Biomécanique de L'os

14-031-A-10
Biomécanique de l’os, application

au traitement et à la consolidation
des fractures
N. Reina, J.M. Laffosse
L’os est un tissu complexe dont les propriétés mécaniques résultent de l’association d’une morphologie
externe, macroscopique, et d’une morphologie microarchitecturale liée à un réseau trabéculaire. Cette
organisation doit permettre au squelette d’être solide, élastique et léger pour autoriser la locomotion. En
effet, l’os subit d’importantes sollicitations et contraintes, et pour les supporter, il possède des qualités
mécaniques qu’il est nécessaire d’appréhender dans différents contextes (compression, traction, flexion,
etc.). Par ailleurs, il s’agit également d’un tissu vivant qui se forme mais aussi se résorbe en fonction des
contraintes mécaniques qu’il subit. De même, après une fracture, il est le siège d’une série de processus
mécaniques et biologiques très complexes aboutissant à la consolidation osseuse. Cette dernière est
influencée notamment par des facteurs mécaniques. On doit alors, lors de sa prise en charge, choisir le
type de fixation le plus pertinent en fonction du contexte : stable/instable, dynamique/statique, etc.
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Mots-clés : Os ; Biomécanique ; Consolidation ; Ostéosynthèse ; Statique ; Dynamique
Plan Introduction
■ Introduction 1 L’os est un tissu vivant, complexe, dont les propriétés
■ Biomécanique et tissu osseux 2 mécaniques résultent de l’association d’une macrostructure géo-
Généralités biomécaniques 2 métrique avec une morphologie microarchitecturale liée à un
Déformation irréversible des matériaux 2 réseau trabéculaire et cortical. Les sollicitations et les contraintes
Influence de la biomécanique sur un tissu vivant 3 que reçoivent les os lors de la locomotion nécessitent résistance
Application des lois biomécaniques à un tissu complexe 3 mécanique et élasticité. Cette organisation doit permettre au sque-
Complexe os-muscle 4 lette d’être solide, élastique et léger pour se déplacer lors de la
Différents types de déformation et biomécanique des fractures 4 marche, la course, les sauts mais aussi, le cas échéant, répondre
■
à des contraintes plus inattendues en torsion ou cisaillement.
Biomécanique et consolidation osseuse 5
C’est donc un cahier des charges exigeant que doit remplir notre
Influence du cal osseux 5
squelette. Il s’agit également d’un tissu adaptatif et évolutif selon
Influence de la mise en charge 6
l’âge, le sexe, les sollicitations physiques (aussi bien sportives que
■ Application au traitement des fractures 6 professionnelles), ou encore hormonales et métaboliques.
Traitement orthopédique 6 Cependant, cet équilibre mécanique peut être interrompu
Traitement chirurgical 6 lors de traumatismes entraînant des fractures lors de lésions
■ Autres traitement adjuvants et voies de recherche : macro- ou microstructurales engendrant des fractures patholo-
implications mécaniques et biologiques 14 giques. Le processus de consolidation osseuse permet alors de
Ondes de choc 14 réparer la fracture, ce qui impose non seulement de restaurer
Ondes électromagnétiques ou champs électromagnétiques la continuité de la pièce osseuse mais aussi de recouvrer ses
pulsés 14 qualités biomécaniques. Ce processus va évoluer sur plusieurs
Ultrasons pulsés 14 semaines avant de permettre sa remise en charge et plusieurs
■ Conclusion 14 mois, voire des années, avant obtenir une restitution ad integrum
de sa structure macro- et microscopique ainsi que de ses qualités
biomécaniques.
Bien que longtemps traitées uniquement de façon orthopé-
dique par l’immobilisation et le repos, le traitement des fractures
a connu les bénéfices de l’intervention médicale dès la plus
haute Antiquité. Les techniques d’ostéosynthèse améliorées au fil
EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 9 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(14)62010-6
14-031-A-10 Biomécanique de l’os, application au traitement et à la consolidation des fractures
des découvertes en biomécanique osseuse et en matériaux pour Tableau 1.

l’ostéosynthèse permettent aujourd’hui d’optimiser la fixation Modules d’élasticité (en gigapascal [GPa]) de différents matériaux utilisés
des fractures par des moyens moins invasifs, de réduire la durée en orthopédie.
d’immobilisation, de faciliter la remise en charge précoce et de Alumine 400
limiter les risques de complications telles que les infections, les Acier inoxydable 200
pseudarthroses ou les cals vicieux. Titane 100
Os cortical 7–21
Ciment chirurgical 2,5–3,5
Os spongieux 0,7–4,9
Biomécanique et tissu osseux Polyéthylène hautement réticulé (UHMW-PE) 1,4–4,2
Généralités biomécaniques
Les propriétés mécaniques d’une structure dépendent, d’une
part, des propriétés du ou des matériaux qui la composent et,
d’autre part, des propriétés liées à l’architecture de la structure.
Tout matériau a un comportement intrinsèque, indépendant de
la géométrie de la structure étudiée. Ce comportement est défini
grâce à plusieurs paramètres qui le caractérisent. Ainsi, parmi ces
paramètres, il est essentiel de connaître le module d’élasticité du
matériau. Ce module d’élasticité (module de Young) traduit la rela-
tion qui existe entre la déformation du matériau et la contrainte
qui lui est appliquée. Il est déterminé lors d’un test biomécanique
2 2
en rupture. Pour cela, on considère une éprouvette du matériau
à étudier (cette éprouvette correspond à un échantillon de maté- Figure 2. Test en flexion trois points. La charge (1) est appliquée sur le
riau dont la taille et la forme sont telles que l’on peut la considérer matériau et crée une déformation (flèches) au point d’application. Cette
comme homogène). Durant ce test, on mesure la déformation (ε) charge peut être également appliquée en deux points pour le test en
(strain) qui correspond à la modification de la longueur (l) en flexion quatre points (deux points de charge plus deux points d’appui [3] ).
fonction de la longueur initiale (l0 ), telle que ε = l/l0 . Parallèle-
ment, on enregistre la contrainte (σ) (stress) subie par l’éprouvette
durant le test. Cette contrainte est la pression (exprimée en N/m−2 )
subie par le matériau. La relation entre ces deux variables (défor- Déformation irréversible des matériaux
mation et contrainte) est définie par l’équation : σ = E.ε où le
module d’élasticité (ou module de Young), noté E, correspond à Le comportement des matériaux en zone de déformation plas-
la pente de la courbe (Fig. 1) ; il s’agit d’une caractéristique propre tique est régi par des caractéristiques intrinsèques. Elle varie
et unique du matériau. également d’un matériau à l’autre. Un matériau « ductile » a la
Si les contraintes appliquées demeurent dans la zone de défor- capacité de subir une déformation plastique sans se rompre, il
mation élastique, la déformation subie est réversible et la structure s’oppose à un matériau « cassant ». La déformation se poursuivant,
retrouve sa forme et ses dimensions initiales lorsque la contrainte la contrainte augmente jusqu’à ce qu’elle atteigne la contrainte
aura cessé. Plus ce module est élevé (et la pente « abrupte »), plus le maximale, qui détermine la « limite d’élasticité haute ». Au-delà,
matériau est dit « rigide » (Tableau 1). Au-delà du point de « limite la section transversale diminue régulièrement. Puis le matériau
élastique » (zone rouge [yield point]), le matériau entre dans la atteint sa « limite de rupture ». La céramique, par exemple, est très
« zone de déformation plastique », non réversible. L’éprouvette rigide mais très cassante avec une très faible distance entre la limite
conserve la déformation imposée, même si la contrainte cesse. d’élasticité et le point de rupture.
Cela signifie que les propriétés du matériau ont changé. Un nou- La déformation plastique n’est cependant pas le seul mode de
veau test en traction sur l’objet définirait une autre zone de déformation irréversible. En effet, si une contrainte constante,
déformation élastique puis plastique propre. sous le seuil de la limite d’élasticité, est appliquée à un objet, le
fluage entraîne une déformation irréversible. C’est, avec le module
d’élasticité, une propriété intrinsèque des matériaux. Les tests
en fluage sont des essais réalisés en quasi statique et permettent
d’étudier les matériaux ductiles ou fragiles.
4 Il existe également des propriétés structurales qui sont liées à
la géométrie de l’objet et à la répartition de la matière autour
1 6 du point d’application des contraintes. Une force appliquée à
un objet détermine une déformation. La courbe qui lie force et
déformation représente la « raideur » de l’objet, notion qui est à
différencier de la rigidité, seulement liée au matériau qui compose
Contrainte σ
2
cet objet. La raideur est fonction du moment d’inertie et donc de
5 la forme de l’objet.
Le module de Young d’un matériau est défini classiquement
par un test de rupture en traction. Des essais en flexion, torsion
et compression peuvent être réalisés pour observer le comporte-
ment et définir les autres modules caractéristiques du matériau
lors de différentes déformations. Le choix du type d’essai le plus
3 pertinent est fonction de l’os à étudier et des contraintes qu’il
subit in vivo. Les essais en flexion peuvent se faire selon plusieurs
types d’appui, trois ou quatre points (Fig. 2). Le matériau subit
alors des contraintes en compression dans sa concavité et en ten-
sion dans sa convexité, s’échelonnant selon un gradient linéaire
Déformation ε
dans l’épaisseur de l’objet. Les essais en torsion font subir à l’objet
Figure 1. Courbe de déformation en fonction de la contrainte appli- un couple de forces de sens opposé qui s’exercent en spirale sur sa
quée à un matériau. 1. Déformation élastique ; 2. limite élastique ; 3. limite longueur. L’os diaphysaire s’assimile à un cylindre creux et ses pro-
haute d’élasticité ou contrainte de rupture ; 4. déformation plastique ; priétés en torsion sont améliorées par l’augmentation du diamètre
5. point de rupture ; 6. module d’élasticité (module de Young). extérieur. Ainsi, les comportements de résistance aux contraintes
2 EMC - Appareil locomoteur

Biomécanique de l’os, application au traitement et à la consolidation des fractures 14-031-A-10
architecture était, selon lui, la résultante des contraintes qu’il

