Auteurs : J. Cottalorda – B. De Billy – P.

Chrestian

Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de

l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.

Sommaire

Introduction

1 - Généralités
2 - Fractures particulières
3 - Formes étiologiques

Points essentiels

Introduction

Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de

l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.

1 - Généralités

1.1. Particularités épidémiologiques

• La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et

d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de
l’enfant.
• Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).
• Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles.
• La fracture est plus fréquente du côté non dominant.
• La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant.
• Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical.

1.2. Physiologie et physiopathologie

1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant

1.2.1.1. Structure et résistance mécanique

L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi
mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une
maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s’ossifier au cours
de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette
cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura
disparu et se sera ossifiée.
La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire (pas
luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture du col
chirurgical de l’humérus).
 1.2.1.2. Rôle du périoste

C’est un allié précieux à respecter :

- Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte.
Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne
en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une
réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.
- Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périosté (cal externe) qui noie la fracture
d’un nuage osseux.

- Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction . Le

remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité.

1.2.1.3. Le cartilage de croissance

- Il est présent aux deux extrémités des os longs.

- Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
- Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.
- La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou
de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur (pouvant aller jusqu’à plus de
10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines de degrés). Cette complication sera d’autant plus
importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture
survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).

1.2.2. Traits et déplacements

- Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique long ou court,
spiroïde, 3ème fragment.
- D’autres sont propres à l’ enfant :
• fracture en motte de beurre : il s’agit d’une plicature plastique d’une corticale métaphysaire.

• fracture en bois vert : une corticale est conservée alors que l’autre est rompu en une multitude
d’esquilles.

• arcuature : il n’y a pas de fracture mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de
l’os (fibula, ulna)
• fracture sous périostée : l’os est fracturé mais le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste
assure la solidité et les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia. Le
diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la percussion osseuse. La radiographie initiale
est souvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire. Ce n’est que 15 jours à 3 semaines plus
tard qu’un cal osseux apparaîtra prouvant ainsi l’existence de cette fracture sous périostée.
• Fracture touchant le cartilage de croissance : décollements épiphysaires.

La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident
un pronostic sur la croissance résiduelle.
Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon.

Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en
zone métaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon.

Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient
épiphysaire. Le pronostic de croissance est compromis surtout s’il persiste un défaut de réduction,
même mineur.

Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

Type 4 : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Le pronostic est souvent

mauvais, même si la réduction parait satisfaisante.
Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

Type 5 : C'est un écrasement du cartilage de croissance par un mécanisme de compression. Il n'est

identifiable que par sa complication : le pont d'épiphysiodèse. C'est un diagnostic a posteriori.

1.2.3. Consolidation des fractures

- Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le

foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central.

- Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux et
résorption du côté de la convexité.
- les délais de consolidation sont de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fémur, jambe), 4 à
5 semaines pour une fracture métaphysaire (poignet), 3 semaines pour un décollement épiphysaire
qui est très instable pendant quelques jours.

1.2.4. Fracture et croissance

1.2.4.1. Fractures à distance du cartilage conjugal

- Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux.

La correction obéit à 5 règles :

* La croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans).
* La fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse.
* La fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile (“ loin du coude ou près du genou ”)
* Le mouvement de l’articulation voisine doit être dans le même plan que le déplacement de la
fracture.
* Le cal vicieux rotatoire (décalage) ne se corrige jamais.
Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart inférieur des deux os de
l’avant bras.
- Une poussée de croissance post-fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités par
chevauchements.
- Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des
membres habituellement de quelques millimètres (proche du cm) mais parfois de plusieurs cm. La
fracture stimule la croissance par hypervascularisation.

1.2.4.2. Fractures intéressant les zones de croissance

La complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse . Si le pont est central , il va

entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner

une déviation du cartilage de l’os atteint . Cette complication sera d’autant plus importante que
l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des
cartilage les plus actifs de l’organisme (près du genou et loin du coude).
La désépiphysiodèse est une chirurgie qui consiste à tenter de faire redémarrer le fonctionnement du
cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone où le cartilage de croissance est détruit et d’y
interposer un matériau inerte (ciment, silastic, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50% de
succès. En cas d’échec, il faut faire des ostéotomies correctrices et des allongements de membre.

1.2.5. Particularités de l’enfant

- Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des
anticoagulants. A partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais ne pas la prescrire
systématiquement comme chez l’adulte. Elle est justifiée s’il y a utilisation de contraceptifs oraux, mais
le risque est très faible jusqu’à la fin de la puberté.
- Peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses
articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a
donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.
- Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à
la croissance. Il faut toujours faire des contrôles tardifs et en fin de croissance. Il faut prévenir les
parents et en expertise prévoir une réévaluation en fin de croissance.

1.3 Clinique et paraclinique

Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant sauf quand l’enfant est petit et que
l’interrogatoire est difficile voire impossible. Les principaux signes cliniques dépendent de la
localisation de la fracture et de son déplacement. On peut observer des douleurs, une attitude
antalgique, un œdème, une déformation, une ecchymose, etc. Il faut rechercher une ouverture
cutanée, des troubles vasculaires ou neurologiques. Si le diagnostic est suspecté cliniquement, la
confirmation sera radiographique. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies
comparatives (mais l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience).
Les radiographies comparatives (difficultés de prise de vue du côté fracturaire en raison de la douleur)
ne seront presque jamais prise avec la même incidence que le côté sain ce qui va rendre la
comparaison entre les deux côtés très difficile. Il y a peu ou pas de place pour d’autres imageries
complémentaires sauf cas particulier (scintigraphie pour des fractures du col du fémur pour juger de la
vitalité de la tête fémorale).

1.4. Généralités thérapeutiques

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Il ne faut pas appliquer les raisonnements et les techniques
de la traumatologie de l’adulte.
- Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum
d'agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de
petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que de proposer une technique
plus invasive.
- Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les
ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance.
 1.4.1. Méthodes orthopédiques

Les méthodes conservatrices sont l’immobilisation plâtrée avec ou sans réduction, la traction continue,

les dispositifs particuliers comme pour la méthode de Blount ou la plâtre pendant . Il ne faut pas
hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente puisque la récupération de la
mobilité est de règle. L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques
sur une fracture fraîche. Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord
chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration
et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention
d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation
pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à
J + 8).

1.4.2. Méthodes chirurgicales

Les méthodes chirurgicales sont variées :

• l’embrochage.
• le vissage percutané par vis creuse monté sur des broches.
• l’embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) est une méthode propre à la
traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal
médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os provoque un
déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état anatomique.
• Les fixateurs externes (Orthofix, Ilizarov) sont utilisés comme chez l’adulte en cas de fracture ouverte
ou de fractures multiples pour éviter un télescopage.

1.5. COMPLICATIONS

1.5.1. Immédiates

Comme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses.

Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux contre l’infection et qu’il récupère plus
facilement d’une lésion nerveuse.

1.5.2. Secondaires

• Le syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) est une complication

redoutable par les séquelles qu’elle laisse. Le syndrome de Volkmann survient souvent après
fractures du coude ou de l’avant bras traitées par plâtres avec un point de compression à la face
antérieure du coude. Celui-ci entraîne une rétraction ischémique progressive des fléchisseurs. Le
diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie mais
conservation des pouls, difficulté à étendre les doigts) et sur la prise de pression des loges
musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses
formes a rendu ce diagnostic difficile. En raison des conséquences médico-légales, il faudrait
généraliser le monitorage des pressions des loges dans les circonstances à risque.
• Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simple retard de
consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la
consolidation. Elles peuvent être iatrogènes par dépériostage intempestif (fracture du condyle latéral).
• Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage osseux.
• L’infection sur matériel d’ostéosynthèse est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation de la
broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison.
• Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chez
l’adolescente. Il y a généralement une hypofixation scintigraphique (forme froide propre à l’enfant). Le
traitement est le même que chez l’adulte.

