36-983-H-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-983-H-10

Cellulites, fasciites, myosites,

gangrène gazeuse
C Auboyer
D Charier
R Jospé
Résumé. – Les infections des tissus mous revêtent des aspects de gravités différentes.
P Mahul
S Molliex
On regroupe sous le nom de « dermohypodermites bactériennes non nécrosantes » les tableaux très proches
d’érysipèles et de cellulites infectieuses superficielles, essentiellement dus aux streptocoques et dont le
traitement, avant tout médical, repose sur une antibiothérapie par pénicilline G et une prévention des
récidives par prise en charge des facteurs favorisants.
À l’opposé, les dermohypodermites bactériennes nécrosantes, regroupant les cellulites nécrosantes, fasciites
nécrosantes, myosites et gangrènes gazeuses, présentent des tableaux sévères sur un plan local et général,
liés à une extension en surface et en profondeur avec atteinte nécrotique de l’aponévrose superficielle et
éventuellement des muscles sous-jacents. Elles représentent des urgences médicochirurgicales pour lesquelles
le traitement doit associer la prise en charge d’un état septique grave, la mise en route rapide d’une
antibiothérapie et une chirurgie la plus précoce possible, éventuellement associées à une oxygénothérapie
hyperbare. Malgré ces mesures, la mortalité de ces formes nécrosantes reste très lourde, autour de 30%, et les
séquelles fonctionnelles et esthétiques sont souvent considérables.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : infection des tissus mous, cellulites, érysipèle, fasciite nécrosante, myosite, gangrène gazeuse,
dermohypodermite, streptocoque, Clostridium, myonécrose, infection anaérobie,
oxygénothérapie hyperbare.

Introduction 1966 [1], puis Finegold en 1977 [28], sur des données anatomiques [45]
ou anatomopathologiques [50]. Leur intérêt clinique est limité, d’une
part parce que leurs critères de définition sont souvent flous et
Les infections des tissus mous regroupent de nombreux tableaux
d’autre part parce qu’elles nécessitent des informations
cliniques intéressant, à des degrés divers, l’épiderme, le derme,
bactériologiques ou anatomiques dont on dispose rarement
l’hypoderme et parfois les fascias et les muscles. Leur gravité est
d’emblée.
très variable, allant de l’érysipèle, affection le plus souvent bénigne
et de traitement médical, jusqu’à la myonécrose clostridiale en Plusieurs auteurs ont proposé d’unifier les différentes entités
passant par les fasciites nécrosantes, à la prise en charge décrites dans un même cadre (fig 1) [6, 38]. Le terme de
thérapeutique lourde médicochirurgicale et au pronostic plus « dermohypodermite aiguë bactérienne » a été proposé pour
incertain. regrouper les formes non nécrosantes touchant les tissus cellulaires
La première difficulté dans la présentation de ces pathologies tient cutanés et sous-cutanés, correspondant aux tableaux classiques
dans le caractère très polymorphe des classifications, basées sur des d’« érysipèle » et de « cellulite bactérienne superficielle » [8]. Nous
entités cliniques, physiopathologiques ou bactériologiques souvent retiendrons le terme de « dermohypodermite bactérienne non
mal limitées. nécrosante » (DHBNN), en référence aux travaux de Grosshans [30]
qui paraît clairement préciser l’extension de la maladie.
Les formes nécrosantes, extensives en profondeur, atteignant les
fascias et l’aponévrose superficielle, sont désignées dans plusieurs
Nosologie publications récentes sous le terme de « dermohypodermites
bactériennes nécrosantes » (DHBN) [30] . Elles regroupent les
De nombreuses classifications ont été proposées, basées initialement classiques cellulite gangreneuse, cellulite nécrosante, cellulite
sur des données bactériologiques et cliniques par Altemeïer en streptococcique maligne, gangrène streptococcique [52] , fasciite
nécrosante de type 2 [10], cellulite à anaérobies non clostridiale,
cellulite nécrosante synergistique [ 7 5 ] , gangrène ou fasciite
Christian Auboyer : Professeur des Universités, praticien hospitalier. synergistique, cellulite crépitante non clostridiale [2] ou, selon la
David Charier : Interne DES.
Richard Jospé : Praticien hospitalier.
localisation, cellulite nécrosante périnéale ou gangrène de Fournier,
Philippe Mahul : Praticien hospitalier. cellulite nécrosante cervicofaciale, gangrène postopératoire de
Serge Molliex : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département anesthésie-réanimation, hôpital Nord, centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne,
Meleney et les gangrènes gazeuses, cellulites clostridiales, cellulites
42055 Saint-Étienne cedex 2, France. crépitantes et gangrènes cutanées anaérobies (tableau I).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Auboyer C, Charier D, Jospé R, Mahul P et Molliex S. Cellulites, fasciites, myosites, gangrène gazeuse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-983-H-10, 2001, 11 p.

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Tableau I. – Classification bactériologique et clinique (d’après [28]).

Myonécrose clostridiale Myosite streptococcique à Cellulite nécrosante
Cellulite clostridiale Fasciite nécrosante
= gangrène gazeuse anaérobies synergistique

Signes de sepsis peu marqués très importants importants importants importants

Douleur locale peu marquée très importante retardée peu marquée importante
Œdème local peu marqué important important important important
Présence de gaz très importante importante importante inconstante inconstante
Aspect de la peau normal peau tendue, blanche ou gan- aspect parfois cuivré peau brune, rouge pâle œdématiée rouge
grenée avec bulles ou gangréneuse ou gangréneuse
Bactéries Clostridium Clostridium Streptocoques anaérobies Streptocoques aéro- Streptocoques aéro-
± streptocoques aérobies et anaérobies, staphylocoques et anaérobies,
± staphylocoques ± Bacteroides Bacteroides
Traitement chirurgical incisions, débridement excisions larges des muscles excisions larges des muscles incisions larges si échec de incisions larges
nécrosés nécrosés l’antibiothérapie

1 Anatomopathologie des dermohypodermites bactérien-

nes.
Épiderme
- couche cornée Dermohypodermite
- kératinocyte bactérienne non
nécrosante : Dermohypodermite
- érysipèle bactérienne nécrosante :
- cellulite superficielle - cellulite nécrosante
- fasciite nécrosante
Derme
- tissu conjonctif
- follicule pileux
- glandes sébacée
et sudorale
- vaisseaux, nerfs

Hypoderme
- tissu graisseux
- vaisseaux Fascia superficialis
inconstant

Aponévrose Avec atteinte musculaire :