subit [1] . Elle fait de l’os un organe vivant dont l’adaptation se
fait à plusieurs échelles. D’une part, une sollicitation répétée ou
spécifique rend la macrostructure différente. L’organisation des
1 travées osseuses au niveau de l’extrémité supérieure du fémur
en est un exemple très illustratif. Le bras de levier généré par
le déport des contraintes axiales sur les membres inférieurs crée
2 des contraintes prédominant en cisaillement sur le col fémo-
Contraintes
ral. Ainsi, les travées s’organisent en faisceaux sur un modèle
3 ogival. L’éventail de sustentation céphalique et les travées tro-
chantériennes fonctionnent en traction, tout comme les réseaux
arciformes. D’autre part, ce mécanisme agit sur la densité et la
4 microstructure osseuse également. L’exercice physique et le sur-
poids accroissent la masse osseuse du fait de l’hypersollicitation
du complexe ostéotendinoligamentaire [2] . À l’inverse, une dimi-
nution des contraintes appliquées à l’os et les expériences de
microgravité illustrent la déminéralisation relative induite [3] .
Cette loi, largement réinvestie et étudiée, a permis de faire émer-
ger la théorie des méchanostats, décrite et développée par Frost [4]
Déformation dès 1960. Les méchanostats détectent les variations de contraintes
Figure 3. Anisotropie de l’os d’après Burstein. Les tests en traction auxquelles l’os est soumis. L’os s’adapte ensuite à ces nouvelles
réalisés dans différentes directions montrent des comportements biomé- contraintes par des modifications architecturales tout au long
caniques et des modules d’élasticité différents. 1. Traction longitudinale ; de la vie [5] . Les contraintes appliquées à l’os ont un effet sur
2. traction selon un axe de 30◦ ; 3. traction selon un axe de 60◦ ; 4. traction l’homéostasie osseuse via des phénomènes non mécaniques et des
selon un axe orthogonal à l’axe de l’os. rétrocontrôles cellulaires. Cette optimisation mécanique résulte
d’un couplage entre la charge et l’activité cellulaire [6] , mais les
mécanismes de transduction restent encore à ce jour mal connus.
de torsion, compression axiale, flexion ou encore cisaillement
découlent des propriétés intrinsèques mais également structurales
de l’objet étudié.
Lorsque l’on analyse les mécanismes de rupture d’une structure, Application des lois biomécaniques
on peut distinguer : à un tissu complexe
• la rupture en charge : c’est l’application continue d’une force
jusqu’à la rupture. Il s’agit du mode classique de fracture osseuse L’os peut être observé selon différentes échelles d’organisation,
dans le cadre de traumatisme aiguë ; chacun apportant sa part d’explication concernant ses propriétés
• la rupture de fatigue : il s’agit d’une rupture secondaire à biomécaniques. Sur le plan histologique, l’os est composé de colla-
l’application de contraintes qui demeurent sous la limite gène et d’hydroxyapatite. Le collagène, principalement de type I,
d’élasticité, mais qui sont appliquées de manière cycliques. qui représente l’essentiel de la trame organique (90 %), a une
C’est le cas des fractures d’implants après pertes de stabilité mécanique en traction supérieure à sa résistance mécanique en
d’une ostéosynthèse. compression [7] . L’hydroxyapatite, constituée de cristaux de phos-
L’étude du comportement mécanique des objets est fondée phate de calcium, représente, pour sa part, l’essentiel de la trame
sur la « théorie des poutres », modèle utilisé en résistance des inorganique minéralisée. C’est un matériau rigide mais cassant,
matériaux. Certains prérequis sont nécessaires pour l’utilisation résistant à la compression. L’os humain est minéralisé à 45 % selon
de ces principes, et notamment le fait que le matériau doit Seeman [8] , il s’agit d’une valeur optimale. En effet, si cette valeur
être homogène, élastique et isotrope (c’est-à-dire que les proprié- diminue, l’os devient trop flexible en charge et rompt ; s’il est trop
tés mécaniques du matériau soient identiques quelle que soit minéralisé, il devient cassant (brittleness). Il faut considérer le fait
la direction d’application de la contrainte). D’emblée, on doit qu’une faible variation de densité et de la minéralisation osseuse
admettre cette approximation, car l’os a de nombreuses proprié- peut entraîner une variation importante du module d’élasticité de
tés intrinsèques qui en font un tissu complexe d’un point de vue l’os [9] . L’âge, des paramètres biologiques et hormonaux (patholo-
mécanique. En effet, l’os est « anisotrope » (Fig. 3) ; son module gies endocriniennes, ménopause), l’hydratation du tissu [10] , des
d’élasticité (E) dépend de la direction de la contrainte subie. L’os pathologies osseuses [11] et le sexe sont des facteurs influençant la
a par exemple une plus faible résistance en cisaillement qu’en résistance de l’os aux contraintes. La compétence de l’os peut aussi
traction, elle-même plus faible qu’en compression. Pour l’os cor- être modifiée par des facteurs extrinsèques modifiables comme
tical, la contrainte de rupture peut être évaluée à 210 N/m2 en l’activité physique et sportive [2] comme on l’a vu précédemment,
compression, 150 N/m2 en traction et 80 N/m2 en cisaillement. Il mais aussi les rayonnements ou certaines molécules à visée théra-
est également « viscoélastique » ; lors de la mise en charge, sa défor- peutique qui interfèrent dans le métabolisme osseux.
mation va dépendre de la contrainte subie mais également de la Au niveau microarchitectural, il existe l’os cortical et le réseau
vitesse d’application de cette contrainte. Plus le vecteur vitesse est trabéculaire. L’os spongieux est quatre fois moins dense, dix
important, plus l’os réagit avec une rigidité élevée. Ainsi, l’os tra- fois moins rigide et cinq fois plus élastique que l’os cortical.
béculaire devient plus rigide en compression lorsque la vitesse de L’organisation des ostéons est l’une des raisons expliquant la rigi-
mise en charge augmente. Ce mécanisme est bien connu pour la dité de l’os cortical. Il s’agit de l’association de fibres de collagène
rupture ligamentaire. À faible énergie, la résistance d’un ligament calcifiées organisées en lamelles pour former les canaux du réseau
est inférieure à celle de l’os. Le ligament se rompt généralement haversien (Fig. 4). Les propriétés biomécaniques pour chaque type
en plein corps. Si la vitesse du traumatisme augmente, la raideur de tissu osseux (cortical et spongieux) varient en fonction de la
du ligament augmente et la rupture se fait préférentiellement au contrainte (Tableau 2). Les courbes de déformations sont très diffé-
niveau de l’enthèse ou par avulsion osseuse. rentes entre ces différents tissus. Bien que les modules élastiques
de l’os cortical en traction et en compression soient proches, la
phase plastique en compression avant la rupture est très courte par
Influence de la biomécanique rapport aux essais en traction. L’os est donc plus ductile en trac-
sur un tissu vivant tion. Les propriétés de l’os évoluent en fonction de contraintes en
intensité mais également en répétition. Si l’os a dépassé son point
La loi de Wolff a été énoncée au XIXe siècle par un anatomiste de limite d’élasticité, son module d’élasticité se modifie lors des
chirurgien allemand Julius Wolff. Il considérait l’os trabéculaire futures contraintes (Fig. 5). C’est le fait de microfractures qui vont
comme ayant une organisation non aléatoire et anisotrope. Cette peu à peu diminuer la rigidité [10] .

3 4 5 6 7
1
10-500 µm 3-7 µm 0,5 µm 1 nm

Figure 4. Structure de l’os cortical. L’organisation en lamelles concentriques de fibres de collagène associées à la trame minérale crée le réseau haversien.
1. Os spongieux ; 2. os cortical ; 3. osteon ; 4. canal haversien ; 5. lamelle ; 6. fibre de collagène ; 7. fibrille de collagène ; 8. molécule de collagène ; 9. cristaux.
Tableau 2. Tableau 3.
Module élastique (gigapascal [GPa])/contrainte de rupture (mégapascal Forces de rupture pour différentes pièces osseuses en fonction des types
[MPa]) selon le type d’os en fonction du type de contrainte [11] . de contraintes [12] .
Os cortical Module élastique Contrainte de rupture Col fémoral Compression latérale 1000–4000 N
Compression verticale 725–10 570 N
Traction [12, 13] 11,4–19,1 107–146
Compression [5] 15,1–19,7 156–212 Fémur Compression axiale 6000–17 000 N
Cisaillement [13] 73–82 Flexion 2000–3000 N
Torsion 183 Nm
Os spongieux
Patella Impact sagittal 7000–10 000 N
Traction [14] 0,2–5 3–20
Compression [15] 0,1–3 1,5–50 Tibia Compression 2500–12 000 N
Cisaillement [16] 6,6–8 Flexion 1500–2 500 N
Torsion 100 Nm
Rachis lombaire Compression axiale 1400–9000 N
σy
muscles agissent comme des haubans qui permettent d’augmenter
le module de Young du complexe. L’ensemble os-muscle constitue
une poutre composite qui est plus résistante que chaque élément
considéré séparément. Ainsi, pour Nordsletten et Ekeland [13] , la
contraction musculaire augmente de 23 % la rigidité du tibia en
flexion et de 60 % la résistance à la rupture, sur un modèle animal
Contrainte
in vivo. Pool-Goudzwaard et al. [14] , dans une étude cadavérique,

Eo détaillent la capacité des muscles du plancher pelvien à mettre en
tension la charnière sacro-iliaque pour rigidifier l’anneau pelvien.
E Différents types de déformation

et biomécanique des fractures
Les différents types de déformations que peut subir l’os sont
généralement décrits séparément dans un but didactique. Mais
les phénomènes de compression, traction, flexion, cisaillement
εp et torsion sont bien sûr le plus souvent associés à des degrés très
Déformation
divers en fonction de l’activité ou du type de traumatisme.
Figure 5. Modification du module d’élasticité (E) au-delà de la limite
élastique, d’après Nyman et al. [10] .
Fractures par fragilisation de l’os
Les contraintes nécessaires pour générer une fracture dépendent
Au niveau macroscopique, la forme globale de l’os est un élé- également de la qualité de l’os. Par exemple, après ablation d’un
ment clé, ainsi que sa section. L’étude de l’os est assimilée à la matériel d’ostéosynthèse ou de fiches de fixateur externe, les ori-
théorie des poutres quand on considère l’os diaphysaire, corti- fices laissés dans l’os perturbent la structure mécanique de l’os.
cal, dont la section peut être considérée comme continue. Il s’agit Burstein et al. [15] ont étudié l’influence des trous créés pour
d’une approximation, car chaque os long a une forme, une cour- la mise en place des vis chez le lapin. Ils ont montré que l’os
bure, une section, une longueur différentes tandis qu’au niveau de perdait 70 % de sa rigidité et donc de sa capacité à résister aux
chaque pièce osseuse, on décrit des zones anatomiques (épiphyses, contraintes en créant une zone de fragilité. Cet effet est aussi
métaphyses et diaphyse) dont l’architecture est singulière, etc. On présent à l’ablation des vis mais moins marqué.
peut cependant rappeler les principales propriétés biomécaniques
pour quelques os étudiés [12] (Tableau 3). Fractures de fatigue
L’os peut, par ailleurs, se fragiliser lors de contraintes phy-
Complexe os-muscle siologiques répétées. La fréquence, l’amplitude des contraintes
auxquelles est soumis le squelette, lors de la pratique sportive par
Un autre élément est à considérer, il s’agit de l’association des os, exemple, peut entraîner un phénomène de fatigue du tissu qui
et plus généralement de l’environnement musculaire des os. Les peut mener à la survenue de microfractures. Le nombre de séances,