1.5.3. A distance
• Les nécroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture du col), la
tête radiale et le condyle externe du coude.
• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.
• Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires.

2 - Fractures particulières

2.1 Fracture de clavicule

2.1.1 Fréquence

Parmi les plus fréquentes de l’enfant.

2.1.2 Mécanisme

Le mécanisme est soit un choc direct, soit un traumatisme indirect par chute sur le moignon de
l’épaule, le coude ou le bras. Ces fractures peuvent aussi survenir lors d'un accouchement difficile
(traumatisme obstétrical) en particulier dans la dystocie des épaules.

2.1.3 Diagnostic

Le diagnostic clinique est facile car l’enfant montre bien la localisation de sa douleur. Le diagnostic est
plus difficile chez le polytraumatisé où il faut systématiquement rechercher des fractures passées
inaperçues.
La radiographie confirme la lésion et le siège de la fracture.

2.1.4 Anatomo-Pathologie

Fractures en bois vert en général peu déplacées, ou fractures complètes. L’importance du

déplacement dépend de la violence du traumatisme.

Le trait de fracture peut siéger au tiers moyen (la plus fréquente) au tiers externe ou au tiers
interne. Le fragment interne est en général déplacé vers l’arrière et vers le haut par la traction du

muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, le fragment externe vers le bas et vers l’avant .

La fracture du tiers externe est la moins fréquente. Elle peut s’apparenter à une pseudo-luxation
acromio-claviculaire. Il s’agit en fait un décollement épiphysaire de l’extrémité distale de la clavicule.

2.1.5 Traitement

Le traitement de la fracture de clavicule est orthopédique. Le traitement consiste en une

immobilisation de 3 semaines par un bandage en 8 ou par des anneaux . Dans quelques rares
cas on peut proposer une réduction qui se fait SANS anesthésie. Cette immobilisation projète l’épaule
en arrière et assure une réduction partielle de la fracture. Le but est de restaurer la longueur de la
clavicule en portant les deux épaules en rétropulsion autour d'un point fixe représenté par le genou de
l'opérateur. Il faut bien prévenir les parents que la réduction n’est jamais totale. Le remodelage osseux

dû à la croissance complètera cette correction .

Une exception : la fracture distale externe. Une simple suture du périoste associée à une stabilisation
par une broche acromio-claviculaire amène en général la guérison sans séquelle.

2.1.6 Particularités et Complications

Le cal est toujours volumineux et perceptible sous la peau (il faut en prévenir les parents) . Cette
tuméfaction disparaîtra en 6 à 9 mois. Il s’agit d’une fracture bénigne de bon pronostic.

2.2 Fracture supracondylienne du coude

2.2.1 Fréquence

La plus fréquente des fractures du coude (environ 70%).

Prise en charge difficile.

2.2.2 Mécanisme

Même mécanisme que la luxation de l’adulte. La fracture passe au contact de la capsule. Elle est
extra articulaire

- En extension (95% des cas) : chute sur l’avant bras coude fléchi ou mécanisme d’hyper extension du
coude.
- En flexion par choc direct sur un coude fléchi.

2.2.3 Diagnostic

Impotence fonctionnelle du coude.

La déformation mime la luxation.
Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux.

2.2.4 Anatomo-Pathologie

Fracture extra articulaire à déplacement complexe (bascule, translation et rotation).

Le périoste postérieur est souvent intact (fracture en extension) et va servir à la stabilisation de la
réduction.
Classification radiologique en quatre stades selon l'importance du déplacement.

2.2.5 Traitement
En fonction du déplacement.
Stade 1 : plâtre brachio-ante-brachio palmaire.
Stade 2 : plâtre ou réduction et immobilisation en flexion (Blount)
Stade 3 et 4 : Réduction et Blount ou ostéosynthèse par broches et plâtre.
Fractures en flexion : par broches et plâtre.

2.2.6 Particularités et Complications

Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications.

Risque majeur de syndrome de loge (Syndrome de Volkmann). Hospitalisation pour surveillance des

extrémités et des pouls.

Paralysies nerveuses (radial, médian et ulnaires).
Complications vasculaires de l’artère humérale.
Défauts de réduction avec troubles rotatoires entraînant un défaut axial (cubitus varus ou valgus).
Défauts de réduction avec une anteposition de la palette humérale trop importante ou au contraire
insuffisante (défaut résiduel d’extension ou de flexion du coude).

2.3 Fracture du condyle latéral du coude

2.3.1 Fréquence

Deuxième rang des fractures du coude.

Condyle latéral ( 10% ), condyle médial très rare.

2.3.2 Mécanisme

Valgus forcé, bras en extension.

2.3.3 Diagnostic

Gros coude douloureux, déformation faible.

2.3.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire stade 4.

Fracture articulaire.
Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens.

2.3.5 Traitement

Toujours chirurgical (sauf la fracture non déplacée stable au testing sous anesthésie générale).
Ostéosynthèse par broches.

2.3.6 Particularités et Complications

Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications.
Possibilités de trouble axial par hyper croissance du foyer.
Pseudarthrose iatrogène si la fracture n’a pas été reconnue ou traitée orthopédiquement.
Nécrose du fragment en cas de déplacement majeur.
Atteinte du cartilage de croissance entraînant un cubitus valgus.

2.4 Fracture du col du radius

2.4.1 Fréquence

5 à 10% des fractures du coude.

2.4.2 Mécanisme

Chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles
fréquentes au niveau du coude.

2.4.3 Diagnostic

Douleur en regard de la tête radiale.

Déformation faible.
Douleur aux mouvements de pronosupination pour des fractures peu déplacées.

2.4.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire stade 2 le plus fréquent, le fragment métaphysaire étant latéral ou postéro
latéral.
Fracture métaphysaire pure du col radial.
Fracture articulaire épiphysaire exceptionnelle.
Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens.

2.4.5 Traitement

Toujours chirurgical (sauf la fracture non déplacée stable au testing sous anesthésie générale).
Ostéosynthèse par broches centro-médullaire après réduction (broche entrée à distance du foyer de
fracture).
Ostéosynthèse par broches avec abord du foyer fracturaire (exceptionnel).

2.4.6 Particularités et Complications

Paralysie radiale rare.

Complications du plâtre.
Nécrose de la tête radiale et pseudarthrose du col radial sont des complications classiques de l’abord
chirurgical.

2.5 Fracture diaphysaire de l’avant bras

2.5.1 Fréquence

5% des fractures de l’enfant.

2 pics : 5-8 ans (chute) et 12-14 ans (sport).

2.5.2 Mécanisme

Indirect par chute sur la paume de la main, avant bras en pronation.

Direct par choc (bâton de ski).
 2.5.3 Diagnostic

Douleur, déformation, recherche d’une ouverture cutanée.

Radios englobant les articulations sus et sous jacentes.

2.5.4 Anatomo-Pathologie

- Fractures plastiques lorsque les capacités de l’élasticité de l’os sont dépassées. Il se produit une

déformation non réversible sans fracture visible radiologiquement . Ces fractures sont rares,
mais doivent être dépistées car elles peuvent s’associer à une luxation de la tête radiale lorsqu’elles
touchent le cubitus (lésion de Monteggia).
-Fractures en bois vert typiquement pédiatriques. Il s’agit d’une étape supplémentaire par rapport à la

déformation plastique. Il existe une rupture de la corticale convexe . Cette lésion est d’autant
plus fréquente que l’enfant est jeune.
- Fractures complètes qui ressemblent aux fractures de l’adulte. La seule différence est qu'en raison
d’un périoste épais et résistant chez l’enfant ces fractures sont parfois stables et pourront être réduites
orthopédiquement.

