FICHE TECHNIQUE

janvier 2006

L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Par le docteur Nicolas Postel-Vinay
Unité d’hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris
et le docteur Guillaume Bobrie
Unité d’hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris

Introduction
Les pathologies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité en France avec 170 000 à
180 000 décès par an. L’hypertension artérielle en est l’un des facteurs de risque majeur. Environ 7 millions de
patients sont traités en France pour une hypertension artérielle et on estime à plusieurs millions le nombre d’hy-
pertendus non pris en charge. Or, chez 2 patients traités sur 3, l’hypertension n’est pas suffisamment contrôlée
et ce chiffre est encore plus élevé pour les patients à haut risque cardiovasculaire : 85 % des diabétiques et 95 %
des insuffisants rénaux. Dans ce contexte, une mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé pour une
meilleure prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle semble nécessaire. Le pharmacien a toute
sa place dans l’éducation du patient hypertendu, notamment en ce qui concerne le bon usage et l’observance des
traitements, les mesures hygiéno-diététiques et l’automesure tensionnelle.

L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
faut perdre l’habitude de cette simplifi- pathologique : une élévation transitoire
Définition cation et qualifier précisément les de la PA ne correspond pas à une HTA.
La relation entre le niveau de pression niveaux de PA systolique (PAS) et de On ne retient le diagnostic d’HTA que
artérielle et le risque de survenue d’ac- PA diastolique (PAD) en millimètres ; si l’élévation est permanente.
cidents cardiovasculaires est continue c’est l’unité qu’affichent les écrans des
et sans seuil. L’hypertension artérielle tensiomètres électroniques qui sont de
(HTA) est donc un facteur de risque plus en plus utilisés. Les trois grades d’hypertension
dont la définition est arbitraire. L’Orga- selon l’OMS
La PA varie en fonction des activités de
nisation mondiale de la santé (OMS)
la vie quotidienne. Elle est étonnam-
distingue trois grades d’HTA (voir ci- HTA légère HTA modérée HTA sévère
ment variable, parfois d’une minute à
contre).
l’autre : elle s’élève lors d’un effort, PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
d’une activité physique ou intellec- ou ou ou
La pression artérielle (PA) s’exprime tuelle, d’un sport, d’un rapport sexuel
en millimètre de mercure (mmHg), ou sous l’effet d’une émotion. A contra- PAD 90-99 PAD 100-109 PAD > 110
mais le langage courant utilise le centi- rio, elle baisse pendant le repos et plus
mètre de mercure. Par exemple, une encore durant le sommeil. Ces varia- PAS : pression artérielle systolique,
pression à 144-82 mmHg est souvent tions physiologiques ne sont pas syno- PAD : pression artérielle diastolique,
exprimées en mm Hg.
oralement exprimée par « 14-8. ». Il nymes de risque augmenté ou d’état

Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française

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 L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE (suite)
À quoi est due
Hypertension en France : Chiffres clés l’hypertension artérielle ?
• 7 à 8 millions d’hypertendus traités Dans 95 % des cas, le bilan ne permet
• 1 homme actif sur 4 est concerné ; 1 personne sur 2 au-delà de 70 ans pas de trouver une cause précise, on
parle d’HTA « essentielle ». Dans les
• 1er motif de consultation en médecine générale (11 à 12 % des 5 % restant, une cause précise peut être
consultations) identifiée, l’HTA est dite « secon-
• Chez 2 patients traités sur 3, l’HTA n’est pas suffisamment contrôlée daire ». En plus de causes organiques
(rénales ou surrénales), des circons-
• 1 patient hypertendu sur 2 présente une dyslipidémie ; 19 % des tances comportementales peuvent
hypertendus sont fumeurs et 16 % sont diabétiques contribuer à l’élévation de la pression
artérielle, comme l’excès d’alcool ou
l’obésité. En revanche, le stress, impro-
prement appelé « tension nerveuse » par
les patients, est peu responsable d’HTA
Quand est-on hypertendu ? L’hypertension artérielle : car les élévations tensionnelles impu-
La PA normale est inférieure à 140- un risque à connaître
tables au stress ne sont souvent que
temporaires. Enfin il existe des HTA
90 mmHg lorsqu’elle est mesurée au Il faut expliquer au patient que « trop de génétiques (notamment de rares causes
cabinet médical ; inférieure à 135- tension », de façon permanente et pro- monogéniques).
85 mmHg lorsqu’elle est mesurée à longée, altère l’ensemble du système
domicile avec un appareil d’autome- artériel et que l’enjeu de la prise en
sure. Au-dessus de ces valeurs, on charge de l’HTA est la prévention des
parle d’HTA. L’HTA peut être due soit complications suivantes :
Principales causes d’HTA
à l’élévation de la PAS seule, soit à – accident vasculaire cérébral ; secondaires
l’élévation de la PAD seule, soit à l’élé-
vation des deux. Le risque de complica- – encéphalopathie hypertensive ; • Causes rénales :
tions cardiovasculaires existe dans les – cardiopathies ischémiques (angor, – Insuffisance rénale chronique ;
trois cas. infarctus du myocarde) ;
– Néphropathie unilatérale ;
– insuffisance cardiaque ;
– HTA rénovasculaire (sténose des
– insuffisance rénale (néphroangio- artères rénales).
• Cas particulier de la femme sclérose) ;
enceinte – anévrysme ; • Causes surrénales :
– artérite des membres inférieurs ; – Hyperaldostéronismes primaires ;
La grossesse entraîne une situation
hémodynamique très particulière. La – éclampsie. – Phéochromocytome ;
femme enceinte est exposée à des – Syndrome de Cushing.
crises hypertensives graves (parfois • HTA gravidique.
mortelles), en fin de grossesse (toxémie
gravidique, crises d’éclampsie). Les urgences hypertensives • HTA iatrogène : vasoconstricteurs
administrés par voie nasale, contra-
Rares, les urgences hypertensives jus- ception œstro-progestative, corti-
tifient une hospitalisation. Elles asso- coïdes, anti-inflammatoires non
• Cas particulier du sujet âgé cient une pression diastolique supé- stéroïdiens, ciclosporine, tacroli-
La grande fréquence de l’HTA chez le rieure à 110 mmHg et des signes de mus...
sujet âgé fait que l’on a longtemps souffrance viscérale (ex. : dyspnée,
douleur thoracique ou dorsale, • HTA toxique : glycyrrhizine (ré-
considéré que cette HTA ne nécessitait glisse), alcool, ecstasy, amphéta-
pas de traitement. À tort, car il est troubles de la conscience, troubles
moteurs, céphalées, troubles vi- mines, cocaïne...
démontré que le traitement de l’HTA
est bénéfique même à un âge avancé. suels...) évocateurs d’insuffisance co- • Syndrome d’apnée du sommeil.
ronaire aiguë, d’insuffisance car-
diaque, d’accident vasculaire cérébral,
• Cas particulier du sujet de dissection aortique, d’éclampsie, Mesure de la pression
de poussée d’insuffisance rénale.
diabétique
Il faut les distinguer des poussées ten-
artérielle
Près de la moitié des diabétiques pré- sionnelles « simples » dans lesquelles La PA variant sans cesse, les mesures
sente une HTA avec complications arté- on n’observe pas de signes d’atteinte doivent être répétées pour affirmer
rielles, rénales ou cardiaques. 80 % des viscérale. Ces dernières surviennent l’existence d’une HTA. Le diagnostic
diabétiques qui reçoivent un traitement souvent chez un hypertendu connu, d’HTA ne doit pas être posé par le
contre l’HTA sont mal contrôlés. En volontiers âgé, dans un contexte émo- médecin sur la foi d’une seule consulta-
cas de diabète, l’objectif tensionnel est tionnel. tion ou d’un nombre insuffisant de
plus bas (voir page 6). mesures. Il existe plusieurs techniques.