superficielle - myosite
Muscle
- gangrène gazeuse

Érysipèles et cellulites infectieuses ÉPIDÉMIOLOGIE

Les DHBNN sont sporadiques. Les seuls travaux rapportant une
superficielles ou dermohypodermites incidence proviennent d’unités hospitalières et sont donc soumis à
bactériennes non nécrosantes de nombreux biais (critères de définition et d’hospitalisation retenus,
recrutement des services, systèmes de recueil des données...). Elle
semble être de l’ordre de 1/1 000 années-patients [46]. Quelques
Les érysipèles et les cellulites infectieuses superficielles sont des publications font état d’une augmentation de cette incidence ces
infections extensives non nécrosantes de l’épiderme, du derme et de dernières années [6]. Il est probable que l’incidence soit en fait
l’hypoderme, essentiellement dues aux streptocoques et dont le nettement plus élevée, si l’on ajoute les cas traités en ville pour
traitement est médical. lesquels on ne dispose pas de données récentes.
Plusieurs publications remettent en cause la distinction entre les L’âge moyen se situe entre 55 et 65 ans [8, 23, 24, 27].
deux entités [7] et proposent d’abandonner le terme de « cellulite », L’étude cas-témoin effectuée par le réseau d’épidémiologie en
qui ne repose sur aucun substrat anatomique [61], en regroupant ces dermatologie, regroupant 129 sujets adressés à l’hôpital pour un
deux tableaux par le concept de « DHBNN », plus proche de l’aspect premier épisode d’érysipèle de jambe et 294 témoins appariés, fait
anatomique et physiopathologique [6, 30, 42]. ressortir cinq facteurs de risque principaux : l’existence d’un
lymphœdème, congénital ou acquis, d’une porte d’entrée, d’un
En effet, la distinction entre les deux tableaux repose sur peu œdème des membres inférieurs, d’une insuffisance veineuse et d’une
d’éléments : début plus brutal, avec des signes généraux et locaux surcharge pondérale. Les hypothèses souvent avancées d’une
plus marqués, et meilleure délimitation par rapport à la peau saine association forte avec le diabète ou l’éthylisme chronique ne
dans l’érysipèle, rôle moins bien défini de la stase lymphatique, semblent pas aussi déterminantes [24].
absence de porte d’entrée et évolution plus prolongée vers des
complications volontiers locales dans la cellulite [23].
PORTE D’ENTRÉE
Les DHBNN sont caractérisées par une inflammation neutrophile Le système dermohypodermique, en raison de sa structure et de la
intense du derme touchant également l’hypoderme, accompagnée flore commensale de revêtement, est une barrière imperméable aux
d’un œdème diffus des deux structures, responsable éventuellement agents infectieux. Les infections cutanées ne peuvent s’y développer
de décollements bulleux limités de l’épiderme. qu’à la faveur d’une effraction traumatique (plaie, brûlure) ou d’une

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pathologie cutanée (dermatose, ulcération, psoriasis, eczéma ou Les S. pyogenes adhèrent aux cellules par l’intermédiaire des acides
intertrigo...) qui favorise la prolifération locale de micro-organismes. lipotéichoïques de paroi et se fixent sur les adhésines cellulaires. Les
La porte d’entrée est habituellement de petite taille, voire protéines M de surface interviennent ensuite en se fixant sur la
punctiforme. fibronectine cellulaire. Les streptocoques du groupe A produisent
des enzymes qui participent à l’extension des lésions : streptolysine
O, qui détruit les érythrocytes, les polynucléaires et les membranes
SIGNES CLINIQUES
cellulaires, volontiers en anaérobiose ; streptolysine S, responsable
Dans plus de 85 % des cas, les DHBNN touchent les membres d’une lyse cellulaire et hyaluronidase qui favorise la diffusion dans
inférieurs [20]. L’installation se fait brutalement, souvent en moins de les tissus. Ils produisent également des exotoxines érythrogènes et
24 heures, par une température élevée, accompagnée de frissons et pyrogènes. Les streptocoques sont protégés de la phagocytose par
d’une impression de malaise. L’état général est habituellement les polynucléaires grâce à leur capsule (acide hyaluronique) et aux
conservé [10]. protéines M de leur paroi.
Très rapidement apparaît un placard inflammatoire et œdémateux, De nombreuses souches de streptocoques des groupes C et G
érythémateux, rouge vif, chaud, s’étendant rapidement [6]. Ses produisent des streptolysines O et S, parfois de la hyaluronidase et
contours sont classiquement nets, limités par un bourrelet des protéinases.
périphérique, ce qui est loin d’être constant en dehors de la
localisation au visage. Les douleurs sont vives, pulsatiles et Des bacilles à Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
exacerbées par la mobilisation. Il peut exister des bulles ou un calcoaceticus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
purpura. Les zones de nécrose sont exceptionnelles, limitées et Bacteroides...) ont également été retrouvés, seuls ou associés à
d’apparition secondaire. Une adénopathie est assez fréquemment d’autres bactéries, ainsi que de nombreux germes opportunistes chez
retrouvée à la racine du membre. Une lymphangite est parfois des patients immunodéprimés, comme Helicobacter cinaedi [41].
associée. L’apport de la microbiologie, souvent retardé, est secondaire dans la
Les DHBNN de la face (10 à 15 %) se présentent de la même façon prise en charge d’une DHBNN. L’aspect clinique évocateur doit
que la forme typique décrite précédemment. La porte d’entrée est suffire à évoquer une étiologie streptococcique permettant d’orienter
souvent une lésion minime de la peau, une rhinite, une otite, une le traitement antibiotique.
sinusite ou une infection dentaire. L’atteinte s’étend rapidement, Un prélèvement pour examen bactériologique est effectué à l’aide
avec des lésions limitées en périphérie par un bourrelet surélevé d’un écouvillon au niveau de la lésion d’entrée supposée. L’examen
bien visible. La peau est recouverte de petites vésicules ou de direct peut être utile. Ce simple écouvillonnage des lésions cutanées
phlyctènes et le visage œdématié. Les adénopathies prétragiennes n’est positif que dans 30 % des cas [20]. Des prélèvements sont
ou sous-maxillaires sont constantes. aisément réalisés par aspiration de sérosité à l’aiguille au sein d’une
Les autres localisations sont rares (< 5 %) : cuir chevelu, région bulle. Certains pratiquent des biopsies-punch permettant d’obtenir
abdominogénitale, fesses, membres supérieurs ou tronc, notamment un prélèvement en profondeur et de grande taille. L’association de
après mastectomie. biopsies-punch et d’aspiration de sérosités est positive dans 66 à
75 % des cas [6].
L’évolution sous traitement antibiotique se fait en quelques jours
avec une défervescence thermique sur 24 à 48 heures et une Les hémocultures ne sont retrouvées positives que dans 5 % des cas,
diminution des signes locaux en 4 à 6 jours, avec disparition mais sont alors d’une très grande spécificité [10]. Une étude récente
progressive du placard érythémateux et de l’œdème, accompagnée portant sur 757 patients conclut à leur inutilité devant une sensibilité
d’une desquamation fine [23]. très faible (2 %) et un impact nul sur la prise en charge
thérapeutique [58].
Les complications sont rares sous traitement bien conduit.
Localement, on peut observer une suppuration du placard Enfin, les écouvillonnages de gorge à la recherche de streptocoques
érythémateux ou un adénophlegmon. Une bactériémie (environ 5 % du groupe A ont un rendement très faible (< 1 % [27]). Ils s’avèrent
des cas [37]), une endocardite ou une glomérulonéphrite sont des donc inutiles.
complications rarement rencontrées. Les thromboses veineuses Les techniques de recherche d’antigènes streptococciques n’ont pas
profondes sont également peu fréquentes. Leur taux en l’absence de d’intérêt pratique.
traitement anticoagulant est compris entre 4 % dans une étude
portant sur 529 patients [20], 1 % dans une série portant sur
111 patients [36] et 2,58 % dans une série publiée en 1997 de 161 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
malades, dont le traitement comportait la mise en place de bandes Le diagnostic différentiel se fait avec les autres causes de réaction
de contention, associée à un lever précoce [59]. La survenue d’une inflammatoire cutanée.
thrombose veineuse semble plus en rapport avec l’alitement et les
facteurs de risques propres au terrain qu’à la maladie elle-même. ¶ Dermohypodermites fébriles non infectieuses
Elles peuvent d’ailleurs siéger sur le membre opposé. La rareté de
cette complication ne justifie pas un échodoppler systématique qui La thrombose veineuse superficielle s’accompagne souvent d’une
est demandé en fonction du terrain ou pour aider au diagnostic nette réaction inflammatoire, mais habituellement localisée à un
différentiel. trajet veineux.
Le taux de récidive des DHBNN initialement traitées en milieu Il se pose plus rarement avec la thrombose veineuse profonde, où
hospitalier est estimé à 12 % à 6 mois et 30 % à 3 ans [37]. les signes inflammatoires sont beaucoup plus discrets, voire
absents [5].
Le décès directement secondaire à la maladie est exceptionnel
(< 0,5 %), mais elle peut décompenser une tare préexistante [37].
¶ Dermohypodermites fébriles de nature infectieuse
incertaine
MICROBIOLOGIE
– Les manifestations d’hypersensibilité au matériel prothétique
L’espèce bactérienne le plus souvent en cause est le Streptococcus
osseux peuvent donner un tableau très proche, avec des signes
pyogenes (ou streptocoque du groupe A). D’autres streptocoques
généraux marqués (fièvre à 40 °C, hyperleucocytose supérieure à
peuvent être impliqués : streptocoques du groupe B (agalactiae),
15 000/mm3), mais limité localement au pourtour de la cicatrice
C (equisimilis) ou G. Plus rarement, il s’agit de S. pneumoniae et de
opératoire. Il est probable que, dans certains cas, on se trouve face à
streptocoques du groupe D. Un Staphylococcus aureus est isolé dans
une origine infectieuse.
10 à 17 % des cas, sans que l’on sache à ce jour s’il joue un rôle
pathogène. L’hypothèse d’une synergie entre les deux germes a été – Les états inflammatoires douloureux accompagnant les stases
proposée par Bernard [7]. veineuses ou lymphatiques chroniques, en particulier les

