoire [2].

Nombre de patients
Inhalation 133
Les 10 facteurs impliqués
Urgence 31
Anesthésie trop « légère » 18
Pathologies abdominales aiguës ou chroniques 17
Obésité 15
Morphiniques en prémédication ou avant l’induction 13
Déficit neurologique (troubles de conscience ou sédation) 10
Position de Trendelenburg 8
Intubation difficile (ventilation au masque prolongée) 8
Reflux gastro-oesophagien 7
Hernie hiatale 6
17

2 - Morbidité et circonstances de survenue de représente le moyen le plus couramment employé.

l’inhalation bronchique Il est cependant très difficile d’évacuer des particules
L’incidence de la mortalité secondaire à l’inhalation alimentaires (justifiant le recours à des sondes
de liquide gastrique reste encore mal connue et ne de gros calibre type tube de Faucher). De plus, il
peut-être approchée que de manière indirecte. est impossible d’assurer une vacuité complète de
l’antre gastrique malgré un positionnement correct
2 – 1 - Mortalité de la sonde gastrique. Lorsqu’il existe un syndrome
L’enquête mortalité réalisée par la SFAR et digestif hyper-sécrétant, la reconstitution
l’INSERM a recensé, sur les 419 décès imputables permanente du volume gastrique peut être plus
à l’anesthésie, 39 cas d’inhalation mortelle, soit rapide que le débit d’aspiration, imposant une
9 % de l’ensemble des décès [4], l’incidence de aspiration continue pendant la phase d’induction.
la mortalité par inhalation serait donc de 1 pour
205 128 anesthésies. Aucun de ces décès n’était 3 - 2 - Neutralisation du liquide gastrique
contemporain d’une induction en séquence rapide, La gravité des lésions pulmonaires est d’autant
laissant penser, soit que cette technique évite toute plus sévère que le liquide inhalé est acide. La
inhalation, soit qu’elle n’est jamais employée. neutralisation du liquide gastrique représente donc
L’inhalation avait souvent lieu alors que la notion une technique séduisante. Deux médicaments
d’estomac plein n’était pas retrouvée démontrant, peuvent être utilisés : le citrate de sodium 0,3
en dehors du contexte évident de l’occlusion molaire (15 ml) ou le mélange cimétidine (800 mg)
intestinale aiguë, la difficulté de reconnaître une et citrate de sodium (0,9 g). Dans les deux cas, le
situation à risque. Il apparaît que toute inhalation délai d’action est de l’ordre de 5 à 10 minutes, la
ne conduit pas nécessairement au décès puisque le durée d’action étant plus longue pour la forme
risque de mortalité au décours de l’inhalation est contenant de la cimétidine (2 à 3 heures).
de 3/66 soit 5 %.
4 - Induction anesthésique
2 -.2 - Circonstances de survenue de
Une fois le patient réanimé, l’évaluation pré-
l’inhalation bronchique
opératoire effectuée (recherche des critères
L’inhalation ne survient pas seulement pendant d’intubation difficile), la prémédication par les
l’induction anesthésique. Sur un collectif de agents anti-acide administrée et la vacuité gastrique
67 inhalations, 20 % avaient eu lieu avant la vérifiée, l’induction anesthésique proprement dite
laryngoscopie, 30 % lors de la laryngoscopie, 35% peut débuter (figure 1).
lors de l’extubation et 15 % au cours de la phase
de réveil après l’extubation [3]. Au moment de Figure 1: illustration schématique de
l’inhalation, l’abord des voies aériennes supérieures l’induction anesthésique en séquence rapide
était principalement un masque facial (91 sur Thiopental Laryngoscopie
Intubation
133 inhalations), 27 cas concernaient le masque Perte de Succi Ballonnet gonflé
laryngé, mais également 8 cas avaient eu lieu alors Pré O2 (3 min)
conscience
3 capnogrammes
qu’un tube trachéal était en place [2]. Ces résultats FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec
plaident d’eux-mêmes pour ne pas recommander 10 N 30 N
l’utilisation d’un dispositif supra-glottique. Manœuvre de Sellick
3 - Technique permettant de réduire le risque

d’inhalation avant l’induction
T0 : début de l’injection de l’agent hypnotique (ici le
Avant l’induction anesthésique, il semble thiopental)
logique de réduire le volume gastrique. Compte Succi = succinylcholine ; PréO2 = pré-oxygénation ;
tenu de la gravité des lésions pulmonaires FeO2 = concentration télé-expiratoire en oxygène.
secondaires à l’inhalation d’un liquide acide 10 N = pression de 10 Newtons appliquée sur le cartilage
(pH < 2,5), la neutralisation du contenu gastrique cricoïde avant l’injection de l’hypnotique jusqu’à la perte
est recommandée. de conscience.
3 - 1 - La vidange gastrique 30 N = pression de 30 Newtons appliquée sur le cartilage

cricoïde dès la perte de conscience jusqu’à la vérification
La pose d’une sonde gastrique à double lumière de la bonne position de la sonde d’intubation (3 courbes
18

é. de capnogrammes) avec sont ballonnet gonflé. anesthésique. L’incidence du syndrome d’inhalation

es étant faible, la manœuvre de Sellick n’a pu montrer
La séquence d’induction rapide suit une procédure
es très standardisée en 5 phases : son efficacité dans la prévention de l’inhalation,
il mais elle a très probablement contribué à la
de 4 - 1 - La préoxygénation diminution de la mortalité due à cet accident.
ct
La réserve en O2 doit être suffisante pour couvrir La manœuvre de Sellick consiste à comprimer
me l’œsophage en l’écrasant contre le rachis cervical
la période d’apnée comprise entre l’induction
on (corps de C6). Elle augmente ainsi la pression du
anesthésique et la mise en place de la sonde
us sphincter supérieur de l’œsophage et empêche
d’intubation. La préoxygénation est un impératif
ne théoriquement la régurgitation et l’insufflation
technique lors de l’induction d’une anesthésie
n. gastrique lors de la ventilation au masque facial.
pour laquelle il existe un risque potentiel de
désaturation avant la sécurisation des voies La tête du patient est placée en position modifiée
aériennes. L’induction pour estomac plein de Jackson. Le cartilage cricoïde est palpé sous le
nt représente le meilleur cas d’école. relief du cartilage thyroïde. La pression est exercée
La par les 3 premiers doigts de la main dominante
nc Le temps nécessaire au remplacement de l’azote
d’un opérateur qui n’est pas celui qui procède à
ts par de l’oxygène (dénitrogénation) au niveau
l’intubation. Le pouce et le majeur maintiennent
,3 pulmonaire dépend de la FiO2, de la ventilation
le cartilage cricoïde sur la ligne médiane et l’index
g) minute et de la capacité résiduelle fonctionnelle
exerce une pression perpendiculaire à l’axe du
(CRF). Plus celle-ci est diminuée (obésité, grossesse,
le rachis cervical. Une deuxième main peut être
distension du tube digestif), plus la durée de
la placée sous le rachis cervical de manière à exercer
la dénitrogénation et la durée d’apnée avant la
me une contre-pression évitant la flexion de la tête et
désaturation sera courte. Il est essentiel de disposer
augmentant ainsi les difficultés d’intubation.
d’un masque facial adapté à la morphologie du
patient afin d’assurer une étanchéité parfaite Classiquement, la force à appliquer correspond à
é- permettant d’éviter la dilution de la fraction celle qui devrait provoquer une douleur sur l’arête
es inspirée en oxygène. La préoxygénation doit être du nez. Si cette définition paraît simple, plusieurs
es monitorée par un saturomètre de pouls et aussi études ont montré que le personnel anesthésique
ue par la fraction expirée en oxygène (> 85 %). n’appliquait pas la pression recommandée,
te Deux techniques de préoxygénation ont été rendant la technique au mieux inefficace, et au
proposées : la technique de ventilation spontanée pire délétère en obstruant les voies aériennes
en oxygène pur pendant 3 minutes, et les 4 supérieures. L’entraînement sur un simulateur
manœuvres de capacité vitale en oxygène pur. En améliore les performances des personnels. Parmi
dehors du gain de temps (élément précieux en tous les dispositifs proposés, le plus simple et
cas d’urgence extrême comme une césarienne le plus ergonomique reste la seringue de 50 ml
pour souffrance fœtale aiguë), que représentent remplie d’air et obturée par un bouchon. Avec une
mmes
les manœuvres de capacité vitale par rapport à la dépression atteignant la graduation 38, 33 et 30 ml
technique en ventilation spontanée, l’efficacité de (lue sur le corps de la seringue), la pression générée
ces deux techniques, jugée sur la durée d’apnée est de 20, 30 et 40 Newtons respectivement. Pour
avant désaturation, ne sont pas comparables. La rester efficace, l’apprentissage doit être répété
durée d’apnée est supérieure après 3 minutes toutes les semaines ou au mieux l’entraînement doit
de ventilation spontanée par rapport aux 4 être effectué juste avant de réaliser la manœuvre.
le manœuvres de capacité vitale. Chez le patient Une seringue montée et étiquetée devrait être
obèse, une préoxygénation réalisée avec 25 degrés disponible dans chaque salle d’opération.
; de proclive accroît l’fficacité de cette technique en D’un point de vue pragmatique, la pression exercée
augmentant significativement la durée de l’apnée sur le cartilage cricoïde doit être supérieure à la
ge avant que n’apparaisse une désaturation. pression intragastrique qui est rarement supérieure
te
à 25 mm Hg même lors des fasciculations induites
4 – 2 - La manœuvre de Sellick par la succinylcholine et même au cours du travail
ge
on La pression cricoïdienne cherche à prévenir obstétrical. La pression recommandée est de 10
es l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction Newtons (1 kg) avant l’administration de tout
19

