REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET

DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE SAAD DAHLAB-BLIDA
FACULTE DE MEDECINE

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

UNE DOULEUR THORACIQUE
Dr. F. HAMIDA – Pr. MT. BOUAFIA

SERVICE DE CARDIOLOGIE & MEDECINE INTERNE

CHU FRANTZ-FANON

MODULE DES URGENCES

6eme ANNEE MEDECINE

2017-2018
 Orientation Diagnostique Devant
Une Douleur Thoracique
I/ Introduction

 La douleur thoracique est un motif fréquent aux urgences et en consultation.

 L’analyse sémiologique, les données de l’examen clinique permettent d’orienter le
diagnostic, le choix des investigations complémentaires et les traitements.
 Le premier objectif est d’identifier les situations d’urgence, associées à un risque
vital, et de mettre en œuvre les mesures adaptées. Cela concerne essentiellement les
douleurs thoraciques aiguës.
 Le caractère chronique de la douleur, qui ne fait pas l’objet d’une définition précise,
peut être caractérisé par la persistance de la douleur pendant plusieurs semaines ou
sa récidive à plusieurs reprises.

II/L’analyse sémiologique de la douleur

L’interrogatoire du patient permet de préciser
 le type de douleur (constrictive, brûlure, écrasement, pincement)
 le mode de déclenchement (spontanée, à l’effort ou équivalent, postural,
traumatisme,)
 l’horaire (fixe ou non, au cours du nychtémère)
 la durée et l’intensité (heure de début, paroxysmes éventuels)
 l’ancienneté et l’évolution (aigüe ou chronique)
 la sensibilité éventuelle à la trinitrine
 la topographie (punctiforme, rétrosternale, basithoracique)
 les irradiations (membres supérieurs, mâchoire, dos, intercostale)
 la reproduction éventuelle de la douleur à la palpation (origine pariétale)
 la douleur rythmée par la respiration à l’inspiration profonde, à la toux (origine
pulmonaire)
 le soulagement de la douleur (Les attitudes antalgiques antéflexion, l’alimentation, la
trinitrine…)
 Préciser les signes d’accompagnements (dyspnée, palpitations, cyanose, lipothymie,
diaphorèse, fièvre, troubles digestifs, signes de choc, toux, hémoptysie,).

III/ Rechercher systématiquement les signes et les éléments de gravité

C’est une étape indispensable, rechercher une détresse vitale (détresse respiratoire, état de
choc, troubles de conscience) afin de prendre en urgence les mesures thérapeutiques
nécessaires (+++).
– Détresse respiratoire:
• polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min ou pause respiratoire)
• tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires;
• sueurs, cyanose, désaturation (SpO2 <90þ%), encéphalopathie respiratoire.

-Détresse hémodynamique:
• arrêt circulatoire (pouls carotide ou fémoral non perçu, patient inconscient)
• état de choc: collapsus avec hypoperfusion périphérique; hypotension avec pâleur,
marbrures et oligurie;
• signes de coeur pulmonaire;
• pouls paradoxal (dépression du pouls à l’inspiration profonde).

– Troubles de la conscience: confusion, agitation, convulsions…

Une bradypnée ou des irrégularités respiratoires, une bradycardie avec signes de choc
et des troubles de la vigilance font craindre la survenue d’un arrêt cardio-respiratoire.

IV. Les éléments d’orientation diagnostique

IV.1. Les éléments systématiques

1.1. Fréquence respiratoire et SpO2

 Une bradypnée ou une tachypnée doit faire réaliser d’emblée une mesure des gaz du
sang.
 Une SpO2< 95% évoque une hypoxémie, à confirmer par la mesure des gaz du sang.
2.2. Radiographie de thorax
De face en inspiration pour détecter

 une pathologie pleurale ou parenchymateuse.

 un élargissement du médiastin dissection aortique.
 une cardiomégalie ⇒ insuffisance cardiaque gauche, tamponnade.
 si le cliché en inspiration ne tranche pas c’est le scanner qui est indiqué en 2ème
intention.
3.3. ECG
 A la recherche de signes de souffrance coronarienne ou de péricardite, de troubles
de conduction ou du rythme

IV.2. Autres examens : en fonction du contexte et les probabilités pré-test du diagnostic

 troponine Ic
 D-dimères
 gaz du sang en air.
 L’attente des résultats de ces examens ne doit pas retarder la recherche d’une
situation d’urgence.