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 MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
• La mesure par méthode ausculta- brassard huméral qui se déclenche son appareil à la ceinture, conserve ses
toire : l’opérateur gonfle et dégonfle un automatiquement tous les quarts activités habituelles (se rendre à son
brassard placé autour du bras, et, d’heure environ. Le patient, qui porte travail, faire ses courses, dormir…).
repère, avec un stéthoscope posé au
passage de l’artère humérale, les
« bruits » de la circulation sanguine. Le L’automesure tensionnelle :
tensiomètre utilisé est à mercure ou
anéroïde. l’éducation des patients est indispensable
• La mesure avec un tensiomètre élec-
Le maniement des tensiomètres élec- 7. Actionner la mesure. Pendant le
tronique (méthode oscillométrique).
troniques est facile : un brassard à gonflage et le dégonflage, ne pas par-
Les mesures peuvent s’effectuer dans
enfiler autour du bras (ou du poignet), ler, ne pas bouger et rester détendu,
des lieux différents (cabinet médical,
un bouton à appuyer, c’est à peu près sans serrer le poing. Pendant la
pharmacie, domicile, lieu de travail)
tout. Mais cette simplicité technique mesure, un mouvement du bras ou du
mais ces différentes circonstances ne
ne doit pas faire négliger les bonnes poignet peut perturber le bon fonc-
donnent pas des résultats équivalents.
conditions de mesure : bonne position tionnement du tensiomètre.
Lors de la mesure, le patient doit être
du corps et de l’appareil, heures et fré- 8. Répéter la manœuvre deux à trois
installé confortablement (assis ou cou-
quences des mesures adaptées. Lors fois de suite (suivant les instructions
ché) ; il faut respecter un délai de
de la démonstration du fonctionne- du médecin). Chaque mesure se fait à
quelques minutes de repos avant d’ef-
ment de l’appareil, voici les dix étapes une minute d’intervalle.
fectuer la mesure, répéter deux à trois
à préciser au patient : 9. Noter tous les chiffres en précisant
fois la mesure au même bras, prendre
1. Lire le mode d’emploi de l’appa- la date, l’heure et le traitement en
également la tension debout dans cer-
reil. Ne pas hésiter à poser toutes les cours.
taines circonstances.
questions complémentaires à son 10. Communiquer les chiffres au
• L’automesure tensionnelle à domicile pharmacien ou son médecin. médecin. Il est pratique d’utiliser des
consiste à demander au patient de mesu- 2. Se reposer cinq minutes environ. feuilles pré-imprimées spécialement à
rer lui-même sa tension. L’Afssaps a 3. Installer l’appareil sur une table. cet effet (par exemple, feuille de relevé
mis en place un contrôle de la fiabilité 4. S’asseoir confortablement. Dénu- du site Internet automesure.com). Les
des appareils d’automesure tension- der le bras (ôter tout vêtement serrant appareils équipés d’une mémoire ou
nelle. La liste des autotensiomètres vali- le bras). capables de calculer la moyenne des
dés figure sur le site internet de 5. Reposer l’avant-bras sur la table, mesures sont intéressants mais doivent
l’Afssaps 1. Cette méthode en plein coude fléchi. être réservés au même patient.
essor est détaillée dans l’encadré ci- 6. Ajuster l’appareil :
contre. – Tensiomètre s’adaptant au bras : enfi- Quand mesurer sa tension ?
• La mesure ambulatoire (MAPA ou ler et ajuster le brassard gonflable sur Les mesures doivent se faire à heures
holter tensionnel) enregistre l’évolu- le bras à la bonne hauteur dans le régulières :
tion de la PA au cours de 12 à sens indiqué. Attention, une mise en 1. Le matin, entre le lever et le petit-
24 heures. L’appareil est équipé d’un place incorrecte du brassard peut déjeuner, avant de prendre ses médi-
donner lieu à des mesures inexactes. caments.
2. Le soir, avant le coucher, et éven-
Différences entre mesures de PA tuellement, après la prise des médica-
à domicile et au cabinet médical ments si certains doivent être pris le
soir.
• L’HTA « blouse blanche » se définit par Le plus souvent, il n’est pas opportun
une PA élevée (PA ≥ 140 mmHg et/ou de mesurer la PA à d’autres moments
≥ 90 mmHg) au cabinet médical lors de la journée.
de mesures répétées, alors qu’elle est Les séquences d’automesure s’effec-
normale (PA < 135/85 mmHg) lors- tuent au minimum pendant trois
qu’elle est mesurée à domicile (auto- – Tensiomètre s’adaptant au poignet :
veiller à ce que le bras soit dans la jours de suite. Le médecin est le
mesure ou MAPA lors d’activités
bonne position, le tensiomètre à la mieux placé pour préciser la fré-
usuelles).
hauteur du cœur. Attention, les quence adaptée à chaque situation
• L’HTA masquée est définie par une personnelle.
PA anormalement élevée en dehors chiffres tensionnels dépendent de la
du cabinet médical alors qu’elle est position du poignet par rapport au
cœur. Quelques cas où l’automesure
normale lorsqu’elle est mesurée au
cabinet médical.
ne convient pas
La mesure de la PA hors cabinet médi- – Bras de circonférence supérieure à
cal (automesure ou MAPA) permet de 32 cm ou très musclé (adeptes du
repérer un éventuel effet « blouse body-building...).
blanche » et de poser le diagnostic – Arythmie.
d’une HTA masquée. – Anxiété marquée.
– Chez les enfants, les normes n’étant
pas définies pour cette technique.
1. //afssaps.sante.gouv.fr/htm/5/tensio.htm