agent anesthésique et de 30 Newtons dès la La pression ne sera relâchée que dans la situation
perte de conscience. En effet, une pression de 20 d’une ventilation difficile au masque facial.
Newtons chez un sujet éveillé est désagréable et Ce qui prime alors est l’oxygénation, l’algorithme
provoque un réflexe de toux pouvant entraîner une de l’intubation difficile sera alors utilisé.
régurgitation ou une rupture oesophagienne. Une
4 - 3 - Quels agents pour l’induction
pression supérieure à 40 Newtons chez le patient
anesthésique ?
inconscient peut provoquer une obstruction
des voies aériennes supérieures, des difficultés 4 -.3 - 1 - Hypnotiques et morphiniques
d’intubation et une fracture du cartilage cricoïde.
Les agents hypnotiques, de délai d’installation
Une étude récente a prouvé que la pression inférieur à 45 secondes, utilisables sont : thiopental,
cricoïdienne correctement réalisée ne modifiait propofol, étomidate et kétamine. L’étomidate (0,3
pas les conditions d’intubation [5]. En pratique, la mg/kg) et la kétamine (2-3 mg/kg) ont l’avantage de
pression cricoïdienne est débutée avant l’injection préserver l’équilibre hémodynamique de patients
de tout agent anesthésique et est maintenue le plus souvent hypovolémiques.
jusqu’à confirmation de la mise en place correcte A l’inverse, le propofol et le thiopental induisent
du tube trachéal (ballonnet gonflé, présence de 3 une diminution de la pression artérielle moyenne et
capnogrammes à l’analyseur de gaz). du débit cardiaque. Si ces agents sont retenus pour
l’induction, leurs doses doivent être diminuées
La présence d’une sonde naso-gastrique de type (3-4 mg/kg pour le thiopental ; 1,5 –2 mg/kg pour
Salem avant l’induction anesthésique n’est pas une le propofol).
contre-indication à la réalisation de la manœuvre Lorsque la séquence d’induction rapide
de Sellick. Le diamètre de la sonde ne modifie pas n’utilise aucun morphinomimétique, la réaction
son efficacité. Elle pourrait limiter le risque de hémodynamique à l’intubation est comparable,
surpression ou de rupture œsophagienne au cours que les patients aient été anesthésiés par
thiopental-succinylcholine ou par propofol-
de l’induction. Si une sonde naso-gastrique est succinylcholine [7].
déjà en place avant l’induction, il ne faut surtout
pas l’obturer, mais une aspiration soigneuse doit Doit-on administrer un morphinique lors de
être effectuée. l’induction en séquence rapide ?
La pression sur le cartilage cricoïde provoque La réponse à cette question n’est pas tranchée de
une stimulation douloureuse responsable d’une manière définitive. Pour certains, l’effet émétisant
augmentation de la pression artérielle et de la des morphiniques représente une contre indication
fréquence cardiaque [6], posant la question de à leur utilisation en cas d’estomac plein [2]. Pour
l’utilisation d’agent morphinique au cours de d’autres, les morphiniques (alfentanil à une dose
l’induction anesthésique. au moins égale à 20 µg/kg) réduisent les réactions
hémodynamiques de l’intubation et permettent
Les contre-indications à la manœuvre de Sellick
d’améliorer les conditions d’intubation [8].
doivent être connues : traumatisme laryngé,
traumatisme du rachis cervical et de la moelle 4 – 3 – 2 - Quel curare pour l’induction en séquence
cervicale, vomissements actifs, corps étrangers dans rapide ?
les voies aériennes supérieures, trachéostomie et Les qualités théoriques d’un curare dans le cadre
diverticule pharyngé. de la « crash induction » sont :
Une autre question se pose : que doit-on faire de la
1) un délai d’action court (de l’ordre de la
manœuvre de Sellick lorsque qu’une difficulté non
minute)
prévue d’intubation survient ?
2) une efficacité démontrée pour 99 % des
Le principe de maintenir la pression cricoïdienne
patients
tant que le patient n’est pas intubé reste vrai. Il sera
alors demandé de mobiliser le larynx pour améliorer 3) une durée d’action brève permettant la
la visibilité de la glotte. En cas de désaturation, il reprise rapide de la ventilation spontanée en cas
sera alors possible de ventiler le patient au masque de difficulté d’intubation.
facial en maintenant la pression cricoïdienne
La succinylcholine, à la dose de 1 mg/kg, reste le seul
(celle-ci réduisant le risque d’insufflation gastrique).
curare répondant à ce cahier des charges et a été
20

recommandée lors des deux dernières conférences de choix car elle est la seule à assurer une
de consensus consacrées à la curarisation [9] et à étanchéité parfaite. Le masque laryngé est contre-
l’intubation [10]. indiqué [14].
Cependant les effets secondaires nombreux de Comment assurer la protection des voies en cas
la succinylcholine ont conduit à la recherche de d’intubation difficile ? Deux situations doivent
solutions alternatives. être discutées. S’il s’agit d’une intubation difficile
La technique de la priming – dose (dite dose de prévue, l’algorithme décisionnel de la SFAR
précurarisation) a été proposée dès 1984. Cette s’applique sans arrière pensée, en gar-
technique consiste à administrer une faible dose dant à l’esprit que l’anesthésie locale du
de curare non-dépolarisant (en règle 1/10 de la larynx déprime les réflexes de déglutition.
dose d’intubation), puis 3 à 4 minutes plus tard Lorsque l’intubation se révèle être difficile
une dose dite d’intubation (soit les 9/10 restant). (alors qu’un examen clinique soigneux recherchant
Le délai d’action de la 2ème dose se trouve les critères d’intubation difficile ne l’avait pas
raccourci, l’installation d’une curarisation complète prévue), l’utilisation du mandrin long a prouvé son
devant avoir lieu 1 minute après l’injection de efficacité [15]. La ventilation au masque en pression
cette dernière dose. Cette technique n’étant pas positive doit être faite dès lors qu’une désaturation
dénouée de risque et son efficacité étant loin d’être apparaît en maintenant la pression cricoïdienne
absolue, elle ne peut être retenue et doit donc être [16]. Si la ventilation au masque est inefficace,
abandonnée. la pression cricoïdienne pourra être relâchée et en
cas d’échec, la mise en place d’un masque laryngé,
Une autre alternative à la succinylcholine est d’un Proseal ou mieux d’un Fast-Track , est à
l’administration de fortes doses de myorelaxants envisager.
non dépolarisants. Cette alternative a un prix à
payer : augmentation considérable de la durée
d’action transformant un curare de durée d’action 5 - Extubation
intermédiaire en curare de longue durée d’action
Si l’intubation peut poser des problèmes, il ne faut
(incompatible avec le troisième item du cahier des
pas oublier que l’extubation est également une
charges) ; augmentation des effets secondaires
période à risque d’inhalation [3]. En effet, 31 des
pour de l’atracurium et du mivacurium. Le
67 inhalations avaient eu lieu soit dans les suites
cisatracurium, faiblement histaminolibérateur,
immédiates de l’extubation, soit dans les 5 minutes
peut être utilisé à fortes doses [11].
suivantes. L’extubation ne pourra être envisagée
Le troisième item du cahier des charges du curare qu’au réveil complet et après décurarisation
idéal pour l’induction en séquence rapide a été confirmée par un train de quatre supérieur à
remis en question [12], à la limite près que l’examen 90 %, conditions nécessaires au retour des réflexes
préopératoire n’ait pas mis en évidence une de déglutition [17].
difficulté prévisible d’intubation. Dans ce contexte
En conclusion, si la technique de l’anesthésie
clinique, le rocuronium serait le meilleur choix.
pour estomac plein est bien définie, sa réalisation
En effet l'augmentation de la dose d’intubation
pratique reste encore entachée de quelques
jusqu’à 1,2 mg/kg (4 x DA95) a permis de réduire
erreurs ayant conduit à certaines catastrophes.
le délai d’installation de la curarisation à moins
Le respect des règles de bonnes pratiques doit
de 1 minute [13]. L’introduction récente du
permettre de réduire l’incidence de ces accidents.
sugammadex, agent réversant spécifiquement les
La définition des patients à risque restant imprécise,
effets du rocuronium, pourrait à terme remettre en
ne vaut-il pas mieux résonner par excès plutôt que
cause l’utilisation de la succinylcholine.
de se laisser surprendre ?
4 - 4 - Contrôle des voies aériennes
supérieures
Le contrôle des voies aériennes supérieures est
un élément clef dans la prévention de l’inhalation
bronchique. L’intubation trachéale est la technique
21

Références
[1] Ng A, Smith Graham. Gastroesophageal reflux and d’induction : agents intraveineux, agents halogénés,
aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth morphiniques et curares ; monitorage. Ann Fr Anesth Réanim
Analg 2001 ; 93 : 494-513. 2003 ; 22 : 53s-9s.
[2] Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia : [11] Lien CA, Belmont MR, Abalos A et Al. The cardiovascular
a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic effects and histamine-releasing properties of 51W89 in
Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 1999 ; 54 : patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate
19-26. anesthesia. Anesthesiology 1995 ; 82 : 1131-38.
[3] Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance [12] Engbaek J, Viby-Mogensen J. Can rocuronium replace
of pulmonary aspiration during the perioperative period. succinylcholine in a rapid-sequence induction of anaesthesia
Anesthesiology 1993 ; 78 : 56-62. (editorial). Acta Anaesthesiol Scand 1999 ; 43 : 1-3.
[4] Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski [13] Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of
J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-relatet mortality in rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-
France. Anesthesiology 2006, 105: 1087-1097. sequence
induction of anesthesia in adults patients. Anesthesiology
[5] Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA et Al. Cricoid pressure
1993 ; 79 : 913-8.
does not increase the rate of failed intubation by direct
laryngoscopy in adults. Anesthesiology 2005 ; 102 : 315-9. [14] Adnet F, Bally B, Péan D. Question 5: Positionnement,
techniques d’intubation standard (oro- et nasotrachéale) avec
[6] Saghaei M, Masoodifar M. The pressor
l’aide à l’intubation (pression cricoïdienne, long mandrin,
response and airway effects of cricoid pressure
lubrification, etc.) et contrôle de la position du tube, sa
during induction of general anesthesia. Anesth Analg
fixation et la pression dans le ballonnet (manomètre) ;
2001 ; 93 : 787-90.
techniques
[7] Brossy MJ, James MFM, Janicky PK. Haemodynamic and alternatives avec dispositif oropharyngé et leurs indications
catecholamine changes after induction of anaesthesia with (MF, ML, LT). Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 60s-80s.
either thiopentone or propofol with suxamethonium.
[15] Combes X, Le Roux B, Suen P et Al. Unanticipated difficult
Br J Anaesth 1994 ; 72 : 596-8.
airway in anesthetized patients: prospective validation of a
[8] Sparr HJ, Giensinger S, Ulmer H et Al. Influence of management algorithm. Anesthesiology 2004, 100 : 1146-50.
induction technique on intubation conditions after
[16] Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure,
rocuronium in adults : comparison with rapid-sequence
gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J
induction using thiopentone and suxamethonium. Br J
Anaesth 1987 ; 59 : 315-8.
Anaesth 1996 ; 77 : 339-42.
[17] Sundman E, Witt H, Olsson R et Al. The incidence
[9] Debaene B, Cros AM. La curarisation facilite-t-elle
and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal
l’intubation trachéale ? Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 :
dysfunction in partially paralyzed humans: pharyngeal
356s-9s.
videoradiography and simultaneous manometry after
[10] Debaene B, Bruder N, Chollet-Rivier M. Agents atracurium. Anesthesiology 2000 ; 92 : 977-84.
22