2.5.5 Traitement

Son but est de respecter la longueur relative des deux os, de restaurer les courbures supinatrice et
pronatrice du radius et de garantir l'intégrité du fonctionnement des articulations radiocubitales
supérieure et inférieure.
Réduction sous anesthésie générale.
Plâtre brachio-antébrachio palmaire si la fracture est stable.
Embrochage si fracture instable ou récidive.

2.5.6 Particularités et Complications

Cals vicieux rotatoires limitant la pronosupination.

Récidive ou fracture itérative si les axes sont incorrects ou si la durée d’immobilisation est trop courte
(minimum 2,5 mois).

2.6 La lésion de Monteggia

Il s’agit d’une lésion associant une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale.

2.6.1 Fréquence

1 à 2 % des fractures de l’avant bras.

2.6.2 Mécanisme

Le mécanisme est direct avec un choc violent sur l’avant bras ou indirect lors d’une chute
associant hyper pronation et hyper extension.

2.6.3 Diagnostic

Règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête
radiale ”.
Clichés radiographiques prenant les articulations sus et sous jacentes.

L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de l’humérus .
En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue . La luxation de la tête radiale peut

être antérieure ou postérieure .

2.6.4 Traitement

Réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Si la réduction

est faite précocement, la réduction de la fracture de l’ulna entraîne une réduction concomitante de la
luxation de la tête radiale.
Réduction et plâtre ou ostéosynthèse si fracture instable (embrochage ou plaque).

2.6.5 Particularités et Complications

C’est le type même de lésion qui passe inaperçue.

Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd (réaxation ou
allongement).

2.7 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras

2.7.1 Fréquence

Fractures les plus fréquentes de l’enfant.

2.7.2 Mécanisme

Chute avec réception sur la main dans la majorité des cas.

2.7.3 Diagnostic et Anatomo-Pathologie

-Fracture en motte de beurre chez le jeune enfant (fractures métaphysaires stables) . La

symptomatologie clinique est très modérée.
- Les fractures en bois vert au tiers distal de l’avant bras. Ce sont des fractures unicorticales avec une

angulation plus ou moins importante .

- Les fractures métaphysaires complètes siègent au niveau du 1/4 inférieur du radius et/ou de l’ulna.
Le déplacement est très variable, depuis une fracture peu ou pas déplacée jusqu’à un déplacement

complet avec perte de contact des différents fragments .

2.7.4 Traitement

Réduction si nécessaire et une immobilisation plâtrée (4-6 semaines). il est impératif de bloquer le
coude ce qui n’est pas dangereux chez l’enfant.
Traitement chirurgical exceptionnel si l’on n’arrive pas à stabiliser ces fractures (éviter de traverser le
cartilage de croissance avec une broche pour éviter tous risques d’épiphysiodèse).

2.7.5 Particularités et Complications

Très fort potentiel de remodelage qui autorise des déplacements secondaires jusqu’à 20-30 degrés.

2.8 Fractures du col du fémur

2.8.1 Fréquence
Rares mais graves.

2.8.2 Mécanisme

Choc violent : accidents de la voie publique, chutes d’un lieu élevé, chutes en bicyclette, accidents de
sports.

2.8.3 Diagnostic

Impotence fonctionnelle totale.

Comme chez l’adulte, position en fonction du déplacement (le plus souvent raccourcissement,
adduction, rotation externe du membre touché).

2.8.4 Anatomo-Pathologie

Classification en quatre stades :

I : Décollement épiphysaire stade 1.
II : fracture au milieu du col.
III : fracture basi-cervicale.
IV : Fracture per-trochantérienne.

2.8.5 Traitement

Chirurgical avec ostéosynthèse.

Ponction articulaire évacuatrice puis une immobilisation plâtrée si aucun déplacement.

2.8.6 Particularités et Complications

Une fracture sur deux présentera une complication redoutable (nécrose, pseudarthrose,

épiphysiodèse, cal vicieux) .

2.9 Fractures diaphysaires du fémur

2.9.1 Fréquence

3ème localisation par ordre de fréquence des fractures de l’enfant.

2.9.2 Mécanisme
Fractures obstétricales, maltraitances, accidents de la voie publique, chutes d’un lieu élevé, accidents
sportifs.
Chez l’enfant jeune, un traumatisme peu important peut produire une fracture du fémur, alors que
chez l’adolescent il est nécessaire d’avoir un traumatisme violent.
Chez le nourrisson, il faut de principe évoquer un éventuel syndrome des enfants battus.

2.9.3 Diagnostic

Facile. Déformation toujours importante.

Fracture hémorragique.
Rechercher une ouverture cutanée.

2.9.4 Anatomo-Pathologie

Spiroïde longue (torsion), horizontale (choc direct), oblique ou à fragments multiples (haute énergie).

2.9.5 Traitement

Différent selon l’âge de l’enfant :

Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une

traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Vers 5 ans la durée
totale d'immobilisation est de 6 semaines. Au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-

médullaire élastique stable est la méthode de choix car elle permet une déambulation facile

. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout
si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés.

2.9.6 Particularités et Complications

Inégalité de longueur par hyper allongement dans le cal ou par raccourcissement.

Cal vicieux surtout rotatoire qui ne se corrige pas avec la croissance.

2.10 Fractures de jambe

2.10.1 Fréquence

Localisation fréquente de l’enfant, qui touche surtout le garçon, en moyenne vers l’âge de 8 ans.
 2.10.2 Mécanisme et Anatomo-Pathologie.

Accident de la voie publique, accidents sportifs ( VTT - rollers - skate - ski - sports de glisse). Dans 70
% des cas seul le tibia est fracturé.
Fractures par torsion : trait spiroïde ou oblique du 1/3 moyen ou inférieur du tibia.
Fractures en flexion : trait spiroïde court ou oblique du 1/3 moyen du tibia.
Fractures par choc direct : trait transversal.
Fractures par compression : trait complexe.

2.10.3 Traitement

Traitement orthopédique en première intention. Réduction en contrôlant le varus et le recurvatum et

plâtre cruro pédieux . Lorsque la fracture est déplacée et que la fibula est intacte, il faut la réduire
en contrôlant bien le varus et le recurvatum, surtout en cas de fracture oblique. Il n’y a pas de souci
sur la longueur osseuse puisque la fibula est intacte et se comporte comme une attelle postéro-
externe. Dans le plâtre cruro pédieux, il faut imprimer des contraintes valgisantes et fléchissantes sur
le segment distal dans la confection du plâtre.
Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’on n’obtient pas une bonne réduction. L’enclouage
centro-médullaire élastique stable est le plus utilisé.

Si l’enfant est en fin de puberté, on peut proposer un enclouage centro-médullaire rigide.

Fixation externe en cas de fracture ouverte.

2.10.4 Particularités et Complications

Syndrome de loge surtout si la fracture est au quart supérieur.

La consolidation peut être longue. L’immobilisation doit être de 3 mois avec possibilité d’une botte de
marche en cours de traitement.

2.11 Fractures de Mac Farland

Il s’agit d’une fracture malléolaire interne.

 2.11.1 Fréquence

Rare mais fort risque de complications.

2.11.2 Mécanisme

Contrainte en adduction ou en cisaillement.

2.11.3 Diagnostic

Impotence, douleur et gonflement de cheville.

2.11.4 Anatomo-Pathologie

Décollement épiphysaire type III ou IV de Salter selon qu’elle sépare un fragment épiphysaire ou
épiphyso-métaphysaire interne. Il s’agit donc d’une fracture intra-articulaire.

2.11.5 Traitement

Chirurgical pour restaurer la ligne articulaire et éviter l’épiphysiodèse. Ostèosynthèse par vis et plâtre
cruro pédieux.

2.11.6 Particularités et Complications

Le risque de troubles de croissance par épiphysiodèse interne, entraînant un varus de l’arrière pied

, est de 25 % environ, en particulier en cas de réduction imparfaite .

