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    Formulaire D'inscription Etudiant

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    Ce document est une demande d'inscription à l'Institut Panafricain pour le Développement en Afrique Centrale. Il contient un formulaire à remplir avec les informations personnelles du candidat, sa formation académique, ses expériences professionnelles et les détails sur la formation souhaitée.

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    Formulaire d'inscription Etudiant

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    INSTITUT PANAFRICAIN PAN AFRICAN INSTITUTE

    POUR LE DEVELOPPEMENT FOR DEVELOPMENT


    AFRIQUE CENTRALE CENTRAL AFRICA
    (IPD-AC) (PAID-CA)

    B.P. : 4078 DOUALA (Cameroun) – Tél. (237) 340.37.70 / 340.30.68 / Fax : (237) 340.30.68/340.67.50 - E-mail: ipdac_ong@yahoo.fr

    FORMATION A L’IPD-AC

    DEMANDE D’INSCRIPTION
    (À remplir par le candidat)

    I. IDENTITE
    Nom (en Majuscule)…...……………………………………………………………….
    Prénom ………………...……………………………………………………………….
    Sexe : M  F  Situation familiale : …………………………………………
    Nationalité …………………………….. Religion :………….………………………..
    Date de naissance ………………………………………………………………………
    Lieu de naissance ………………………………………………………………………
    Email : ………………………………………………………………………………….
    Téléphone ….…………………/…………..………Fax ..…………….………………
    Ville ………………………………….Pays …………………………………………...
    Adresse où l’on peut vous joindre…...…………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………..
    Nom et adresse de la personne à contacter en cas d’urgence :...……………………….
    …………………………………………………………………………………………..
    Nom et adresse de l’organisme qui vous envoie en formation1 : ………………………
    …………………………………………………………………………………………..
    Nom et adresse de l’organisme qui finance votre formation si vous êtes admis à
    l’IPD-AC1 :...…………………………………………………………………………...
    …………………………………………………………………………………………..

    1
    Ecrire « AUTOFINANCEMENT » si vous-même financez votre formation

    1
    INSTITUT PANAFRICAIN PAN AFRICAN INSTITUTE
    POUR LE DEVELOPPEMENT FOR DEVELOPMENT
    AFRIQUE CENTRALE CENTRAL AFRICA
    (IPD-AC) (PAID-CA)

    B.P. : 4078 DOUALA (Cameroun) – Tél. (237) 340.37.70 / 340.30.68 / Fax : (237) 340.30.68/340.67.50 - E-mail: ipdac_ong@yahoo.fr

    II. FORMATION ACADEMIQUE


    Enseignement supérieur ou universitaire
    Années Université ou Facultés ou sections Diplômes obtenus et
    Institut et lieu ou unité de formation Dernière année d’étude

    Enseignement secondaire et/ou technique


    Années Etablissement et sections suivies Diplômes obtenus et
    lieu Dernière classe suivie

    2
    INSTITUT PANAFRICAIN PAN AFRICAN INSTITUTE
    POUR LE DEVELOPPEMENT FOR DEVELOPMENT
    AFRIQUE CENTRALE CENTRAL AFRICA
    (IPD-AC) (PAID-CA)

    B.P. : 4078 DOUALA (Cameroun) – Tél. (237) 340.37.70 / 340.30.68 / Fax : (237) 340.30.68/340.67.50 - E-mail: ipdac_ong@yahoo.fr

    Stage et/ou voyage d’études2


    Période Organisation ou Lieu de stage Thème de stage
    Entreprise

    III. ACTIVITES PROFESSIONNELLES


    Période Employeur Postes ou fonction

    2
    Citez les plus importants en débutant par les plus récents

    3
    INSTITUT PANAFRICAIN PAN AFRICAN INSTITUTE
    POUR LE DEVELOPPEMENT FOR DEVELOPMENT
    AFRIQUE CENTRALE CENTRAL AFRICA
    (IPD-AC) (PAID-CA)

    B.P. : 4078 DOUALA (Cameroun) – Tél. (237) 340.37.70 / 340.30.68 / Fax : (237) 340.30.68/340.67.50 - E-mail: ipdac_ong@yahoo.fr

    IV. PROFIL ACTUEL DU CANDIDAT


    Fonction ou poste actuel : …………………………………………………………..
    Ce poste dépend du service de : …………………………………………………..

    V. AUTRES COMPETENCES
    Savez-vous vous servir d’un ordinateur ? Oui  Non 
    Si oui pour quelle utilisation ?.........…………………………………………………
    Quels logiciels savez-vous utiliser ?...................................................................
    Quelle langue savez-vous lire, écrire et parler ?3
    Langues Lu Ecrit Parlé
    …………………………….....    
    …………………………….....     
    …………………………….....     
    B AB P B AB P B AB P
    VI. FORMATION A SUIVRE A L’IPD-AC
    Quel type de formation désirez-vous suivre ?
    Longue durée  Courte durée 
    Quelles unités de formation souhaiterez-vous suivre ? : ……………………….
    ........................................................................................................................
    Quels sont les motifs de votre candidature ? : ……………………………………
    ………………………………………………………………………………………….
    Qu’attendez-vous de cette formation ? : …………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………….
    Fait à ……….…………….. le …...........................
    Nom et signature : …………………………………

    3
    B = Bien ; AB = Assez Bien ; P = Passable.

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