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« cellulites » des prises de greffons veineux saphènes pour les ¶ Utilisation des corticoïdes ou des anti-inflammatoires
pontages coronariens [9] , sont des phénomènes inflammatoires non stéroïdiens
récurrents centrés sur la cicatrice, parfois interprétés comme des
DHBNN. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes ont
été suspectés de favoriser l’aggravation des lésions et l’évolution
– Le tableau de pseudoérysipèle de la maladie périodique : il vers une dermohypodermite bactérienne nécrosante. Même en
disparaît alors en quelques jours ; l’interrogatoire et les signes l’absence de preuves, il paraît souhaitable d’éviter l’usage de ces
extracutanés font le diagnostic. molécules et de préférer l’utilisation d’antalgiques et
d’antipyrétiques comme le paracétamol.
¶ Dermohypodermites infectieuses en rapport avec des
agents bactériens divers ¶ Traitement anticoagulant
– Les staphylococcies de la face à S. aureus donnent un placard Le traitement anticoagulant préventif systématique n’est pas justifié
moins inflammatoire que l’érysipèle. La forme maligne présente des et est proposé seulement en fonction du terrain [34]. Le port de
signes généraux intenses (signes de choc). Le diagnostic doit être bandes de contention élastiques bilatérales peut être proposé pour
évoqué devant la présence d’une porte d’entrée (furoncle de l’aile des DHBNN des membres inférieurs, associé au lever le plus
du nez...) [30]. précoce possible [59].
– La cellulite à Haemophilus influenzae du jeune enfant touche
préférentiellement le visage. Elle est marquée par un placard violacé
¶ Prévention primaire et secondaire
peu inflammatoire [56]. La prévention primaire comporte le traitement d’une porte d’entrée
– L’érysipéloïde ou maladie du rouget du porc, due à Erysipelothrix potentielle, en particulier d’un intertrigo, chez les patients ayant subi
rhusiopathiae, donne un placard rouge violacé, induré, s’étendant une veinectomie saphène pour pontage ou une radiothérapie [3].
lentement de façon centrifuge avec guérison centrale, sans signes La prévention secondaire a pour but d’éviter les récidives de
généraux. Le diagnostic repose sur l’interrogatoire (contact avec un DHBNN qui sont favorisées essentiellement par les altérations
animal contaminé, métier à risque : poissonnier, charcutier, chroniques du drainage lymphatique ou veineux. La prise en charge
vétérinaire...) [18]. de ces facteurs favorisants (contrôle d’œdèmes des membres
inférieurs secondaires à une insuffisance cardiaque droite, lutte
– La cellulite à Aeromonas hydrophila complique une blessure
contre les facteurs de stase veineuse par contention des membres
contaminée par l’eau [77].
inférieurs, réduction de l’excès pondéral, prise en charge d’un
– Les pasteurelloses à Pasteurella multocida liées à des griffures de lymphœdème par massage, drainage lymphatique et
chat donnent des dermohypodermites hyperalgiques. physiothérapie), semble importante, même si aucune donnée de la
littérature ne permet d’en affirmer l’impact. Le traitement d’un
¶ Dermohypodermites bactériennes nécrosantes intertrigo ou d’un ulcère chronique est également indispensable.
Devant des récidives multiples, plusieurs auteurs proposent de
En début d’évolution, la distinction entre une dermohypodermite
mettre en place une antibiothérapie prophylactique. Deux classes
non nécrosante et une forme nécrosante peut être difficile, mais
d’antibiotiques sont utilisées : soit la pénicilline V per os (1 à
rapidement s’associent des signes généraux avec syndrome
2 MU, deux fois par jour) ou une pénicilline G « retard », la
confusionnel, état de choc, alors qu’au niveau des signes locaux
benzathine-pénicilline (2,4 millions d’unités toutes les 3 semaines en
l’attention doit être attirée par une douleur très intense ou, au
intramusculaire), soit un macrolide, érythromycine per os (250 à
contraire, des zones d’hypoesthésie, l’apparition de plages
500 mg, deux fois par jour [68]). La durée du traitement n’est pas
ecchymotiques ou de nécrose, ou une pâleur des téguments. Cet
définie. Sjöblom propose une prophylaxie au long cours chez les
aspect péjoratif s’intensifie malgré l’administration d’antibiotiques
patients présentant des facteurs de risque majeurs ou une porte
antistreptococciques.
d’entrée persistante.

TRAITEMENT
Cellulites nécrosantes, fasciites
¶ Antibiothérapie nécrosantes, myosites, gangrènes
Le traitement antibiotique de référence des DHBNN reste la gazeuses ou dermohypodermites
pénicilline G, très active sur le streptocoque. Le traitement des bactériennes nécrosantes
dermohypodermites sans signes généraux de gravité, sur terrain
immunocompétent, peut être envisagé à domicile et repose sur la Il s’agit d’une pathologie beaucoup plus rare, très différente en
pénicilline V à la dose de 4 à 6 millions d’unités par jour (MU/j) [78] termes de gravité puisque la mortalité est d’environ 30 %. Elle
ou sur l’amoxicilline à la dose de 50 mg/kg/j en trois prises. Les nécessite une prise en charge complexe.
macrolides [10], la clindamycine ou la pristinamycine [8] peuvent aussi
être utilisés par voie orale en cas d’allergie à la pénicilline. La durée Il s’agit d’une pathologie souvent due à S. pyogenes, mais de
habituelle du traitement est de 15 jours. nombreuses autres bactéries aérobies ou anaérobies peuvent être en
cause ou associées. Il se produit une infiltration tissulaire
Devant un tableau clinique sévère, aussi bien au niveau local rapidement extensive avec formation d’un thrombus vasculaire
(étendue du placard cutané, localisation céphalique) que général responsable de lésions ischémiques. On observe une nécrose de
(altération de l’état général, confusion) [23] ou devant un terrain l’hypoderme avec une extension en surface et en profondeur, ce qui
fragilisé (âge, facteurs de comorbidité : diabète, obésité, alcoolisme, en fait la gravité, avec atteinte nécrotique de l’aponévrose
affection cardiovasculaire...), l’hospitalisation est indispensable pour superficielle et éventuellement des muscles sous-jacents.
une antibiothérapie par la pénicilline G intraveineuse à la dose de
10 à 20 MU/j en perfusion continue ou en quatre à six perfusions
par jour pendant 5 à 8 jours [27]. Le relais per os est possible après ÉPIDÉMIOLOGIE
apyrexie par la pénicilline V ou l’amoxicilline pendant 10 à 15 jours. Les DHBN sont rares, avec une prédominance masculine :
Si S. aureus est isolé, seul ou associé au streptocoque, il est légitime 0,25 cas/100 000 habitants par an chez l’homme et 0,15 cas/
d’utiliser une pénicilline M (oxacilline ou cloxacilline), 100 000 habitants par an chez la femme dans l’Ontario [39]. Leur
habituellement active sur le S. pyogenes et S. aureus méti-S, à la dose incidence semble stable en France [6, 13] , alors qu’elle est en
de 75 à 100 mg/kg/j. augmentation au Canada [39].