Il faut prévenir les parents de ce risque. Il faut suivre régulièrement ces enfants en consultation pour
s’assurer d’une bonne reprise de la croissance.

2.12 Fracture de Tillaux

2.12.1 Fréquence

Grand enfant en fin de croissance.

2.12.2 Mécanisme

Torsion de cheville.

2.12.3 Diagnostic
Impotence et gonflement de cheville. Le trait de fracture est vertical et intéresse la partie externe ou
antéro-externe de l’épiphyse tibiale inférieure.

Type 3 de Salter. Il s’agit donc d’une fracture intra-articulaire.

2.12.4 Traitement

Réduction chirurgicale anatomique en raison de la situation intra-articulaire du trait de fracture

épiphysaire.

2.12.5 Particularités et Complications

Cette fracture expose aux cals vicieux intra-articulaire car sa réduction chirurgicale n’est pas toujours
facile.

2.13 Fracture triplane de cheville

2.13.1 Fréquence

Jamais avant 10 ans.

2.13.2 Mécanisme

Torsion de cheville.

2.13.3 Diagnostic

Savoir y penser et demander des clichés avec incidences multiples de 3/4.

Scanner souvent utile pour préciser le trait et l’importance du déplacement.

2.13.4 Anatomo-Pathologie

Le trait épiphysaire n’est visible que sur le cliché de face et siège habituellement sur le tiers moyen de
la surface articulaire du tibia.
Le trait métaphysaire n’est visible que sur le cliché de profil. Le déplacement est le plus souvent

minime et la fibula en général intacte. L’association d’une fracture Salter III sur la face et Salter II

sur le profil est évocatrice d’une fracture triplane.

2.13.5 Traitement

Orthopédique si non déplacée (rare).

Chirurgical avec réduction et ostéosynthèse.

2.13.6 Particularités et Complications

Risque important d’épiphysiodèse.

3 - Formes étiologiques

3.1 Fractures obstétricales

Ces traumatismes peuvent toucher les diaphyses des os longs (le plus souvent) mais aussi les
épiphyses réalisant des décollements épiphysaires (rarement). Ces fractures sont en général de bons
pronostics grâce à la rapidité de la consolidation et au remodelage très important chez le nouveau-né.
- Les fractures de clavicule sont très fréquentes. Elles surviennent lors de l'abaissement du bras dans
un accouchement en présentation du siège chez un gros bébé ou lors de dystocie des épaules en
présentation céphalique. Le diagnostic est posé lors d'un examen systématique qui retrouve une
dénivellation ou une saillie douloureuse de l’épaule. La radiographie confirme le diagnostic. Parfois le
diagnostic est posé a posteriori devant un cal osseux hypertrophique.
La guérison est constante et sans séquelles.
- Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent dans un cas pour 4200 naissances. Il s'agit le plus
souvent d'une fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée. Parfois le trait fracturaire est complet
avec un raccourcissement et une angulation. Le diagnostic est posé sur une impotence fonctionnelle
secondaire à la douleur. La radiographie confirme le diagnostic.
- Les décollements épiphysaires de l'humérus sont soit proximaux soit distaux. L'enfant se présente
avec une impotence fonctionnelle antalgique du bras et un aspect pseudo paralytique. En proximal
l'aspect est celui d'une luxation inféro-interne d'épaule. En distal l'aspect est celui d'une luxation
latérale radio-cubitale. Chez un nourisson il faut systématiquement penser à un décollement

épiphysaire devant ces aspects de pseudo luxation.

- Le diagnostic différentiel de ces bras pseudo paralytiques se pose avec la paralysie obstétricale du
plexus brachial (POPB). Les POPB sont provoquées par une élongation du plexus brachial durant
l'accouchement qui survient le plus souvent pour un accouchement difficile chez un bébé de gros
poids de naissance. Si dans de nombreux cas, une récupération rapide se produit, témoignant d'une
simple sidération radiculaire temporaire, lorsqu'il existe des solutions de continuité au sein du plexus
brachial, le handicap fonctionnel peut être considérable allant jusqu'à la perte complète et définitive de
toute la fonction du membre supérieur. Le tableau clinique initial est celui d'une paralysie flasque,
présente dès la naissance, au décours d'un accouchement difficile. Le membre supérieur atteint,
repose inerte le long du tronc, coude en extension, avant-bras en pronation.

Ce tableau contraste avec l'hypertonie en flexion du côté normal. La mobilisation de l'épaule et de la

tête est douloureuse et la région du cou apparaît empâtée. Le traitement repose sur la rééducation
dès le premier mois de vie, sur une immobilisation par attelle et sur une chirurgie éventuelle avec
greffe nerveuse.
En traumatologie infantile et surtout chez le nourrisson, il faut toujours avoir à l’esprit une possibilité de
maltraitance

Points essentiels

- Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constituée d’une maquette
cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Le périoste joue un rôle
essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des
fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage fracturaire.

- Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture
sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La classification de
Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la
croissance résiduelle.

- Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont d’épiphysiodèse
avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner un arrêt de croissance du
cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os
atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort
potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme
(prés du genou et loin du coude).

- Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peut être à
l’origine d’inégalités de longueurs.
- Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum
d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer un traitement
orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir
parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus "invasive".

- Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les
ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement
orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance
particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points
d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement
orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de
déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

- La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il faut
rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agit d’une
fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann, complications
neuro-vasculaires, défauts de réduction).

- La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Se souvenir
de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête
radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de
l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue. Le traitement consiste à réduire
la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de
lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd.

- Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles se voient à tout
âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âge de l’enfant. Lorsque
l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou
moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsque l’enfant est plus grand, au delà de
6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix.
Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la
fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés. Les
complications des fractures du fémur sont le raccourcissement et les cals vicieux.

Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère. : il est donc inutile jusqu’à
la puberté de prescrire des anticoagulants. On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant
récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation
plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en
traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.
 Les fractures de la palette
humérale

Professeur Philippe MASSIN

Service de Chirurgie Traumatologique et Plastique

ETIOLOGIE
Ce sont des fractures articulaires le plus souvent, dont la principale complication est la raideur
du coude. Elles sont plus rares que chez l’enfant, à peu près également réparties entre les 2
sexes. Elles se rencontrent à tout âge.

Le traumatisme en cause est :

-soit une chute sur le coude fléchi
-soit un choc direct au cours d’un accident de la circulation (coude de portière)
-soit une fracture sur la paume de la main avec coude en extension.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Elles concernent la palette humérale, constitué de 2 piliers et d’une surface articulaire :
-le pilier interne est long et assez étroit
-le pilier externe est court et massif
-la surface articulaire comprend
le condyle huméral qui s’articule avec la cupule radiale
la zone conoïde qui s’articule avec le rebord biseauté de la cupule radiale
 la trochlée humérale qui s’articule avec la grande cavité sigmoïde du cubitus.

L’ensemble de la surface articulaire participe à la flexion-extension du coude.

La prono-supination de s’effectue que dans l’articulation huméro-radiale.

La palette humérale est aplatie d’avant en arrière, avec une zone de fragilité entre les 2 piliers,
qui sont le siège des fossettes olécraniennes et coronoïdiennes. La palette humérale est
inclinée en valgus (environ 80° entre l’interligne articulaire et l’axe anatomique de la
diaphyse humérale) et déjetée en avant par rapport à l’axe de la diaphyse humérale (une
dizaine de degrés).

CLASSIFICATION

On distingue les fractures articulaires des fractures non articulaires.

Parmi les fractures non articulaires, les moins fréquentes, on distingue :

-Les fractures supra-condyliennes : le trait supra-condylien peut être plus ou moins haut situé.
Dans les variétés hautes, il faut savoir que la consolidation est plus longue avec un taux plus
élevé de pseudarthroses. Dans les variétés les plus basses, il peut atteindre la capsule
articulaire d’où une hémarthrose (facteur d’enraidissement).
-Les fractures parcellaires de l’épitrochlée (souvent associées à une luxation) stigmate d’une
entorse interne grave. Le fragment, sous la traction des muscles épitrochléens est attiré vers le
bas et peut s’incarcérer dans l’interligne articulaire.
-Les fractures parcellaires de l’épicondyle.