La Cour, cette année, a examiné comment les moyens alloués sont répartis dans les
établissements. Au terme de cet examen, elle constate les disparités au sein de l’hôpital
et d’un hôpital à l’autre pour des services de même nature (I) elle s’interroge sur les
voies possibles d’amélioration de l’organisation des soins (II), la réforme de la gouvernance
prévue par l’ordonnance de 2005 devant y contribuer (III).
I - Une allocation non optimale des ressources ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains
destinées à la production de soins : hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres,
jusqu’à 15 fois dans les maternités. Le tableau ci-dessous
les indicateurs de comparaison donne l’exemple des urgences pour les personnels non
La Cour a utilisé les informations recueillies en 2007, médicaux, dont les infirmières et aides soignants.
lors des contrôles d’hôpitaux publics et des contrôles
budgétaires d’établissements en situation financière Urgences : productivité du personnel non médical
dégradée, et une série d’indicateurs quantifiés de 2008, PNM/5000 IDE+AS/5000 Coût d’une ligne
auprès de 39 hôpitaux ne figurant pas dans le premier passages passages de garde(€)
ensemble : Moyenne 8,9 6,4 85 629
 moyens humains affectés dans les services : Minimum 4,9 3,3 16 443
effectifs médicaux (PM) et soignants non Maximum 27,3 16,1 199 174
médicaux (PNM) rapportés au nombre de lits ; Source : Cour/CRC

 caractéristiques de la production de soins : taux
d’occupation des lits, durée moyenne des séjours
I – 2 - Des moyens surdimensionnés
(DMS), nombre annuel de séjours par lit ; L’enquête générale dénote l’existence de
 résultats : poids moyen en euros des cas traités véritables surdimensionnements des ressources
(PMCT : résultat de la division de la recette T2A consommées.
par le nombre de cas traités) et recette moyenne
par lit ; • Le nombre d’actes par médecin, par équipement
ou par lit, leur nombre par service et le taux
 productivité : effectifs rapportés au nombre de d’occupation ont parfois des valeurs si faibles que
séjours ou de passages et effectifs rapportés à la
la surcapacité ne fait aucun doute.
recette.
• Sur l’échantillon de l’enquête, on note une
Elle a utilisé les recettes constatées corrigées en T2A
moyenne de 416 actes chirurgicaux par an et par
à 100 %. Tous les chiffres utilisés, après vérification,
salle d’opération.
ont été fournis par les établissements eux-mêmes. Les
comparaisons ont été faites au niveau des services qui • Rapporté aux effectifs de chirurgiens (ETP), le
pouvaient exister dans tous les hôpitaux: pneumologie nombre d’interventions (243) dépasse à peine celui
(ci-après Pn.), chirurgie orthopédique (Ch.O) et des jours ouvrables.
maternité (Mate.). • On trouve fréquemment des taux d’occupation
des lits voisins de 50 % ; parfois même proches de
I – 1 - Une productivité très inégale 25 %.
L’organisation de la production dans les hôpitaux
publics est différente d’un établissement à l’autre, « elle Le mot d’ordre de réduction des durées n’aboutira
est même d’une diversité qu’on ne soupçonne pas ». pas partout à une augmentation du nombre de
Les écarts sont considérables sur tous les indicateurs séjours et à une intensification de l’usage des
organisationnels, que ceux-ci concernent les moyens équipements. Les déséquilibres sont souvent le
mis en œuvre ou la production qui en résulte. Ni la taille résultat d’une absence d’adaptation à l’évolution
des établissements ni la qualité de CHU n’expliquent de la demande, voire de décisions prises à
l’ampleur des écarts. contretemps (nationales ou locales).
La question des ressources humaines mérite une Les structures excédentaires ne se rencontrent
attention particulière. Leur coût représente l’essentiel de pas seulement dans les zones rurales dépeuplées.
la dépense totale: « sans réflexion sur l’organisation, on
sera de plus en plus tenté de traiter le problème financier Des surcapacités importantes se trouvent
du secteur par de simples efforts de compression des également dans les hôpitaux de grandes
dépenses de personnel ». agglomérations, ceux-là mêmes dont les déficits font
l’essentiel de celui du secteur.
Dans l’échantillon de l’enquête, on voit que pour générer
la même recette T2A, le même nombre de journées Une dérive importante des dépenses de
23

remplacement caractérise la période la plus récente Blocs : effectifs IADE et IBODE pour 5 000 actes
(intérim et CDD).
IADE/5 000 IBODE/5 000 IADE +
Les personnels intérimaires sont d’un coût unitaire actes actes IBODE
qui peut aller jusqu’au triple de celui des emplois Moyenne 11,17 13,72 24,89
permanents. Cette dérive n’est pas due aux seules Minimum 4,64 4,73 11,47
difficultés de recrutement. L’absentéisme a aussi sa Maximum 30,13 22,69 49,67
part de responsabilité. Selon les données disponibles, Source : CRC
confirmées par l’enquête, il va croissant dans les
dernières années. Son coût est considérable et ses effets Les modalités d’affectation des salles d’opération, de
désorganisateurs certains. programmation et de régulation des interventions
sont perfectibles.
I – 3 - Les difficultés de recrutement et leurs On trouve encore des établissements où les salles
conséquences coûteuses sont affectées personnellement, de façon permanente,
L’excès de la demande sur l’offre de compétences crée aux chirurgiens, ce qui n’est pas un gage de réactivité.
à l’égard du corps médical des situations inflationnistes La programmation peut rester partielle, les improvi-
voire malsaines, non seulement au moment de sations ne sont du reste pas toujours dues à de vraies
l’embauche mais aussi dans la relation usuelle avec situations d’urgence.
l’administration. Pour la permanence des soins, les Quant à la régulation au fil de l’eau, c’est-à-dire au
dérives sont parfois concertées avec la direction, qui en travail continu d’ajustement, d’arbitrage et d’adaptation,
use comme d’un complément de rémunération. elle ne peut pas toujours compter sur des instruments
Au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est performants et elle est souvent confiée à un soignant
moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation non médecin, qui ne dispose pas toujours d’une autorité
au bon endroit et au bon moment. suffisante.
Coût de la permanence des soins par séjour (39 CH) II – 2 - Rationaliser et fluidifier le parcours du
- En Euros patient
Pneumologie
Chirurgie
Maternité
Le développement de la chirurgie ambulatoire est un
Orthopédique objectif clairement promu par le ministère et l’assurance
Moyenne 21,39 47,90 43,33
maladie, qui se sont même dotés de moyens coercitifs
Minimum 0,25 0,47 13,54
Maximum 68,26 109,53 143,33 à cette fin, avec des résultats encourageants. L’enquête,
a trouvé des établissements tentés par cette voie, dans
Source : CRC
l’impossibilité organisationnelle de l’assumer avec
II - Des marges d’amélioration exploitables p ro f i t : l ’a m b u l a to i re e st p l u s ex i g e a n t q u e
l’hospitalisation complète. Il y a donc encore un fort
partout potentiel de développement dans cette direction.
La diffusion des bonnes pratiques repérées et Actuellement, le parcours du patient fonctionne en
analysées par la MEAH n’a pas été suffisante avant fait comme une succession d’étapes dont chacune
sa disparition. Les missions de la MEAH seront reprises est souvent conçue, organisée et gérée comme une
par l’agence nationale d’appui à la performance des fin en soi, si ce n’est qu’elle exporte les effets de ses
établissements de santé. Les juridictions financières ont dysfonctionnements éventuels vers celles qui sont à son
analysé trois axes de progrès pour une bonne part déjà amont et à son aval.
identifiés par la tutelle.
La nécessité de fluidifier le parcours va au-delà de la
II – 1 Mieux utiliser les moyens disponibles : réduction des temps d’attente. Cela exige de concevoir
les séjours comme un tout, pourvu ab initio d’un
l’exemple des blocs opératoires échéancier formalisé (élaboré si possible par un compte
Les blocs opératoires, notamment, sont un lieu de à rebours à partir de la date prévisible de sortie) et
concentration de ces inadéquations, alors même qu’ils confié à une personne unique (et non à autant de
doivent être par excellence le lieu de l’efficience et responsables successifs qu’il y a d’étapes). Cette
qu’ils ont été particulièrement étudiés par la MEAH. personne, dont l’enquête n’a pas trouvé de nombreux
Ils représentent au demeurant une part déterminante exemples en activité, devrait être chargée d’orienter
du coût des séjours (40 % pour la chirurgie orthopédique le patient lorsqu’il y a des options, d’anticiper les
dans l’échantillon) et ils mobilisent, en la personne des ralentissements possibles, de veiller à ce que les
infirmières anesthésistes (IADE) et des infirmières de étapes ne dépassent pas la durée prévue.
bloc opératoire (IBODE), une ressource limitée. La situation pourrait être améliorée si l’accueil des
Les horaires d’ouverture des blocs et leur taux patients aux urgences veillait systématiquement à
d’occupation sont éloignés des valeurs cibles retenues opérer des tris et à fractionner les flux. Cela aurait pour
par le ministère (2 000 heures par an et par salle pour effet de diminuer les attentes aux urgences, et de réduire
les premiers, 75-80 % pour le second). Le faible nombre les taux d’hospitalisation résultant d’une défaillance
d’actes effectués par salle plaide pour la fermeture de de la fonction d’orientation. Plusieurs logiques sont
quelques salles dans de nombreux hôpitaux. Le coût de concevables (entre filières longue et courte, entre les
fonctionnement des salles est généralement méconnu malades relevant a priori de l’ambulatoire et les autres),
dans les établissements. doter l’accueil-orientation des compétences médicales
24

suffisantes, s’appuyer sur une maison médicale de et de leurs pratiques. Ne sont généralement mesurés
proximité pour rationaliser la fréquentation de ses ni les temps d’activité des blocs opératoires, ni les
urgences… débordements d’horaires souvent coûteux, ni les
L’engorgement se produit dans l’attente du rendez- durées des étapes du parcours dans l’hôpital, ni les
vous pour examens complémentaires puis dans celle temps d’attente, ni les redondances de prescription.
des résultats. La solution passe par une meilleure L’échantillon de l’enquête n’a pas révélé l’usage
organisation du service d’imagerie et du laboratoire d’indicateurs aussi précieux a priori que le nombre
de biologie, et par une élimination des redondances d’hospitalisations inadéquates ou d’interventions
de prescriptions. La forte dispersion des dépenses inopportunes, celui des hospitalisations dues à une
de prescription incite à penser qu’il y a matière à hospitalisation antérieure ou même celui des décès.
rationalisation. Il faut lutter notamment contre le L’enquête a également rencontré des établissements
phénomène de prescriptions quasi automatiques. à la tête de données abondantes, sophistiquées et
La constitution d’un dossier médical unique partagé incluant même des informations de bench marking
apparaît comme un moyen de réduction des examens externe, dont ils ne faisaient pas nécessairement un
complémentaires redondants. Le dossier patient, censé usage complet ou opérationnel.
assurer le lien entre les différents intervenants, devrait
L’information des responsables de pôle est plus
être le moyen d’une prise en charge coordonnée et
problématique encore que celle de la direction, pour
continue du patient.
au moins deux raisons : tout d’abord une bonne part
des données ne leur parvient pas du tout. L’enquête
II – 3 - Décloisonner le fonctionnement de a noté dans plusieurs hôpitaux le cas de données
l’hôpital spécifiques aux pôles qui n’étaient pas communiquées
Le plus élémentaire est d’abord que l’information circule à leurs responsables, ou de données relatives aux
entre les services, notamment sur les disponibilités de blocs opératoires qui ne sont pas adressées à leurs
chacun d’entre eux. Il conviendrait de décloisonner la responsables. Au demeurant, même dans l’abondance
programmation dans les services. C’est l’un des intérêts apparente, les données peuvent ne pas concerner
potentiels de la création des pôles d’activité. Un autre les sujets sur lesquels les chefs de pôle pourraient
intérêt est d’accroître la mutualisation des ressources, concrètement agir. Au total, de vraies délégations de
notamment humaines, cas de la permanence de gestion ne peuvent se concevoir qu’appuyées sur des
soins, solutions à employer pour pallier les effets de outils utilisables. L’ensemble donne donc l’image d’un
l’absentéisme. dispositif de pilotage encore au stade d’ébauche, dont
il serait trompeur de considérer qu’il est en ordre de
Les obstacles à la coopération tiennent beaucoup aux
marche.
habitudes de travail, qu’il est évidemment possible
de faire évoluer. Un autre facteur de maintien des SYNTHESE
cloisonnements réside cependant dans la configuration Tous les hôpitaux de l’échantillon ont au moins un foyer de
des locaux, d’abord parce que ceux-ci imposent parfois sous-performance. La productivité peut être très faible par
la distance physique entre unités qui pourraient endroits, et sans espoir d’être améliorée par une improbable
regrouper une partie de leurs ressources. Ensuite parce augmentation de l’activité. Les surcapacités peuvent
que la perspective de réaménagements sert à l’occasion concerner tous les facteurs de production, et pas seulement
de prétexte à l’immobilisme d’équipes peu désireuses dans les petits CH.
au fond de coopérer. Les ressources humaines présentent simultanément des
cas de sureffectifs et d’insuffisances, notamment par défaut
III - La réforme de la gouvernance : un progrès à d’organisation. Les insuffisances sont compensées par un
recours très coûteux aux emplois de remplacement.
confirmer Les axes d’amélioration de l’organisation résident dans une
L’ensemble formé par la direction générale et le conseil meilleure régulation dans le temps et un élargissement
exécutif a montré qu’il pouvait valablement traiter de des périmètres de gestion, en visant fluidification et
l’organisation des soins et donner un poids spécifique décloisonnement, comme devraient l’autoriser les pôles
aux orientations adoptées, face à la communauté d’activité mais pas seulement eux.
médicale, d’un côté, et au conseil d’administration, de RECOMMANDATIONS
l’autre. Il fait l’objet de critiques internes, notamment
Intégrer dans un avenant aux actuels CPOM et dans les
parce que les personnels soignants non médicaux n’y
futurs CPOM :
sont pas associés.
Il faut encore que les responsables détiennent une a) un calendrier de déploiement d’une comptabilité
information pertinente. Les directions générales ont, analytique pertinente et des tableaux de bord associés
malgré une abondance de chiffres divers, quelques b) une analyse des secteurs d’activité présentant des
zones aveugles ou peu éclairées sur les coûts de surcoûts, afin de corriger les dysfonctionnements et de
production. Cette opacité est préjudiciable à la bonne réduire les écarts de productivité.
gouvernance et retarde les décisions utiles pour Donner aux responsables de pôle les outils de
l’avenir de l’établissement. Trop rares sont encore les connaissance sur leur activité et les compétences
établissements qui ont développé des tableaux de bord appropriées afin que le pôle devienne le bon niveau du
par pôle tels que mis au point par la MEAH. dialogue de gestion.
Les acteurs ne se donnent pas les moyens de connaître
objectivement la performance de leur organisation Synthèse - Dominique ANGER – Directeur des soins
infirmiers – Hôpital Tenon – Rue de Chine – 75020 Paris
25