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FACTEURS DE RISQUE
2 A. Dermohypodermite
¶ Facteurs locaux bactérienne nécrosante
sur varicelle.
L’origine est, le plus souvent, une effraction du revêtement cutané B, C. Après chirurgie.
ou muqueux (60 à 80 % des patients), parfois évidente, parfois D. En voie de guéri-
son.
méconnue ou oubliée du patient : traumatisme cutané, surinfection
d’un ulcère, d’une escarre talonnière ou sacrée, d’un abcès périrectal
ou d’un mal perforant plantaire diabétique, éraflure cutanée, piqûre
par une épine ou un insecte, grattage d’une lésion d’acné... [10]. On
peut observer des cas après intervention chirurgicale de gravité très
variable (chirurgie abdominale, hémorroïdectomie, vasectomie,
épisiotomie, liposuccion) [10, 13], après extraction dentaire [62] ou
injection sous-cutanée ou intramusculaire, en particulier chez les *
A
toxicomanes utilisant la voie intraveineuse [10, 35].
Chez l’enfant, 30 à 50 % des cas de DHBN trouvent leur origine
dans des lésions surinfectées de la varicelle [39] (fig 2). Des DHBN du
nouveau-né sur infection ombilicale ont également été publiées.

¶ Facteurs généraux
La fréquence des DHBN augmente avec l’âge, avec une moyenne
entre 55 et 60 ans [14, 39, 49, 53]. Le diabète est retrouvé dans 25 à 30 %
des cas [13, 39]. L’artérite et l’alcoolisme sont également considérés
comme des facteurs favorisants, retrouvés respectivement dans 10
et 15 % des observations. Une immunosuppression (cancer, *
B
hémopathie...) est rapportée dans plusieurs séries [13, 39]. Enfin, la
notion d’une infection streptococcique récente dans l’entourage est
classique.
Plusieurs études rétrospectives rapportent une fréquence de prise
d’AINS comprise entre 15 et 40 % [13, 14, 39]. Leur rôle pathogène reste
cependant très controversé, ceux-ci ayant souvent été introduits
devant la symptomatologie inflammatoire initiale [21]. Une étude cas-
témoin récente appariant 19 « fasciites nécrosantes » à 29 infections
cutanées bénignes chez des enfants atteints de varicelle, a montré
que l’utilisation d’AINS était associée à un risque accru de DHBN
(risque relatif = 11) [83].

[12, 14, 26, 45, 57]

SIGNES CLINIQUES DE LA FORME CLASSIQUE

¶ Signes locaux *
C

L’incubation est habituellement courte (6 à 48 heures, voire 72

heures). Les signes locaux initiaux sont discrets et inconstants :
tension locale, banale infiltration érythémateuse autour d’une porte
d’entrée, discrète zone livide et grisâtre d’un segment de membre. Il
apparaît ensuite un œdème rapidement extensif, disproportionné
par rapport aux lésions cutanées, débordant largement la zone
inflammatoire. L’évolution est alors explosive : le placard
érythémateux rouge vif se couvre d’ecchymoses, accompagnées
parfois d’une crépitation neigeuse traduisant la présence de gaz
intratissulaire. La douleur peut être intense avant de laisser place à
des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie.
Les lésions superficielles s’étendent rapidement avec apparition de
décollements bulleux, de phlyctènes contenant un liquide clair ou
louche. La rupture des bulles met le derme à nu. Parallèlement, la
lésion prend une coloration violacée ou ardoisée, liée à la nécrose
superficielle. Des lésions nécrotiques partiellement décollées
cohabitent avec les ulcérations cyanotiques et des bulles *
D
sérohémorragiques. On peut voir s’extérioriser de multiples abcès
constitués d’un liquide brun-rouge, d’odeur fétide et d’aspect
les critères de Bone [11] avec des signes d’hypoperfusion (oligurie,
louche.
agitation, syndrome confusionnel, tachycardie, hypotension,
L’hypoesthésie succédant à une douleur intense, l’extension rapide polypnée, thrombopénie, coagulation intravasculaire disséminée...).
en surface, la coexistence de zones cyaniques, nécrosées et livides,
L’association des signes locaux et généraux doit conduire à une
sont des éléments essentiels du diagnostic, de même que la présence
évaluation conjointe médicochirurgicale en urgence.
inconstante d’une crépitation (fig 3, 4).

¶ Signes généraux MICROBIOLOGIE

La fièvre est habituelle (80 à 90 % des cas), autour de 39 °C. On Plusieurs espèces bactériennes peuvent être en cause selon le site et
retrouve classiquement un sepsis sévère ou un choc septique selon la nature de l’infection. L’origine streptococcique est la plus

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particularité de synthétiser des enzymes qui dénaturent les

constituants cellulaires (hyaluronidases, protéinases...), permettant
le clivage des structures de soutien du tissu sous-cutané et la
diffusion bactérienne le long des fascias. Ces bacilles possèdent une
capsule polysaccharidique qui les rend résistants à la phagocytose.
Des études ont montré que l’injection de quelques souches pouvait
provoquer des suppurations et des abcès. Cette capsule pourrait
inhiber l’activité bactéricide des polynucléaires vis-à-vis d’autres
bactéries, en particulier aérobies, expliquant ainsi la synergie entre
bactéries anaérobies et aérobies [63].
Les chances d’isoler en culture des bactéries anaérobies sont liées au
mode de prélèvement, aux conditions de transport et au délai de
mise en culture, l’exposition à l’air des micro-organismes devant être
réduite au maximum.
Le prélèvement réalisé au niveau de la porte d’entrée à l’aide d’un
écouvillon ne permet d’isoler que la flore aérobie.
On peut pratiquer des prélèvements, par ponction sous-cutanée au
3 Gangrène gazeuse.
niveau d’une lésion ou par aspiration à l’aiguille d’une phlyctène
fermée, avec obturation de la seringue et purge soigneuse pour
4 Gangrène gazeuse. éviter toute bulle d’air résiduelle qui empêcherait la croissance de
germes anaérobies. Si la quantité de pus est trop faible, on peut
réaliser une injection de 1 à 2 mL de sérum physiologique au niveau
d’une lésion active, suivie de réaspiration.
Des hémocultures rapprochées sont également réalisées avant toute
antibiothérapie.
L’examen direct après coloration de Gram peut donner une
orientation. Il est très évocateur dans 60 % des cas et suspect dans
30 % des cas dans la série de Sedallian [66].
Les prélèvements peropératoires, réalisés dans des conditions
d’anaérobiose, sont indispensables pour compléter ces examens
préopératoires.
Un diagnostic microbiologique est obtenu dans 75 % des cas en
fréquente, mais d’autres bactéries peuvent y être associées,
l’absence d’antibiothérapie préalable [43].
principalement des bactéries anaérobies strictes et des
staphylocoques dorés.
Les streptocoques bêtahémolytiques du groupe A (S. pyogenes) sont PLACE DES EXAMENS RADIOLOGIQUES
le plus souvent en cause. On les retrouve fréquemment dans les La radiographie simple recherche la présence de gaz dans les parties
hémocultures [70]. On isole plus rarement des streptocoques des molles, qui a une grande valeur diagnostique en l’absence de
groupes G, C, D (et B en période néonatale), voire même des traumatisme pénétrant. Elle est classiquement caractéristique des
pneumocoques. Certaines souches de streptocoques du groupe A gangrènes clostridiennes. En fait, il est possible de trouver du gaz
particulièrement virulentes, productrices d’exotoxines, peuvent être en quantités souvent modérées lors de gangrènes mixtes
responsables d’un choc toxique streptococcique. aéroanaérobies.
À proximité des muqueuses oropharyngées, intestinales et génitales,
Dans les DHBN cervicofaciales, le scanner permet d’apprécier
les lésions sont souvent polymicrobiennes : les streptocoques du
l’extension, en particulier intrathoracique, et l’association à une
groupe A sont associés aux bactéries de la flore commensale,
atteinte musculaire, permettant d’évaluer l’importance du geste
notamment aux bactéries anaérobies [14].
chirurgical.
Au niveau de la face prédominent Peptostreptococcus, Prevotella,
La place de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le
Porphyromonas et Fusobacterium.
diagnostic et l’extension des DHBN a été étudiée récemment.
Au niveau périnéal ou après chirurgie abdominale, on retrouve des Schmid présente une série de 17 cas de dermohypodermites
Clostridium, des Bacteroides, des entérobactéries et des entérocoques, bactériennes où l’IRM a identifié un aspect nécrosant dans 12 cas,
associés aux streptocoques [26]. dont 11 ont été confirmés lors de l’intervention chirurgicale [65].
D’autres bactéries interviennent dans des situations particulières : L’IRM avec injection de gadolinium permet de détecter des
pasteurelles après morsure par un animal, streptocoques et altérations de la graisse sous-cutanée, des fascias musculaires
anaérobies stricts après morsure humaine [82]. profonds et la présence d’abcès et, en leur absence, d’éviter le
Le caractère polymicrobien ne paraît pas aggraver le pronostic [51]. recours à la chirurgie [64, 65]. En aucun cas elle ne doit cependant
S. aureus (10 % des cas) peut également être en cause, mais la retarder un geste chirurgical.
signification de son association au S. pyogenes est mal précisée [10]. Aucune étude n’a évalué la place respective des différents examens
La fréquence des bactéries anaérobies est difficile à évaluer en raison radiologiques dans le diagnostic de la profondeur d’une
de la difficulté à les isoler. L’amélioration des techniques de culture dermohypodermite bactérienne et dans leur prise en charge.
explique certainement leur part beaucoup plus importante dans les
séries récentes. Les bactéries anaérobies strictes sont des bactéries
FORMES PARTICULIÈRES
hypersensibles à l’action de l’oxygène. Elles ne poussent pas en
présence de 20 % d’oxygène, donc en présence d’air atmosphérique. Les DHBN peuvent prendre des aspects particuliers en fonction de
Leur degré de sensibilité à l’oxygène est cependant très variable. La la localisation (cellulite nécrosante périnéale ou gangrène de
plupart des anaérobies jouant un rôle pathogène sont des anaérobies Fournier, cellulite nécrosante cervicofaciale, omphalite du nouveau-
modérées (tolérant 0,1 à 5 % d’oxygène). Parmi les anaérobies stricts, né), de la rapidité d’évolution (formes subaiguës) et des données
les bacilles à Gram négatif non sporulés du genre Bacteroides ont la microbiologiques (DHBN à Clostridium).