Parmi les fractures articulaires, on distingue :

- Les fractures sus et intercondyliennes classiques où le trait supra-condylien est associé
à un trait vertical descendant dans l’articulation et séparant en 2 ou plusieurs morceaux
les surfaces articulaires. La gravité de ces fractures dépend de 2 facteurs :
o La comminution de la surface articulaire. Le trait vertical peut se diviser et Y
inversé et isoler un fragment intermédiaire de trochlée plus ou moins zone
conoïde, ce qui compliquera la reconstitution de la trochlée
o La comminution sur un ou les 2 piliers, ce qui compliquera la restitution de
leur longueur respective, avec un risque de cal vicieux en varus de la palette,
inesthétique.
- Des variétés de fractures sus et intercondyliennes
o Soit haute ou fracture diaphyso-épiphysaire avec un risque plus élevé de
pseudarthrose pour le trait supra-condylien. Elles nécessitent une synthèse
extensive
o Soit basse ou dia-columnaire avec un trait supra-condylien au raz des surfaces
articulaires. Elles sont plus fréquentes chez le sujet âgé ostéoporotique et sont
très difficiles à synthèser en raison de la faible prise dans le fragment distal.
- Les fractures intra-articulaires sagittales déstabilisant le coude
o Soit condyliennes externes emportant le condyle huméral et une partie de la
trochlée
o Soit condyliennes internes emportant une partie plus ou moins importante de la
trochlée
- Les fractures intra-articulaires pures qui n’affectent que la surface articulaire, rares
 o Fracture du capitulum (Kocher-Lorenz), à trait frontal, détachant le capitulum
en avant de la palette en arrière. Le capitulum est souvent ascensionné. Il peut
rester pédiculé à la palette à sa partie supérieure.
o Fracture de Hahn Steinthal qui emporte le capitulum et la zone conoïde
o Fracture diacondylienne de Kocher emportant toute la surface artiulaire en un
ou deux morceaux

PRISE EN CHARGE

Le blessé présente une impotence fonctionnelle complète de son coude et soutient son
membre supérieur avec le membre controlatéral.

L’inspection montre une déformation très importante et douloureuse, avec un œdème et un

hématome. Il faut rechercher une ouverture cutanée, souvent postérieure.

La palpation ne retrouve pas les repères osseux caractéristiques du coude.

Il faut prendre les pouls distaux, rechercher une paralysie du cubital, du radial et/ou du nerf
médian et en avertir, si elle est présente, le patient et sa famille.

Il faut rechercher des autres lésions sur le membre supérieur (poignet, épaule, avant-bras).
La radiographie est systématique et centrée sur le coude de face et de profil. Elle comprendra
en fonction de l’examen clinique des radiographies des articulations sus et sous-jacentes.

Idéalement la radiographie devra être répétée au bloc opératoire avec des indicences précises
sur le membre en traction après installation de l’anesthésie.

En cas de fracture ouverte, une antibiothérapie prophylactique doit être instituée et la

vaccination antitétanique doit être vérifiée et éventuellement répétée.

TRAITEMENT

Il est rarement non opératoire :

- dans le cas de la fracture dia-columnaire du sujet âgé ostéoporotique qui peut être
traitée fonctionnellement avec recherche de la pseudarthrose providentielle
- dans le cas de la fracture supra-condylienne haute sans hémarthrose
- dans le cas des fractures articulaires non déplacées

Il est le plus souvent opératoire pour réaliser une ostéosynthèse stable permettant la
mobilisation postopératoire immédiate et pour éviter la raideur post-traumatique. Parfois, il
faut exciser un petit fragment non synthésable qui pourrait gripper le jeu articulaire et
effectuer une toilette articulaire.

Les buts du traitement chirurgical sont :

-de restituer l’intégrité des surfaces articulaires
-de restituer l’antéflexion de la palette humérale
-de restituer la longueur et la solidité des piliers
-d’assurer la liberté des fossettes
Le traitement, quel qu’il soit doit permettre une rééducation rapide pour éviter
l’enraidissement post-traumatique du coude.
COMPLICATIONS

Les complications du traitement chirurgical sont :

- La pseudarthose avec ou sans démontage de l’ostéosynthèse, nécessitant reprise de
l’ostéosynthèse et greffe :
o soit au niveau du trait supra-condylien
o soit au niveau d’un pilier qui était comminutif
- L’infection postopératoire, grave, nécessitant drainage, ablation de matériel et fixateur
pontant le coude. La raideur post-traumatique est pratiquement constante
- Le cal vicieux
o Soit intra-articulaire souvent source de raideur
o Soit extra-articulaire générateur de cubitus varus pouvant être corrigé par une
ostéotomie supra-condylienne

Les complications nerveuses peuvent être :

- traumatiques, notées dès l’examen initial
- soit iatrogènes postopératoires (temps de garrot excessif, traumatisme nerveux durant
l’intervention)
- parfois, il ne s’agit que de paresthésies cubitales se développant au cours de la
rééducation, et qui nécessiteront secondairement une neurolyse avec ou sans
transposition du nerf cubital

Certaines complications sont imprévisibles : ce sont les ossifications ectopiques qui devront
être systématiquement prévenues par un traitement anti-inflammatoire associé à un glaçage de
l’articulation. Elles peuvent dans certains cas constituer des butées soit à l’extension
(ossifications postérieures) soit à la flexion (ossifications antérieures). Elles peuvent
nécessiter une intervention secondaire d’arthrolyse comportant un temps d’excision des
ossifications. Il faut alors attendre la diminution de la fixation scintigraphique au niveau des
ossifications sous peine de les voir récidiver.

La raideur post-traumatique est la complication la plus redoutable car la plus handicapante.

Elle peut résulter :
-d’une rééducation trop tardive et/ou insuffisante
-d’un cal vicieux intra-articulaire
-d’ossifications ectopiques
-en fait de toute complication compromettant la rééducation (démontage, infection,
pseudarthrose…)

CONCLUSION

Les fractures de la palette humérale nécessitent les plus souvent un traitement chirurgical
opératoire, souvent assez difficile. Bien traitées, elles peuvent très bien guérir sans séquelle
surtout si elles sont extra-articulaires. Mais les complications sont fréquentes même entre de
bonnes mains, et parfois difficilement évitables (ossifications).

Conférences d'enseignement de la Sofcot

1991 ; 40 29-38.
©Expansion Scientifique 1991
Fractures supra-condyliennes de l'humérus de l'enfant

H. BRACQ (1)
(1)
Clinique chirurgicale infantile Centre hospitalier Pontchaillou rue Henri Le Guilloux 35033 RENNES
CEDEX.

Le traitement des fractures supra-condyliennes de l'humérus (FSC) chez l'enfant reste

apparemment une question controversée si l'on se base sur les publications encore très
nombreuses et parfois contradictoires. Les « défricheurs» du début de notre siècle sont
Mouchet (thèse en 1898) Broca qui prône une immobilisation du coude en flexion à 120°
et Kocher qui différencie les fractures en extension et en flexion. Mais la fréquence des
complications vasculo-nerveuses de type Volkmann après plâtre fait émerger deux
courants thérapeutiques : purement orthopédique par traction (Leveuf et Godard en 1935
Dunlop en 1939) ou au contraire résolument chirurgical (école lyonnaise 1933) attitude
alors critiquée pour les raideurs qu'on lui imputait. En 1947 Jean Judet présente à
l'Académie de Chirurgie sa méthode associant une réduction externe suivie d'un
embrochage percutané et d'un plâtre thoraco-brachial pour éviter les déplacements
secondaires. Le travail majeur de Lagrange et Rigault [15] dans le rapport de la 38e
réunion annuelle de la Société française d'Orthopédie et de Traumatologie en 1962 a
permis sans aucun doute une meilleure compréhension et une amélioration du pronostic
confirmées par le symposium de la SOFCOT de 1986 [7].