V/. Les situations d’urgence vitale

V.1. Syndrome coronaire aigu (SCA) :
Terrain evocateur : facteurs de risque, AnTeCeDent
● Douleur spontanee de repos, ou angor de novo crescendo
● Caracteres de la douleur : douleur coronarienne typique retrosternale, constrictive…
mais attention aux douleurs atypiques, en pratique la douleur peut sieger de la
mandibule a l’ombilic (+++), parfois mimer une douleur gastrique ou biliopancreatique.

Donc au-delà des douleurs typiques, penser toujours aux douleurs atypiques
compatibles avec le diagnostic

● Examen clinique : normal en l’absence de complications, parfois autre localisation

de l’atherosclerose (souffle carotidien ou femoral, abolition d’un pouls…).
● ECG : sus- ou sous-decalage du segment ST, ondes T negatives, ondes Q…

Attention
Un ECG inter-critique normal n’élimine pas le diagnostic et un bloc de branche gauche doit
être considéré comme un équivalent de SCA avec sus-décalage de segment ST, enfin les
ischémies dans le territoire de l’artère circonflexe peuvent être électriquement muettes !

● Radiographie pulmonaire : normale.

● Les marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde doivent etre doses : myoglobine (si
douleur thoracique datant de moins de 6 h), troponines

V.2. Embolie pulmonaire (EP)

● Terrain evocateur : cancer, pilule + tabac, periode postoperatoire, post-partum, alitement,
ATCD personnels ou familiaux de maladie thrombo-embolique.
● Caracteres de la douleur : basi-thoracique associee a une dyspnee (+++) aigue avec
polypnee, toux, parfois hemoptysie tardive.
● A l’examen clinique, signes de thrombose veineuse (absents dans un tiers des cas),
tachycardie, signes d’insuffisance ventriculaire droite.
● Presence de signes de coeur pulmonaire aigu a l’ECG : tachycardie sinusale, aspect S1Q3,
bloc de branche droite, ondes T negatives dans les precordiales droites (V1 – V3).
● Cliniquement deux tableaux opposes :
*soit infarctus pulmonaire avec douleur basi-thoracique de type parietopleural
febrile avec hemoptysie noiratre tardive (bon pronostic) ;
*soit coeur pulmonaire aigu avec dyspnee ≪ nue ≫ et signes de defaillance
ventriculaire droite ou collapsus (la douleur est au second plan compte tenu de
l’urgence vitale).
● Radiographie pulmonaire : atelectasies en bandes, epanchement pleural basal,coupole
surelevee, hyperclarte, mais radiographie souvent normale.
Une douleur thoracique avec dyspnee et radiographie de thorax normale doit faire evoquer
obligatoirement le diagnostic (+++).
● Si le diagnostic d’embolie pulmonaire est evoque, les D-dimeres doivent etre preleves sauf
si probabilite elevee. S’ils sont positifs (> 500 ng/mL), un doppler veineux des membres
inferieurs, un angioscanner thoracique ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation –
perfusion doivent etre demandes pour confirmer le diagnostic.
Un traitement par Heparine de Bas Poids Moleculaire

Toute dyspnée aigue ± douleur thoracique, sans anomalie auscultatoire franche, à cliché de
thorax « normal », est suspecte d’EP jusqu’à preuve du contraire ; a fortiori si elle
s’accompagne d’une hypoxémie chez un sujet présentant des facteurs de risques (grand
âge, antécédents de maladie thrombo-embolique, chirurgie récente, immobilisation,
cancer).

La survenue d’une dyspnée et/ou une douleur thoracique aiguë chez un patient présentant
une thrombose veineuse profonde fait conclure à une embolie pulmonaire.