typiques d’un tissu osseux immature. Enfin, les décollements épi-

1 3 5 7 physaires concernent les plaques de croissance métaphysaires et
sont également traitées dans un autre chapitre.
Biomécanique et consolidation
osseuse
La consolidation osseuse est un processus biologique et méca-
nique. Considérer le défaut de consolidation seulement du seul
point de vue mécanique néglige l’effet conjoint de l’ostéosynthèse
et de la cicatrisation cellulaire et tissulaire sous l’effet de fac-
teurs locaux chimiques (bone morphogenetic proteins, insulin growth
factors [IGF], platelet derived growth factors [PDGF], équilibre acido-
2 4 6 8 basique, etc.) et environnementaux (lésion vasculaire, contusion
Figure 6. Traits de fracture et principales contraintes subies par l’os. tissulaire, œdème, etc.).
1. Traction ; 2. transversale ; 3. compression ; 4. oblique ; 5. flexion ; 6. aile La consolidation osseuse, d’un point de vue biologique, débute
de papillon ; 7. torsion ; 8. spiroïde. dès la fracture. La phase initiale de la consolidation est la phase
inflammatoire. Un hématome fracturaire se crée par microtrauma-
tismes vasculaires locaux. Cette phase durant jusqu’à la troisième
leur intensité ainsi que des temps de repos limités renforcent cette semaine se caractérise par une réaction inflammatoire locale et va
tendance. L’os qui subit des microtraumatismes répétés s’adapte permettre le recrutement et l’activation des précurseurs via une
en se déformant par un mécanisme de remodelage jusqu’à sa cascade enzymatique impliquant des facteurs de croissance et acti-
limite de déformation élastique. Le phénomène est réversible si vateurs de l’activité cellulaire. Il résulte la création d’un tissu de
les contraintes cessent. Cependant, si les contraintes se pour- granulation fibrovasculaire. Cette organisation précoce explique
suivent, une fracture de fatigue peut survenir. L’inadaptation du l’importance de la conservation de l’hématome fracturaire et la
tissu osseux à des contraintes répétées et inhabituelles nécessite conséquence de sa déstablisation dans les fractures ouvertes.
un remodelage rapide. L’action combinée ostéoclastique et ostéo- La phase suivante permet la création du cal primaire ou « cal
blastique crée des zones de fragilité du tissu osseux cortical et/ou mou ». Il s’agit d’un tissu osseux et conjonctif immature. Des
trabéculaire qui favorisent la survenue des microfractures par sur- lamelles précoces d’os pontent le foyer fracturaire afin de stabi-
menage. liser les fragments osseux, et ce jusqu’à la fin du premier mois.
Ce tissu s’organise progressivement sur le plan histologique et
Fractures traumatiques permet la phase suivante de minéralisation du cal. Cette ossifica-
Une fracture fait le plus souvent suite à un traumatisme. On tion se caractérise par la formation d’un tissu lamellaire primaire
peut généralement identifier un mécanisme principal en fonction multidirectionnel non orienté.
de la fracture résultante. D’autres éléments influencent le type de La phase de remodelage adapte l’os aux contraintes mécaniques
fracture comme l’énergie cinétique au moment du traumatisme en organisant l’os lamellaire secondaire. Sur le plan histologique,
et on peut ainsi distinguer : il s’agit de reconstituer l’architecture osseuse haversienne de
• les fractures à faible cinétique : chute de la hauteur du patient lamelles concentriques et le canal médullaire. Cette phase s’étale
ou traumatisme mineur ; sur plusieurs mois (12 à 18 mois) et permet de restituer les carac-
• les fractures à haute cinétique : accident de la voie publique, téristiques morphologiques mécaniques de l’os. Ce processus est
chute d’un lieu élevé ; d’autant plus important que le squelette est immature, que la frac-
• les fractures à très haute cinétique : traumatismes balistiques. ture se situe proche d’une épiphyse fertile et que le trait fracturaire
Ils entraînent des fracas majeurs par transfert de cette énergie se situe dans le plan du mouvement : pas de correction des défauts
cinétique à l’os. de rotation.
Chaque contrainte fondamentale induit une déformation pré-
visible. La compression raccourcit, la traction allonge, la flexion Influence du cal osseux
entraîne une incurvation au milieu du segment osseux tandis
que la torsion entraîne la rotation de l’os selon un axe défini. La restauration des qualités biomécaniques de l’os est un pro-
Ainsi, on peut raisonner de la manière inverse où, en analysant cessus évolutif. Le cal osseux augmente initialement et la rigidité
le trait de fracture, on déduit la contrainte principale en cause avec lui. La rigidité atteint un niveau physiologique en environ
(Fig. 6). Un trait de fracture transversal résulte plutôt d’un méca- 28 jours chez l’homme. Cette restauration évolue de façon paral-
nisme principal en traction. Une compression pure de l’os a pour lèle à l’augmentation de volume du cal et à la réorganisation
conséquence un trait de fracture oblique. Si cette compression est tissulaire. L’étude de la surface de section du cal osseux sur des
associée à de la flexion, la fracture se caractérise par l’apparition fémurs de rats montre un pic de formation autour de la qua-
d’un troisième fragment dit « en aile de papillon ». Enfin, un trait trième semaine après la fracture [16] . Le volume du cal diminue
spiroïde est le résultat d’une contrainte en torsion. Ces considé- lentement pour retrouver un niveau normal après plusieurs mois
rations décrivent le comportement des os longs. D’autres types par le remaniement selon la loi de Wolff. Dans ce modèle, la crois-
de fractures sont typiques de certaines régions anatomiques. Sans sance osseuse est plus rapide que chez l’homme, mais il permet de
décrire tous les types de fractures que l’on peut rencontrer, certains souligner que l’augmentation du cal se fait de façon concomitante
sont remarquables, car ils illustrent un mécanisme dominant. Les à la récupération des qualités mécaniques (Fig. 7).
fractures avulsions apophysaires, les fractures rachidiennes dites Le moment d’inertie d’un tube cylindrique est proportionnel à
« de chance » surviennent par traction alors que le mécanisme des la puissance 4 du rayon. Il peut s’écrire : I = (R–r)4 /4 où I est la rigi-
tassements vertébraux est une compression. dité ; R étant le diamètre externe de l’os et r le diamètre interne.
Les fractures de l’enfant sont traitées dans un chapitre dédié et L’augmentation du volume du cal osseux augmente considérable-
leur biomécanique est très particulière en raison de l’existence ment le moment d’inertie et par conséquent la rigidité du segment
d’un périoste très épais et très résistant ainsi que d’un proces- osseux, même s’il est vrai qu’il faille différencier différents types
sus de maturation osseuse incomplet. On peut cependant décrire de cal. Selon la position du cal, cette rigidité varie dans un sens
les « fractures en bois vert » qui correspondent à la rupture d’une opposé. En effet, plusieurs types de cal existent et leur propriétés
seule corticale à la convexité de la fracture et associée à une défor- diffèrent [17] (Tableau 4). Müller [18] rapportait qu’un cal par appo-
mation élastique de la concavité, la « motte de beurre », qui est sition périostée a un effet positif alors qu’un cal médullaire peut
une compression plastique métaphysaire, ou l’arcuature, qui est même diminuer la rigidité quand une consolidation corticale pure
une déformation plastique de la diaphyse. Ce sont des fractures n’a pas d’influence sur ce paramètre (Fig. 8). Un parallèle peut être

Tableau 4.
Les différents types de cals et leurs caractéristiques, d’après McKibbin [17] .
Type de Vitesse Comblement d’un Tolérance à la Tolérance à la Importance des
consolidation espace stabilité stabilité absolue tissus mous
Cal périosté +++ +++ +++ – +++
Cal cortical + – – ++++ –
Cal médullaire ++ ++++ (lent) ++ +++ –
même que celle du montage, la gestion des tissus mous sont autant
25 de facteurs de décision. Bien que la stabilité soit un des éléments
clés de la consolidation, l’absence de contrainte au niveau du
Apposition osseuse en coupe (mm2)
foyer n’est pas un facteur favorisant. Après une fixation optimale

20 (dont les critères ont été décrits ultérieurement), des contraintes
de faibles amplitudes et générant seulement des micromouve-
ments permettent une accélération de la consolidation osseuse [20] .
15 Cela est optimal après une compression répétée et cyclique de l’os
comme le décrivent White et al. [21] . La traction a une influence
moins importante, mais cette propriété est un des fondements de
10 la technique de callotasis pour l’allongement osseux, développée
par Ilizarov [22] .
5 p < 0,05
Application au traitement
0 des fractures
1 2 3 4 5 6
Délai après fracture (semaines) Les premiers traitements des fractures remontent à la plus haute
Figure 7. Évolution du diamètre de l’os après fracture sur un rat (d’après Antiquité. Les procédés d’immobilisation apparaissent en Égypte
Aro et al.). ancienne avec l’aide d’attelles en bois enveloppées dans des linges.
Hippocrate décrivit la nécessité de la mise en traction pour les
fractures des membres afin d’obtenir une réduction à l’aide d’un
banc équipé de treuil (scamnum). Il recommandait déjà d’éviter
l’atrophie musculaire par l’exercice pendant l’immobilisation.
L’immobilisation se faisait ensuite par des résines et de la cire.
40 Celse, juste avant notre ère, rigidifiait des bandages avec de
l’amidon. Ambroise faisait des moulages de tissu, de parchemin
ou de cire qui durcissaient en séchant. Le plâtre de Paris ne fut
utilisé qu’à partir de 1852 par Antonius Mathijsen, chirurgien
A hollandais. Cette technique connut cependant un essor et un
développement très important et fut un des progrès majeurs dans
la prise en charge des fractures.
16 32
Traitement orthopédique
C’est le traitement le plus ancien et encore le plus répandu. Il
B
reste le traitement de choix pour les fractures non ou peu dépla-
cées des os longs. La consolidation autonome de l’os est favorisée
par le réalignement des segments osseux. L’objectif est de conser-
8 ver tous les éléments biologiques nécessaires à la consolidation,
aujourd’hui encore partiellement identifiés. Sarmiento et al. [23]
montrent la présence d’un cal plus actif lorsque l’hématome frac-
turaire et la vascularisation sont conservés intacts.
C
Figure 8. Cal et rigidité osseuse relative.
A. Cal périosté. Rigidité relative/mm2 (2).
Traitement chirurgical
B. Cal cortical. Rigidité relative/mm2 (1). Toutes les techniques et types d’ostéosynthèse tendent vers
C. Cal endosté. Rigidité relative/mm2 (1/4). un but : obtenir la consolidation osseuse [24] . Chaque fracture
associe, à un degré variable, en fonction de l’énergie trauma-
tique, des lésions tissulaires, musculaires, vasculaires dont on doit
fait avec les clous utilisés en ostéosynthèse. Les clous pleins étant tenir compte pour choisir le type d’ostéosynthèse. La rééduca-
moins résistants que les clous creux, à diamètre extérieur iden- tion et, en particulier, l’appui postopératoire, autorisé ou non,
tique. D’après Aro et Chao [19] , les deux éléments qui stimulent doivent être anticipés pour optimiser le traitement et son résultat
le plus le cal périosté sont l’espace interfragmentaire et la charge fonctionnel. Le traitement chirurgical a longtemps impliqué une
physiologique, ce qui correspond au poids du sujet. Ce cal péri- ouverture du foyer fracturaire et, par conséquent, une « agression »
osté est ensuite remodelé simultanément à la constitution du cal vis-à-vis des voies biologiques du processus de consolidation.
cortical qui n’est, pour sa part, pas lié aux contraintes. L’amélioration des connaissances sur le cal biologique, d’une part,
et des techniques et matériels chirurgicaux, d’autre part, ont per-
Influence de la mise en charge mis de faire apparaître les principes de techniques minimales
invasives ou de pontage de fractures. La réduction anatomique
La décision de la reprise de l’appui après une fracture dépend de de la fracture reste cependant le primum movens. La réduction
nombreux paramètres. En effet, le type de fracture, sa stabilité de par manœuvres externes est ainsi un préalable indispensable pour

Figure 11. Mise en place d’une vis à compression interfragmentaire.

L’axe de forage doit se trouver entre l’axe perpendiculaire à l’os et l’axe
perpendiculaire au trait fracturaire.
Figure 9. Haubanage d’olécrane.
la mise en place de la vis. Elle détermine la résistance de la vis. La