   ANATOMO-PATHOLOGIE

L'extrémité métaphysaire inférieure de l'humérus est constituée de deux colonnes

séparées par une zone de faiblesse parfaitement visible sur les radiographies dont il faut
connaître les mesures pour l'analyse lors de la réduction et du suivi des patients :

- de face coude en extension et avant-bras en supination maximale on s'aide de 2

angles : d'une part l'angle de Baumann (formé par l'intersection entre l'axe de l'humérus
et une ligne parallèle au cartilage de croissance du condyle externe) en moyenne de 75°
(avec des écarts tolérables de + ou - 5°) représentant un cubitus valgus de 10° et dont
l'avantage majeur est de rester fiable coude fléchi à condition que le rayon incident soit
bien perpendiculaire à la palette d'autre part l'angle huméro-radial analysé sur le même
cliché (en moyenne de 15°)

- de profil on mesure l'antéflexion épiphysaire finclinaison entre l'axe huméral et la ligne

perpendiculaire au cartilage de croissance) qui est de 40°.

Enfin il faut bien visualiser les deux lignes courbes formées par les fossettes coronoïde et
olécrânienne déterminant la classique image en sablier (fig. 1).

Nous rappellerons en le résumant le rapport de 1962 [15] : le trait de fracture traverse

transversalement la portion fragile de la palette à sa partie moyenne dans la plupart des
cas (85 p. cent) rompant les deux colonnes donc au-dessus des zones de croissance. Il
est irrégulier présentant de fins spicules et est oblique en bas et en avant. Les
déplacements élémentaires isolés ou associés sont une bascule (postérieure dans 97 5 p.
cent des cas [7] [25] un décalage ou rotation autour de l'axe diaphysaire huméral avec le
plus souvent déplacement en arrière de la colonne interne de la palette une angulation
latérale généralement en varus enfin une translation externe ou interne. Les lésions
associées intéressent le muscle brachial antérieur qui est plus ou moins dilacéré l'artère
humérale souvent spasmée qui peut être agressée par l'arête osseuse du fragment
supérieur de même que le nerf médian ou le radial. Quant à la peau elle est rarement
ouverte (2 7 p. cent en 1962 et en 1986 [7] [15]. Enfin la FSC peut être associée à une
fracture de l'avant-bras ou du poignet (de 2 4 p. cent pour Lagrange [15] à 8 5 p. cent
pour Webb [24].

La classification retenue dans les publications de langue française est celle du rapport de
1962 [15] basée sur l'analyse des radiographies de face et de profil ; elle permet aussi de
prévoir la stabilité après réduction (fig. 2) :

- dans le stade 1 seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints la fracture est
stable - dans le stade 2 les deux corticales sont intéressées avec faible déplacement le
plus souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la stabilité de la fracture en
flexion - dans le stade 3 le déplacement est important associant plusieurs déplacements
élémentaires l'arrachement périosté est antérieur et interne [4]. Le décalage
habituellement interne se traduit sur le cliché de profil épiphysaire strict par un aspect
concave du bord antérieur de la métaphyse et convexe du bord postérieur ; au contraire
un décalage externe donne un aspect bi-concave à la métaphyse véritable image en «
queue de poisson » fig. 3 [14]). La fracture est assez instable après réduction - enfin dans
le stade 4 il n'y a plus de contact entre les fragments osseux le périoste postérieur n'est
pas toujours totalement rompu souvent décollé haut sur l'humérus. La fracture réduite
est instable - quant au stade 5 il regroupe les très rares fractures diaphyso-épiphysaires.

Dans la littérature anglo-saxonne et allemande on retrouve surtout une classification en

trois groupes Wilkins [25] insistant en outre sur la translation pour analyser les structures
anatomiques atteintes et pour choisir une éventuelle voie d'abord chirurgicale (1 : FSC
non déplacée 2 : angulation mais pas de translation 3 : déplacement majeur avec deux
sous-groupes fonction de la direction de la translation A postérointerne et B postéro-
externe).

   TRAITEMENT

Le but du traitement rejoint celui de toute fracture : réduire parfaitement et stabiliser

pour éviter raideur du coude et déviation d'axe. De façon pratique nous étudierons ces
deux temps essentiels.

Réduction des FSC [3] [25]

L'analyse précise des radiographies précède toute tentative : bien entendu les fractures
en extension nécessiteront une flexion du coude les autres une extension [3].

En dehors du stade 1 qui ne nécessite qu'une immobilisation il faut une anesthésie

générale avec bon relâchement un aide pour les contre-tractions et enfin au moins un
amplificateur de brillance. Celui-ci sera placé de telle façon que l'on puisse avoir des
images de face et de profil du coude sans avoir à bouger en rotation l'épaule pour ne pas
induire un décalage dans ces fractures instables. Pour cette raison nous ne conseillons
pas la technique de visualisation per-opératoire proposée par Thometz [22].

L'enfant est en décubitus dorsal l'épaule en rotation neutre. Il faut d'abord exercer une
traction axiale douce et progressive pour ne pas léser le périoste restant le coude étant
en légère hyperextension et l'avant-bras en supination dans les cas les plus fréquents de
rotation interne du fragment inférieur sinon en pronation. On abaisse ainsi l'épiphyse ce
qui dégage la fossette olécrânienne. Puis on corrige l'éventuelle translation par pression
directe. Enfin tout en maintenant la traction sur l'avant-bras on fléchit le coude sans
forcer poussant l'épiphyse d'arrière en avant avec le pouce sur l'olécrâne les autres
doigts faisant contre-appui sur la face antérieure du bras. La flexion doit être facile et
atteindre 120° et peut être maintenue par un garrot élastique serré autour du bras et du
poignet.
La réduction doit être confirmée par des clichés radiographiques en recherchant les
critères décrits au chapitre précédent sachant que la superposition de l'avant-bras et de
la palette sur le cliché de face peut en rendre la lecture difficile. Si la réduction n'est pas
parfaite après analyse des défauts résiduels il faut recommencer les différents temps.

On comprend dès lors l'importance de la réduction en urgence des FSC en effet

rapidement I'oedème et l'hématome vont entraîner un coude volumineux ne permettant
pas toujours une réduction orthopédique satisfaisante. Cela explique les publications
américaines récentes qui remettent à l'honneur pour ces fractures des méthodes
actuellement délaissées en France : traction au zénith selon Dunlop [25] [27] ou coude en
extension [19]. Si l'inconvénient en est une hospitalisation d'une quinzaine de jours les
avantages en sont une technique simple une surveillance facile en cas de complications
vasculo-nerveuses et peu de déviation axiale (7 p. cent pour Worlock [27]).

Méthodes de stabilisation

Contention en flexion selon Blount [4]

Cette ancienne méthode a été autrefois condamnée en raison du risque de syndrome de

Volkmann qu'elle comportait mais elle est de nouveau utilisée quand la fracture est
réduite avant l'apparition de I'oedème et des troubles vasculaires.

Les contre-indications sont formelles : FSC en flexion ou de stade 4 en raison de l'atteinte

souvent importante du périoste postérieur qui ne peut vérouiller et stabiliser la fracture
oedème important troubles vasculaires ou nerveux et enfin toute réduction imparfaite.

Les indications en découlent : FSC parfaitement réduite et stable y compris en translation

de stade 1 2 ou 3.