3
 PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU
Tableau 1 : Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire
Évaluation initiale (recommandations de la Haute Autorité de Santé, octobre 2005)
L’évaluation initiale du patient hyper- PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA ≥ 180/110
tendu a pour objectif de rechercher les 0 facteur de risque associé Risque faible Risque moyen Risque élevé
facteurs de risque associés, une atteinte
1 à 2 facteurs de risque
des organes cibles (cœur, reins)1, une associés
Risque moyen Risque moyen Risque élevé
maladie cardiovasculaire ou rénale
≥ 3 facteurs de risque
associée et de ne pas méconnaître une associés et/ou atteinte des Risque élevé Risque élevé Risque élevé
HTA secondaire. organes cibles et/ou diabète
La décision et la stratégie thérapeutique Maladie cardiovasculaire /
Risque élevé Risque élevé Risque élevé
seront fondées non seulement sur le rénale
niveau de PA mais également sur le
risque cardiovasculaire global de la
personne hypertendue (voir tableau 1). l’angiotensine II ou en cas de coexis-
Mesures tence d’une insuffisance rénale.
Bilan initial
hygiéno-diététiques
Les examens complémentaires recom-
Des mesures hygiéno-diététiques sont L’alcool : deux verres par jour
recommandées chez tous les patients Il existe une relation positive entre la
mandés dans le cadre de ce bilan initial
hypertendus quel que soit le niveau ten- consommation excessive d’alcool et
sont :
sionnel, avec ou sans traitement phar- l’HTA. La consommation recommandée
– créatininémie et estimation du débit macologique associé. ne dépasse pas 2 verres (chez la femme)
de filtration glomérulaire (par la for-
à 3 verres (chez l’homme) de boisson
mule de Cokcroft et Gault) ;
alcoolisée (vin, bière…) par jour.
– recherche d’une protéinurie et d’une Éviter le surpoids et lutter
hématurie à l’aide de bandelettes contre l’obésité
réactives urinaires ; Réduire les graisses,
Toute personne hypertendue doit éviter le cholestérol, les acides gras
– kaliémie ; le surpoids car l’obésité favorise et
– prélèvements à jeun : glycémie, cho- aggrave l’HTA. Dans certains cas,
saturés
lestérol total et HDL-cholestérol, l’amaigrissement est efficace pour Les dyslipidémies doivent être prises
triglycérides, calcul du LDL-choles- diminuer les chiffres de tension et dans en charge chez l’hypertendu. Les
térol ; les meilleurs cas peut corriger une mesures diététiques portent sur la limi-
– électrocardiogramme de repos. hypertension sans recours aux médica- tation des apports lipidiques, la prise
ments. d’hypolipémiants n’intervenant que
dans un second temps.
Facteurs de risque
cardiovasculaire Manger moins salé Arrêter le tabac
Les facteurs de risque cardiovasculaire Pour le sujet hypertendu sans autre fac- Que l’on soit hypertendu ou non, il est
permettant d’évaluer le risque global teur de risque associé, il n’y a pas de indispensable d’arrêter de fumer. Le
sont les suivants : « régime » alimentaire contraignant à rôle du pharmacien repose sur une
– âge : > 50 ans chez l’homme et suivre (sauf en cas de diabète, néphro- bonne connaissance du conseil mini-
> 60 ans chez la femme ; pathie, dyslipidémie, ou insuffisance mal, des phénomènes de dépendance,
– tabagisme (actuel ou arrêté depuis cardiaque). En France, la consomma- de motivation et des méthodes d’aides
moins de 3 mois) ; tion courante moyenne de sel est de 8 à à l’arrêt du tabac.
– antécédents familiaux d’accident car- 12 g chaque jour, alors qu’un apport de
5 à 6 g serait plus adapté. La majeure
diovasculaire précoce : infarctus du
partie du sel (70 %) absorbé est Pratiquer une activité physique
myocarde ou mort subite avant l’âge régulière
de 55 ans chez le père ou chez un « cachée » dans des mets aussi divers
que le pain, les fromages, les surgelés, La sédentarité est un facteur de risque
parent du premier degré de sexe mas-
les conserves, la charcuterie, les soupes. cardiovasculaire. Sauf contre-indication
culin ; infarctus du myocarde ou mort
L’excès de sel ne provient donc pas particulière, il est recommandé à tous
subite avant l’âge de 65 ans chez la
majoritairement de la salière posée sur les hypertendus de bouger. La pratique
mère ou chez un parent du premier
la table. Dans la plupart des HTA, le d’un sport peut entraîner une diminu-
degré de sexe féminin ; accident vas-
régime dit « sans sel strict » n’est pas tion des chiffres de PA, à condition que
culaire cérébral précoce (< 45 ans) ;
obligatoire, sauf mention particulière du l’activité physique soit pratiquée de
– diabète (traité ou non) ; médecin. L’utilisation des sels dits de façon régulière (au moins 2 à 3 fois par
– dyslipidémie : LDL-cholestérol ≥ « régime » n’est le plus souvent pas sou- semaine) et en dehors de toute compéti-
1,6 g/l (4,1 mmol/l) ; HDL-cholesté- haitable en raison de leur contenu en tion. Dans ce cas, la PA commence à
rol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l). potassium qui peut s’avérer inutile voire s’abaisser au bout d’environ trois
dangereux en cas d’utilisation conjointe semaines après la mise en route de l’en-
de diurétiques épargneurs de potassium, traînement physique. Cependant en pra-
1. Par exemple une hypertrophie ventriculaire d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion tique clinique courante, on ne jugera de
gauche ou une microalbuminurie. ou d’antagonistes des récepteurs de l’efficacité de l’exercice qu’au bout de