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¶ Localisation particulière marqué. Parfois, des signes peuvent apparaître secondairement au

cours de l’évolution d’une dermohypodermite bactérienne
Cellulite nécrosante périnéale ou gangrène de Fournier considérée initialement comme « non nécrosante ».
Fournier décrivait en 1883 une gangrène des organes génitaux Les examens complémentaires, soit radiologiques (radiographie
externes masculins chez le sujet jeune [29]. On désigne depuis par le simple, IRM), soit bactériologiques, peuvent aider à la décision
terme de « syndrome de Fournier » les gangrènes pénoscrotales au chirurgicale, qui est souvent difficile à prendre, et permettent le
sein desquelles on distingue la maladie de Fournier, où la lésion diagnostic. Ces patients doivent bénéficier d’une surveillance
originelle reste inconnue, et les gangrènes secondaires à point de clinique médicochirurgicale rapprochée, pluriquotidienne : examens
départ le plus souvent rectal ou prostatique. La survenue de cliniques répétés, délimitation des lésions par marquage au feutre
gangrènes périnéales très similaires chez la femme fait considérer le ou photos numériques pour objectiver la progression des lésions.
syndrome de Fournier comme une localisation particulière,
¶ Formes avec atteinte musculaire : myonécroses
périnéale, des DHBN.
et gangrène gazeuse
Cliniquement, on note l’apparition d’un érythème extensif et
douloureux du périnée avec constitution rapide de zones de Les DHBN avec atteinte musculaire, ou myonécroses infectieuses,
nécroses cutanées. L’extension est fréquente à travers les fascias de ont été décrites comme des entités à part sous différentes
Buck, le long des fascias du dartos et du fascia de Scarpa vers terminologies qui se recoupent partiellement : myonécroses
l’abdomen, les lombes, les fesses et les cuisses. Le retentissement clostridiales ou gangrènes gazeuses, myonécroses anaérobies à
général est plus fréquent en cas de cellulite nécrosante périnéale streptocoques du groupe A, myosites crépitantes non clostridiales,
secondaire. La recherche d’une lésion initiale, retrouvée dans 70 % myonécroses synergistiques anaérobies non clostridiales [79].
des cas, est capitale pour le traitement de la porte d’entrée. Un Les myonécroses sont essentiellement dues à des bacilles à Gram
néoplasme colique ou rectal est parfois retrouvé. Des formes de positif anaérobies, du genre Clostridium (90 % environ) et prennent
cellulites périnéales postopératoires après chirurgie hémorroïdaire, alors le nom de « gangrènes gazeuses ». Quelques cas liés à
circoncision ou cure de fistule anale sont également décrites. l’association de streptocoques anaérobies ou de S. aureus à des
La bactériologie correspond à une flore digestive avec présence de streptocoques du groupe A, à des Bacillus subtilis ou à des
germes anaérobies (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis ont été rapportés.
streptocoques microaérophiles ou anaérobies) en association avec L’incidence de la gangrène gazeuse est actuellement estimée entre
des germes anaérobies facultatifs (E. coli, Klebsiella, Enterococcus). 0,1 et 0,4 cas par an/100 000 habitants. Malgré les progrès
thérapeutiques récents, elle reste une maladie grave comme le
Cellulite nécrosante cervicofaciale montre la série de Stevens qui retrouve une mortalité autour de
30 % [72].
C’est une complication grave des infections dentaires,
rhinopharyngées ou traumatiques (abcès de la dent de sagesse [81] La gangrène gazeuse est due principalement à Clostridium
ou de l’amygdale). perfringens (70 %), mais cinq autres espèces clostridiales ont
également été mises en cause : C. novyi (40 %), C. septicus (10 %), C.
Les signes locaux dominent le tableau initial : douleurs d’origine
bifermentans, C. histolyticum et C. fallax [28].
dentaire ou pharyngée, gonflement sous-maxillaire. Il apparaît
ensuite un œdème érythémateux rapidement extensif, débordant la Il s’agit de bacilles à Gram positif anaérobies et encapsulés, qui font
région sous-maxillaire pour s’étendre au pharynx en dépassant la partie de la flore saprophyte endogène du tube digestif. On les
ligne médiane : c’est le classique tableau d’angine de Ludwig [55]. trouve également dans l’environnement sous forme de spores
L’extension se fait ensuite à la face, à la région cervicale inférieure, résistantes. Leur croissance exige un potentiel d’oxydoréduction bas,
au creux sus-claviculaire, puis à la paroi thoracique. La gravité est condition qui est retrouvée au sein de tissus dévitalisés ou
liée à l’extension médiastinale [54] , pleurale, pulmonaire ou ischémiques ou au niveau des hématomes.
péricardique [49, 81]. Le scanner permet d’apprécier et de suivre Les Clostridium ne sont pas pyogènes, mais gazogènes. Leur
l’extension des lésions. pathogénicité est liée à la production d’exotoxines dont la plus
Les germes en cause sont le plus souvent des streptocoques du importante est l’alphatoxine du C. perfringens qui est une
groupe A, seuls ou associés à S. aureus, à des entérobactéries ou à phospolipase C provoquant la destruction des membranes
des Bacteroides. Chez l’enfant, on retrouve fréquemment H. cellulaires, responsable d’une nécrose tissulaire et d’une hémolyse.
influenzae. La toxine thêta (perfringolysine O) est responsable d’hémolyse, de
nécrose musculaire et d’une toxicité cardiaque. D’autres toxines
Omphalite du nouveau-né inhibent le chimiotactisme des polynucléaires et la phagocytose.
La gangrène gazeuse survient le plus souvent dans un contexte post-
L’omphalite du nourrisson est une dermohypodermite nécrosante traumatique, à partir de germes telluriques : plaies souillées de terre,
périombilicale de progression rapide (quelques heures), conduisant mal désinfectées ; présence de corps étrangers, attrition musculaire ;
à une nécrose périombilicale. L’atteinte de la paroi abdominale fracture ouverte ou lésion vasculaire, retrouvées le plus souvent
antérieure s’étend rapidement aux flancs et à l’ensemble de la paroi actuellement dans les grands délabrements de la traumatologie des
abdominale. accidents de la route. L’inobservance de règles thérapeutiques
rigoureuses (parage, antibiothérapie) face à tout traumatisme ouvert
¶ DHBN d’évolution subaiguë est responsable de la survenue d’infection. Des gangrènes gazeuses
On observe parfois des formes atypiques, « tronquées » dans leur sont aussi observées par contamination à partir d’ulcères cutanés,
aspect clinique local ou général, pouvant amener à un retard d’escarres ou de maux perforants plantaires [31]. Elles peuvent aussi
diagnostique ou thérapeutique. se développer après des ponctions ou des injections sans
désinfection cutanée suffisante, en particulier en cas d’injection de
Ces formes surviennent notamment chez des sujets âgés ou
corticoïdes ou d’AINS [17]. Des cas de gangrènes gazeuses ont été
diabétiques.
décrits en postopératoire après chirurgie du tube digestif et des voies
Les signes généraux peuvent être discrets, alors que les lésions biliaires, après chirurgie urologique, gynécologique ou après
locales sont évoluées et au premier plan : œdème induré chirurgie orthopédique chez des patients diabétiques ou artéritiques.
douloureux, parfois zones de nécrose avec hypoesthésie ou Enfin, il existe des myonécroses d’origine hématogène, sans porte
crépitation, évoquant une forme nécrosante, nécessairement d’entrée identifiée, principalement dues à C. septicum, à point de
chirurgicale. départ souvent iléal ou colique (pathologie tumorale digestive [74])
À l’inverse, les signes locaux peuvent paraître moins préoccupants ou consécutives à des bactériémies dans le cadre de leucémies ou de
et leur évolution plus lente, alors qu’il existe un état septique granulocytopénies.