En pratique nous utilisons un jersey tubulaire passé autour du cou un petit bracelet plâtré
pour éviter une constriction parfois douloureuse les deux étant solidarisés de façon
inenlevable par l'enfant ou ses parents et maintenant le poignet devant le manubrium
sternal pendant 4 semaines (fig. 4) Les avantages sont évidents : absence de matériel et
de cicatrice par contre il faut pouvoir exercer une surveillance clinique rigoureuse
pendant les 48 premières heures et avoir l'assurance d'une bonne coopération familiale.

Embrochage percutané selon la méthode de Judet [7]

Après réduction le coude est maintenu hyperfléchi par un garrot élastique puis préparé
stérilement. Une broche de Kirschner de 13 à 18 centièmes de diamètre est montée au
moteur lent l'introduction se faisant au niveau du condyle externe un peu en arrière pour
tenir compte de l'antéflexion épiphysaire et assez interne proche de l'olécrâne. La broche
doit être dirigée en haut en arrière et en dedans pour traverser successivement
l'épiphyse puis la corticale interne de la diaphyse humérale. Une seconde broche
parallèle à la première doit être posée un peu plus en dehors (fig. 5). Il s'agit là d'une
modification de la technique originale qui ne donnait pas de stabilité suffisante le
parallélisme des deux broches étant indispensable pour éliminer les risques de
déplacement secondaire à une rotation. Après coudure section des broches qui sont
enfouies sous la peau puis immobilisation dans un plâtre à 90° coude au corps pendant 4
semaines.

L'avantage principal de cette méthode est d'éviter la flexion du coude qui favorise les
complications vasculo-nerveuses en cas de traitement trop tardif mais son inconvénient
est parfois la difficulté de bien positionner les broches nécessitant une répétition des
perforations qui favorise l'infection post-opératoire.

Embrochage percutané descendant selon la méthode nancéenne [20]

Il s'agit d'une ostéosynthèse à foyer fermé les deux broches légèrement béquillées et
cintrées étant introduites dans le canal médullaire huméral par une courte incision
cutanée et une perforation osseuse en regard du V deltoïdien. Après réduction
orthopédique les broches dont l'extrémité regardent en arrière pénètrent l'épiphyse au
niveau des deux colonnes puis elles sont retournées de 180° de telle façon qu'elles
regardent en avant assurant ainsi une bonne antépulsion épiphysaire de profil (fig. 6).

Pour les auteurs l'avantage est de donner une excellente stabilité permettant de se
passer de plâtre en post-opératoire avec en corollaire moins de raideur par contre ils
reconnaissent que cette technique nécessite une certaine habitude.

Réduction chirurgicale

Les voies d'abord sont nombreuses et ont toutes leurs avantages et inconvénients :

- la voie postérieure est souvent utilisée (dans 50 p. cent des réductions chirurgicales [7])
car elle permet un bon contrôle simultané des deux colonnes de part et d'autre du triceps
par contre l'antéflexion épiphysaire n'est pas toujours bien appréciée. Son inconvénient
est une cicatrice inesthétique

- la voie interne centrée sur la saillie de l'épitrochlée et après repérage du nerf cubital
permet une excellente réduction (à la vue de la colonne interne au doigt de la colonne
externe) qui sera maintenue par deux broches en croix perforant la corticale opposée
l'externe étant mise en percutané [8]. L'inconvénient est une raideur qui disparaît
spontanément en deux à trois mois. Par contre cette voie

permet si besoin un excellent contrôle vasculaire et nerveux (du cubital et du médian)

enfin la cicatrice est discrète - la voie externe isolée n'a pas d'intérêt dans les FSC car elle
ne permet pas de juger de la qualité de la réduction par contre elle peut être utilisée en
association avec une voie interne.

Dans tous les cas un plâtre complémentaire est nécessaire pendant un mois avec ensuite
ablation du matériel.

Indications

Elles dépendent du type et du stade de la fracture de l'âge de l'enfant et de l'existence

ou non de troubles vasculo-nerveux.

Fractures en flexion

Elles sont rares mais instables par rupture du périoste postérieur. En dehors des
exceptionnels stades 1 immobilisés par plâtre à 60° dans les stades 2 et 3 il faut
obligatoirement une stabilisation par broches percutanées (difficile à réaliser en raison de
la réduction coude en extension) et souvent avoir recours à une réduction chirurgicale
dans les stades 4 ou les FSC mal réduites [7] [26].

Fractures en extension

- Chez le jeune enfant de moins de trois ans les méthodes de Blount et de Judet sont
rarement utilisées en raison de réduction souvent imparfaite expliquant les mauvais
résultats (1 sur 5) car il n'y a pas d'amélioration avec la croissance [7]. La chirurgie doit
être atraumatique évitant d'écraser les spicules osseux et les multiples tentatives
d'embrochage.

- les stades 1 2 et 3 doivent bénéficier de la méthode de Blount car elle est confortable et
sans risque pour l'enfant. Même dans un stade 1 nous préférons cette attitude car elle
évite parfois un déplacement secondaire permis par un mauvais plâtre. Mais les limites
de cette méthode résident dans les contre-indications que nous avons données. Dès que
le coude trop volumineux ne peut tolérer la flexion il faut opter pour la méthode de Judet
ou l'embrochage descendant. - la plupart des stades 4 ne sont pas plus difficiles à réduire
que les autres stades : si la réduction est parfaite la méthode de Judet ou l'embrochage
descendant sont efficaces. - la chirurgie ne reste donc indiquée que dans les réductions
imparfaites ou lorsque coexiste un tableau d'ischémie aiguë (problème que nous
reverrons au chapitre des complications). Nous pensons qu'il faut toujours essayer
loyalement une réduction orthopédique et ne pas d'emblée opérer.

Résultats

Les critères retenus pour l'appréciation des traitements doivent être stricts pour pouvoir
comparer les techniques aussi objectivement que possible. Ils sont essentiellement
cliniques mais il faut aussi tenir compte de l'aspect radiographique parfois inquiétant qui
doit faire passer d'une catégorie à une autre moins favorable.

Ainsi les travaux français font référence à la cotation du rapport de 1962 [15] :

- très bon : coude normal

- bon : fonction normale mais léger déficit en mobilité force musculaire et déviation d'axe
inférieure à 10°

- passable : fonction anormale avec défaut de mobilité supérieure à 20( ou déviation

d'axe entre 10 et 20°

- mauvais : mauvaise utilisation avec raideur supérieure à 50° ou défaut d'axe supérieur
à 20° ou paralysie résiduelle.

   COMPLICATIONS

Elles font la gravité de cette fracture redoutée par les chirurgiens de garde non habitués
à la traumatologie pédiatrique.

Complications liées au traumatisme

Lésions cutanées

Elles sont surtout représentées par des ouvertures punctiformes ou par des décollements
hématiques qui peuvent parfois gêner une réduction orthopédique. Une fracture ouverte
doit être parée et traitée selon les indications classiques.

Lésions vasculaires

L'examen préalable à tout geste thérapeutique comprend l'appréciation de la couleur des

téguments et la palpation du pouls. Ceux-ci sont anormaux dans 12 p. cent des cas [21]
notamment dans les FSC à grand déplacement [7]. Ceci est différent de la constatation
d'une abolition du pouls pendant la réduction traduisant non pas une incarcération
humérale mais plutôt une compression extrinsèque avec spasme artériel qui se lève dès
que l'on diminue la flexion.

Le diagnostic doit être clinique : le tableau le plus habituel est une main chaude
légèrement oedématiée mais le pouls n'est pas perceptible après réduction de la fracture
(5 5 p. cent des FSC). Exceptionnellement (2 fois sur les 619 FSC du rapport de 1986 [16]
l'ischémie est aiguë imposant d'emblée un abord chirurgical interne avec éventuellement
agrandissement antéro-interne et réparation artérielle par pontage veineux plutôt que
résection-anastomose. En effet les lésions artérielles sont surtout représentées par un
flap de l'intima sans solution de continuité macroscopique mais entraînant une
thrombose les sections étant exceptionnelles [5]. L'ultrasonographie Doppler est facile à
réaliser mais n'est pas toujours aisée à interpréter ; en effet la richesse du cercle
anastomotique du coude le spasme artériel peuvent donner le change avec des signaux
présents mais d'amplitude insuffisante [23]. L'artériographie ne semble avoir aucune
indication [5] [16].