4
 PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU (suite)
six mois. Dans certains cas, des précau- duits mais aussi d’en connaître la classe – insuffisance cardiaque : IEC (ou
tions doivent être respectées. Après un car la reconnaissance des effets indési- ARA-II en cas d’intolérance), diuré-
infarctus, par exemple, la reprise d’une rables, des contre-indications et le juge- tique, bêta-bloquant ;
activité physique est progressive et ment de l’efficacité se fait par classe. – angor : bêta-bloquant ou inhibiteur
adaptée aux capacités physiques et aux calcique ;
préférences de chacun. L’exercice phy-
sique est contre-indiqué lorsque la ten- Choix des antihypertenseurs – HTA systolique du sujet âgé : diuré-
tique thiazidique, inhibiteur calcique
sion est supérieure à 180/105 mmHg au Les 5 classes d’antihypertenseurs majeurs
dihydropyridine de longue durée
repos ou insuffisamment contrôlée sous (diurétiques thiazidiques, β-bloquants,
d’action ;
traitement. inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion (IEC) et antago- – HTA et hypertrophie ventriculaire
nistes des récepteurs de l’angiotensine II gauche : ARA-II, diurétique thiazi-
La gestion du stress (ARA-II)) peuvent être prescrites en pre- dique.
L’anxiété et le stress ne provoquent pas mière intention dans la prise en charge
d’HTA durable et les idées fausses à ce du patient hypertendu essentiel non com- Les classes thérapeutiques ou médica-
sujet sont nombreuses. Cependant les pliqué (HAS, octobre 2005). ments suivants sont contre-indiqués
méthodes de relaxation peuvent s’avé- Les alpha-bloquants et les antihyperten- dans certaines situations (liste non
rer utiles dans certains cas. Pour cer- seurs centraux peuvent aider à atteindre exhaustive) :
tains patients en position de déni l’objectif tensionnel en cas d’effets – diurétiques : goutte, grossesse / diu-
vis-à-vis de leur HTA, le stress peut indésirables ou si une trithérapie s’avère rétiques épargneurs de potassium :
être un mauvais prétexte pour ne pas se nécessaire (HAS, octobre 2005). insuffisance rénale, hyperkaliémie ;
traiter. Toutes les familles d’antihypertenseurs – bêta-bloquants : asthme, broncho-
ont des avantages et des désavantages pneumopathie chronique obstructive
spécifiques pour tel ou tel patient ; il est (BPCO), bloc auriculoventriculaire
du rôle du médecin de les choisir, les (BAV) 2e ou 3e degré ;
Traitement combiner, en déterminer la dose en – Vérapamil, Diltiazem : BAV 2e ou
médicamenteux fonction des caractéristiques de chaque 3e degré, insuffisance cardiaque
personne. congestive ;
Les antihypertenseurs, présentés sous
forme de molécules uniques ou d’asso- – IEC et ARA-II : grossesse, sténose
ciations à des dosages variés, sont Certaines classes thérapeutiques sont significative bilatérale des artères
commercialisés sous plus de 300 pré- utilisées de façon préférentielle dans rénales ou sur rein unique, hyperka-
sentations différentes. Devant ce foi- les situations suivantes : liémie ;
sonnement, on doit recommander au – diabète (type I et II) dès le stade de – alpha-bloquants : hypotension or-
patient de connaître le nom de ses pro- microalbuminurie : IEC ou ARA-II ; thostatique.

Tableau 2 : les 7 classes d’antihypertenseurs

Exemples de commentaires
Mécanisme d’action1 Principaux effets indésirables1
à délivrer au patient
Diurétiques2 Déplétion hydro-sodée Dyskaliémie, hyponatrémie, Chez la personne âgée en cas de forte chaleur,
dyslipidémie, majoration d’une anomalie de fièvre et/ou de diarrhée, lui conseiller de voir
glucidique, goutte, déshydratation, avec le médecin si une adaptation des doses
vertiges, asthénie. est opportune.

β-bloquants2
tonus β-adrénergique Bradycardie, insuffisance cardiaque, Un ralentissement excessif du rythme

et
sécrétion de rénine. dyspnée par bronchoconstriction, cardiaque peut-être très gênant. Si le patient
troubles microcirculatoires cutanés, ressent un malaise, lui recommander de
troubles digestifs, asthénie, insomnie, prendre son pouls au repos pendant 1 minute
cauchemars, impuissance. et d’indiquer le résultat au médecin.
Antagonistes calciques2
tonus vasoconstricteur Céphalées, flushes, œdèmes, Sans gravité mais parfois gênants.
calcium-dépendant des fibres palpitations (dihydropyridines), En parler à son médecin et son pharmacien.
musculaires lisses artériolaires. constipation (Vérapamil), gingivites.

Inhibiteurs de l’enzyme
concentrations plasmatiques Toux. Sans gravité mais parfois gênants.
de conversion (IEC)2 d’angiotensine II et d’aldostérone En parler à son médecin et son pharmacien.
et  concentration de bradykinine.

ARA-II (sartans)2 Blocage des effets presseurs de Habituellement bien tolérés.

l’angiotensine II.

α-Bloquants
résistances périphériques. Hypotension orthostatique. Réservés aux hypertendus insuffisamment

contrôlés par les autres antihypertenseurs.