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L’incubation est de courte durée (6 à 48 heures, parfois beaucoup Néanmoins, selon les circonstances, d’autres germes sont
plus courte). Habituellement, l’infection se manifeste localement par fréquemment retrouvés en association, sans que l’on puisse
une peau froide et décolorée, un œdème tendu de couleur jaunâtre, déterminer précisément leur caractère pathogène, aussi bien au
associés à une douleur vive et d’intensité croissante. Il est parfois niveau local que général. Il s’agit par exemple de staphylocoques
retrouvé à ce niveau un exsudat fluide, sale et non purulent. Une dorés ou coagulase négatifs, de Bacteroides, d’anaérobies divers
radiographie des parties molles peut montrer des traînées gazeuses (Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas) ou d’entérobactéries qui,
dans les masses musculaires, mais ce signe n’est ni constant ni tous, affichent un niveau de résistance à la pénicilline G plus ou
précoce, et ne doit en aucun cas faire écarter le diagnostic. moins élevé et ne peuvent être traités qu’avec des antibiotiques
L’extension est extrêmement rapide, les téguments prenant un aspect ayant un spectre d’action adapté. Enfin, la plupart de ces germes
classiquement « bronzé » (érythème bronzé de Velpeau), dans un peuvent donner à eux seuls une infection grave des tissus mous.
contexte fébrile. La peau, froide, se couvre de zones nécrotiques et C’est pourquoi la prescription de la seule pénicilline G en traitement
de bulles à contenu sérosanglant d’odeur nauséabonde. À ce stade, probabiliste devant une situation d’une telle gravité paraît
la palpation retrouve très souvent une crépitation neigeuse qui signe hasardeuse [10, 72]. On sait qu’une antibiothérapie initiale inadéquate
la présence de gaz dans les tissus mous. lors d’une bactériémie est un facteur défavorable sur le plan
L’état général devient rapidement inquiétant avec syndrome pronostique [44]. Il a été avancé que la clindamycine, active sur les
confusionnel, troubles respiratoires, état de choc d’origine septique streptocoques, les staphylocoques et les anaérobies, pouvait en outre
et hypovolémique. On est frappé par l’extension extrêmement avoir une action inhibitrice sur la sécrétion de toxines [25, 73]. Cet
rapide des lésions, en quelques heures. L’atteinte du tronc à partir antibiotique est surtout utile en cas d’allergie à la pénicilline.
d’une lésion initialement localisée aux membres est particulièrement Ainsi, il paraît préférable, au moins en traitement probabiliste,
préoccupante. Il existe parfois un ictère par hémolyse lié à la toxine d’élargir l’antibiothérapie en utilisant des molécules à plus large
du Clostridium. spectre et possédant des concentrations minimales inhibitrices
basses, afin d’avoir une action locale, aléatoire, étant donné les
difficultés de pénétration au sein de tissus mal vascularisés, et
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES DHBN
générale en cas de bactériémie. Le choix des molécules est influencé
À ce jour, il n’existe pas d’essai thérapeutique randomisé concernant par le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection et par
l’antibiothérapie, les différentes techniques chirurgicales, la place de sa localisation.
l’oxygénothérapie hyperbare et l’utilisation d’immunoglobulines. Pour une infection des membres inférieurs d’origine post-
traumatique, on peut proposer une bêtalactamine associée à un
¶ Mesures de réanimation et prise en charge
inhibiteur des bêtalactamases, par exemple amoxicilline-acide
nutritionnelle clavulanique à la dose de 2 g/6 h, éventuellement associée à de la
Le traitement symptomatique d’urgence est celui d’un état septique gentamicine ou de la Nétromicinet pendant 2 à 5 jours.
grave avec un profil hémodynamique de choc hypovolémique et Lors d’une infection communautaire concernant le périnée (DHBN
septique nécessitant un remplissage vasculaire et l’utilisation ou « cellulite » nécrosante périnéale ou gangrène de Fournier), le
d’amines vasoactives, des problèmes respiratoires et neurologiques. risque est dominé par la présence d’entérobactéries et d’anaérobies
Le risque d’apparition de défaillances polyviscérales est majeur et de type Bacteroides et justifie la prescription d’une céphalosporine
diminué par la prise en charge active et précoce de l’état septique et de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) associée à du
hémodynamique. L’hospitalisation en unité de soins intensifs est métronidazole ou d’une uréidopénicilline associée à un inhibiteur
indispensable. La chirurgie entraîne souvent de vastes zones de des bêtalactamases (pipéracilline-tazobactam). Là aussi, une
décollement à l’origine de pertes importantes. La ventilation association temporaire à un aminoside peut se discuter.
mécanique est souvent utile lors de la phase initiale et maintenue de Pour les DHBN (ou « cellulites ») nécrosantes cervicofaciales,
façon prolongée du fait de la sédation et des reprises itératives au communautaires et évoquant une staphylococcie maligne, en
bloc opératoire. l’absence de risque de résistance, on associe une pénicilline du
Une nutrition hypercalorique et hyperprotidique, par voie groupe M (oxacilline ou cloxacilline) avec de la gentamicine pendant
parentérale puis entérale, est nécessaire précocement. les 3 à 5 premiers jours.
Le risque de thrombose justifie un traitement anticoagulant efficace, Dans la prise en charge d’une infection nosocomiale survenant sur
qui doit tenir compte des troubles de l’hémostase et du saignement une cicatrice postopératoire après chirurgie abdominale ou
au niveau des zones opératoires. Il doit être adapté à la présence gynécologique, il est nécessaire de couvrir un spectre plus large
fréquente de troubles de la coagulation. intégrant Pseudomonas et le staphylocoque doré ou coagulase négatif
En cas d’infection d’origine traumatique, une prévention résistant à la méticilline. Une antibiothérapie probabiliste associe un
antitétanique doit être systématique si l’immunisation vaccinale est glycopeptide et de l’imipénème ou la combinaison pipéracilline-
ancienne ou douteuse. inhibiteur des bêtalactamases et de l’amikacine ou de l’isépamicine
pendant les premiers jours (tableau II).
¶ Traitement antibiotique [47, 60]
Les modalités d’administration des antibiotiques doivent respecter
Le rôle exact joué par l’antibiothérapie dans l’évolution de ces des données pharmacocinétiques optimales, d’autant plus que les
formes sévères peut difficilement être évalué. Néanmoins, dans ces conditions de pénétration tissulaire sont aléatoires. L’espoir d’obtenir
états pathologiques où s’installe rapidement un état septique une synergie bactéricide rapide par une association comprenant un
gravissime, l’antibiothérapie est une composante thérapeutique aminoside, pendant les premiers jours du traitement, passe par
importante tant sur le plan local que général. Les modalités de ce l’utilisation d’une dose de charge ou d’une administration selon le
traitement n’ont pas été validées par des données issues de la principe de la monodose journalière.
littérature. L’antibiothérapie peut ensuite être adaptée aux résultats des
Le streptocoque et C. perfringens jouent un rôle pathogène essentiel prélèvements bactériologiques.
dans de nombreuses situations. Ces germes ont une excellente
¶ Prise en charge chirurgicale
sensibilité à la pénicilline G qui peut représenter un traitement de
choix [10]. Comme pour tous les germes anaérobies, l’isolement du L’ensemble des publications récentes sur les DHBN insiste sur la
Clostridium est difficile et nécessite des précautions particulières lors nécessité d’une prise en charge chirurgicale la plus précoce possible,
du prélèvement. L’examen direct peut mettre en évidence des dès le diagnostic envisagé. Une étude rétrospective publiée en 1995
bacilles à Gram positif qui sont de culture lente et difficile. Les montrait une différence significative de délai opératoire entre les
hémocultures sur milieu enrichi ne poussent que dans 10 % des cas patients ayant survécu (25 heures) et les patients décédés
avec un Clostridium. (90 heures) [51].