ACTUALITÉS
Après les maternités, de S'il est vrai que la question publique. La négociation a réuni
nombreux services de de la pertinence des plateaux les huit organisations syndicales
chirurgie sont menacés de techniques est à prendre en représentatives dans la fonction
compte pour les cas les plus publique et les employeurs des
disparaître
complexes, la fermeture d'une fonctions publiques territoriale et
lundi 2 novembre 2009 maternité amène une économie hospitalière. Les participants ont
Après les maternités en-dessous chiffrée de 300 à 500.000 euros. trouvé un accord sur un document
du seuil de 300 accouchements, Aujourd'hui, le ministère de la définitif.
les blocs opératoires pratiquant Santé envisage la fermeture Ce texte comporte "d'importantes
moins de 1.500 interventions des blocs opératoires en France avancées pour l'amélioration
par an risquent de fermer. Les pratiquant moins de 1.500 des conditions de travail dans la
informations révélées par le interventions par an et celle des fonction publique", se réjouit le
Quotidien du médecin n'ont pas maternités réalisant moins de ministère. Ainsi, un plan d'action
été démenties par la DHOS. 100 actes chirurgicaux annuels. national de lutte contre les
Belley dans l'Ain, Tournon, Privas, Cette information révélée par le risques psycho-sociaux, - stress,
Saint-Agrève dans l'Ardèche, Quotidien du Médecin, relayée harcèlement, souffrance, actes
Lavelanet dans l'Ariège, Jonzac par certains grands journaux portant atteinte à l'intégrité
en Charente-Maritime, Cosne- nationaux, est confirmée par les physique… - va être mis en place,
sur-Loire dans la Nièvre, Cucq organisations syndicales et n'est afin de mieux les évaluer et de les
dans le Pas-de-Calais ou encore pas démentie par la Direction prévenir, dans toutes les sphères
Figeac dans le Lot. Ces structures de l'hospitalisation et de du monde du travail. Par ailleurs,
hospitalières ou leur maternité l'organisation des soins (DHOS). des actions de prévention des
pourraient bien disparaître. troubles musculo-squelettiques
Un projet d'arrêté, accompagnant
Le seuil annuel des 300 seront organisées.
deux projets de décret
accouchements pour lequel un réglementant les activités de Au-delà, l'objectif du gouverne-
établissement peut être autorisé médecine et de chirurgie, serait ment est de "développer une
à pratiquer l'obstétrique n'est pas en préparation et pourrait voir le véritable culture de prévention
ou plus atteint pour ces maternités. jour d'ici à la fin de l'année. D'après pour améliorer les conditions de
Pour certaines maternités, ce sont les chiffres de la DHOS cités par le travail dans la fonction publique".
260 voire 280 accouchements Quotidien du Médecin, 182 blocs Au programme : la création d'un
qui avaient été réalisés. Le opératoires pratiquent moins de observatoire de la santé et de la
décret du 9 octobre 1988 a fixé 1.500 actes chirurgicaux par an sécurité au travail dans la fonc-
ce seuil. Même si les ministres et 28 maternités n'atteignent pas tion publique ; le développement
ont toujours indiqué depuis la ce seuil de 100 interventions avec de la formation des fonctionnai-
publication de ce décret que le actes chirurgicaux annuels. res, mais aussi des managers aux
problème ne résidait pas dans un enjeux de la santé au travail.
nombre mais dans une politique Fonction publique : un Enfin, les comités d'hygiène et de
à plusieurs niveaux incluant la plan d'action national sécurité dans les fonctions publi-
sécurité des parturientes, ce seuil ques d'État et territoriale verront
pour lutter contre les
est bien celui strictement pris en leur mission élargie à la prise en
compte par les agences régionales
risques psychosociaux
compte des conditions de travail.
de l'hospitalisation pour les mardi 3 novembre 2009
fermetures des maternités. L'objectif du gouvernement est de
Mise en place de l'Agence
Moins de 1.500 interventions par an "développer une véritable culture nationale d'appui à
de prévention pour améliorer la performance des
Dans le même temps, le taux de établissements de santé et
césariennes a suivi une constante les conditions de travail dans la
fonction publique". médico-sociaux
augmentation et concernerait
Le ministre du Budget, des mardi 3 novembre 2009
aujourd'hui près d'une naissance
sur cinq. La césarienne multiplie Comptes publics, de la Fonction L'Agence nationale d'appui à la
quant à elle par trois les risques publique et de la Réforme de performance des établissements
pour la mère, selon le Bulletin l'État, Éric Woerth, a présidé, de santé et médico-sociaux
épidémiologique hebdomadaire le 27 octobre, une réunion sur (Anap) est entrée dans une phase
de l'Institut national de veille l'amélioration de la santé et la opérationnelle depuis l'arrêté du
sanitaire (n°50 du 12/12/2006). sécurité au travail dans la fonction 16 octobre 2009.
26 Revue réalisée d’après les sites d’information professionnelle : santé.weka.fr ; egora.fr

La convention portant création centres de lutte contre le cancer, Des conditions de travail
de l'Agence nationale d'appui à la le Syndicat national des établisse- de plus en plus difficiles à
performance des établissements ments et résidences privés pour l'hôpital
de santé et médico-sociaux personnes âgées.
vendredi 6 novembre 2009
(Anap) a été approuvée et fixée
Placée sous la tutelle du ministre
par arrêté du 16 octobre 2009. 46 % des agents hospitaliers
chargé de la Santé, l'Anap est ont ressenti une hausse des
Cette nouvelle agence, instituée
soumise au contrôle économique contraintes de rythme de travail
par l'article 18 de la loi HPST du
et financier de l'État via la entre 2003 et 2006. Dans un
21 juillet 2009, a pour vocation
mission "Agences régionales de contexte de durcissement
d'aider les établissements de
l'hospitalisation". Initialement des conditions de travail, les
santé et médico-sociaux à
prévue par le projet de loi de négociations sur le harcèlement et
accroître leur performance.
financement de la Sécurité sociale la violence au travail débutées le
L'Anap se consacrera notam- 2009 pour aider les hôpitaux 29 octobre vont particulièrement
ment à la modernisation de la à être mieux organisés et plus intéresser les professionnels de
gestion des établissements et efficaces avant d'être invalidée santé.
l'optimisation de leur patrimoine par le Conseil constitutionnel le
immobilier, afin de maîtriser leurs La négociation portant sur la
11 décembre 2008, la création de
dépenses tout en améliorant le déclinaison nationale de l'accord
l'Anap résulte finalement de la loi
service rendu aux patients et aux cadre européen du 26 avril 2007
HPST du 21 juillet 2009. Selon le
usagers. Elle absorbe la mission sur le harcèlement et la violence
nouvel article L. 6113-10 du Code
nationale d'appui à l'investis- au travail a débuté le 29 octobre
de la santé publique, l'agence
sement hospitalier (MAINH), la 2009. Avec quelques mois de
a pour principal objet "d’aider
mission d'expertise et d'audit retard, négociation santé au
les établissements de santé et
hospitaliers (MEAH) et la partie travail oblige, ce futur accord vise
médico-sociaux à améliorer le
systèmes d'information du grou- à compléter l'accord stress au
service rendu aux patients et
pement pour la modernisation travail national interprofessionnel
aux usagers, en élaborant et en
des systèmes d'information hospi- du 2 juillet 2008.
diffusant des recommandations
taliers (GMSIH). et des outils dont elle assure L'hôpital est particulièrement
Christian Anastasy a été nommé le suivi de la mise en œuvre, concerné par ces problématiques.
directeur général de l'agence leur permettant de moderniser D'après une étude de la Drees
et Philippe Ritter président du leur gestion, d'optimiser leur (Direction de la recherche, des
conseil d'administration, dont les patrimoine immobilier et de suivre études, de l'évaluation et des
membres ont été désignés par et d'accroître leur performance, statistiques) parue en novembre
arrêté du 19 octobre. afin de maîtriser leurs dépenses". 2009, 46 % des agents hospitaliers
Un groupement d'intérêt public contrôlé ont ressenti une hausse des
Textes de référence
par l'Etat. : Elle est constituée contraintes du rythme de travail
Arrêté du 16 octobre 2009 portant
sous la forme d’un groupement approbation de la convention
entre 2003 et 2006. En plus de
d'intérêt public entre l'État, constitutive du groupement d'intérêt contraintes d'emploi du temps,
l'Union nationale des caisses public "Agence nationale d'appui à la les salariés pointent les délais
performance des établissements de courts qu'ils doivent respecter.
d'assurance maladie, la Caisse santé et médico-sociaux"
nationale de solidarité pour 40 % des professionnels de
Arrêté du 19 octobre 2009 portant
l'autonomie et les fédérations nomination du directeur général du santé de l'hôpital ressentent
représentatives des établis- groupement d'intérêt public Anap une impossibilité de faire face à
sements de santé et médico- Arrêté du 19 octobre 2009 portant leur charge de travail au moins
nomination du président du conseil
sociaux suivantes : la Fédéra- une fois par semaine. Pour 9 %
d'administration du groupement
tion hospitalière de France, d'intérêt public Anap des personnels, ce ressenti est
la Fédération de l'hospitalisation Arrêté du 23 octobre 2009 portant quotidien.
privée, la Fédération des établis- désignation de la mission "Agences
régionales de l'hospitalisation" du
sements hospitaliers et d'aide service du contrôle général économique
Violences verbales et physiques
à la personne, la Fédération et financier pour exercer le contrôle Les professionnels de santé
nationale des établissements économique et financier de l'Etat sur le doivent aussi subir des
d'hospitalisation à domicile, groupement d'intérêt public Anap comportements hostiles, surtout
l'Union nationale interfédé- Rapport de mission par Philippe Ritter lorsqu'ils sont en contact avec le
"Mission de préfiguration de l'Agence
rale des œuvres et organismes nationale d'appui à la performance des public. D'après une étude de la
privés sanitaires et sociaux, établissements de santé et médico- Dares (Direction de l'animation
la Fédération nationale des sociaux" de la recherche, des études et des
27