1 2 résistance en torsion est proportionnelle à d3 donc une augmenta-
tion de ce diamètre d’un facteur II permet de supporter un couple
3 de serrage huit fois supérieur. Le diamètre externe est défini par
4
5 le diamètre du filetage. Le diamètre du filetage détermine la résis-
tance en traction de la vis. En effet, plus le diamètre est important,
plus la quantité d’os retenu par le filetage augmente. C’est égale-
ment dépendant de la qualité de l’os (os spongieux ou cortical, os
dense ou ostéoporotique) et de la longueur du filetage.
L’ostéosynthèse d’une fracture par une vis seule est peu fré-
quente, car cela nécessite une très bonne tenue mécanique. Dans
un contexte fracturaire, la qualité mécanique de l’os traité est par-
Figure 10. Anatomie d’une vis. 1. Tête ; 2. filetage ; 3. pas de vis ; fois très difficile à évaluer. Elle reste cependant l’ostéosynthèse
4. diamètre externe ; 5. diamètre interne. de choix pour les extrémités tant en traumatologie (fractures
de phalanges, scaphoïde) qu’en orthopédie, notamment dans
la chirurgie du pied (hallux valgus). Elle est aussi répandue
éviter l’ouverture du foyer. Cela peut être obtenu par l’utilisation pour l’ostéosynthèse des fractures des plateaux tibiaux unicon-
par exemple, des tables orthopédiques pour la mise en traction. dyliennes, des épines tibiales chez l’enfant ou encore de la
fracture cervicale vraie stable du col fémoral [25] , ou d’une fracture
Moyens de l’ostéosynthèse sacrée [26] . Ces indications ont été étendues du fait de l’existence de
Ostéosynthèse par haubanage vis canulées. La mise en place d’une vis interfragmentaire peut ser-
Ce principe repose sur les contraintes différentielles qui peuvent vir à mettre le foyer fracturaire en compression avant de compléter
exister au sein d’un foyer fracturaire. Comme on va le voir plus le montage par une plaque. La stabilité du montage est alors amé-
tard dans la localisation préférentielle des plaques, il existe, par le liorée et les contraintes subies par la plaque sont diminuées, le
jeu des courbures osseuses et des tensions musculaires, une zone risque de fatigue du matériel est donc réduit. Pour être optimal, la
dans la concavité qui subit des contraintes en compression et une mise en place de cette vis en compression doit respecter des règles
zone dans la convexité qui subit plutôt des contraintes en trac- strictes tant dans le forage que dans la direction de la vis (Fig. 11).
tion lors de la mise en charge ou de la contraction musculaire. Le forage se fait en deux étapes. La fracture est d’abord réduite
Cette technique est particulièrement indiquée pour le traitement et maintenue à l’aide de daviers. Un trou du diamètre interne du
de fractures non comminutives, épiphysaires instables par la trac- filetage de la vis est réalisé en bicortical (par exemple, forage au
tion musculaire comme l’olécrane ou la patella. C’est une fixation diamètre de 2,7 mm pour une vis de 3,5 mm) puis le trou de la pre-
dynamique. Le principe est de convertir les forces de traction mière corticale est agrandi avec une mèche du diamètre externe
du triceps brachial ou du quadriceps en forces de compression du filetage (forage à 3,5 mm dans notre exemple). La vis n’a pas de
au niveau du foyer fracturaire. Pour le traitement d’une fracture prise sur le premier fragment et met ainsi le deuxième fragment en
transversale simple de l’olécrane, deux broches de Kirschner sont compression. L’orientation de cette vis est capitale pour favoriser
introduites perpendiculairement au trait de fracture jusqu’à la son efficacité. Les études mécaniques montrent que la meilleure
corticale antérieure de l’ulna (Fig. 9). La nécessité de pénétrer compression est obtenue lorsqu’elle est introduite selon un axe
la corticale ou de laisser l’extrémité dans le canal reste discutée. perpendiculaire au trait de fracture. En pratique, la vis se situe
Un fil métallique réalise un montage en « huit » par la réalisation entre cet axe et l’axe perpendiculaire à la corticale osseuse [27] .
d’un forage distal de la corticale postérieure de l’ulna. Cela per-
Ostéosynthèse par plaque
met le transfert des forces de traction en compression le long de
l’axe des broches. Le traitement est similaire pour une fracture La plaque demeure le gold standard pour l’ostéosynthèse des
transversale patellaire. Le fil métallique est passé en avant de la fractures articulaires, épiphysométaphysaire, ainsi que pour cer-
patella et autour des saillies proximales et distales des broches. La taines en région diaphysaire.
mobilisation précoce est indiquée et favorise la consolidation. Une plaque d’ostéosynthèse est avant tout une attelle interne
qui permet l’alignement des segments osseux. Son rôle dans la bio-
Ostéosynthèse par vis mécanique de la consolidation passe par la stabilisation du foyer
Une vis est définie par une tête présentant une empreinte pour fracturaire et par la mise en compression de ce dernier.
le tournevis, une tige filetée avec un diamètre interne et externe et Plusieurs principes s’opposent, mais il existe des facteurs com-
une pointe (Fig. 10). Il en existe de nombreuses formes et tailles. muns biomécaniques.
L’utilisation de l’acier est le matériau le plus répandu, mais il existe Optimisation de la localisation de la plaque. Chaque
également des vis en titane. Elles peuvent être canulées, autota- os présente une courbure particulière. La courbure principale
raudeuses, présenter un filetage incomplet ou même deux filetages des os longs permet d’absorber une partie des forces en trac-
différents permettant une compression intraosseuse (principe de tion/compression. Cela crée une asymétrie biomécanique avec
la vis de Herbert). Certaines vis sont spécifiques à l’os cortical, une corticale recevant des contraintes en compression (conca-
d’autres à l’os spongieux. Le diamètre interne (d) de la vis (ou vité de la courbe) et une corticale en miroir qui va subir des
âme de la vis) correspond au diamètre du forage nécessaire avant contraintes en traction (convexité de la courbe) lors de la mise

Figure 14. Mise en compression du foyer fracturaire par glissement de

la plaque lors du serrage de la vis dans le trou ovale.
Figure 12. La convexité d’un os reçoit des contraintes en traction et sa

concavité des contraintes en compression. Une plaque doit être mise en
place dans la convexité de l’os fracturé pour favoriser la compression du
foyer.
1
2
2
Figure 13. Principe de fixation d’une plaque classique. Les vis rap-
prochent la plaque de l’os grâce à une prise bicorticale. L’objectif est de 3
créer une friction (1) entre la plaque et l’os. Le montage est stable si les
forces de friction sont supérieures aux contraintes subies lors de la mise
en charge (2).
en charge (Fig. 12). Le positionnement de la plaque doit donc Figure 15. La vis crée une zone de contrainte au niveau de la corticale
tenir compte de cette asymétrie. En effet, si elle est placée du osseuse lors de la mise en charge. En effet, la plaque n’est pas parfai-
côté des forces en compression, la mise en charge va favoriser tement appliquée à l’os et la friction est insuffisante pour assurer une
l’ouverture du foyer fracturaire et donc diminuer la capacité de stabilité absolue. Cette zone d’hyperpression osseuse génère une nécrose
consolidation (comme expliqué plus haut). La plaque subit éga- osseuse localisée qui compromet la tenue de la vis. 1. Centre de rotation ;
lement des pics de contraintes au niveau du foyer et cela peut 2. contrainte axiale ; 3. zone de stress cortical.
générer une fracture par fatigue de l’implant. Il est donc capital
d’essayer d’optimiser le positionnement de la plaque ; malheureu-
sement, ce dernier peut être guidé par des impératifs anatomiques au matériel d’ostéosynthèse date de 1957, grâce à des vis à tête
(trajets vasculonerveux, accès difficile, etc.) qui sont à l’opposé des conique décrite par Bagby et Janes [30] . La compression peut aussi
grands principes biomécaniques, etc. s’obtenir avec un davier spécifique, permettant de tracter la plaque
Plaques classiques. Le choix du type de plaque répond au et de générer la compression, dérivé du coapteur de Danis. Les
principe de stabilité absolue ou relative et donc du type fractu- plaques à trous ovales dynamic compression plate (DCP), universal
raire. Gurlt, dès 1862, donne les bases de l’ostéosynthèse moderne compression plate (UCP), self compression plate (SCP) sont ensuite
et Danis en 1949 le concept de soudure per primam [28] . C’est apparues afin de créer la compression par glissement de la plaque
l’arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen (AO) (sous l’impulsion sur l’os lors de la mise en place d’une vis excentrée dans le trou
d’un groupe de chirurgiens, au premier rang desquels Maurice ovale (Fig. 14). Si les forces de frottement ne sont pas suffisantes,
Müller) qui a développé et diffusé les principes de Danis : réduc- les vis peuvent être mobiles et entraîner un échec mécanique de
tion, fixation et stabilité absolue [29] . la fixation (Fig. 15).
Dans la fixation par plaque classique, les vis sont serrées contre Le dessin des plaques a progressé avec une évolution vers des
la plaque après avoir réalisé un prétrou. Les vis appliquent la plaques anatomiques et adaptées à chaque localisation fracturaire.
plaque sur l’os et ainsi une force de frottement est générée entre Il existe également des plaques limited contact (LC-DCP) qui dimi-
la plaque et l’os. Cette force doit être suffisante pour maintenir nuent la surface de contact sous la plaque tout en maintenant
la stabilité de la fracture. Tant que la charge résultant du poids le frottement. Cette moindre surface de contact vise à respecter
du corps et du complexe muscle-tendon-ligament ne dépasse pas la vascularisation périostée de l’os, favorable à la consolidation
ce que la force de friction peut prendre en charge, la construc- osseuse.
tion reste stable et évite le démontage de l’ostéosynthèse (Fig. 13). Le montage et l’ostéosynthèse doivent être adaptés à chaque
Tout espace laissé au niveau du foyer entraîne une transmission site et type fracturaire qui reçoivent des contraintes différentes.
des forces en compression par la plaque et non plus par l’os. Cela De la même manière, la taille de la plaque doit être adaptée ainsi
entraîne une instabilité et des contraintes accrues sur l’implant. que la taille et le nombre de vis (Tableau 5).
Il est donc important de réduire au mieux la fracture et de créer Perren a déterminé, expérimentalement, qu’une ostéosynthèse
une compression entre les fragments osseux, afin d’augmenter la fémorale par des vis classiques de 3,5 mm de diamètre génère un
rigidité du montage. Le principe de créer de la compression grâce couple de frottement entre la plaque et l’os entre 3 et 5 N.m [31] . Un

Tableau 5.
Nombre de vis et de corticales recommandées pour différents sites
fracturaires.
Nombre de vis Nombre de corticales
Avant–bras 3 5–6
Humérus 3–4 6–8
Tibia 4 7–8
Fémur 4–5 8
os ostéoporotique permet de générer, au mieux, 3 N.m de couple

grâce à un montage similaire, ce qui n’autoriserait pas une mise
en charge correspondant à 500 N selon Borgeaud et al. [32] . Aussi, A
en cas de fractures chez ces patients ostéoporotiques, les ostéosyn-
thèses « classiques » ne sont donc pas adaptés si l’on souhaite une
reprise d’autonomie rapide, car elles n’autorisent pas la mise en
charge sans risquer une faillite mécanique par perte de fixation.
Les fractures comminutives posent également une difficulté
dans ce modèle d’ostéosynthèse. La réduction anatomique de
la fracture est parfois très difficile ou au risque d’une dévas-
cularisation des fragments avec la constitution de séquestres et
l’augmentation du risque de pseudarthroses.
Plaque à vis verrouillées. Créées devant les limites des
plaques standard pour les fractures comminutives, la mécanique
des os porotiques et le décryptage des processus de consolida-
tion biologique, les plaques à vis verrouillées ont pris une grande
place dans l’arsenal actuel de l’ostéosynthèse. C’est au début des B
années 1980 que se développent wave plate (Brunner, 1980) et Figure 16. Stabilité du complexe vis-plaque-corticales dans un mon-
bridge plate [33] afin de préserver l’hématome et la vascularisation tage à vis classique (A) et à vis à tête verrouillées (B).
périostée. Stoffel et al. [34] montrent, dans une étude mécanique et
histologique, différents montages de plaques associés à des vis de
compression. Les lésions par stripping du périoste entraînent une
ostéoporose relative sous la plaque par atteinte de la microvascu-
larisation. Ils démontrent aussi que le montage avec une stabilité
absolue (plaque anatomique et vis de compression) permet une 1
consolidation plus rapide qu’un montage plus instable. En effet,
la consolidation corticale se fait par contact osseux direct sans la
cascade biologique du remaniement de l’hématome puis du cal
périfracturaire.
Sur le plan biomécanique, il s’agit d’augmenter la rigidité du
complexe plaque/vis afin de faire transmettre les contraintes
non plus par l’os mais par les implants. C’est donc un principe
1
fondamentalement opposé qui est à l’origine du concept de la
plaque à vis verrouillées. Les fractures comminutives n’autorisent
pas la mise en compression. L’intégralité des forces passe donc
par le matériel d’ostéosynthèse. La fracture est « pontée » par Figure 17. Mobilisation des vis classiques par bascule lors de la mise en
le matériel d’ostéosynthèse et la consolidation osseuse est dite charge axiale (1). Les vis à tête verrouillées forment un complexe unitaire
« secondaire » et non plus per primam, car elle est s’organise à avec la plaque.
partir de l’hématome fracturaire avec le développement d’un cal,
d’abord mou puis dur ; ce cal étant lui-même le témoin d’une sta-
bilité relative. Afin de ne pas augmenter le frottement entre l’os importante que la distance entre les deux corticales l’est aussi. Les
et la plaque et donc de favoriser l’ischémie locale par la lésion mouvements induits par cette force peuvent entraîner un agran-
du périoste, la plaque à vis verrouillées crée une unité mécanique dissement du trou dans l’os et donc la perte de la tenue de la vis
entre la plaque et la corticale la plus proche en solidarisant la vis d’abord au niveau de la deuxième corticale. Dès que la prise de
à la plaque par le biais d’un filetage au niveau de la tête de vis la vis est compromise et, avec elle, la stabilité angulaire du mon-
(Fig. 16). C’est le concept du « fixateur externe interne ». tage, le mécanisme se propage à la vis adjacente entraînant peu
Lors de l’ostéosynthèse d’une fracture, il est recommandé à peu la faillite mécanique de l’ostéosynthèse avec démontage et
d’abord de réduire la fracture suivie de la mise en place d’une déplacement secondaire (Fig. 18).
ou de plusieurs vis à compression au niveau du ou des sites frac- La forme des plaques à vis verrouillées a théoriquement un peu
turaires, et ce avant la plaque. Ensuite, la mise en place de vis moins d’importance que pour les plaques standard, car la plaque
bicorticales induit une précontrainte pour appliquer la plaque sur ne s’applique pas sur l’os. La rigidité de l’interface os–implant est
l’os, pour créer le phénomène de frottement. Lors de la mise en obtenue ainsi sans compromettre la vascularisation locale et la
charge (ou lors de la contraction musculaire), l’os subit déjà une plaque agit comme un véritable « fixateur externe interne ». Des
force de cisaillement qui s’ajoute au stress induit par le poids du outils d’aide à la pose par voies mini invasives ont été dévelop-
patient (Fig. 17). Cette contrainte n’existe pas dans le cadre d’une pés pour limiter le traumatisme des parties molles, et notamment
vis verrouillée où la plaque et les vis agissent comme une unité pour conserver l’hématome fracturaire. Ces ancillaires de pose
mécanique, ce qui permet l’ostéosynthèse dans un os porotique. avec des systèmes de visée permettent ainsi la réduction et la mise
Lorsque la charge augmente (essentiellement par le biais du poids en place des vis [35] . C’est le principe de la technique dite minimal
du patient), dans le cas de plaque à vis verrouillées, le vecteur invasive plate osteosynthesis (MIPO). Le système less invasive stabi-
résultant reste en compression axiale. À l’inverse, dans le cas des lization system (LISS) a été, quant à lui, développé initialement
plaques à vis non verrouillées, comme par définition, la vis est pour l’ostéosynthèse des fractures distales du fémur. Puis sont
libre dans la plaque, le poids du corps va agir sur la vis avec apparus des systèmes hybrides, plaques locking compression plate
un bras de levier créant ainsi une force angulaire, d’autant plus (LCP) permettant d’associer vis verrouillées et non verrouillées