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Dans les DHBN cervicofaciales, en cas de médiastinite associée, un

Tableau II. – Antibiothérapie probabiliste des dermohypodermites drainage médiastinal doit être réalisé. Le traitement de la porte
bactériennes nécrosantes.
d’entrée est également nécessaire (infection dentaire ou ORL) [49].
Schéma thérapeutique
Germes en cause
probabiliste ¶ Place de l’oxygénothérapie hyperbare [4]

streptocoques L’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare dans les DHBN a été

amoxicilline-acide
Membres inférieurs Clostridium perfringens clavulanique 2 g/6 heures rapportée pour la première fois par l’équipe de Brummelkamp en
plus rarement staphylocoque ± gentamicine 3 mg/kg/j 1961 [16]. Cette technique fait toujours l’objet de controverses, en
l’absence d’étude randomisée confirmant son intérêt. Elle consiste à
streptocoque Céphalosporine de troisième
génération + métronidazole administrer de l’oxygène sous une pression supérieure à la pression
Cellulite nécrosante entérobactéries ± aminoside ou atmosphérique dans le but d’en augmenter les pressions tissulaires.
périnéale pipéracilline-tazobactam ou Elle repose sur les arguments physiopathologiques suivants :
Bacteroides spp. imipénème
± aminoside – l’élévation du potentiel redox par contact des bactéries anaérobies
Origine nosocomiale : staphylocoque méti-R vancomycine 2 g/j
avec l’oxygène provoque la diminution de la synthèse des protéines
cellulite nécrosante + pipéracilline-tazobactam et des acides nucléiques, en particulier des exotoxines, ce qui les
Pseudomonas aeruginosa
de paroi après ou imipénème + amikacine amène en situation de bactériostase ;
chirurgie abdominale anaérobies ou isépamicine
– la production de radicaux libres oxygénés, responsables de lésions
macromoléculaires, conduit à la lyse bactérienne.
L’oxygénothérapie hyperbare permet la restauration du pouvoir
La décision opératoire doit être prise après un examen soigneux des
bactéricide des polynucléaires qui dépend des pressions partielles
lésions, répété à quelques heures d’intervalle, après mise en route
en oxygène [32] : l’hypoxie régnant au sein des tissus infectés explique
du traitement antibiotique et symptomatique. Le marquage du
l’incapacité des polynucléaires à détruire les germes qu’ils ont
contour des lésions ou la photographie numérique permettent d’en
phagocytés.
suivre l’évolution. Dans les cas frontières entre formes « médicale »
et « chirurgicale », les examens radiologiques et/ou les biopsies Enfin, la diffusion péricapillaire de l’oxygène a un effet eutrophique,
peuvent aider au diagnostic. En cas de doute, l’exploration cicatrisant, et favorise l’angiogenèse, augmentant ainsi la diffusion
chirurgicale est la règle, permettant d’identifier les zones de nécrose des antibiotiques au sein du site infecté.
et leur extension. L’efficacité de l’oxygénothérapie hyperbare a été démontrée sur des
modèles animaux [33]. Le point essentiel semble être de respecter un
Le premier temps réalise une exploration chirurgicale large pour délai court entre l’inoculation et la mise en route de
confirmer le diagnostic et rechercher les zones où le tissu sous- l’oxygénothérapie hyperbare [80].
cutané se sépare du plan profond, décollement qui signe l’extension
En pratique, le traitement repose sur des séances répétées (trois
de la dermohypodermite vers les fascias, l’aponévrose superficielle
pendant les 24 premières heures, puis deux séances quotidiennes), à
et éventuellement les muscles.
débuter le plus rapidement possible. Les séances vont de 60 à
Le deuxième temps consiste à exciser tous les tissus nécrosés : peau, 120 minutes selon les équipes, à des pressions de 2 à 3 ATA
tissus sous-cutanés, fascias et muscles. Les zones sous tension (atmosphère absolue). Elles doivent se faire en caisson multiplace
doivent être débridées, les hématomes et les collections évacués. La pour permettre la poursuite du traitement symptomatique. La durée
difficulté réside dans l’appréciation, en cours d’intervention, des du traitement varie, selon les équipes, entre 7 jours et l’obtention
zones nécrosées et des secteurs encore vascularisés à respecter. Une d’une cicatrisation satisfaisante.
publication récente rapporte qu’un geste limité qui avait laissé en Mathieu rapporte les résultats de nombreuses séries ouvertes
place des tissus mal vascularisés avait conduit à une reprise publiées entre 1972 et 1988. Globalement, la triple association
chirurgicale dans 80 % des cas de DHBN pelviennes [22]. Dans les chirurgie-antibiothérapie-oxygénothérapie hyperbare montre un
DHBN avec atteintes musculaires (gangrènes gazeuses), on retrouve taux de guérison de 78 %, contre 64 % pour la double association
des muscles œdématiés, pâles ou de coloration brunâtre, qui chirurgie-antibiothérapie [ 4 8 ] . Deux études rétrospectives
saignent peu lors de l’incision et qui vont nécessiter une exérèse comparatives sont également en faveur d’une augmentation de la
large de tous les tissus nécrosés, souvent au prix de conséquences survie chez les patients traités par oxygénothérapie hyperbare, sans
fonctionnelles importantes. La réintervention au bloc opératoire est signification statistique [15, 67].
nécessaire à plusieurs reprises, parfois dans la même journée, pour Il n’existe, à ce jour, aucune étude randomisée concernant
vérifier l’extension et éventuellement conduire à de nouvelles l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare, laquelle ne repose
exérèses. aujourd’hui que sur des arguments physiopathologiques et des
L’objectif est aussi de diminuer les phénomènes compressifs liés à résultats de modèles expérimentaux animaux. Tout au plus un
l’œdème qui peuvent compromettre la vascularisation, entraînant faisceau d’arguments semble montrer un intérêt à son emploi dans
une hypoxie et favorisant le développement des germes anaérobies. les formes les plus sévères, sur les données d’équipes exploitant la
Les incisions cutanées sont laissées largement ouvertes et des technique en routine. Si la décision est prise de recourir à
incisions de décharge des tissus environnants sont souvent l’oxygénothérapie hyperbare, elle ne doit en aucun cas primer sur
nécessaires. les autres gestes thérapeutiques ou faire différer un geste chirurgical.
L’intervention se termine par un lavage abondant. Les zones Le risque lié au transfert vers un centre d’oxygénothérapie
infectées doivent être drainées efficacement et les pansements refaits hyperbare doit également être pris en compte.
sous anesthésie, au départ biquotidiennement, puis tous les jours, ¶ Immunothérapie
nécessitant souvent le maintien d’une sédation et d’une ventilation
artificielle. L’utilisation d’immunoglobulines a été proposée dans le traitement
des chocs toxiques streptococciques [ 7 0 , 7 1 ] . In vitro, les
Dans la série rétrospective citée précédemment, les patients ont été immunoglobulines ont une activité neutralisante des exotoxines
pris au bloc pour exploration chirurgicale de contrôle et complément produites par les streptocoques. In vivo, leur mécanisme d’action
d’exérèse trois fois en moyenne [51]. reste hypothétique. En comparant rétrospectivement deux cohortes
Des amputations peuvent être indispensables lors d’atteintes traitées et non traitées par immunoglobulines, une étude publiée en
particulièrement extensives. Dans la cellulite nécrosante périnéale 1999 met en évidence une différence significative en termes de
ou gangrène de Fournier, une dérivation urinaire et une colostomie mortalité, respectivement de 34 et 67 % [40]. Les doses administrées
sont généralement nécessaires [69]. Une chirurgie de reconstruction étaient élevées (2 g/kg), en administration unique, répétée 48 heures
est souvent indispensable, en dehors de la phase infectieuse. plus tard en l’absence d’amélioration.

