Dermatite atopique del'adulte

La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente souvent lie d'autres manifestations de l'atopie (comme l'asthme et la
rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prdisposition gntique, un mcanisme
immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mcanique). La prvalence chez les femmes
pourrait aussi faire discuter le rle des stroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidmiologie
Elle touche prs de 10% des adultes jeunes (20-30ans) pour atteindre moins de 3% des patients aprs 50ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la
surinfection herptique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichnification. L'application rcurrente de produits topiques peut
galement favoriser l'apparition d'eczmas de contact. L'existence d'une dermatite atopique augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un
asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente dont le diagnostic est clinique. AE Les pousses associent des lsions
prurigineuses et rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane permanente. Elle est volontiers lichnifie (paississement
de la peau secondaire un prurit chronique, difficile traiter), voire rythrodermique. Sa localisation peut tre limite la tte et au cou.
Des tests allergologiques peuvent tre utiles en cas d'chec du traitement bien conduit, de localisations prdominantes anormales telles que les
poignets (mtaux), les mains (allergnes professionnels) ou le visage (allergnes aroports). En dehors de ces situations, les tests allergologiques ne
sont d'aucune utilit.
En cas de dbut tardif, une biopsie cutane peut tre utile pour liminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?

Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection lors des pousses.
Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie.
Amlioration de la qualit de vie.

Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte

1 Lsions inflammatoires
Elles sont caractrises par des plaques rythmateuses, squameuses, excories le plus souvent, pouvant tre papuleuses ou dmateuses.
L'existence d'un suintement doit faire liminer une surinfection bactrienne ou virale.
Une exposition rcente un allergne doit tre recherche en cas de pousse svre.
2 Dermocorticodes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. AE
Les dermocorticodes d'activit faible (classeIV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activits modre (classeIII) et forte (classeII) sont prescrits en cure courte sur les lsions trs inflammatoires, et plus prolonges sur les
lsions lichnifies. AE
Les dermocorticodes d'activit trs forte (classeI) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires.
La forme galnique dpend des lsions: crme pour lsions suintantes et plis, pommade pour lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour cuir
chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique.
3 Antihistaminiques H1
Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. GradeA Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au
long cours.
4 Mesures adjuvantes
Les mollients ont une efficacit dmontre sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes. GradeB Ils peuvent tre utiliss en

alternance avec les dermocorticodes.

Les mesures d'hygine sont utiles pour prvenir les surinfections (bain tide, pains ou gels sans savon). AE
5 Tacrolimus topique
Mdicament d'exception, sa prescription est rserve au dermatologue.
Selon la HAS (avis de la commission de la transparence, novembre 2013), le tacrolimus topique peut tre propos chez l'adulte, en 2eintention,
dans les pousses svres rfractaires aux corticodes et peu tendues, principalement du visage et du cou, mais n'a pas de place en prvention
des rcidives.

Cas particuliers
Lichnification
Une corticothrapie locale forte ou trs forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

rythrodermie
Il s'agit d'une ruption rythmateuse et squameuse, souvent suintante et gnralise, sans espace de peau saine, d'installation aigu ou
subaigu.
Elle doit tre prise en charge en milieu spcialis afin d'liminer une autre cause d'rythrodermie et de discuter d'un traitement systmique.

Atteinte isole des paupires

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isole des paupires de l'adulte.

Conseils aux patients

Bien expliquer le bon maniement des dermocorticodes et leurs effets indsirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Prciser qu'il ne faut
pas les appliquer en quantit excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent tre conseills pour la toilette. AE
Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt.
Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau est dconseill: prfrer le coton ou la soie.
Une personne ayant une pousse d'herps doit absolument viter d'entrer en contact troit avec un patient atteint de dermatite atopique du fait du
risque d'infection herptique grave chez celui-ci, surtout en priode de pousse.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes
La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise: activit trs forte (classeI), activit forte (classeII),
activit modre (classeIII), activit faible (classeIV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont
indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions
ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite
faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation,
l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement,
l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et
sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, et au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et
les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la
surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20g de crme couvre le corps d'un
adulte.

dermocorticodes d'activit trs forte (classe I)

Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires.
btamthasone
DIPROLENE 0,05 % pom
clobtasol
CLARELUX 500 g/g mousse p appl cut en flacon pressuris
CLOBETASOL 0,05 % crme
DERMOVAL 0,05 % crme
DERMOVAL gel

dermocorticodes d'activit forte (classeII)

Les dermocorticodes d'activit forte (classeII) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus
prolonge sur des lsions lichnifies.
btamthasone
BETESIL 2,25 mg empltre mdicamenteux
BETNEVAL 0,1 % crme
BETNEVAL 0,1 % pom

DIPROSONE 0,05 % crme

DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crme
dsonide
LOCATOP 0,1 % crme
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crme
NERISONE GRAS pom
NERISONE pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crme
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crme
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme
LOCOID 0,1 % crme
LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide
LOCOID crme paisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classeIII)

Les dermocorticodes d'activit modre (classeIII) peuvent tre utiliss dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et
du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte.
dsonide
LOCAPRED 0,1 % crme
TRIDESONIT 0,05 % crme

Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue
chez l'adulte. Il dispose d'une AMM d'une part dans le traitement des pousses de la dermatite atopique modre svre, en cas de rponse
inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes, et d'autre part en traitement d'entretien en cas
d'exacerbations frquentes (4 par an).
poso La posologie en cas de pousses est de 2applications de la pommade 0,1% par jour et doit tre poursuivie jusqu' disparition des
lsions. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2semaines, un autre traitement doit tre envisag.
Les effets secondaires du tacrolimus pommade sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours), et un
effet antabuse chez l'adulte. Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Des tumeurs malignes, dont lymphomes et cancers cutans, ont t rapportes
chez des patients traits par le tacrolimus pommade, et une augmentation du risque de lymphome est suggre par des tudes pidmiologiques
chez les patients traits par les inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce mdicament ne doit
pas tre utilis en cas de dficit immunitaire ni chez des patients traits par des mdicaments entranant une immunosuppression, qu'une
lymphadnopathie doit tre recherche avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadnopathie en absence d'tiologie
prcise doit conduire l'arrt du traitement et que l'exposition au soleil est dconseille pendant le traitement (ANSM, mai 2012). A l'occasion de
la rvaluation de ce mdicament, la HAS a conclu que le tacrolimus topique pouvait tre propos chez l'adulte, en 2eintention, dans les
pousses svres de dermatite atopique rfractaires aux corticodes et peu tendues, principalement du visage et du cou, mais qu'il n'avait pas
de place en prvention des rcidives. La HAS a mis un avis favorable au maintien du remboursement de ce mdicament chez l'adulte, avec un
intrt clinique faible, uniquement dans les pousses svres en chec aux dermocorticodes, mais a mis un avis dfavorable son
remboursement dans les pousses modres et en traitement d'entretien (avis de la commission de la transparence, HAS, novembre 2013).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

mollients
Certains mollients ont une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacit sur la scheresse
cutane a t dmontre. GradeB Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une
posologie prcise. Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes.
glycrol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crme

Ciclosporine

La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est prconise dans les formes svres de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacit, d'intolrance ou de contre-indication des traitements classiques. GradeB
poso Sa dose cible est de 2,5 5mg/kg par jour per os.
La surveillance se concentre sur sa nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une
dure de 6mois.
ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
NEORAL 25 mg caps molle
NEORAL 50 mg caps molle
SANDIMMUN 100 mg caps molle
SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv
SANDIMMUN 25 mg caps molle
SANDIMMUN 50 mg caps molle

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant tre utilis, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes aux autres
thrapeutiques. AE Sa dose cible est 1 3mg/kg par jour et peut tre prdfinie par l'valuation de l'activit de la thiopurine mthyl transfrase
(enzyme mtabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la mylotoxicit, l'hpatotoxicit et les troubles gastro-intestinaux.
L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutans.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Mycophnolate et mthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophnolate et le mthotrexate, sont parfois utiliss, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes
aux autres thrapeutiques.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utiliss dans le cadre de la photochimiothrapie (PUVAthrapie), dans les dermatites atopiques ayant rsist aux
thrapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systmiques ou aux autres photothrapies. Dans la dermatite
atopique, le choix premier se fait vers la photothrapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthrapie peut tre propose en cas d'chec ou en
alternative thrapeutique chez l'adulte.
mthoxsalne
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

mollients
Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs.
titre d'exemple et de faon non exhaustive: ATODERM PP baume, ATOPICLAIR crme (rembours dans l'indication dermatite atopique
lgre modre chez l'adulte et l'enfant de 6mois et plus), ATOPICLAIRHYDRA crme, AVNE cold cream, BEPANTHENSENSICALM
crme, BIONIKE PROXERA mulsion/lipogel, BIONIKE TRIDERM ALPHA, BIONIKE TRIDERM LENIL +, CICABIAFINE crme, CODEXIAL
baume/mulsion, COLD CREAM naturel La Roche-Posay, CU ZN+ crme, DERMACHRONIC crme XL, ECZEBIO crme, EFFADIANE baume
relipidant, ELTEANS crme, EUCERIN ATOPICONTROL corps/visage/huile de bain/intensive, EXOMEGA bain apaisant/baume/crme/lait,
EXOMEGA DEFI baume/crme, GINKOLIUM lait, ICTYANE HD baume/crme, LIPIKAR baume AP+, LIPIKAR gel fluide, NOREVA cold cream,
TOPIALYSE crme molliente/crme barrire, TOPICREM DA baume, XMOSE crat/crme/lait, XERACALM A.D/A.D DEFI baume,
XERODIANE+ mollient/nutri-baume.
Mesures d'hygine
Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite
atopique. AE
titre d'exemple et de faon non exhaustive: ATODERM INTENSIVE gel moussant, ATOPICLAIRHYDRA gel nettoyant, BIONIKE PROXERA
crme douche, BIONIKE TRIDERM ALFA base lavante, CICABIAFINE crme douche, CODEXIAL soin lavant, DERMACHRONIC gel moussant
XL, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN ATOPICONTROL huile, EXOMEGA gel moussant/huile nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide, ICTYANE
crme lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/syndet, TOPIALYSE (SVR) crme lavante, TOPICREM DA gel nettoyant, URIAGE CUZN+ gel nettoyant, XMOSE huile/syndet (URIAGE), XERACALM A.D huile, XERODIANE+ crme lavante/gel surgras.

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Cures thermales
Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.
titre d'exemple et de faon non exhaustive: AVNE-LES-BAINS (Hrault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dme), FUMADES-LES-BAINS (Gard),
MOLITG-LES-BAINS (Pyrnes-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardche), ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU
(Pyrnes-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET (Haute-Savoie), URIAGE (Isre).
Acupuncture

L'efficacit de l'acupuncture n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis, Darsow U., et all., Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n24, supp.3, pp.317-328.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03415.x/pdf
Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report, Allergy, 2006, n61, pp.969-87.
Clinical Practice. Atopic Dermatitis, Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n352, pp.2314-24.

Mise jour de la Reco:11/09/2014

Mise jour des listes de mdicaments:15/12/2015