statistiques), près d'un salarié sur l'état initial du patient, seraient projet d'accord n'a été signé par
quatre en contact avec le public présumées révéler une faute. S'il aucun des syndicats salariés du fait
subit des violences verbales, avec était certes établi que le dommage de trop grandes divergences de vue
un pic à 41 % chez les personnels subi résultait directement de notamment sur la gouvernance
soignants. Dans le public, 9 % des l'intubation réalisée en vue et sur la périodicité des visites
personnels soignants estiment de l'anesthésie générale, la médicales. La réforme de la santé
avoir subi des violences physiques responsabilité de l'établissement au travail, pourtant très attendue
dans les douze derniers mois. ne pouvait donc être engagée par tous, y compris et surtout par
Sources : dès lors que le praticien n'avait les services de santé au travail,
L'organisation du travail à l’hôpital : ni méconnu les règles de l'art, ni dont certains n'ont pas hésité à se
évolutions récentes, novembre 2009,
Drees commis une faute. lancer dans des expérimentations,
Les expositions aux risques professionnels Texte de référence ne serait elle qu'une "Arlésienne" ?
des personnels soignants en 2003, Dares Conseil d'État, 5e et 4e sous-sections
réunies, 21/10/2009, 314759 Un guide pour élaborer des
L'intubation pré documents d'information
anesthésique n'est pas un La réforme de la santé destinés aux patients
geste médical bénin au travail revient sur le vendredi 20 novembre 2009
mardi 10 novembre 2009 devant de la scène Les conseils de la Haute autorité
mercredi 18 novembre 2009 de santé concernant la rédaction
C'est parfois grâce au caractère
procédurier des requérants que La vague de suicides dans un d'une brochure d'information
peut être précisé le droit. Cet arrêt cadre professionnel et le Plan pour les patients sont désormais
du Conseil d'État précisant que santé au travail n°2 ont poussé accessibles en ligne, avec pour
l'intubation d'un patient en vue le ministère du Travail à relancer objectif de favoriser les échanges
d'une anesthésie générale n'est pas les négociations concernant la entre soignants et patients.
un geste courant à caractère bénin réforme très attendue de la santé La Haute autorité de santé (HAS)
en est une bonne illustration. au travail. Xavier Darcos devrait en vient de mettre en ligne des
présenter les grandes lignes début recommandations professionnelles
Le 24 avril 2002, une patiente a
décembre. et un guide méthodologique pour
perdu une dent lors des opérations
d'anesthésie réalisées pour la pose Les rapports sur la nécessaire que le document d'information
d'une prothèse du genou. Imputant réforme de la santé au travail se écrit du patient ou de l'usager du
son dommage à une faute de sont accumulés et le sentiment que système de santé soit aussi un outil
l'établissement, elle a recherché la celle-ci pourrait ne pas voir le jour de dialogue avec le soignant.
responsabilité du centre hospitalier de sitôt, commençait à émerger. Ces documents, datant déjà de
universitaire. Par jugement du 9 Le dernier rapport en date, l'avis juin 2008, peuvent désormais
mai 2006, le tribunal administratif du Conseil économique et social être téléchargés en ligne, en
de Montpellier a partiellement fait sur l'avenir de la médecine du français ou en anglais. Le guide
droit à sa demande et condamné travail, a été présenté par Christian méthodologique décrit les
le centre hospitalier à réparer les Dellacherie en février 2008 et différentes étapes à suivre pour
tiers des préjudices subis. La cour soutenu par l'unanimité des l'élaboration d'un document
administrative d'appel de Marseille membres, puis suivi en juillet 2008 compréhensible et accessible à
a toutefois annulé ce jugement et par le document d'orientation sur tous, reposant sur des règles de
rejeté la demande indemnitaire, la poursuite de la réforme de la conception validées et éprouvées.
décision ici confirmée par le médecine du travail. Ce rapport Il apporte des conseils et fournit
Conseil d'État. pouvait être qualifié de feuille de des exemples utiles pour toute
Les juges ont en effet refusé route. Présenté par le ministre du organisation de professionnels
de considérer l'intubation d'un Travail, Xavier Bertrand, il pouvait de santé ou société savante qui
patient en vue d'une anesthésie augurer de la conclusion rapide souhaite produire et diffuser une
générale comme un geste d'un accord interprofessionnel issu information écrite aux patients et
courant à caractère bénin dont des négociations démarrées le 15 usagers.
les conséquences dommageables, janvier 2009.
Il est complété de recommandations
lorsqu'elles sont sans rapport avec Las, malgré des prolongations, le destinées d'une part à rappeler les
28

principales étapes à respecter pour la réparation du préjudice moral nature des accidents du travail, le
rédiger un document d'information subi par le patient en raison de droit à un suivi post-profession-
pour les patients, et d'autre part la divulgation d'informations nel sur certains risques, le régime
à s'assurer de sa qualité par des couvertes par le secret médical. d'imputabilité des maladies
critères d'évaluation. Source : Cour administrative d'appel professionnelles… Compte tenu de
de Nantes, 3e Chambre, 15/10/2009,
l'ampleur et de la teneur des thè-
Négliger la confidentialité 09NT00165
mes abordés, l'application de cet
est une faute L'accord sur la santé et la accord aura très probablement des
d'organisation du service sécurité au travail est signé répercussions fortes dans toute la
lundi 23 novembre 2009 mardi 24 novembre 2009 fonction publique dans les années
Un arrêt de la cour administrative Le ministre du Budget et de à venir.
d'appel de Nantes a condamné la Fonction publique, cinq Une première année
un CHU en raison de la possibilité o rga n i s a t i o n s sy n d i c a l e s commune pour les études
laissée aux personnes étrangères représentatives de la fonction médicales
au service d'accéder aisément à publique et la Fédération lundi 30 novembre 2009
des documents médicaux couverts hospitalière de France ont
par le secret médical. L'arrêté du 28 octobre 2009
approuvé l'accord sur la santé et la
détaille l'organisation des études
Dans cette affaire, le patient sécurité au travail.
médicales, odontologiques,
avait dès son arrivée à l'hôpital Après plusieurs mois de discus- pharmaceutiques et de sage-
formellement exprimé son sions, un accord est intervenu femme, dont la première année
opposition à ce que ses parents vendredi 20 novembre sur la sera désormais commune. Celle-
soient informés de sa séropositivité, santé et la sécurité au travail dans ci sera divisée en deux semestres
demande prise en compte par la fonction publique, entre le avec épreuves classantes.
l'équipe médicale. Toutefois, ministre du Budget et de la Fonction
au cours d'une visite, sa mère a La loi du 7 juillet 2009 portant
publique, cinq des huit organisa-
pu consulter sa feuille de soins création d'une première année
tions syndicales représentatives
mentionnant sa séropositivité. commune aux études de santé
de la fonction publique (CFDT, FO,
Celle-ci avait été déposée au et facilitant la réorientation des
Unsa, CFTC et CGC) et la Fédéra-
cours des soins parmi d'autres tion hospitalière de France (FHF). étudiants a profondément modifié
documents confidentiels sur un L'Association des régions de France les modalités d'accès à certains
chariot laissé sans surveillance (ARF) et l'Assemblée des départe- métiers de la santé. Un arrêté
dans le couloir. ments de France (ADF) ont indiqué récent précise l'organisation de
Nonobstant la curiosité bien également leur intention de signer ce dispositif qui se présente sous
malvenue d e l a m è re , l a l'accord dans les prochains jours. des aspects à la fois ambitieux et
responsabilité pleine et entière La CGT, la FSU et l'Association des novateurs.
du CHU a ici été retenue sur le maires de France (AMF) n'ont pas Ambitieux par sa volonté affichée
fondement des articles L. 1110-4 encore pris de décision. Cet accord d'offrir aux 80% des étudiants
et L. 1112-1 du code de la santé tend à rapprocher les règles en qui échouent au concours de fin
publique garantissant le droit au vigueur dans le secteur privé et de première année des études
secret des informations relatives dans la fonction publique. médicales une autre alternative
aux personnes hospitalisées. Des répercussions importantes que de redoubler leur année ou
Pour la cour, la possibilité ainsi De nombreux points sont abordés, de reprendre leurs études dans
laissée aux personnes étrangères notamment sur le rôle accru des d'autres filières, ce dispositif
au service d'accéder aisément CHST (comité d'hygiène, de sécu- nouveau instaure une première
à des documents médicaux rité et des conditions de travail), année d'études commune aux
couverts par le secret médical les formations à la sécurité, les études médicales, odontologiques,
est, "dans les circonstances réseaux des agents responsables pharmaceutiques et de sage-
de l'espèce", constitutive d'un de la sécurité, le développement femme. Novateur par l'organisation
défaut d'organisation du service de "véritables services de santé particulière de la scolarité, ce
engageant la responsabilité du au travail" dans les trois fonctions dispositif de distingue par une
CHU. Celui-ci a été condamné à publiques, la connaissance de la année d'études scindée en deux
29

semestres, chacun sanctionné par dans le paysage hospitalier et Texte de référence