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 36-983-H-10 Cellulites, fasciites, myosites, gangrène gazeuse Anesthésie-Réanimation

Points essentiels
– On regroupe sous le nom de « dermohypodermites bactériennes non nécrosantes » (DHBNN) les érysipèles et les cellulites infectieuses
superficielles, essentiellement dus aux streptocoques. Dans plus de 85 % des cas, elles touchent les membres inférieurs. Les atteintes de la face
sont beaucoup plus rares. Les signes locaux sont limités. L’état général est modérément altéré.
– Leur traitement, avant tout médical, repose sur une antibiothérapie par pénicilline G. L’évolution est habituellement favorable. Le risque
et la prévention d’une thrombose veineuse des membres inférieurs est plus en rapport avec le terrain qu’avec la maladie elle-même.
– Le risque de récidives est important. Il doit être contrôlé par la prise en charge des facteurs favorisants (troubles veinolymphatiques,
intertrigo) et, plus rarement, par une antibiothérapie au long cours.
– Les DHBN regroupent les cellulites nécrosantes, fasciites nécrosantes, myosites et gangrènes gazeuses. Elles se caractérisent par une
extension en surface et en profondeur avec atteinte nécrotique de l’aponévrose superficielle et éventuellement des muscles sous-jacents.
Elles sont rares mais d’une extrême gravité, tant sur le plan local que général, avec une mortalité de l’ordre de 30 %.
– La porte d’entrée peut être une effraction cutanée (plaie même minime, ulcère, escarre, mal perforant plantaire, injection
intramusculaire…) ou chirurgicale (abdomen, hémorroïdectomie…). Chez l’enfant, les lésions cutanées de la varicelle peuvent être en
cause.
– Le diagnostic de DHBN doit être porté précocement. L’évolution locale est rapidement extensive, avec des signes cliniques inquiétants :
aspect livide, ecchymoses, décollement bulleux, signes de nécrose, œdème considérable. La surveillance doit être rapprochée afin de
détecter toute extension lésionnelle. Les signes généraux sont très vite préoccupants.
– Plusieurs espèces bactériennes peuvent être en cause, selon le site et la nature de l’infection. Le streptocoque est le plus fréquemment
retrouvé, mais d’autres bactéries peuvent être présentes, parfois en association avec, dans ce cas, un rôle pathogène imprécis. Il peut
s’agir de bactéries anaérobies strictes (C. perfringens, B. fragilis), d’entérobactéries ou de staphylocoque doré.
– Les DHBN sont des urgences médicochirurgicales pour lesquelles le traitement doit associer la prise en charge d’un état septique grave, la
mise en route rapide d’une antibiothérapie et une chirurgie la plus précoce possible, éventuellement associées à une oxygénothérapie
hyperbare.
– La chirurgie doit être rapidement décidée, consistant en une excision large des lésions. Des pansements itératifs rapprochés doivent
permettre de suivre leur évolution et, éventuellement, de compléter l’exérèse des tissus menacés. L’oxygénothérapie hyperbare apporte
probablement une contribution au traitement, bien que non prouvée.
– L’antibiothérapie empirique est guidée par la localisation des lésions. Elle doit couvrir l’ensemble des bactéries potentiellement en cause et être
adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques.

Il convient d’attendre les résultats d’un essai randomisé pour Conclusion

conclure sur l’intérêt éventuel de l’utilisation des immunoglobulines
IV dans les chocs toxiques streptococciques.
Les infections des tissus mous revêtent des aspects très variables de
¶ Traitement préventif gravité très différente. Les atteintes superficielles, érysipèle et cellulite
de nature non nécrosante, sont en pratique de bon pronostic, avec un
Il repose sur un parage chirurgical correct des plaies, associé à une traitement médical facile à appliquer. Le risque de récidive, non
antibioprophylaxie rigoureuse. négligeable, est en revanche favorisé par des conditions locales souvent
chroniques qui méritent ensuite la plus grande attention. À l’inverse,
les formes profondes, nécrosantes, atteignant les fascias, voire les
MORBIDITÉ, MORTALITÉ
muscles, présentent rapidement un tableau sévère, aussi bien sur le
La morbidité reste élevée, avec des durées de séjour en réanimation plan local que général. Leur diagnostic précoce n’est pas toujours facile
autour de 1 semaine, variant selon la gravité du tableau septique et il est important de les différencier rapidement des formes
initial. La durée totale d’hospitalisation dépasse souvent 1 mois à superficielles. En effet, le traitement nécessite, dans l’urgence, une prise
cause des multiples interventions initiales et des reconstructions en charge médicale et chirurgicale, éventuellement associée à
secondaires. l’oxygénothérapie hyperbare. C’est la condition essentielle de la survie,
La mortalité des DHBN semble avoir diminué ces dernières années. mais il n’évite pas toujours des délabrements tissulaires et musculaires
La série historique de Caplan retrouvait une mortalité autour de importants, responsables de séquelles fonctionnelles et esthétiques
40 % [19]. Il semble que les séries plus récentes retrouvent une parfois majeures.
mortalité autour de 30 % [12, 49, 76].
La mortalité est influencée essentiellement par la précocité de
l’intervention chirurgicale [51], la sévérité de l’état septique initial (50
à 60 % de décès dans les formes avec choc gravissime [40]), la
localisation (les DHBN du tronc ont un pronostic plus sévère à
l’inverse des formes touchant les extrémités [74]), l’âge, l’existence Remerciements. – Nous remercions le professeur Teyssier, chef du service de pédiatrie du
d’une pathologie sous-jacente (pathologie vasculaire périphérique) centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, pour la mise à disposition de son
et la présence d’une acidose métabolique [76]. iconographie, et F Rolly pour sa participation à l’élaboration du texte.

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 Anesthésie-Réanimation Cellulites, fasciites, myosites, gangrène gazeuse 36-983-H-10

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