En pratique en l'absence d'ischémie aiguë il faut obtenir une réduction parfaite puis se
donner un délai de 24 heures où l'on voit dans la grande majorité des cas réapparaître le
pouls. Dans le cas contraire un abord chirurgical interne est recommandé même si la
tolérance fonctionnelle à long terme d'une thrombose humérale semble bonne [16].

Lésions neurologiques

Les risques neurologiques sont importants puisqu'une fracture sur 10 entraîne une
paralysie plus ou moins complète touchant presque autant les trois nerfs du membre
supérieur [6] [16] [18]. Bien entendu c'est dans les FSC de stades 3 et 4 que l'on
rencontre cette complication surtout lorsque la translation est interne situation la plus
habituelle (2 fois sur 3) [6].

Mais l'analyse clinique en est difficile en urgence et c'est souvent après la réduction que
l'on constate troubles sensitifs et/ou moteurs. N'oublions pas de tester la fonction du
fléchisseur profond de l'index qui dépend de l'intégrité du nerf interosseux antérieur dont
l'atteinte est certainement sous-estimée [1].

Les lésions sont surtout des neurapraxies (environ 80 p. cent des cas) qui récupèrent en
moyenne en 2 mois 1/2 avec des extrêmes de 1 à 5 mois [6] [18] et beaucoup plus
rapidement pour le radial que pour le cubital [11]. Le moment idéal pour explorer un nerf
restant électrologiquement anormal est encore débattu mais il semble qu'attendre 6 mois
pour faire une neurolyse ou une réparation secondaire soit acceptable.

Complications liées à une erreur de traitement

Déplacement secondaire

Il peut avoir lieu quel que soit le stade initial : ainsi pour une fracture de stade 1 mal
immobilisée par un plâtre trop lourd ne remontant pas assez haut sur le bras ou pour une
fracture de stade 2 ou 3 réduite et maintenue par un plâtre à 90° (9 cas dans le rapport
de 1986 [7]). Mais aucune des méthodes thérapeutiques en dehors de l'embrochage
descendant (aucun déplacement sur 96 FSC [20]) n'est à l'abri de cette complication qui
si elle reste rare (6 p. cent pour la méthode de Blount [4] 50 p. cent pour la méthode de
Judet originale ramenée à 5 p. cent avec utilisation de 2 broches parallèles [7]) entraîne
des résultats médiocres. Il faut donc le dépister systématiquement par un bilan
radiographique dans les jours suivant la réduction et reprendre orthopédiquement ou
chirurgicalement ces fractures.

Syndrome de Volkmann

Autrefois redouté (26 cas dans le rapport de 1962 [15]) il semble avoir disparu puisqu'on
n'en parle pas en 1986 [7]. On peut donc considérer qu'il s'agit d'une complication
secondaire à un traitement inapproprié (par exemple plâtre sur un coude en flexion ou
compressif sur un coude oedématié) et qu'il faut le dépister sur des signes maintenant
bien classiques (douleur à l'extension des doigts dysesthésie à type de fourmillement
dans les extrémités retard du pouls capillaire sur des doigts boudinés).
Infection

Elle est toujours à craindre : pose de broche dans des conditions d'asepsie insuffisante
(conditions de la « petite chirurgie » ! multiples introductions) broches non enfouies sous
la peau ou la perforant après fonte de I'oedème en sont les principales causes iatrogènes.
En général l'infection reste locale et guérit rapidement après l'ablation du matériel mais
une ostéite voire une ostéoarthrite grève bien évidemment le résultat (8 mauvais
résultats sur 11 infections profondes dans le rapport de 1986 [7].

Raideur

Elle est habituelle après les 4 semaines d'immobilisation mais elle disparaît en quelques
mois sans qu'il y ait la moindre indication à un traitement kinétique.

Au contraire une stimulation trop active peut entraîner de façon réflexe un cou de
inflammatoire et douloureux.

Mais la limitation de mobilité surtout de la flexion jamais en prono-supination se retrouve

dans 15 p. cent des dossiers surtout si l'âge de l'enfant au moment du traumatisme est
supérieur à 6 ans et s'il existe des défauts d'axe [7]. Quant aux ostéomes ils sont
devenus plus rares en raison d'une meilleure prise en charge des FSC ; la chirurgie
d'exérèse est souvent décevante même après plusieurs années d'attente.

Anomalies axiales

Ces défauts ne peuvent être correctement analysés qu'après normalisation de la mobilité

du coude mais on peut les révoir et donc les prévenir initialement. - Le cubitus varus
séquelle la plus fréquente des FSC entraîne un préjudice esthétique et fonctionnel.

Il est mesuré dans la plupart des publications par l'angle huméro-radial mais Kohler [13]
distingue fort justement le varus « déviation » du varus « vrai » qui tient compte du
valgus du côté opposé. Cliniquement la mesure se fait avec le coude en extension mais il
ne faut pas oublier d'apprécier les troubles rotationnels associés selon la technique de
Yamamoto [28] : coudes fléchis à 90° les bras derrière le dos le sujet se penchant en
avant on ne peut normalement pas augmenter la rotation interne de l'épaule en agissant
sur l'avant-bras pris comme levier ; en pathologie toute asymétrie de plus de 10 est
significative et peut être mesurée.

En effet ce trouble est lié à un défaut persistant associant varus et composante

rotationnelle bien analysée par le scanner [10] ce qui conduit à une différence de
longueur des colonnes non modifiée par la croissance. Le cubitus varus est
exceptionnellement induit par un trouble de croissance [7]. Dans l'étude mené par Webb
[24] la mesure de l'angle huméro-radial paraît plus fiable que l'angle de Baumann pour
prévoir les éventuelles anomalies mais en pratique l'impossibilité d'une mesure coude en
extension en fait perdre le bénéfice.

Le traitement n'est indiqué que lorsque le varus «vrai » dépasse 15° car les difficultés
techniques illustrées par les nombreuses méthodes chirurgicales ne doivent pas être
sous-estimées [24]. La plupart des auteurs proposent une ostéotomie de soustraction
externe humérale basse gardant la corticale interne intacte [2] [9] [13]. La correction
peut être maintenue par broches filetées [13] vis et cerclage métallique (technique de
French [2]) plaque vissée ou même plâtre coude en extension [9] [17].

Les complications sont d'ordre neurologique (risque de paralysie radiale [13]) d'ordre
infectieux sur broche [2] et surtout d'ordre esthétique avec insuffisance de correction ou
réapparition du cubitus varus ce qui incite Ippolito à ne donner les résultats de ces actes
chirurgicaux qu'en fin de croissance [12]. - Le cubitus valgus est par contre mieux toléré
ne nécessitant en règle pas de correction chirurgicale et se voit surtout après fracture en
flexion (15 p. cent) [7]. - L'hyperextension est disgracieuse souvent associée à un cubitus
varus liée en partie à un défaut de réduction antéro-postérieur quoique certaines études
ne retrouvent pas de diminution de l'antépulsion épiphysaire [24].

   CONCLUSIONS

Les FSC représentent la fracture de loin la plus fréquente de la traumatologie pédiatrique

du coude (42 1 p. cent) [7]) l'âge de survenue étant en moyenne de 6 ans. Malgré de
nombreux rapports symposia et conférences d'enseignement sur ce sujet les résultats
n'apparaissent pas encore toujours très bons même si d'indéniables progrès sont
constatés : il faut donc être très exigeant sur la réduction et choisir la meilleure
contention ceci étant fonction du moment de la prise en charge du patient du stade et
des lésions associées. Nous espérons avoir donné au lecteur les moyens de progresser.