des épreuves classantes. social. Au cours des derniers Décision du 27 novembre 2009 portant
application de l'article 15, alinéa 3, du
Epreuves classantes jours, d'importantes dispositions décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif
La formation dispensée au cours de mobilisation concernant les au temps de travail et à l'organisation
du travail dans les établissements
des deux semestres comporte internes en médecine et les
mentionnés à l'article 2 de la loi n°86-33
des enseignements communs aux résidents de médecine générale du 9 janvier 1986 portant dispositions
ont été prises pour renforcer les statutaires relatives à la fonction
quatre filières auxquels s'ajoutent : publique hospitalière
centres de vaccination.
- durant le premier semestre,
Une décision ministérielle du
une information sur les différents Les DDASS cèdent la place
27 novembre 2009 autorise les
métiers correspondant à ces aux DDCSPP
filières et une sensibilisation à la établissements hospitaliers à
lundi 7 décembre 2009
recherche biomédicale ; dépasser le plafond des heures
supplémentaires. Cette décision Les directions départementales
- durant le second semestre, une
est prise en application de l'article des affaires sanitaires et sociales
unité d'enseignement spécifique à
15, 3e alinéa du décret n°2002-9 (DDASS) disparaissent au profit des
chacune des filières.
du 4 janvier 2002, modifié (temps directions départementales de la
En fonction du classement obtenu
de travail et organisation du travail) cohésion sociale et de la protection
à l'issue des épreuves classantes
aux termes du quel : "En cas de des populations (DDCSPP), d'après
du premier semestre, les candidats
crise sanitaire, les établissements un décret du 3 décembre 2009.
peuvent être réorientés vers
de santé sont autorisés, par
d'autres formations universitaires. Le sigle sera bien plus difficile à
décision du ministre de la santé, à
Les candidats figurant en rang prononcer... Les DDASS (directions
titre exceptionnel, pour une durée
utile de classement à l'issue des départementales des affaires
limitée et pour les personnels
épreuves du second semestre sont sanitaires et sociales) sont
nécessaires à la prise en charge
admis à poursuivre leurs études remplacées par de nouvelles
des patients, à dépasser les bornes
dans la filière choisie. directions départementales de la
horaires fixées par le cycle de
Ces modalités nouvelles cohésion sociale et de la protection
sont applicables dès l'année travail."
des populations (DDCSPP). Les
universitaire 2010-2011 (Arrêté du Cette dérogation à une règle modalités de cette réforme de
28/10/2009).
statutaire est strictement encadrée : l'administration déconcentrée de
Déplafonnement - par son caractère exceptionnel, lié l'Etat, annoncée depuis plusieurs
exceptionnel des heures à la crise sanitaire. Dans les principes mois par le premier ministre,
supplémentaires généraux du droit administratif, font l'objet d'un décret n°2009-
vendredi 4 décembre 2009 la théorie jurisprudentielle des 1484 du 3 décembre 2009 relatif
circonstances exceptionnelles aux directions départementales
La Direction de l'hospitalisation
autorise concrètement à prendre interministérielles.
et de l'organisation des soins
quelques libertés à l'égard de la
autorise à titre exceptionnel Dans les départements les plus
règle de droit, notamment dans
le déplafonnement des heures importants démographiquement,
le domaine procédural (Conseil
supplémentaires effectuées par les deux directions distinctes coexiste-
d'État, 28 juin 1918 - Heyriès - Rec.
personnels participant à la prise en ront, dédiées respectivement à la
charge des patients dans le cadre Lebon p. 651) ;
cohésion sociale et à la protection
de la lutte contre la pandémie - par sa durée limitée, ici fixée du des populations. Les périmètres
grippale. 30 novembre 2009 au 15 janvier de compétences de ces nouvelles
L'épidémie de grippe A (H1N1) 2010. Cependant, la poursuite de directions départementales sont
est là et bien là sur l'ensemble l'épidémie au-delà de cette date déterminés par les articles 4 et
du territoire métropolitain. Les pourrait imposer une reconduction 5 du décret, reproduits dans
expériences fragmentaires des de la mesure ; l'encadré ci-après. Nous avons
dernières années (alerte à la - par la délimitation du champ souligné les points de compé-
grippe aviaire, Sras) ne sont plus d'application aux seuls personnels tence les plus intéressants pour
que de pâles reflets au regard nécessaires à la prise en charge les acteurs du milieu hospitalier,
de la crise sanitaire qui s'installe des patients. notamment ceux impliqués dans
30

les articulations entre le sanitaire soustraite aux examens de contrôle, comme dans leurs compétences,
et le social. avait en effet attendu plus de quatre font la part belle à la jeunesse et
mois après sa sortie d'hôpital avant aux sports.
Inscrites dans le paysage sanitaire de consulter un médecin pour Les directions régionales de la
et hospitalier depuis 1964 comme traiter la fistule dont elle était jeunesse, des sports et de la
incarnations de l'autorité de atteinte. Voici une autre façon de cohésion sociale exerceront quel-
rappeler aux patients qu'ils sont ques compétences dans le champ
tutelle, les DDASS avaient déjà été
aussi "acteurs-responsables" de sanitaire et social.
malmenées par les réformes liées l e u r s a n té . L e s o b l i ga t i o n s
à la décentralisation au profit des de prudence et diligence des Pilotage et coordination des politi-
é ta b l i s s e m e n t s d e s a n té n e ques sociales portant notamment
conseils généraux (en 1982 - 1983), sur la prévention et la lutte contre
sauraient les décharger de leur
puis à la création des agences les exclusions, la protection des
propre responsabilité.
régionales de l'hospitalisation en personnes vulnérables, l'accès à
Texte de référence l'hébergement de ces dernières,
application de l'ordonnance du 24 Cour administrative d'appel de Marseille,
l'intégration sociale des personnes
avril 1996. 3e chambre - formation à 3, 05/11/2009,
handicapées, les actions sociales de
Décret n°2009-1484 du 3 décembre 2009 09MA01144.
la politique de la ville, la prévention
relatif aux directions départementales et la lutte contre les discriminations,
interministérielles Lancement des directions la promotion de l'égalité des chan-
régionales de la jeunesse, ces, la formation et la certification
La négligence du patient à dans le domaine des professions
des sports et de la cohésion sociales, et la certification dans le
se soigner exonère l'hôpital sociale domaine des professions de santé
de sa responsabilité jeudi 17 décembre 2009 non médicales.
mercredi 16 décembre 2009 Un décret du 10 décembre 2009 Planification, programmation, finan-
La cour administrative de Marseille créé de nouvelles directions cement et suivi des actions mises en
a retenu que la négligence régionales de la jeunesse, des sports œuvre dans la région, notamment
fautive de la victime dans le et de la cohésion sociale (DRJSCS), par les préfets de département, au
suivi postopératoire exonère un qui hériteront des attributions titre de ces politiques.
établissement de santé de sa des Drass (direction régionale des Observation et évaluation des
responsabilité en cas d'infection affaires sanitaires et sociales) pour politiques dans les champs de la
par un staphylocoque doré d'un la cohésion sociale. cohésion sociale.
foyer opératoire. Quelques jours après la création des Expertise et appui technique aux
Le fait est suffisamment rare pour directions départementales de la préfets de département, notam-
être souligné. A la suite d'une cohésion sociale et de la protection ment en matière de contrôle et
chute, madame A. a été admise des populations (DDCSPP) d'inspection des établissements so-
à l'hôpital, du 7 au 11 octobre se substituant aux directions ciaux.
2001, pour y subir une opération départementales des affaires
chirurgicale destinée à réduire sanitaires et sociales (DDASS), Secrétariat des instances régiona-
la fracture ouverte de sa jambe les de concertation ou de pilotage
voici l'instauration, par le décret n°
gauche et à mettre en place une dans les domaines de la cohésion
2009-1540 du 10 décembre 2009,
ostéosynthèse. Lors de son retour sociale.
de nouvelles directions régionales
à son domicile, elle a été victime de la jeunesse, des sports et de la On relèvera la compétence de cette
d'une seconde chute sur la même cohésion sociale. nouvelle direction régionale pour
jambe, entraînant une rupture de l'enregistrement des établissements
Dans le champ sanitaire et social,
l'ostéosynthèse, pour laquelle elle ces nouvelles directions régionales de formation qui préparent aux
a été à nouveau hospitalisée du 12 n'auront que des attributions diplômes de travail social, le
au 17 novembre 2001. Le 18 mars très limitées. Pour simplifier, elles contrôle sur ces établissements
2002, elle a présenté une infection héritent des attributions des Drass et l'évaluation de la qualité des
avec fistule au niveau de la prothèse (direction régionale des affaires enseignements, l'organisation des
mise en place qu'elle incombe à sanitaires et sociales) pour les examens, la présidence des jurys et
l'établissement de santé. questions relevant de la cohésion la délivrance des diplômes.
Sans s'attarder sur le lien de sociale. Les Drass, dans les autres A noter que ce décret ne s'applique
causalité entre cette infection et les domaines de compétence en ni à la région Île-de-France, ni aux
deux hospitalisations, la cour a ici matière sanitaire et sociale, ont régions d'outre-mer.
retenu que la négligence dont avait vocation à disparaître au printemps
fait preuve la victime dans le suivi 2010 au profit des nouvelles Texte de référence
postopératoire était en l'espèce de agences régionales de santé (ARS) Décret n°2009-1540 du 10 décembre
nature à exonérer l'établissement issues de la loi HSPT n°2009-879 du 2009 relatif à l'organisation et aux
de la totalité de la responsabilité 21 juillet 2009. C'est la raison pour missions des directions régionales de la
du préjudice né de l'infection en laquelle ces nouvelles directions jeunesse, des sports et de la cohésion
cause. Madame A., qui s'était régionales, dans leur dénomination sociale
31

Changement de paradigme du personnel non médical hors complications chez un patient opéré
rémunérations des statuts privés (de 11% à 7%).
pour les contributions
(CES, CEC, CAE, CAV, apprentis).
ANFH Inspirée des check-lists de láviation
civile, cette procédure initiée par
vendredi 18 décembre 2009 Hôpital public : baisse lÓMS, baptisée « Safe Surgery Saves
L'Association nationale pour la historique des effectifs lives » (La chirurgie sûre sauve des
formation permanente hospitalière Mardi 12 janvier 2010 vies), a été adaptée par la Haute
(ANFH) annonce pour 2010 un autorité de santé (HAS) au contexte
Le journal Les Echos relaie les français. La check-list « Sécurité
changement du mode de prise en
données de la Fédération hospitalière du patient au bloc opératoire »
compte des contributions versées
de France (FHF), selon lequel « lán contenant 10 points essentiels,
par les ensembles hospitaliers.
dernier, pour la première fois depuis devant être vérifiés avant et après
L'ANFH gère la collecte des trois au moins 10 ans, léffectif permanent lópération, est ainsi obligatoire
principaux fonds destinés au a reculé : 1 800 postes de moins dans tous les établissements de
financement de la formation parmi les soignants - les infirmières santé disposant dún bloc opératoire
professionnelle des 923.405 par exemple, mais pas les médecins depuis le 1er janvier. Sa mise en place
agents de la fonction publique - et les non-soignants ». Soit 0,2% de sera vérifiée par les experts-visiteurs
hospitalière : les formations au titre léffectif total. dans le cadre de la certification, à
du Plan de formation (2,1%), travers la V2007 et la V2010.
les études promotionnelles Selon Gérard Vincent, délégué
(0,6% depuis le 1er janvier général de la FHF, « le seul moyen Consultable sur le site de la HAS (1),
2009) ainsi que les congés de de rester dans les limites des la check-list intervient à trois étapes
formation professionnelle, les enveloppes qui nous sont accordées de la chirurgie. Avant línduction
validations d'acquis de l'expérience consiste à réduire lémploi. La masse de lánesthésie, on demande
et les bilans de compétence (0,2%) salariale représente aujourd´hui au patient, síl est conscient, de
et les formations professionnelles de 68 à 70% de nos charges (...). La confirmer son identité, la partie de
des travailleurs handicapés accueillis seule variable dájustement est donc son corps qui doit être opérée et la
par les Etablissements et service la masse salariale ». technique choisie. Il lui est demandé
d'aide par le travail (Esat) (4,8%). Le journal rappelle ainsi que les de renouveler son consentement.
grands CHU déficitaires ont annoncé Le site opératoire est matérialisé par
A compter du 1er janvier 2010, les une marque sur la peau du patient.
contributions seront calquées sur les des centaines de suppressions de
postes pour revenir à l´équilibre en Un point est fait avec lánesthésiste
résultats mensuels de paie et seront et on sássure que le matériel servant
versées mensuellement. 2012, « ce qui provoque des conflits
sociaux parfois très durs ». A lÁP-HP, à surveiller le malade est en place
Actuellement, les contributions sont où 1 000 postes doivent disparaître et fonctionne correctement. Les
réparties suivant les modes suivants : en 2010 (et plus encore en 2011 et allergies, les problèmes respiratoires
-Contribution mensuelle en 2012), 900 médecins menacent ou les risques de pertes sanguines
de 2,1% : versement mensuel sur la de démissionner collectivement importantes sont rappelés. Le
base mensuelle payée ; pointage est fait à haute voix par un
de leurs fonctions administratives.
médecin ou une infirmière de bloc
- Contribution obligatoire Le CHU de Nancy veut réduire son
opératoire. Ces vérifications croisées
annuelle de 0,6% : un acompte effectif de 650 emplois en 4 ans (sur
sont répétées juste avant líncision
annuel de 50% est versé au 30 avril 7 500 au total), les Hospices civils
cutanée : présence en salle de la
puis au 31 août sur la base des de Lyon veulent alléger les leurs de
totalité de l´équipe, confirmation
rémunérations de l'année précé- 800 personnes (sur 17 000) díci à
par chacun des intervenants du
dente. La régularisation de l'année a 2013, le CHU de Caen prévoit 208
site opératoire, durée prévue de
lieu au 30 juin de l'année suivante ; réductions de postes (sur un total de
líntervention, etc. Le coordinateur
contribution obligatoire annuelle de 5 300)…
check-list (infirmière le plus souvent)
0,2% : versement annuel au 15 vérifie que lántibioprophylaxie, si
mars sur la base des rémunérations Bloc opératoire : la check- elle est indiquée, a bien été effectuée.
de l'année précédente ; contribu- list désormais obligatoire Enfin, en fin díntervention, l´équipe
tion volontaire annuelle de 4,8% : Mardi 12 Janvier 2010 confirme oralement le décompte des
versement annuel au 28 février instruments, compresses et aiguilles,
sur la base des rémunérations de En février 2009, une patiente du
Centre Léon-Bérard de Lyon a subi l´étiquetage des prélèvements, les
l'année précédente. éléments clés de la surveillance et
une ablation des deux seins après
que les médecins se sont trompés du suivi postopératoires.
Ce mode de calcul défini pour
le 1er janvier 2010 amène une de côté. Quelques semaines plus tôt, Reste à dépasser les réticences de
simplification importante au niveau Le New England journal of medicine certains praticiens, qui pourraient
des bordereaux de versement et des avait publié sur Internet, le 14 janvier, voir dans cette check-list une
procédures comptables des 2.518 une étude montrant que la mise en obligation administrative de plus
ensembles hospitaliers cotisant place dúne check-list permettait et nónt pas encore l´habitude, en
à l'ANFH. La base de soumission de réduire de moitié la mortalité France, de déclarer les événements
reste la totalité de la masse salariale (de 1,5% à 0,8%), et dún tiers les indésirables.
FEHAP : Augmentation de la valeur du point à compter du 1er avril 2009 :