Antihypertenseurs
tonus sympathique Hypotension orthostatique, nausées, – À prendre plutôt le soir.

centraux vasoconstricteur. sécheresse de la bouche, fatigue, – Réservés aux hypertendus insuffisamment
somnolence, tendance dépressive. contrôlés par les autres antihypertenseurs.

1. D’après la fiche de transparence « Antihypertenseurs » (Afssaps, 1999).

2. Antihypertenseurs recommandés en 1re intention dans l’HTA essentielle non compliquée.

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 PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU (suite)
Adaptation du traitement tension artérielle nécessite une bi-,
voire une trithérapie antihypertensive. β-bloquant ARA-II IEC
médicamenteux
Dans quelques cas plus rares, une qua-
Il est recommandé de débuter le trai- dri ou une pentathérapie peut se justi-
tement antihypertenseur par une mo- fier. Une trithérapie antihypertensive
nothérapie. Une association fixe comprend toujours un diurétique thiazi-
d’antihypertenseurs à doses faibles peut dique.
également être proposée afin d’aug- En pratique, les associations efficaces
menter l’efficacité sur la baisse tension- et bien tolérées sont les suivantes :
nelle, sans atteindre le seuil des effets
indésirables. – β-bloquant et diurétique thiazidique ;
En deuxième intention, une bithérapie – diurétique thiazidique et IEC (ou Diurétique Inhibiteur
ARA-II) ; thiazidique calcique
sera instaurée dans un délai d’au moins
4 semaines, en cas de réponse tension- – β-bloquant et inhibiteur calcique
nelle insuffisante au traitement initial. (dihydropyridine) ; Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle
La bithérapie pourra être proposée plus
– inhibiteur calcique et IEC (ou ARA-
rapidement chez les patients présentant
II) ; Figure 1 : Associations thérapeutiques
un risque cardiovasculaire élevé (voir
tableau 1). – inhibiteur calcique et diurétique thia- favorisant la baisse tensionnelle
Après 4 semaines d’un traitement ini- zidique.
tial, en absence totale de réponse au Ces associations sont présentées dans Objectifs tensionnels
traitement ou en cas d’effets indési- la figure 1.
rables, la HAS recommande de changer Le traitement antihypertenseur a pour
de classe thérapeutique. objectif d’abaisser la pression artérielle
au-dessous d’un objectif déterminé
Stratégie thérapeutique individuellement. Une HTA est dite
Choix d’une association La stratégie thérapeutique est adaptée contrôlée lorsque la PAS et la PAD sont
thérapeutique en fonction du niveau de PA et du au-dessous de l’objectif tensionnel, le
Il faut expliquer aux hypertendus qu’il niveau de risque cardiovasculaire du plus souvent de 135/85 mmHg en auto-
est fréquent que le contrôle de l’hyper- patient. mesure.
Chez la personne âgée (plus de 75 à
80 ans), en cas d’effet indésirable ou
d’hypotension orthostatique, il est
admis que l’objectif peut être moins
HTA et sujet âgé strict.
Chez le patient diabétique, l’objectif
L’HTA systolique isolée (PAS ≥ 140 et PAD < 90) est plus fréquente chez tensionnel est une PA < 130/80 mmHg.
le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre Chez le patient insuffisant rénal, l’ob-
que l’HTA systolo-diastolique afin de réduire l’incidence des évènements jectif est une PA < 130/80 mmHg et une
cardiovasculaires, de l’insuffisance cardiaque, des accidents vasculaires protéinurie < 0,5 g/j.
cérébraux et le risque de démence chez le sujet âgé de 60 à 80 ans.
Au-delà de 80 ans, un bénéfice du traitement antihypertenseur sur la Stratégie de prise en charge
prévention des AVC justifie l’intervention thérapeutique (HAS, • En cas de risque cardiovasculaire
octobre 2005). élevé, le traitement antihypertenseur
Chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée et chez sera instauré d’emblée en association
qui la fréquence de l’effet « blouse blanche » est importante, la mesure avec des mesures hygiéno-diététiques
de la PA en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mais sans attendre les éventuels béné-
MAPA) est recommandée avant l’instauration d’un traitement médica- fices de ces mesures.
menteux. • Chez les patients dont la PA est com-
L’objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé jusqu’à 80 ans prise entre 140-179/90-109 mmHg et
est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg, cet objectif devant être qui présentent un risque cardiovas-
culaire faible ou moyen, la HAS re-
modulé selon le niveau de PA initiale, le risque iatrogène, la tolérance et
commande de confirmer cette HTA
la qualité de vie du patient.
au moyen de l’automesure ou de la
Au-delà de 80 ans, en pratique, l’objectif thérapeutique est une PAS MAPA.
< 150 mmHg, en absence d’hypotension orthostatique. À cet âge, il est Si l’HTA est confirmée, des mesures
recommandé de ne pas proposer de restriction sodée, d’instaurer une hygiéno-diététiques seules seront ins-
monothérapie à faible dose dans un premier temps et de ne pas dépas- taurées pendant 6 mois (risque cardio-
ser la prescription de 3 antihypertenseurs. vasculaire faible) ou pendant 1 à 3 mois
(risque cardiovasculaire moyen). Un
Les classes thérapeutiques recommandées en 1re intention chez le
traitement médicamenteux sera alors
patient âgé sont les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques.
initié si l’objectif tensionnel n’est pas
atteint.