V.3. Dissection aortique

Facteurs favorisants : HyperTension Arterielle
● Caracteres de la douleur thoracique : aigue, prolongee, intense, a type de dechirement,
irradiant dans le dos, migratrice, descendant vers les lombes.
● Cliniquement : asymetrie tensionnelle (difference > 20 mmHg), abolition d’un pouls,souffle
d’insuffisance aortique, deficit neurologique.

● Complication parfois revelatrice : tableau d’ischemie aigue de membre, tableau d’infarctus

mesenterique avec douleur abdominale trompeuse, hemopericarde avec collapsus et pouls
paradoxal.
● ECG normal ou Syndrome Coronarien Aigu
● Radiographie pulmonaire : elargissement du mediastin, eventuellement epanchement
pleural ou aspect de double contour aortique.
● Diagnostic confirme par une echocardiographie completee d’une Echographie
TransOesophagienneImagerie par Resonance Magnetique
● Prise en charge chirurgicale en urgence, sauf pour les formes limitees a l’aorte
descendante en l’absence de complication peripherique.
● Controle de la pression arterielle car c’est une urgence hypertensive

V.4. Tamponnade péricardique

A la difference de la pericardite non compliquee, c’est une urgence vitale.
● Douleur thoracique avec dyspnee, polypnee puis orthopnee et toux, parfois dysphagie,
nausee, hoquet.
● Signes droits : turgescence jugulaire, reflux hepatojugulaire (+++).
● Signes de choc avec tachycardie et Pression Arterielle Systolique
● Pouls paradoxal : l’inspiration entraine une augmentation du retour veineux provoquant
une dilatation du Ventricule Droit Ventricule Gauche
● ECG : microvoltage, parfois alternance electrique.
● Radiographie de thorax : cardiomegalie avec, lorsque l’epanchement pericardique
est abondant, un aspect en ≪ carafe ≫.
● L’echocardiographie confirme le diagnostic de tamponnade et montre un collapsus
des cavites droites en expiration, une compression du VG par le VD en inspiration avec un
epanchement abondant.

V.5 .Myopéricardite
– Tableau de péricardite avec atteinte du myocarde le plus souvent virale.
– Douleur de type péricarditique mais pouvant mimer un SCA, parfois avec insuffisance
cardiaque.
– Élévation prolongée de la troponinémie.
– Échocardiographie montrant un trouble cinétique du ventricule gauche segmentaire ou
diffus avec éventuel épanchement péricardique.
– Coronarographie normale.
– IRM pouvant montrer des plages de rehaussement tardif aux séquences sous gadolinium
prédominant au sous-épicarde et sans systématisation artérielle

V.5. Pneumothorax (PNO)

Défini par la présence d’air dans l’espace pleural, avec en conséquence un collapsus partiel
ou complet du poumon.
Un antécédent de PNO est un argument fort dans cette pathologie qui récidive dans près
d’1/3 des cas.
Diagnostic en général aisé sur le cliché de thorax

Le pneumomédiastin est rare, parfois associé à un pneumothorax

 procède de la même physiopathologie que le PNO mais l’air diffusant vers le
médiastin, provenant des espaces aériens distaux, au travers du hile, le long des
axes bronchovasculaires, parfois associé à un pneumothorax.
 traumatique ou spontané.
 douleur rétrosternale, d’installation brusque.
 examen : emphysème sous cutané cervical avec une crépitation à la palpation.
 radiographie : médiastin silhouetté par une hyperclarté réalisant une image en double
contour.
 Le scanner est l’examen qui permet de faire le diagnostic
V/. Les douleurs cardiaques en dehors des situations d’urgence vitale
V.1. Péricardite non compliquée
● Terrain evocateur : contexte viral, fievre, ou forme recidivante avec antecedent connu de
pericardite aigue benigne.
● Caracteres de la douleur : douleur thoracique augmentee a l’inspiration profonde,
en decubitus et calmee par l’anteflexion du buste.
● Examen clinique : frottement pericardique fugace et inconstant.
● ECG : sus-decalage ST concave et diffus ou non systematise, sous-decalage de PQ,
microvoltage.
● Radiographie pulmonaire : montre parfois un elargissement de la silhouette cardiaque.
● Devant une suspicion de pericardite aigue, une echocardiographie et un dosage des
troponines doivent etre realises, on peut observer un syndrome inflammatoire biologique ;
l’echocardiographie peut etre normale (pericardite seche), il faut savoir la repeter.
● Etiologie la plus benigne parmi les autres diagnostics a evoquer (donc c’est un diagnostic
d’elimination).