que peu d’avantage sur l’acier inoxydable sur le plan bioméca-

nique. L’os qui ne supporte plus les contraintes subit en revanche
1
d’importants changements montrés par Uhthoff et al. [40] sur un
modèle canin d’ostéotomie fémorale traité par fixation rigide. Cer-
tains auteurs ont donc prôné l’utilisation de matériau avec un
module d’élasticité plus faible et l’ablation précoce du matériel.
Woo et al. recommandent un matériau avec une résistance modé-
rée à la flexion et à la torsion et faible à la compression, permettant
à l’os de recevoir l’essentiel des contraintes physiologiques [41] .
Par ailleurs, le titane a soulevé le problème de l’ablation du
Figure 18. Perte de stabilité séquentielle des vis. La mobilité du foyer matériel par apparition d’une soudure à froid qui peut survenir
en flexion (1) entraîne une mobilisation de la vis proximale la plus proche entre la plaque et les vis [42] . Les difficultés chirurgicales poten-
du foyer dont l’empreinte osseuse s’agrandit et crée une chambre de tielles relatives à ces ablations augmentent le temps opératoire
mobilité. Cet effet s’étend à la vis suivante de façon séquentielle. avec une morbidité associée et nécessitent une instrumentation
particulière pour retirer le matériel de manière sûre et efficace [43] .
De nouveaux matériaux sont également apparus récemment
avec comme objectif principal de se rapprocher du module
d’élasticité de l’os. Les implants en polyaryléthercétones (PEEK),
très développée dans l’implantologie dentaire sont utilisés en
traumatologie [44] . Ce sont des polymères thermoplastiques d’une
excellente biocompatibilité. Leur comportement mécanique per-
met un usage comme interface entre vis et plaque afin de
diminuer la rigidité des montages, implants segmentaires pour
défects osseux ou depuis de nombreuses années en chirurgie rachi-
dienne [45] . D’excellents résultats cliniques et radiologiques ont été
obtenus à six ans de recul sur des prothèses de hanches (tige et
cupule) par Akhavan et al. [46] . Il s’agit d’une voie de recherche
intéressante dont l’évaluation à long terme est nécessaire.
La conception de la fixation et de la reconstruction en ortho-
pédie a porté principalement sur les propriétés mécaniques et la
fonction des implants. Comme exposé précédemment, l’aspect
biomécanique de l’ostéosynthèse n’est pas le seul facteur de la
consolidation. Le titane présente une meilleure biocompatibilité
que l’acier inoxydable et diminue le risque d’infection et le dépôt
de biofilm [47] . C’est une conséquence de l’organisation atomique,
décrite dès 1987 par Gristina [48] . Les capacités d’adhésion des bac-
téries au matériau sont le fait de propriétés physicochimiques
de l’implant, chaque alliage ayant une interaction spécifique.
Figure 19. La présence de vis à tête verrouillées épiphysaires ne néces- L’infection est une complication majeure et fréquente en trau-
site pas l’application stricte de la plaque à l’os et permet une solidité de matologie, ce qui a nécessité l’évolution vers l’amélioration des
l’ostéosynthèse en zone trabéculaire. matériaux. Les alliages contenant du cuivre ou la production
de titane nanotexturé diminue l’adhésion bactérienne [49] . De
nouvelles voies de recherche introduisent la possibilité d’avoir
pour utiliser les meilleures possibilités de chaque système en des implants avec revêtements biologiques. La diffusion depuis
fonction du contexte [36] . Cette approche permet une moindre l’implant d’agents organiques, de molécules bioactives comme les
morbidité et une mise en charge immédiate [37] . C’est également cytokines [50] ou les chemokines [51] , d’antibiotiques sont à l’étude.
le cas pour les fractures épiphysométaphysodiaphysaire où de Il existe probablement dans ces options des solutions pour la lutte
nombreux modèles de plaques anatomiques, pouvant être utili- contre l’infection [52] et les pseudarthroses chroniques. Enfin, des
sées avec des vis épiphysaires verrouillées, ont été développés. La implants résorbables sont à l’étude, les données manquent encore
résistance que confère l’unité vis-plaque permet une stabilité du sur le plan biomécanique et les résultats cliniques.
montage dans de l’os spongieux épiphysaire (Fig. 19). Dans les cas
de fractures articulaires, une ostéosynthèse mixte peut associer des Enclouage centromédullaire
vis en compression par vissage direct ou à travers la plaque avec L’enclouage trouve son intérêt dans la conservation de
des vis verrouillées pour la stabilité angulaire [38] . l’hématome fracturaire et de la position idéale de ce type
Matériaux : un débat biologique et mécanique. De nom- d’ostéosynthèse, celle-ci étant la plus proche, anatomiquement
breux métaux ont été utilisés dès les débuts de l’ostéosynthèse et biomécaniquement, de l’os long. L’enclouage moderne a été
(aluminium, argent, laiton, cuivre, acier, etc.), mais ils présen- développé par Kuntscher dans les années 1940 [53] , il fondait son
taient une résistance mécanique trop faible et étaient soumis à la concept sur un verrouillage du clou par la déformation élas-
corrosion ainsi qu’à une biocompatibilité médiocre qui entraînait tique de l’os. L’idée initiale de rainurer le clou avait pour objectif
des lyses osseuses importantes par le biais de réactions inflam- l’amélioration des propriétés biomécaniques afin de se rapprocher
matoires conduisant à l’échec du montage. Différents travaux au plus près de la structure osseuse. Le clou était légèrement plus
ont été réalisés au début du XXe siècle autour des alliages et flexible et avait un meilleur comportement en torsion. Cette ini-
des matériaux utilisés pour les ostéosynthèses afin de trouver tiative a dû être abandonnée par la difficulté de l’ablation de ce
le matériau optimal. L’avènement des concepts de l’école suisse type de clou. L’apparition du verrouillage a par la suite permis le
dans les années 1950 a consacré les implants en acier inoxy- traitement de fractures plus complexes en contrôlant la rotation
dable puis des implants en titane ont été développés. Le module et la stabilité de l’ostéosynthèse pour les fractures comminutives.
d’élasticité du titane (100 gigapascals [GPa]) est deux fois moins Le clou agit comme un tuteur des fractures diaphysaire en rigidi-
important que celui de l’acier inoxydable (200 GPa), et présente fiant le foyer fracturaire (Fig. 20). L’enclouage se fait maintenant,
des propriétés mécaniques plus proches de celle de l’os. Gau- dans la quasi-totalité des cas, à foyer fermé. Cela nécessite un
tier et al. [39] ont montré sur un modèle ovin qu’une plaque contrôle à l’amplificateur de brillance pour la pose, notamment
modifie de façon majeure les contraintes physiologiques appli- pour le contrôle des troubles de rotation et du point d’insertion
quées à l’os en redistribuant les forces au niveau de l’os cortical. du clou [54] . Ses indications sont très larges dans les fractures
L’influence du matériau d’ostéosynthèse sur ce phénomène est diaphysaires des os longs. Les nouveaux dessins de clous, avec
en fait relativement faible et l’utilisation du titane n’aurait donc un verrouillage proximal et distal très proche des épiphyses,