32 4,381 € Avenant n°2009-05 du 29 juin 2009

Date de mise à jour : 30/12/2009

La date entre parenthèses est celle de l'envoi de l'offre par l'annonceur.
12 CENTRE HOSPITALIER « EMILE BOREL » à SAINT–AFFRIQUE (AVEYRON) – recherche 1 IADE

pour son bloc op. – renseignements : Mme DA SILVA – coordinatrice des soins – Tel. : 05 65 49 71 52 – adresser lettre de
candidature et C.V. à – M. le Directeur du CENTRE HOSPITALIER EMILE BOREL - 88 ave du Dr Lucien GALTIER – B.P. 291
– 12402 SAINT-AFFRIQUE CEDEX – Tel. : 05 65 49 71 52 – Fax. : 05 65 49 76 21 (7/10/2009)
34 CRLCC VAL D’AURELLE A MONTPELLIER – recherche 1 cadre IADE en CDI – renseignements :

planchenault@valdorel.fnclcc.fr – Tel : 04 67 61 30 65 adresser lettre de candidature et CV à : Mme la directrice des Soins
Infirmiers et Médico-Techniques – CRLCC VAL D’AURELLE – Parc Euromédecine – 208 rue des Apothicaires – 34298
Montpellier Cedex (10/11/09)
69 LES HOSPICES CIVILS DE LYON (CHU) – recrutent IADE H/F – sur différents établissements, dans toutes
spécialités avec grand choix d’horaires – Avantages : possibilité de logement à tarif préférentiel, possibilité de places en crèche
– Accès à la formation et possibilité d’évolution de carrière – contact : M. François MARTIN – Directeur central, coordonnateur
Général des Soins –Tel : 04 72 11 52 50 – e-mail : francois.martin@chu-lyon.fr (11/09/2009)
81 CMCO CLAUDE BERNARD À ALBI – recherche IADE – équipe de 7 MAR et une IADE – CMCO doté d’un
service de réanimation polyvalente – contacter S. GALLUT, DRHOS ou Dr A. LEBBE, Anesthésiste-Réanimateur pour de plus
amples informations – Tel : 05 63 77 77 62 (02/09/2009)
84 CENTRE HOSPITALIER DE CARPENTRAS DANS LE VAUCLUSE – recrute IADE – pour bloc opératoire
gynéco-obstétrique (IADE non appelé pour APD la nuit) – renseignements : Mme C. MARTINO, Directrice des Soins – tel : 04 32
85 88 59 – envoyer CV et candidature à : M. le Directeur – CENTRE HOSPITALIER BP 263 – 84208 CARPENTRAS CEDEX
(11/09/2009)
91 CENTRE HOSPITALIER DE LONGJUMEAU – propose des recrutements et/ou vacations d’IADE – activité
très diversifiée au sein d’une équipe pluridisciplinaire (1 bloc polyvalent de 5 salles et SSPI de 10 places – 1 bloc orthopédie de 2
salles et 1 SSPI de 4 places) – les spécialités sont : Orthopédie, viscéral et urologie, OPH,ORL,Stomatologie, Plastie, Gynécologie
obstétrique – contacter Mme Catherine DELAVEAU, Coordonnateur Général des Soins – Tel : 01 64 54 31 06 – e-mail :
Catherine.Delaveau@ch-longjumeau.fr – Mme LACHERAY M. Inès, cadre Supérieur du Pôle Anesthésie, Blocs ? Chirurgie
– Tel : 01 64 54 29 92 – e-mail : LACHERAY.Marie@ch-longjumeau.fr – envoyer CV et lettre de motivation au secrétariat :
drh@ch-longjumeau.fr (29/09/2009)
92 CENTRE HOSPITALIER DE COURBEVOIE – NEUILLY-SUR-SEINE – recherche 1 IADE - 1 cadre

de santé IBODE pour le bloc opératoire – pour tout renseignement s’adresser à Mme CONDUCHE – Tel. : 01 49 04 31 59 –
e-mail : vbedot@chcn.net – envoyer candidature à Mme CONDUCHE – DSIRMT – 32 rue Kilford – 92400 - COURBEVOIE
(7/10/2009)
92 HOPITAL FOCH DE SURESNES, HOPITAL PSPH (C.C. FEHAP) – recherche IADE pour son bloc
pluridisciplinaire + blocs périphériques. Toutes spécialités (sauf orthopédie et pédiatrie) + maternité 2B. Temps plein ou partiel
(Travail en 12H et/ou demi-journées) + gardes. Prime à l'embauche (3000 euros) Tutorat à l'arrivée, polyvalence, formation
continue, crèche... Construction en cours d'un nouveau bâtiment et nouveau bloc de 14 salles. Contact : M. Thierry FAUCON, C.S.
Anesthésie/Blocs - 01 46 25 23 66 ou t.faucon@hopital-foch.org - http/www.hopital-foch.org
CLINIQUE AMBROISE PARE A CONAKRY EN RÉPUBLIQUE DE GUINÉE – recrute 1 IADE - pour un site
minier – expérience souhaitée – prise en charge des urgences, déchoquage, bloc, SAMU, éventuellement conversation en anglais
– Rotations environ 6 à 8 semaines sur le site et 2 à 3 semaines en congés, retour en France – un mois de congés annuel – Tout est
pris en charge : transports, hébergement, nourriture – Salaire mensuel net : 4000 Euros – Contrat de un an renouvelable – Modèle
de contrat disponible sur demande – Contact : Dr SAAD Nabil – Tel : (00 224) 64 25 13 44 (Guinée) – 06 37 90 92 08 (France) –
E-mail : capconakry@yahoo.fr (16/11/2009)
MEDECINS SANS FRONTIERES – recherche pour ses missions chirurgicales des médecins anesthésistes et des infirmiers/
infirmières anesthésistes. Renseignements et candidatures : www.msf.fr - espace « recrutement » (15/07/09)
IADE recherche remplacements, gardes ou jours cumulés. Tel : 05 46 95 00 10 - portable : 06 07 47 64 80

Infirmiers anesthésiste demeurant à Paris - DE 1974, fac médecine de Paris, entièrement autonome, toutes disciplines, cherche
vacations lieu indifférent si conditions s'y annexant - Tel : 06 85 20 48 95 - e-mail : beudp@hotmail.fr
Infirmier anesthésiste, 16 ans d’expérience, recherche poste en bloc opératoire et/ou SMUR, en secteur public, si possible en région
sud-est ou sud-ouest de la France. Vous pouvez me contacter au 06 13 48 57 80
33

Les Hôpitaux de Chartres

Les HOPITAUX DE CHARTRES (EURE-et-LOIR)
3ème Etablissement de la Région Centre (1208 lits et places) à 45 mn de
Paris RECRUTENT : L
Le
Pour le pôle de Chirurgie – Anesthésie – Réanimation – Douleur : - un
-1 CADRE SUPERIEUR DE SANTE filière infirmière (titulaire du diplôme cadre de santé) d’e
- un
oph
Pour le bloc opératoire (8 salles d’opération et 2 salles au bloc obstétrical) : - un
-1 CADRE DE SANTE IADE (titulaire du diplôme cadre de santé) No
-1 CADRE DE SANTE IBODE (titulaire du diplôme cadre de santé) plu
L’é
-Des IADE et des IBODE (travail en poste de 8h, 10h et 24h) son
Pour tous renseignements, contacter : M. Souchet, coordonnateur Général des Soins au secrétariat de la direction des Soins. Tél. : 02 37 30 30 26 - Mail : sec-dssi@ch-chartres.fr Rej
Adresser lettre de candidature et CV à : Mme Debray, Directeur du Personnel et du Développement Social | CH Chartres | BP 30407 | 28018 Chartres cedex
LE CENTRE HOSPITALIER DE MENDE

