A BUREAU D'EXPEDITION/D'EXPORTATION/ DE DESTINATION

1 DECLARATION
2006690663
Bureau de dédouanement :
COMMUNAUTE EUROPEENNE FR002710 Marignane aero bur

EX A
2 Expéditeur/Exportateur N° 3 formulaires 4 List. chargem
A FR84881516300011
EXARIM 1 1
5 Articles 6 Total des colis 7 Numéro de référence
93 BD DE PARIS 1 1 CEXP20201005151451013
13002 MARSEILLE 2 FR 9 Responsable financier N°
8 Destinataire N°
ETRANGER 10 Pays p. 11 Pays trans- 12 Elements de la valeur 13 P.A.C
IPC ALGERIE dest. d.prov /prod-

LOCAL NR 02 ZONE D'ACTIVITE 15 Pays d'expédition/d'exportation 15 Code P. expéd;/expor. 17 Code P. destination

TOUGGOURT DZ a b 13 a DZ b
14 Déclarant/Représentant N° 16 Pays d'origine 17 Pays de destination
FR52052905800064
PENTAGON Mode de représentation
2 20 Conditions de livraison
26 AVENUE DE LONDRES CFR ICC 2010 PET D'ALGER 3
13127 VITROLLES FR N° agrément 00004339 22 Monnaie et montant total facturé 23 Taux de change 24 Nature de la transaction
18 Identité et nationalité du moyen de transport au départ / à l'arrivée 19 Ctr.

0 EUR 27 677,5 1 11
21 Identité et nationalité du moyen de transport actif franchissant la frontière 28 Données financières et bancaires
DZ
25 Mode transport à 26 Mode transport 27 Lieu de chargement/déchargement
la frontière intérieur
1 3
29 Bureau de sortie/d'entrée 30 Localisation des marchandises
A FR002730 ENTREPOT PENTAGON
ME15944
31 Colis et désignation Marque et numéro - No(s) conteneur(s) - Nombre et nature 32 Article 33 Code des marchandises 1er caco 2ème caco
des marchandises
de convertisseurs statiques 1 N°
8504909000
34 Code P. origine 35 Masse brute(kg) 36 Préférence
a EU 398
Nombre et nature :
1 PX 37 régime 38 Masse nette (kg) 39 Contingent
Marques et numéro :
ADDR 10 00 000 398
40 Déclaration sommaire/Document précédent
ZZZ Z ME15944
41 Unités supplémentaires 42 Prix de l'article 43 Code M.E.
44 Mentions CANA(s): 27 677,5 1
spéciales/Documents
produits/Certificats et
R499 Code M.S. 45 Ajustement
autorisations Document(s) joint(s):
46 Valeur statistique
N380 EXARIM 62004024.0
26 177
25/09/2020
N954 A1074630 05/10/2020

47 Calculs des
impositions

48 Report de paiement 49 Identification de l'entrepôt

B DONNEES COMPTABLES

Risque garanti 0 D48 0

Montant Total à payer (risque garanti sur CE) 0
Montant utilisé CE : cautionné (C) : 0
non cautionné (NC) : 0
D/J CONTROLE PAR LE BUREAU DE DEPART/ DE DESTINATION Cachet : 54 lieu et date:
résultat : Date d'édition: 10/10/2020 02:20
Scellés apposés : Date de validation : 05/10/2020 16:48
marques: Etat de la déclaration : BAE - ECS Sortie
Délai (date limite): Type de la procédure : Delta Droit Commun
Signature: signature et nom du déclarant/représentant
GERALDINE MAUBERT