plan biologique : favorable pour certains par la mobilisation des

progéniteurs de la consolidation [57] , défavorable pour d’autres, car
il détruit la vascularisation endostée mécaniquement et induit
un échauffement. Ce risque de nécrose thermique osseuse est
aussi favorisé par l’utilisation d’un garrot pneumatique [58, 59] . Les
modèles animaux suggèrent, en effet, une diminution de la vas-
cularisation médullaire après alésage, mais elle est réversible [60] .
Il a été ainsi proposé l’utilisation de clous pleins, rigides, intro-
duits sans alésage. Mais leurs propriétés mécaniques entraînaient
des taux de pseudarthrose plus importants et ils ont donc été
écartés [61, 62] . Finkemeier et al. montraient une amélioration signi-
ficative du temps de consolidation après alésage [63] . On peut aussi
augmenter la rigidité par le verrouillage, ce d’autant que plus un
clou est de gros diamètre, plus il accepte, en principe, des vis
de verrouillage de plus gros diamètre, donnant au montage une
meilleure rigidité et stabilité.
Fixateur externe
Le principe du fixateur externe repose sur une réduction et une
fixation du foyer de fracture sans nécessité d’aborder ni de modi-
fier l’environnement fracturaire. Il est le traitement de choix pour
les fractures ouvertes, du moins de façon temporaire, car il permet
d’éviter la mise en place de matériel d’ostéosynthèse au contact
d’un foyer potentiellement septique.
Figure 20. Ostéosynthèse d’une fracture diaphysaire par clou
Lambotte, en 1902, décrivit le premier fixateur monoplan. Hoff-
centromédullaire.
man, en 1938, introduisit le mécanisme de rotule et autorisa ainsi
la réduction de la fracture et la mise en compression dans les trois
plans de l’espace. D’autres modèles suivirent mais une innovation
est apparue lors de la création de cadres circulaires permettant de
mettre en tension des fiches de faible calibre par Ilizarov dans les
années 1950. Les fixateurs externes modernes autorisent des fixa-
tions hybrides mais permettent également d’utiliser les principes
initiaux de fixations monoplan, multiplan et circulaire.
Ces différents modèles ont chacun des caractéristiques méca-
niques différentes comme l’illustre l’étude de Behrens et al. [64] . Les
fixateurs bilatéraux multiplans présentent une plus grande rigidité
en flexion et torsion que la majorité des autres montages (Fig. 22).
Mais d’autres facteurs ont un impact sur cette stabilité qui
repose sur les caractéristiques des fiches (diamètre, nombre, loca-
lisation) mais aussi sur le cadre (type de montage, type et nombre
de connections) et son positionnement.
La fiche est un élément capital de la stabilité. La rigidité d’un
élément cylindrique est fonction de son diamètre à la puissance 4.
Le diamètre des fiches est donc essentiel. Cela permet une inter-
face entre l’os et la fiche plus importante et diminue le risque de
mobilisation. L’augmentation du diamètre d’un facteur 2 permet
une rigidité 16 fois supérieure mais avec lui augmente le risque
fracturaire par fragilisation de la corticale. Si le diamètre de l’axe
de la fiche est supérieur à 30 % par rapport à celui de l’os, le risque
de fracture augmente significativement [65] . Afin d’augmenter la
tenue des fiches, de nombreuses modifications ont été apportées
(partie filetée conique, fiches autoforeuses, autotaraudeuses, cou-
verture d’hydroxyapatite). Le nombre de fiches est un autre facteur
essentiel. Deux fiches sont nécessaires pour empêcher la rotation
Figure 21. Radiographie de tibia. Ostéosynthèse par clou et poller du fragment, généralement dans le même plan. Bien qu’une troi-
screw. sième fiche modifie peu les propriétés mécaniques du montage,
il est utile d’avoir une fiche supplémentaire en cas de mobilisa-
tion ou d’infection. L’augmentation du nombre de fiches peut être
permettent le traitement de fractures métaphysoépiphysaires, bénéfique pour la rigidité si l’espacement entre elles est augmenté.
voire articulaires, et des fractures instables ou à large perte de sub- Les fiches sont situées en dehors du foyer fracturaire et en peau
stance osseuse. Dans les fractures métaphysaires, la réduction de saine pour limiter les risques infectieux. Ensuite, le montage est
la fracture et la stabilité du système peuvent être améliorées par d’autant plus rigide que des fiches sont proches du foyer de frac-
des vis insérées dans le plan frontal ou antéropostérieur, appelées ture. C’est un autre élément majeur de la stabilité, car cela diminue
poller screws [55] (Fig. 21). d’autant le bras de levier de déplacement fracturaire supporté par
Cette méthode d’ostéosynthèse s’envisage comme étant « à sta- le montage. Mais leur localisation doit permettre une éventuelle
bilité relative » et la consolidation se fait grâce à la formation d’un intervention future, la réalisation d’un lambeau de couverture ou
cal. Le moment d’inertie d’un clou augmente avec son diamètre. un geste vasculaire comme une aponévrotomie de décharge, une
Selon Tencer et al., un clou de 16 mm est 2,5 fois plus rigide qu’un revascularisation par pontage, etc. Il est donc nécessaire de trou-
clou de 12 mm [56] . Le diamètre du clou est en fait surtout limité ver un compromis. Par ailleurs, la résistance des fiches dans leur
par le diamètre du canal médullaire de l’os ainsi que du diamètre plan est limitée, ainsi, la rigidité dans le plan antéropostérieur est
d’alésage. L’alésage a pour but de calibrer la cavité médullaire de optimale par des fiches dans le plan frontal. On comprend dès
l’os fracturé (passage de la forme d’un sablier à celle d’un cylindre) lors que des montages multiplans ou hybrides augmentent la rigi-
afin d’augmenter la surface de contact et donc le frottement entre dité. Enfin, la diminution de la distance entre le cadre ou le corps
le clou et l’os cortical. Le rôle de l’alésage est plus discuté sur le du fixateur et l’os augmente la stabilité du système. La mobilité

Figure 22. Rigidité en fonction du type de fixa-

Flexion Compression Torsion teur externe et du type de déformation en flexion
compression et traction, d’après Behrens [64] .
Hoffmann Vidal
Bilatéral - 2 plans
1 plan
Unilatéral - 2 plans
1 plan
1 plan
300 4
20
500 2
10
Nm/deg N/mm Nm/deg
fracturaire est en relation avec cette distance à la puissance 4. Tableau 6.

La limite à ce principe est la place nécessaire à respecter en cas Facteurs de rigidité d’une ostéosynthèse par fixateur externe. Ils peuvent
d’œdème postopératoire et pour permettre le soin des plaies. La être liés au patient, au type fracturaire ou aux différents éléments du
jonction entre les fiches et le corps du fixateur doit être le plus fixateur (fiches, barres, type de montage).
direct possible afin de diminuer le couple déformant et ainsi Facteurs Rigidité
compromettre la stabilité.
Il y a donc de nombreux paramètres à observer pour favoriser Fiches Nombre
la rigidité du montage qui doit permettre, de manière optimale, Diamètre
la consolidation et mise en charge (Tableau 6). Matériau
La possibilité de dynamiser le cadre facilement, en déplaçant Distance entre deux fiches
le corps du fixateur plus loin de l’os, permet de corriger ulté- sur un fragment
rieurement les imperfections de réduction ou de favoriser la Distance du foyer
consolidation, bien que les avis divergent sur la période appro- Cadre ou barres Nombre
priée [66–68] . En effet, la fixation externe utilise le principe de Distance de l’os
stabilité relative pour la consolidation osseuse. Il n’y a pas de Longueur (barres)
consensus en ce qui concerne l’intérêt d’une dynamisation du sys- Diamètre
tème ou le délai avant dynamisation, mais il est cependant accepté Matériau
que la mobilité du foyer se fasse en compression pour favoriser la Plans de fixations (mono/multiplan) Multiplans
consolidation osseuse. La littérature est riche à ce sujet et les avis
Compression du foyer
sont contradictoires. Quand Claes et al. montrent une ineffica-
cité de la dynamisation précoce à une semaine sur un modèle Densité osseuse
ovin [69] , Arazi et al. statuent dans le sens opposé sur un modèle Comminution fracturaire
canin [70] . Les études in vivo chez l’homme souffrent de difficul-
tés méthodologiques, mais la dynamisation avant la quatrième
semaine semble bénéfique selon Foxworthy dans une étude rétros-
pective après appariement selon le type de fracture et d’ouverture osseuse. Des contraintes en traction peuvent entraîner une conso-
cutanée [71] . lidation, même si cet effet est plus limité. Les corrections des
Concernant les fixateurs de type Ilizarov, les broches nécessitent déformations et l’allongement osseux utilisent ce principe. Selon
un passage transfixiant répondant à des contraintes anatomiques les principes d’Ilizarov [73] , une ostéotomie suivie de la mise
et mécaniques. La meilleure stabilité est obtenue avec des broches en traction progressive du foyer permet de ralentir la conso-
perpendiculaires à l’axe du segment osseux. Ce montage est moins lidation osseuse en autorisant un allongement progressif. Ces
rigide que les fixateurs monoplans, notamment en compression contraintes doivent donc être suffisamment importantes pour la
axiale [72] , ce qui est, en théorie, favorable à la consolidation distraction osseuse, mais un allongement trop rapide entraînerait

l’organisation d’une pseudarthrose. Ces travaux se fondent sur les après le septième trou, et cela quel que soit le nombre de vis
phases successives de la consolidation. La formation du cal mou et leur distribution. Leur distribution est préférablement repar-
initial subit une minéralisation progressive. Tant que ce foyer subit tie le long de la plaque et non groupée [76] . La totalité des trous ne
des contraintes, la consolidation est retardée. La gestion de la rapi- nécessitent pas la mise en place d’une vis. La rigidité du montage
dité et de la force de traction est importante pour ne pas dépasser diminuant peu si l’on supprime jusqu’à 40 % de leur nombre selon
les capacités de l’os à consolider. Field et al. [77] .
Dans le cadre des fractures comminutives, une stabilité relative,
Choix du type d’ostéosynthèse autorisant des micromouvements est préférable afin de favoriser
la formation d’un cal périosté (clou centromédullaire verrouillé,
Stabilité absolue/relative de l’ostéosynthèse plaque de pontage, fixateur externe). En revanche, l’utilisation
Le principe de stabilité absolue est apparu dans les années 1950. d’un système trop rigide avec des écarts fragmentaires importants
Perren décrit la stabilité en relation avec l’espace fracturaire. C’est peut évoluer vers un retard de consolidation si la réduction est
la quantité de contraintes au niveau du foyer qui va déterminer la insuffisante [78] .
mobilité (L/L0) de ce dernier. La consolidation corticale est obte- La stabilité d’un montage dépend donc du type de
nue si cette mobilité est maintenue en dessous de 2 % de l’espace l’ostéosynthèse, mais peut aussi être améliorée par une attelle,
interfragmentaire ; entre 2 et 10 %, la stabilité relative autorise une un plâtre, afin d’immobiliser les articulations adjacentes. Dans
consolidation secondaire ; au-delà de 10 %, l’os ne peut pas conso- tous les cas, le choix final des moyens mis en œuvre résulte d’une
lider et la fracture évolue vers une pseudarthrose [74] (Fig. 23). Une réflexion du chirurgien entre la nécessité de stabilité et le souci
stabilité absolue donne une excellente consolidation dans les frac- de conserver la vascularisation par les tissus mous et l’hématome
tures simples avec un espace interfragmentaire faible (inférieur à fracturaire pour la consolidation biologique.
2 mm). Dans une situation de contrainte périfracturaire impor-
tante, comme une fracture diaphysaire d’un os long, la stabilité
est capitale et l’utilisation de vis à compression et d’une plaque Ostéosynthèse statique/dynamique
est préférable. Le cal est essentiellement cortical. La fixation statique peut être définie par la conservation de la
Un montage stable doit permettre le transfert des contraintes rigidité du montage du début à la fin du traitement. Les plaques
mécaniques à l’os. Le matériel doit supporter seulement une permettent un montage statique, qu’il soit à stabilité absolue ou
faible partie des contraintes, c’est l’os lui-même qui protège relative. Le clou permet un montage statique ou dynamique selon
l’ostéosynthèse. C’est le fondement de l’enseignement de l’AO. la situation. Selon les auteurs, le verrouillage n’est pas nécessaire
La consolidation osseuse s’obtient per primam en favorisant la pour tous les montages. Il permet de maîtriser les contraintes en
formation du cal cortical. Le montage permet la stabilité par les torsion et en compression. En effet, outre la possibilité de ne pas
forces de frottement entre l’os et la plaque. Une bonne tenue des réaliser de verrouillage distal pour certaines fractures simples, des
vis est donc capitale pour augmenter ce frottement et favoriser trous oblongs autorisent un verrouillage dynamique en permet-
les forces de compression. De plus, une vis mise en compres- tant une impaction du foyer fracturaire (Fig. 25). En effet, une
sion initialement peut permettre d’obtenir une stabilité du foyer. réduction imparfaite en période opératoire avec persistance d’un
Quel que soit le type de plaque utilisé, la longueur de la plaque, écart interfragmentaire, et ce d’autant que l’usage de tables ortho-
son épaisseur ainsi que la distance entre les vis les plus proches pédiques facilite la traction, peut être améliorée lors de la mise en
de la fracture améliorent la stabilité. Concernant le positionne- charge. Il existe cependant des artifices et des ancillaires dédiés
ment des vis, Ellis et al. [75] montrent qu’en effet les vis les plus pour réaliser de la compression en peropératoire. Selon Hahn
proches du foyer reçoivent le plus de contraintes (Fig. 24). Elles et al. [79] , l’absence de verrouillage peut représenter une zone de
diminuent ensuite progressivement pour atteindre un plancher faiblesse du clou. Bucholz et al. recommandaient 5 cm entre la
fracture et le verrouillage [80] . Ce risque est diminué avec les des-
sins modernes des clous et la littérature rapporte en fait peu cette
complication dans les séries récentes où les ruptures de clou font
le plus souvent suite à une absence de consolidation.
ΔI Cette possibilité d’impaction du foyer après l’acte chirurgical
est à distinguer de la dynamisation par ablation de la ou des vis
I0 de verrouillage. Cette technique a été proposée, notamment en
cas de retard de consolidation après trois mois. Les résultats sont
Figure 23. Stabilité du foyer fracturaire et consolidation. Selon Per- variables [81] . Tigani et al. rapportent une augmentation du taux de
ren [74] , l/l0 décrit la stabilité du montage. Moins de 2 % : stabilité pseudarthrose quand le verrouillage est retiré lors de l’apparition
absolue ; entre 2 et 10 % : stabilité relative ; et au-delà de 10 % : risque d’un cal radiographique [82] , mais il n’existe pas de consensus sur
de pseudarthrose. le temps nécessaire avant la dynamisation et ses indications.
3500 Figure 24. Contraintes reçues par les vis en