V.2.Angor stable :
La douleur peut etre atypique dans sa localisation ou ses irradiations ou se reduire a ses
irradiations. Caracteristique si douleur a caractere constrictif, declenchee par l’effort (ou un
repas), cedant a l’effort ou apres un spray de trinitrineen 1 a 3 minutes.

V.3. Douleur d’angor d’effort du retrecissement aortique serre.

V.4. Douleur d’angor fonctionnel des tachycardies chroniques comme la fibrillation atriale.

V.5. Douleur d’effort de la myocardiopathie obstructive.

V.6. Certaines hypertensions arterielles pulmonaires severes donnent des douleurs d’allure
angineuse par souffrance ischemique du ventricule droit lorsque la pression
intraventriculaire droite depasse la pression de perfusion coronaire.

VI. Les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique

VI.1. Douleurs d’origine pulmonaire
– Pneumothorax avec douleur de type pleurale, tympanisme et abolition du murmure
vésiculaire, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique en expiration pour les pneumothorax
partiels.
– Épanchement pleural, douleurs pleurales chroniques (mésothéliome, pachypleurite).
Douleur de type pleural avec matité, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique avec ligne
de Damoiseau pouvant nécessiter des clichés en décubitus latéral, ponction pleurale à but
diagnostique.
– Pneumopathies infectieuses. La douleur peut être intense en coup de poignard de type
pleural. On retrouve une fièvre, un syndrome de condensation avec un souffle tubaire
entouré d’une couronne de râles crépitants. Opacité radiologique systématisée ou non avec
bronchogramme aérien, éventuel épanchement pleural associé.

VI.2. Douleurs d’origine oesophagienne

– Reflux gastro – oesophagien, oesophagite.
– Spasme oesophagien, la douleur d’allure angineuse est le plus souvent déclenchée par la
déglutition. Attention, la douleur peut être calmée par les dérivés nitrés.
– Dysphagie.
– Rupture de l’oesophage exceptionnelle.

VI.3. Douleurs pariétales d’origine musculaire ou squelettique

– Syndrome de Tietze, où la douleur est reproduite par la palpation.
– Lésions sternales, arthralgies chondrocostales.
– Fractures costales, éventuellement pathologiques sur métastases ou myélome multiple
(atteinte sternale également possible).
– Douleur musculoligamentaire.

Douleurs d’origine neurologique

– Zona intercostal.
– Tassement vertébral…

VI.4. Douleurs d’origine abdominale projetées

– Lithiase vésiculaire.
– Ulcère gastroduodénal.
– Pancréatite aiguë.
– Appendicite sous-hépatique.
– Abcès sous-phrénique.

VI.5. Douleurs d’origine psychogène

– Extrêmement fréquentes.
– Signes d’accompagnementþ: angoisse, névrose…

Parmi ces différentes étiologies, six urgences sont à identifier:

– pleurésies et pneumonies; pneumothorax; pancréatite aiguë; ulcère gastrique ou duodénal
compliqué; cholécystite; douleurs radiculaires.
Pour les autres étiologies, il n’y a pas d’urgence vitale, mais il est urgent de rassurer et de
soulager le patient.
VII. Conclusion
Face à une douleur thoracique aigue, savoir proposer un arbre diagnostique décisionnel
tenant compte des données épidémiologiques essentielles, des comorbidités, des
caractéristiques séméiologiques de la douleur et des résultats des principales investigations
paracliniques disponibles dans le cadre de l’urgence et identifier les signes de gravité
imposant des décisions thérapeutiques immédiates.
Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une douleur thoracique chronique.
Connaître les principales causes extracardiaques d’une douleur thoracique.