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 PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU (suite)
Chez le patient équilibré, il est recom- La fréquence des visites sera adaptée
Suivi du patient hypertendu mandé d’effectuer une consultation : au patient, en fonction de la surveil-
Chez un patient équilibré, la fréquence – tous les 3 mois en cas de risque car- lance des facteurs de risque et des
des consultations dépendra avant tout de diovasculaire élevé ; comorbidités associées, de la qualité de
la PA initiale et du niveau de risque car- – tous les 6 mois dans tous les autres l’observance du patient et du niveau
diovasculaire selon une approche globale. cas. tensionnel.

Tableau 3 : Surveillance médicale et biologique du patient hypertendu

Périodicité de la
Paramètres surveillance pour une HTA Périodicité de la surveillance dans les situations particulières
contrôlée non compliquée
Pression artérielle 3 à 6 mois Plus souvent si l’objectif tensionnel n’est pas atteint.

Interrogatoire / examen 3 à 6 mois Plus souvent en cas de symptôme cardiovasculaire.

cardiovasculaire

Recherche de protéinurie 12 mois

(bandelettes urinaires)

Kaliémie, créatininémie et calcul 1 à 2 ans Si fonction rénale normale :

du débit de filtration glomérulaire Avant et 7 à 15 j après l’instauration d’un traitement diurétique ou inhibiteur du système
(DFG) rénine-angiotensine (avec mesure de kaliémie) ou en cas d’évènements intercurrents.
Si fonction rénale altérée :
La périodicité de la surveillance est adaptée selon le niveau de progression
de l’insuffisance rénale chronique.
Glycémie 3 ans, si initialement normale Plus souvent en cas d’hyperglycémie modérée à jeun, de modification du poids
ou du mode de vie.

Exploration d’anomalie lipidique : 3 ans, si initialement normal Plus souvent si les lipides sont initialement anormaux en cas de traitement
cholestérol total, triglycérides, hypolipidémiant, de modification du poids ou du mode de vie.
HDL-C et calcul du LDL-C

ECG 3 ans Plus souvent en cas de signe d’appel à l’interrogatoire ou à l’examen clinique.

Recommandations HAS, octobre 2005

POUR EN SAVOIR PLUS

• Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle,
octobre 2005, Haute Autorité de Santé – www.has-sante.fr
• Fiche de transparence « Antihypertenseurs », Afssaps (1999)
http://afssaps-prd.afssaps.fr/html/has/sgt/htm/fiches99/infdich.htm
• Liste des appareils d’automesure tensionnelle validés par l’Afssaps : http://afssaps.sante.gouv.fr/htm/5/tensio.htm
• Surveiller et soigner l’hypertension. N. Postel-Vinay et G. Bobrie. Éd. Odile Jacob, août 2003
• Hypertension artérielle de l’adulte. Milon H., Lantelme P., Rev Prat 2005 ; 55 : 423-32
• Pharmacist’s Role in Treating Hypertension. Am J Health Syst Pharm 2002 ; 59 : 666-7

Sites internet :
Pour les professionnels de santé et les patients :
www.automesure.com (Faculté de médecine Paris-V) : informations pratiques et scientifiques sur l’automesure ten-
sionnelle, liste des appareils d’automesure tensionnelle validés par l’Afssaps, feuille de relevé des chiffres obtenus
avec calcul automatique des moyennes des PAS et PAD et traduction graphique des résultats...
Pour les professionnels de santé :
www.sfhta.org (Société française d’hypertension artérielle)
Pour les patients :
www.comitehta.org (Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle)
www.fedecardio.com (Fédération française de cardiologie)