2, 3, 4, 5 7, 8, 9, 10 2, 6, 9 fonction de leur éloignement du foyer de frac-
3000 ture et de la distribution sur la plaque avec un
écart interfragmentaire selon différents types de
montage (d’après Ellis [75] ).
2500
Microcontrainte
2000
1500
1000
500
0
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Trou de vis/foyer

Fukada précisant l’influence sur la croissance osseuse. Cette

1 technique utilise un courant électrique afin de générer un
champ magnétique. Dans une méta-analyse d’études randomi-
sées, Mollon et al. montrent l’absence de preuves en faveur d’un
effet significatif sur le traitement des pseudarthroses et retard
de consolidation [87] . Il s’agit d’une technique qui a été large-
ment popularisée par un marketing « agressif » mais qui manque
d’études à fort niveau de preuve avec assez de puissance pour sup-
porter leur intérêt en termes fonctionnels ou de réduction de la
douleur comme le précise Griffin [88] .
Ultrasons pulsés
Les ultrasons pulsés low intensity pulsed ultrasonography (LIPUS)
sont appliqués selon un protocole défini, variable en fonction du
laboratoire. Il peut s’agir d’un traitement quotidien unique de
20 minutes par jour qui délivre des impulsions à une fréquence
de 1,5 MHz, chacune de 200 ␮s, à une intensité de 30 mW/cm2 .
Dans une méta-analyse, qui regroupe notamment des essais en
double aveugle, Busse et al. montrent un raccourcissement de la
durée de consolidation d’environ un tiers par rapport aux groupes
contrôles [89] . Elle est donc acceptée comme outil dans l’arsenal du
traitement des retards de consolidation et des pseudarthroses bien
A B C que les modalités d’une utilisation optimale restent à déterminer
Figure 25. Fixation distale d’un clou centromédullaire. (début du traitement, intensité et fréquences optimales).
A. Statique.
B. Dynamique. Mise en place de la vis de verrouillage bicorticale en per-
opératoire.
C. Après mise en charge et compression du foyer (1).
Conclusion
Le tissu osseux, charpente anatomique, est soumis à des
Autres traitement adjuvants contraintes mécaniques majeures en conditions physiologiques.
Il est doué d’adaptation, de remodelage mais, au-delà de cer-
et voies de recherche : [83]
taines contraintes, les déformations entraînent des fractures ou
implications mécaniques des microfissures par fatigue.
Le traitement des fractures nécessite une approche de l’os
et biologiques dans ses diverses dimensions. La connaissance du processus de
consolidation sur le plan biologique est nécessaire et vient en
La fixation mécanique des fractures peut conduire à des échecs, complément des notions de biomécanique. L’indication d’un
notamment en termes de retard de consolidation osseuse. Des
méthodes alternatives ou utilisées en complément existent. À
côté des traitements concernant la modification de la biologie de
la consolidation (bone morphogenetic proteins, platelet-rich plasma,
etc.), seules les techniques récentes non invasives, dont les méca-
nismes d’action restent encore peu définis, sont abordées.
“ Points essentiels
• Le module d’élasticité longitudinale ou de Young d’un
Ondes de choc matériau est la constante représentant la relation entre
déformation et contrainte en traction. Un matériau ayant
Le traitement des fractures par ondes de choc n’est pas utilisé un module élevé est dit rigide.
en pratique courante. Répandue pour le traitement des lithiases, • L’os est anisotrope et viscoélastique. Son comportement
des études récentes montrent de bons résultats. Bien que les
mécanismes d’actions restent incompris, Hsu et al. montrent un dépend de la vitesse d’application de la contrainte. Le type
taux de consolidation supérieur à un groupe témoin de lapins et la direction des contraintes appliqués à un os influencent
pour le traitement de fractures récentes [84] . Chez l’homme, cette l’importance du traumatisme nécessaire pour entraîner
méthode a été évaluée pour le traitement de retard de consolida- une fracture.
tion. Wang et al. ont appliqué un protocole défini en fonction de • Chaque fracture est analysable comme association de
la localisation (6000 impulsions de 28 kV pour le fémur et tibia, contraintes simples. Ces déformations entraînent des traits
3000 impulsions de 28 kV pour l’humérus, 2000 impulsions de fracturaires remarquables et reproductibles.
24 kV pour radius et ulna) [85] . • La consolidation osseuse se fait par un jeu de cal médul-
Ils retrouvent un taux de 80 % de consolidation à 12 mois et laire, cortical et périosté. Chaque type est influencé par la
comparent ces résultats aux résultats chirurgicaux sans ses risques
stabilité absolue ou relative de l’ostéosynthèse.
malgré l’absence de groupe témoin.
• La stabilité d’une plaque d’ostéosynthèse classique est
L’utilisation des ondes de choc comme adjuvant montre aussi
des résultats encourageants avec des taux de consolidation signi- obtenue par friction de la plaque sur la corticale osseuse
ficativement supérieurs dans une étude randomisée chez des quand la plaque verrouillée crée un complexe vis-plaque
patients mono-traumatisés du membre inférieur traités par plaque rigide.
associée ou non à des ondes de choc [86] . • L’enclouage centromédullaire permet la conservation
de l’hématome fracturaire. C’est une ostéosynthèse à sta-
Ondes électromagnétiques bilité relative dont la rigidité dépend du diamètre du clou.
• La stabilité d’une ostéosynthèse par fixateur externe est
ou champs électromagnétiques pulsés fonction des fiches, du type de cadre ou barres de jonction
L’étude de l’électricité osseuse remonte à Paracelse au XVe siècle, et de la configuration tridimensionnelle du montage.
mais l’étude scientifique moderne date des années 1950 par

traitement chirurgical et le choix du type de matériel utilisé pour [24] Plecko M, Lagerpusch N, Pegel B, Andermatt D, Frigg R, Koch R, et al.
la fixation est une décision fondée sur ces connaissances, le patient The influence of different osteosynthesis configurations with locking
et la balance entre les bénéfices attendus et les risques. compression plates (LCP) on stability and fracture healing after an
La maîtrise de ce processus décisionnel est une des clés de la oblique 45 degrees angle osteotomy. Injury 2012;43:1041–51.
récupération la plus précoce possible de l’autonomie après un [25] Clark DI, Crofts CE, Saleh M. Femoral neck fracture fixation. Com-
traumatisme. parison of a sliding screw with lag screws. J Bone Joint Surg Br
1990;72:797–800.
[26] Gorczyca JT, Varga E, Woodside T, Hearn T, Powell J, Tile M.
Déclaration d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts The strength of iliosacral lag screws and transiliac bars in the fixa-
en relation avec cet article. tion of vertically unstable pelvic injuries with sacral fractures. Injury
1996;27:561–4.
[27] Johner R, Joerger K, Cordey J, Perren SM. Rigidity of pure lag-screw
Références fixation as a function of screw inclination in an in vitro spiral osteotomy.
Clin Orthop 1983;178:74–9.
[28] Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis.
[1] Wolff J. The law of bone remodelling. Berlin: Springer-Verlag; 1986, Injury 1997;28(Suppl. 1):A3–6.
126 p. [29] Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H. Manual of internal fixation;
[2] Sylvester AD, Christensen AM, Kramer PA. Factors influencing osteo- technique recommended by the AO-Group. Berlin: Springer-Verlag;
logical changes in the hands and fingers of rock climbers. J Anat 1970, 297 p.
2006;209:597–609. [30] Bagby GW, Janes JM. An impacting bone plate. Proc Staff Meet Mayo
[3] Schneider P, Reiners C. Bone density in cosmonauts. Lancet Clin 1957;32:55–7.
2000;356:1851–2. [31] Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone frac-
[4] Frost HM. From Wolff’s law to the Utah paradigm: insights about tures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing
bone physiology and its clinical applications. Anat Rec 2001;262: a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br
398–419. 2002;84:1093–110.
[5] Ruffoni D, Fratzl P, Roschger P, Klaushofer K, Weinkamer R. The bone [32] Borgeaud M, Cordey J, Leyvraz PE, Perren SM. Mechanical analysis
mineralization density distribution as a fingerprint of the mineralization of the bone to plate interface of the LC-DCP and of the PC-FIX on
process. Bone 2007;40:1308–19. human femora. Injury 2000;31(Suppl. 3):C29–36.
[6] Huiskes R, Ruimerman R, van Lenthe GH, Janssen JD. Effects of [33] Heitemeyer U, Hierholzer G. Bridging osteosynthesis in clo-
mechanical forces on maintenance and adaptation of form in trabecular sed compound fractures of the femur shaft. Aktuelle Traumatol
bone. Nature 2000;405:704–6. 1985;15:205–9.
[7] Burstein AH, Zika JM, Heiple KG, Klein L. Contribution of collagen [34] Stoffel K, Klaue K, Perren SM. Functional load of plates in frac-
and mineral to the elastic-plastic properties of bone. J Bone Joint Surg ture fixation in vivo and its correlate in bone healing. Injury
Am 1975;57:956–61. 2000;31(Suppl. 2):B37–50.
[8] Seeman E, Delmas PD. Bone quality–the material and structu- [35] Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally
ral basis of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006;354: invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury
2250–61. 2001;32(Suppl. 3):SC14–23.
[9] Currey JD. The relationship between the stiffness and the mineral [36] Frigg R. Locking Compression Plate (LCP). An osteosynthesis plate
content of bone. J Biomech 1969;2:477–80. based on the Dynamic Compression Plate and the Point Contact Fixator
[10] Nyman JS, Reyes M, Wang X. Effect of ultrastructural changes on the (PC-Fix). Injury 2001;32(Suppl. 2):63–6.
toughness of bone. Micron 2005;36:566–82. [37] Adam P, Bonnomet F, Ehlinger M. Advantage and limitations of a
[11] Roschger P, Paschalis EP, Fratzl P, Klaushofer K. Bone mineralization minimally-invasive approach and early weight bearing in the treatment
density distribution in health and disease. Bone 2008;42:456–66. of tibial shaft fractures with locking plates. Orthop Traumatol Surg Res
[12] Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green’s frac- 2012;98:564–9.
tures in adults. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott [38] Haidukewych GJ, Ricci W. Locked plating in orthopaedic trauma: a
Williams and Wilkins; 2010. clinical update. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:347–55.
[13] Nordsletten L, Ekeland A. Muscle contraction increases the structural [39] Gautier E, Perren SM, Cordey J. Strain distribution in pla-
capacity of the lower leg: an in vivo study in the rat. J Orthop Res ted and unplated sheep tibia an in vivo experiment. Injury
1993;11:299–304. 2000;31(Suppl. 3):C37–44.
[14] Pool-Goudzwaard A, van Dijke GH, van Gurp M, Mulder P, Snijders [40] Uhthoff HK, Dubuc FL. Bone structure changes in the dog under rigid
C, Stoeckart R. Contribution of pelvic floor muscles to stiffness of the internal fixation. Clin Orthop 1971;81:165–70.
pelvic ring. Clin Biomech 2004;19:564–71. [41] Woo SL, Lothringer KS, Akeson WH, Coutts RD, Woo YK, Simon
[15] Burstein AH, Currey J, Frankel VH, Heiple KG, Lunseth P, Vessely BR, et al. Less rigid internal fixation plates: historical perspectives and
JC. Bone strength. The effect of screw holes. J Bone Joint Surg Am new concepts. J Orthop Res 1984;1:431–49.
1972;54:1143–56. [42] Suzuki T, Smith WR, Stahel PF, Morgan SJ, Baron AJ, Hak DJ. Tech-
[16] Aro HT, Wippermann BW, Hodgson SF, Wahner HW, Lewallen DG, nical problems and complications in the removal of the less invasive
Chao EY. Prediction of properties of fracture callus by measurement stabilization system. J Orthop Trauma 2010;24:369–73.
of mineral density using micro-bone densitometry. J Bone Joint Surg [43] Ehlinger M, Adam P, Simon P, Bonnomet F. Technical difficulties in
Am 1989;71:1020–30. hardware removal in titanium compression plates with locking screws.
[17] McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Orthop Traumatol Surg Res 2009;95:373–6.
Joint Surg Br 1978;60:150–62. [44] Kurtz SM, Devine JN. PEEK biomaterials in trauma, orthopedic, and
[18] Müller ME. Manual of internal fixation: techniques recommended by spinal implants. Biomaterials 2007;28:4845–69.
the AO Group. Berlin: Springer-Verlag; 1979, 409p. [45] Brantigan JW, Neidre A, Toohey JS. The lumbar I/F cage for posterior
[19] Aro HT, Chao EY. Bone-healing patterns affected by loading, fracture lumbar interbody fusion with the variable screw placement system:
fragment stability, fracture type, and fracture site compression. Clin 10-year results of a Food and Drug Administration clinical trial. Spine
Orthop 1993;293:8–17. J 2004;4:681–8.
[20] Cheal EJ, Mansmann KA, DiGioia 3rd AM, Hayes WC, Perren SM. [46] Akhavan S, Matthiesen MM, Schulte L, Penoyar T, Kraay MJ,
Role of interfragmentary strain in fracture healing: ovine model of a Rimnac CM, et al. Clinical and histologic results related to a low-
healing osteotomy. J Orthop Res 1991;9:131–42. modulus composite total hip replacement stem. J Bone Joint Surg Am
[21] White 3rd AA, Panjabi MM, Southwick WO. Effects of compression 2006;88:1308–14.
and cyclical loading on fracture healing–a quantitative biomechanical [47] Arens S, Schlegel U, Printzen G, Ziegler WJ, Perren SM, Hansis M.
study. J Biomech 1977;10:233–9. Influence of materials for fixation implants on local infection. An expe-
[22] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of rimental study of steel versus titanium DCP in rabbits. J Bone Joint
tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue Surg Br 1996;78:647–51.
preservation. Clin Orthop 1989;238:249–81. [48] Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion ver-
[23] Sarmiento A, Mullis DL, Latta LL, Tarr RR, Alvarez R. A quantita- sus tissue integration. Science 1987;237:1588–95.
tive comparative analysis of fracture healing under the influence of [49] Puckett SD, Taylor E, Raimondo T, Webster TJ. The relationship bet-
compression plating vs. closed weight-bearing treatment. Clin Orthop ween the nanostructure of titanium surfaces and bacterial attachment.
1980;149:232–9. Biomaterials 2010;31:706–13.