Préfecture de Lozère / Languedoc Roussillon
2h de Montpellier / 1h30 Clermont Ferrand
Renseignements : RECHERCHE
thomasproux@ch-mende.fr
ou 04 66 49 47 50 Plusieurs Infirmiers
Anesthésistes Diplômés
d’Etat
Candidatures à :
Monsieur le Directeur | Centre Hospitalier de Mende | Avenue du 8 mai 1945 | 48000 MENDE
Vous
CENTRE HOSPITALIER de Saint-Dié-des-Vosges équip
const
454 lits dont 243 M.C.O. Situé au cœur du parc naturel Vosgien
A proximité des stations de ski
améli
charg
80 km de Nancy – 90 km de Strasbourg Dans
24000 habitants des a
RECRUTE plinai
dans
d’amé
08.01.2010
Merci d’adresser votre candidature avec CV
et lettre de motivation à :
Monsieur le Directeur
2 Infirmièr(es) Anesthésistes D.E. : qualit
de pe
conna
Centre Hospitalier bloc opératoire | bloc obstétrical | bloc endoscopie dans
BP 246 – 88187 Saint-Dié-des-Vosges cedex
Téléphone : 03.29.52.83.10 institu
conti
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter : Le Directeur des soins | Coordonnateur général des soins | Téléphone : 03.29.52.83.02 Cand
(titulaire ou contractuel)
Cont
CENT
Pour tous renseignements, contacter : Adresser candidature + C.V. à : 177
- Mme DEBRAY, Directeur des Soins et Coordonnateur Général Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges
Tél. : 01 43 86 23 28 – Tél. : 01 43 86 2014 (secrétariat) Mme POUPET, Directeur des Ressources Humaines
7815
Ou 40, allée de la source 0
- Mme RANDANNE. Tél. : 01 43 86 24 41 94195 - VILLENEUVE-ST-GEORGES CEDEX² e-m
34
P u b l i c i t é
Le Centre Hospitalier de Mulhouse recrute pour son pôle d’anesthésie des infirmiers(ères) anesthésistes
Le pôle d’anesthésie de l’établissement est composé de trois secteurs d’anesthésie : Envoyez votre lettre de motivation et CV par Email
- un secteur des spécialités de chirurgie cardiaque, chirurgie digestive, urologique et vasculaire ainsi que l’activité drh-recrutement@ch-mulhouse.fr
d’endoscopie digestive. à Mme La Directrice du Centre Hospitalier de Mulhouse
- un secteur d’anesthésie des spécialités d’orthopédie-traumatologie, chirurgie plastique et reconstructrice, 87 avenue d’Altkirch, BP1070, 68051 MULHOUSE CEDEX
ophtalmologie, otorhinolaryngologie, chirurgie de la main et du pied.
- un secteur des spécialités de gynécologie obstétrique au bloc opératoire et en secteur de naissance. Pour tous renseignements complémentaires :
Notre pôle réalise environ 20 000 actes d’anesthésie par an sur un total de 21 salles. Vous rejoindrez une équipe de Mme Sylvie DURAND
plus de 60 infirmiers anesthésistes et d’une vingtaine de médecins-anesthésistes. Cadre du pôle d’anesthésie
Tél : 03 89 64 61 51
L’équipement des sites est uniformisé. L’informatisation du dossier d’anesthésie ainsi que de la feuille d’anesthésie
Email : durands@ch-mulhouse.fr
sont en cours.
Rejoignez le CHM et les valeurs qui font la noblesse du service public hospitalier
Vous serez intégré dans une

s équipe dynamique en
constante recherche d’une
n
i
amélioration de la prise en
charge globale des usagers. RECHERCHE
g Dans des services proposant pour son service d’anesthésie à taille humaine
s des activités variées, pluridisci-
plinaires, fortement impliqués
un(e) infirmier(ère) anesthésiste

dans la démarche
d’amélioration continue de la
08.01.2010
qualité, vous aurez la possibilité

de perfectionner vos
connaissances professionnelles
dans le cadre de la politique LA FERTE BERNARD :
diplômé(e) d’état
institutionnelle de formation agglomération en pleine expansion au cœur du Perche, à proximité des grands axes et de Paris (accès autoroute 5 kms).
continue de l’établissement. Pratique de tous sports et nombreuses activités culturelles.
Candidatures à adresser à Monsieur le Directeur – Centre Hospitalier – 56 Avenue Pierre Brûlé - 72400 LA FERTE BERNARD – Tél : 02 – 43 – 71 – 61 - 06
LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES

RDIPLOMÉ(E)S
E C R Ud’ÉTAT
TE UN CADRE INFIRMIER(E) ANESTHESISTE
UN CADRE INFIRMIER(E) DE BLOC OPÉRATOIRE
DES INFIRMIER(E)S DE BLOC OPÉRATOIRE
(Bloc pluridisciplinaire informatisé réalisant 9 000 interventions par an et possédant un plateau technique de haut niveau)
Contact : Direction des Soins Nos atouts : Les conditions :

CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES -
Plan de carrière Reprise d’ancienneté
177 rue de Versailles
Georges
78157 LE CHESNAY Cedex Equipements de pointe Versement de la prime d’installation dès la mise en stage
 01 39 63 80 85 Formation continue développée Possibilité d’accueil en crèche
e-mail : emploisds@ch-versailles.fr Possibilité de logement (studios)
35
P u b l i c i t é
LE CENTRE HOSPITALIER DE VALENCE

RECHERCHE
Le Centre Hospitalier de Valence est
IADE
Recrutement par voie de mutation,
Valence, ville de 65 000
habitants, Capitale du Sud
Rhône Alpes, Valence est
une ville dynamique et
accueillante entre Vercors
l’Hôpital de référence Drôme-Ardèche. détachement, salaire mensuel : et Provence !
Il bénéficie d’une forte hausse d’activité. entre 2090 € et 2800 € brut.
Candidature à adresser à :
Pour tout renseignement sur ce poste, contactez : Monsieur le Directeur des Ressources Humaines
Mme ANGERMANN, Cadre Supérieur de Santé à la Direction des soins |  04.75.75.71.83 179 bd Maréchal Juin
ou par mail kangermann@ch-valence.fr. 26953 VALENCE CEDEX 9.
Centre Hospitalier de Longjumeau

A 15 kms au sud de Paris dans l’Essonne
RECRUTE IADE – IBODE

Infirmier(ères) de bloc opératoire
MUTATION / CONTRAT / VACATION
Spécialités prises en charge : Orthopédie, Viscéral et Urologie, Possibilité
Renseignements :
OPH, ORL, Stomatologie, Plastie, Gynécologie-Obstétrique de logement
Direction des Soins et de place
Tél. : 01 64 54 31 06 en crèche
Email : dssi@ch-longjumeau.fr Envoyer CV et lettre de motivation à la DRH : Email : secretariatdrh@ch-longjumeau.fr
LES HOSPICES CIVILS DE LYON (CHU)

Recrutent(H/F)
Sur différents établissements, dans toutes spécialités, Avec grand choix d’horaires
Infirmiers Anesthesistes D.E.

Accès à la formation et Avantages : possibilité de
possibilité d’évolution logement à tarif préférentiel,
de carrière Possibilité de places en crèche
Contact : M. François MARTIN – Directeur Central | Coordonnateur Général des Soins | Téléphone : 04 72 11 52 50
Adresse mail : francois.martin@chu-lyon.fr
36
P u b l i c i t é
LE CENTRE HOSPITALIER ALPHONSE GUERIN (PLOERMEL)
RECHERCHE POUR SON BLOC OPER ATOIRE

CE OUVERT EN SEPTEMBRE 2007 :
d
t 1 INFIRMIER ANESTHESISTE
s
TEMPS
à:
nes
uin
PLEIN ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE
X 9.
Situé en Bretagne, à 45 kms du
Golfe du Morbihan et à 60 kms de
Rennes (accès par voie rapide).
u
Les renseignements concernant ce poste
peuvent être obtenus auprès de :
Mme MERCIER Adjointe à la DSIRMT 02 97 73 26 30
ne Mr ROBERT Cadre IADE : 02 97 73 26 26 poste 2682
Les candidatures doivent être adressées à :
M a d a m e l e D i re c te u r | Ce ntre H o s p i t ali er A . Guer in | B.P. 131 | 7, r ue du R o i Ar t hur | 5680 4 PLOERMEL Cedex
POSTES A POURVOIR
 IADE – IBODE (H/F) Diplômés d’Etat
 INFIRMIERS (H/F) Diplômés d’Etat ayant un projet des spécialisation IBODE
Possibilité de prise en charge au titre de la formation promotionnelle dès la réussite au concours.
e
iel, Les candidatures accompagnées d’un curriculum vitae et de la photocopie des diplômes
èche
devront être adressées par voie postale uniquement à :
Madame le Directeur des Ressources Humaines

Centre Hospitalier Universitaire
Avenue de la Côte de Nacre
14033 CAEN CEDEX
37
P u b l i c i t é

SNIA Buletin N° 185 HD Print

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SNIA Buletin N° 185 HD Print

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SNIA Buletin N° 185 HD Print

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Bulletin d’Information du Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes

157, rue Legendre -75017 Paris

12 au 13 mars 2010 - Paris - J.E.P.U.

25 - 26 Mars 2010 – JLAR – Lille

20 avril 2010 – IFCS - Aix en Provence

11 mai 2010 – Paris

29 mai 2010 – AIAHUS - Strasbourg

29 mai 2010 - Houches

4 au 7 juin 2010 – IFNA – La Haye (Pays-Bas)

18 juin 2010 – SARO – Le Mans

4 et 5 juin 2010 – Paris – Centre des Congrès de la Villette

22 au 25 septembre 2010 – SFAR – Palais des Congrès – Paris

2 octobre 2010 – Lyon – ARIAF

Bulletin SNIA n° 150.indd 2 15/02/2010 17:17:02

En ce début d’année, la négociation salariale 2ème de couv

157, rue Legendre - 75017 Paris

Editeur et régie publicitaire :

Imprimé à 1500 exemplaires. Fabrication et

Bulletin SNIA n° 150.indd 1 15/02/2010 17:17:03

Marie-Ange SAGET ouvre la séance et remercie l’ensemble des participants de leur

Approbation, à l’unanimité, du procès verbal de III. STATISTIQUES ET EVOLUTION DU NOMBRE DES

Bulletin SNIA n° 150.indd 2 15/02/2010 17:17:04

la cotisation obligatoire à l’ordre infirmier sur les  P r o j e t d e recommandation relative aux

Bulletin SNIA n° 150.indd 3 15/02/2010 17:17:04

Bulletin SNIA n° 150.indd 4 15/02/2010 17:17:04

IV. RENOUVELLEMENT DU CONSEIL SYNDICAL

Quatre candidats se présentent :

ANGER Dominique : 120 voix

COMPOSITION DU CONSEIL SYNDICAL 2010, après élection du bureau le 5 décembre 2009

Titulaire du HCPP, chargée

Raphaël LAGARDE Secrétaire Général Monique GUINOT Chargée de la formation

Table ronde du samedi après-midi

Le point sur la réingénierie du diplôme d’état d’infirmier représentants d’établissements,….) de médecins

Bulletin SNIA n° 150.indd 5 15/02/2010 17:17:05

Le groupe a travaillé en se référant à l’activité et à On peut distinguer 3 types de démarche d’approfon-

Bulletin SNIA n° 150.indd 6 15/02/2010 17:17:05

• Utilise les principes de la consultation,

Coopération des professions de santé – En jeux et

Bulletin SNIA n° 150.indd 7 15/02/2010 17:17:05

« L’agence régionale de santé peut décider de mettre fin

Bulletin SNIA n° 150.indd 8 15/02/2010 17:17:06

Michèle DARMENDRAIL, Barbara MANTZ, Benoît VIVIEN

POINTS ESSENTIELS PAM ≥ 90 mmHg chez un patient présentant un

INTRODUCTION effectuée avant l’arrivée de l’équipe médicale du

Bulletin SNIA n° 150.indd 9 15/02/2010 17:17:06

Bulletin SNIA n° 150.indd 10 15/02/2010 17:17:06

Bulletin SNIA n° 150.indd 11 15/02/2010 17:17:06

extrahospitalier, il est possible de réaliser une autotrans- Paramètre Réponse Score

Bulletin SNIA n° 150.indd 12 15/02/2010 17:17:07

L’analgésie et la sédation sont systématiques chez MONITORAGE

Bulletin SNIA n° 150.indd 13 15/02/2010 17:17:07

 Monitorage cardio-vasculaire :  Monitorage respiratoire :

Bulletin SNIA n° 150.indd 14 15/02/2010 17:17:07

représentées essentiellement par l’hypotension et Néanmoins, en dehors de situations très spécifiques

Bulletin SNIA n° 150.indd 15 15/02/2010 17:17:07

[9] Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in

[24] Ecollan P. Evolution de la biologie embarquée. In :

[25] Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, et al. Usefulness of

Bulletin SNIA n° 150.indd 16 15/02/2010 17:17:08