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 RÔLES DU PHARMACIEN
Chaque rencontre avec le patient offre Lors de la dispensation, le pharmacien Le pharmacien pourra expliquer d’éven-
l’occasion d’améliorer la prise en s’attachera à : tuelles discordances des résultats entre
charge de l’hypertendu, ou à tout le – faire reformuler par le patient la poso- domicile et cabinet médical (effet
moins, de vérifier « que tout se passe logie et les horaires de prise des anti- « blouse blanche », HTA masquée) et
bien ». Le suivi du patient hypertendu hypertenseurs et/ou les lui rappeler ; identifier, le cas échéant, un dysfonc-
par le pharmacien doit être ambitieux – informer le patient sur les éventuels tionnement de l’appareil et de son bras-
car, au-delà de la dispensation des effets indésirables (voir tableau 2). sard.
médicaments, il en est un acteur à part Dans tous les cas, inciter le patient à Face aux résultats d’automesure, le
entière notamment avec l’aide à l’arrêt en parler à un professionnel de santé pharmacien orientera le patient vers
du tabac ou l’éducation à l’automesure et lui rappeler de ne pas arrêter ou une consultation médicale si néces-
tensionnelle. Il contribuera à : modifier son traitement sans l’avis saire, l’interprétation des résultats d’au-
du médecin ; tomesure restant un acte médical (HAS,
➤ Sensibiliser et informer – en cas de forte chaleur, conseiller aux octobre 2005).
le public patients de boire 1 litre et demi à
2 litres d’eau par jour (sauf contre- ➤ Orienter le patient
L’information délivrée par le pharma-
cien peut contribuer au dépistage des indication médicale) tout en conser- vers une consultation
sujets ne bénéficiant pas de suivi médi- vant une alimentation solide afin de médicale, en cas :
cal régulier. Professionnel de santé de recharger l’organisme en sels miné-
raux ; – de chiffres tensionnels (mesurés au
proximité, le pharmacien rappellera à domicile) trop élevés ;
ses patients : – repérer les manifestations iatrogènes
des médicaments antihypertenseurs et – d’apparition de signes cliniques évo-
– l’absence fréquente de manifestation
orienter si besoin le patient vers une cateurs d’une HTA (céphalées, bour-
clinique de l’HTA ;
consultation médicale ; les effets donnements d’oreilles, vertiges…) ;
– les complications de l’HTA non indésirables graves ou inattendus doi-
contrôlée en intégrant la notion de – de survenue d’effets indésirables du
vent être déclarés au centre régional traitement antihypertenseur (brady-
risque cardiovasculaire global ; de pharmacovigilance (art. R. 5121-
– l’importance pour tous d’un contrôle cardie importante, œdèmes, toux
170 du Code de la santé publique) ; gênante…) ;
régulier de la PA ; – insister sur la nécessité d’un suivi
– l’existence de mesures hygiéno-dié- médical et biologique régulier (voir – de signes évocateurs d’une urgence
tétiques et de traitements médica- tableau 3) ; hypertensive (voir page 2) : l’orienta-
menteux efficaces permettant de – rester vigilant face à la dispensation tion doit se faire en urgence vers un
normaliser la PA. de médicaments – prescrits ou non – service hospitalier spécialisé. Contac-
susceptibles de modifier l’efficacité ter le 15 (SAMU) ou le 18 (pom-
➤ Délivrer des conseils des antihypertenseurs ou d’en aggra- piers).
hygiéno-diététiques ver les effets indésirables (ex. : risque
personnalisés accru d’insuffisance rénale lié à la
prise d’AINS chez des patients sous
Arrêt du tabac, alimentation appro- diurétiques, IEC ou ARA-II, notam-
priée, activité physique régulière font ment chez les sujets âgés…). Les erreurs
partie intégrante de la prise en charge
de l’HTA. Le suivi des mesures ➤ Éduquer les patients à ne pas commettre
hygiéno-diététiques dépend largement à l’automesure tensionnelle
de la motivation du patient. Le pharma- • proposer à la vente des ten-
cien occupe une place privilégiée pour L’automesure ne se conçoit pas sans
éducation du patient. La délivrance siomètres non validés ;
conseiller, motiver et encourager. Il est
en première ligne pour l’aide à l’arrêt d’un autotensiomètre doit systémati- • proposer des méthodes d’ai-
du tabac. quement s’accompagner d’une infor-
mation pédagogique complète sur le de à l’arrêt du tabac, d’amai-
➤ Promouvoir le bon usage mode d’utilisation pratique de l’appa- grissement ou de baisse du
du médicament et reil, la fréquence et les conditions de cholestérol non conformes
mesure... Demander au patient de aux recommandations des
l’observance des traitements mesurer lui-même sa tension dans un
autorités de santé ;
Compte tenu du caractère silencieux de endroit calme de l’officine, sous les
l’HTA et de la nécessité d’un traitement conseils du pharmacien, permet un • effectuer à l’officine des
au long cours, l’observance est un élé- apprentissage efficace de la technique prises de tension dans de
ment déterminant de tout traitement d’automesure.
antihypertenseur. L’information appor- Le prêt ou la location de tensiomètres mauvaises conditions (qualité
tée par le pharmacien sera essentielle aux patients peut être un bon moyen de non validée des appareils,
pour l’adhésion du patient à son traite- promouvoir l’automesure en dehors de absence de repos, environ-
ment. En outre, le pharmacien est bien toute considération commerciale. Les nement bruyant, position et
placé pour vérifier l’adéquation de la appareils conseillés doivent figurer sur
horaires des mesures inadé-
prescription avec le rythme de déli- la liste des autotensiomètres validés par
vrance et repérer des défauts d’obser- l’Afssaps ; préférer les tensiomètres à quates).
vance. brassard huméral plutôt qu’au poignet.