[50] Li B, Jiang B, Dietz MJ, Smith ES, Clovis NB, Rao KM. Evaluation of [70] Arazi M, Yalcin H, Tarakcioglu N, Dasci Z, Kutlu A. The effects
local MCP-1 and IL-12 nanocoatings for infection prevention in open of dynamization and destabilization of the external fixator on frac-
fractures. J Orthop Res 2010;28:48–54. ture healing: a comparative biomechanical study in dogs. Orthopedics
[51] Goodman SB, Yao Z, Keeney M, Yang F. The future of biologic coa- 2002;25:521–4.
tings for orthopaedic implants. Biomaterials 2013;34:3174–83. [71] Foxworthy M, Pringle RM. Dynamization timing and its effect on
[52] Radin S, Ducheyne P. Controlled release of vancomycin from thin bone healing when using the Orthofix Dynamic Axial Fixator. Injury
sol-gel films on titanium alloy fracture plate material. Biomaterials 1995;26:117–9.
2007;28:1721–9. [72] Calhoun JH, Li F, Ledbetter BR, Gill CA. Biomechanics of the Ilizarov
[53] Kuntscher G. Recent discoveries concerning the process of frac- fixator for fracture fixation. Clin Orthop 1992;280:15–22.
ture healing. Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir [73] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of
1951;267:586–92. tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction.
[54] Walker RM, Zdero R, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH. Ideal Clin Orthop 1989;239:263–85.
tibial intramedullary nail insertion point varies with tibial rotation. J [74] Perren SM. Physical and biological aspects of fracture healing with
Orthop Trauma 2011;25:726–30. special reference to internal fixation. Clin Orthop 1979;138:175–96.
[55] Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Mohlmann U, [75] Ellis T, Bourgeault CA, Kyle RF. Screw position affects dynamic
Tscherne H. The mechanical effect of blocking screws (« Poller compression plate strain in an in vitro fracture model. J Orthop Trauma
screws ») in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal frag- 2001;15:333–7.
ments after insertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop [76] Tornkvist H, Hearn TC, Schatzker J. The strength of plate fixation in
Trauma 1999;13:550–3. relation to the number and spacing of bone screws. J Orthop Trauma
[56] Tencer AF, Johnson KD. Biomechanics in orthopedic trauma: bone 1996;10:204–8.
fracture and fixation. London: M. Dunitz-Lippincott; 1994, 311 p. [77] Field JR, Tornkvist H, Hearn TC, Sumner-Smith G, Woodside TD.
[57] Frolke JP, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. Reaming debris in osteo- The influence of screw omission on construction stiffness and bone
tomized sheep tibiae. J Trauma 2001;50:65–9 [discussion 9–70]. surface strain in the application of bone plates to cadaveric bone. Injury
[58] Bedi A, Karunakar MA. Physiologic effects of intramedullary reaming. 1999;30:591–8.
Instr Course Lect 2006;55:359–66. [78] Audige L, Griffin D, Bhandari M, Kellam J, Ruedi TP. Path analysis
[59] Karunakar MA, Frankenburg EP, Le TT, Hall J. The thermal effects of of factors for delayed healing and nonunion in 416 operatively treated
intramedullary reaming. J Orthop Trauma 2004;18:674–9. tibial shaft fractures. Clin Orthop 2005;438:221–32.
[60] Schemitsch EH, Kowalski MJ, Swiontkowski MF, Senft D. Cortical [79] Hahn D, Bradbury N, Hartley R, Radford PJ. Intramedullary nail brea-
bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nai- kage in distal fractures of the tibia. Injury 1996;27:323–7.
ling: a fractured tibia model in sheep. J Orthop Trauma 1994;8:373–82. [80] Bucholz RW, Ross SE, Lawrence KL. Fatigue fracture of the interlo-
[61] Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary cking nail in the treatment of fractures of the distal part of the femoral
tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint shaft. J Bone Joint Surg Am 1987;69:1391–9.
Surg Br 1990;72:605–11. [81] Wu CC. The effect of dynamization on slowing the healing of femur
[62] Canadian Orthopaedic Trauma S. Nonunion following intramedullary shaft fractures after interlocking nailing. J Trauma 1997;43:263–7.
nailing of the femur with and without reaming. Results of a multicenter [82] Tigani D, Fravisini M, Stagni C, Pascarella R, Boriani S. Interlocking
randomized clinical trial. J Bone Joint Surg [Am] 2003;85:2093–6. nail for femoral shaft fractures: is dynamization always necessary? Int
[63] Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF. Orthop 2005;29:101–4.
A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with [83] Dent-Acosta RE, Storm N, Steiner RS, San Martin J. The tac-
and without reaming for the treatment of open and closed fractures of tics of modern-day regulatory trials. J Bone Joint Surg Am
the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14:187–93. 2012;94(Suppl. 1):39–44.
[64] Behrens F, Johnson W. Unilateral external fixation. Methods to increase [84] Hsu RW, Tai CL, Chen CY, Hsu WH, Hsueh S. Enhancing mechanical
and reduce frame stiffness. Clin Orthop 1989;241:48–56. strength during early fracture healing via shockwave treatment: an
[65] McBroom RJ, Cheal EJ, Hayes WC. Strength reductions from metas- animal study. Clin Biomech 2003;18:S33–9.
tatic cortical defects in long bones. J Orthop Res 1988;6:369–78. [85] Wang CJ, Chen HS, Chen CE, Yang KD. Treatment of nonunions of
[66] Claes LE, Wilke HJ, Augat P, Rubenacker S, Margevicius KJ. Effect long bone fractures with shock waves. Clin Orthop 2001;387:95–101.
of dynamization on gap healing of diaphyseal fractures under external [86] Wang CJ, Liu HC, Fu TH. The effects of extracorporeal shockwave
fixation. Clin Biomech 1995;10:227–34. on acute high-energy long bone fractures of the lower extremity. Arch
[67] Larsson S, Kim W, Caja VL, Egger EL, Inoue N, Chao EY. Effect of Orthop Trauma Surg 2007;127:137–42.
early axial dynamization on tibial bone healing: a study in dogs. Clin [87] Mollon B, da Silva V, Busse JW, Einhorn TA, Bhandari M. Elec-
Orthop 2001;388:240–51. trical stimulation for long-bone fracture-healing: a meta-analysis of
[68] Egger EL, Gottsauner-Wolf F, Palmer J, Aro HT, Chao EY. randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2322–30.
Effects of axial dynamization on bone healing. J Trauma 1993;34: [88] Griffin XL, Costa ML, Parsons N, Smith N. Electromagnetic field sti-
185–92. mulation for treating delayed union or non-union of long bone fractures
[69] Claes L, Blakytny R, Gockelmann M, Schoen M, Ignatius A, Willie B. in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(4):CD008471.
Early dynamization by reduced fixation stiffness does not improve [89] Busse JW, Kaur J, Mollon B, Bhandari M, Tornetta 3rd P, Schunemann
fracture healing in a rat femoral osteotomy model. J Orthop Res HJ, et al. Low intensity pulsed ultrasonography for fractures: systema-
2009;27:22–7. tic review of randomised controlled trials. Br Med J 2009;338:b351.
N. Reina (reina.n@chu-toulouse.fr).
J.M. Laffosse.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Institut locomoteur, Hôpital Pierre Paul Riquet, Purpan, 31300 Toulouse, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Reina N, Laffosse JM. Biomécanique de l’os, application au traitement et à la consolidation des fractures.
EMC - Appareil locomoteur 2014;9(2):1-16 [Article 14-031-A-10].
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Biomécanique de l’os, application

Mots-clés : Os ; Biomécanique ; Consolidation ; Ostéosynthèse ; Statique ; Dynamique

EMC - Appareil locomoteur 1

des découvertes en biomécanique osseuse et en matériaux pour Tableau 1.

2 EMC - Appareil locomoteur

architecture était, selon lui, la résultante des contraintes qu’il

EMC - Appareil locomoteur 3

10-500 µm 3-7 µm 0,5 µm 1 nm

in vivo. Pool-Goudzwaard et al. [14] , dans une étude cadavérique,

E Différents types de déformation

4 EMC - Appareil locomoteur

typiques d’un tissu osseux immature. Enﬁn, les décollements épi-

EMC - Appareil locomoteur 5

foyer n’est pas un facteur favorisant. Après une ﬁxation optimale

6 EMC - Appareil locomoteur

Figure 11. Mise en place d’une vis à compression interfragmentaire.

la mise en place de la vis. Elle détermine la résistance de la vis. La

EMC - Appareil locomoteur 7

Figure 14. Mise en compression du foyer fracturaire par glissement de

Figure 12. La convexité d’un os reçoit des contraintes en traction et sa

8 EMC - Appareil locomoteur

os ostéoporotique permet de générer, au mieux, 3 N.m de couple

EMC - Appareil locomoteur 9

que peu d’avantage sur l’acier inoxydable sur le plan bioméca-

10 EMC - Appareil locomoteur

plan biologique : favorable pour certains par la mobilisation des

EMC - Appareil locomoteur 11

Figure 22. Rigidité en fonction du type de ﬁxa-

Nm/deg N/mm Nm/deg

fracturaire est en relation avec cette distance à la puissance 4. Tableau 6.

12 EMC - Appareil locomoteur

3500 Figure 24. Contraintes reçues par les vis en

EMC - Appareil locomoteur 13

Fukada précisant l’inﬂuence sur la croissance osseuse. Cette

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EMC - Appareil locomoteur 15

Disponibles sur www.em-consulte.com

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