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    Item 329 - Traumatisme Vasculaire

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    Ce document décrit différents types de traumatismes vasculaires, leurs causes, conséquences et prise en charge. Il aborde notamment les traumatismes vasculaires au niveau du cou, du thorax et des membres.

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    ITEM 329 - TRAUMATISME VASCULAIRE

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    ITEM

    329 : TRAUMATISME VASCULAIRE



    - Lésion artérielle = respectant ou non la continuité, intéressant ou non la totalité des tuniques pariétales : rupture
    circonférentielle, plaie latérale, rupture partielle sous-adventitielle, simple déchirure intimale isolée (flap)
    ’ Complication : thrombose, dissection, hématome pariétal ou faux anévrisme, spasme artériel
    - Lésion veineuse : rarement isolée, généralement associée à une lésion artérielle
    = Traumatisme : - Fermé ou ouvert (plaie cutanée associée)
    - Direct (plaie, contusion) ou indirect (arrachement, élongation, cisaillement)
    Cause

    - Plaie artérielle : par projectile balistique, arme blanche, acte médical invasif
    - Contusion artérielle : traumatisme direct appuyé (écrasement)
    - Arrachement et élongation artérielle : généralement en cas de lésion ostéo-articulaire
    - Cisaillement artériel : généralement par traumatisme violent (AVP, accident de décélération)
    - Ischémie : primaire ou secondaire (thrombose, flap intimal)
    Conséquences

    - Hémorragie : extériorisée (traumatisme ouvert), hématome (± pulsatile) ou hémorragie interne, risque de choc
    hémorragique en cas d’hémorragie active, risque compressif en cas d’hématome
    ’ Une rupture artérielle complète ne provoque pas forcément une hémorragie importante : rétraction possible des
    berges artérielles assurant l’hémostase temporaire = plaies artérielles sèches
    - Fistule artério-veineuse = lésion simultanée d’une artère et d’une veine adjacente : extravasation sanguine artérielle
    drainée par le flux veineux ’ hypoperfusion artérielle d’aval et & pression veineuse, risque de surcharge du cœur droit
    = Mécanisme direct, indirect (mouvement de flexion et hyper-extension du rachis cervical, entorse
    du rachis cervical) ou intriqué (traumatisme par ceinture de sécurité)
    - Traumatisme vasculaire : dissection carotidienne ++, dissection vertébrale plus rare
    - Douleur cervicale
    - Complication : - Ischémie encéphalique : atteinte neurologique
    Traumatisme - Hématome cervical compressif (rare) : asphyxie rapidement évolutive
    fermé
    - Exploration : écho-Doppler, angioscanner ou angio-IRM cérébro-cervical, artériographie
    - Dissection carotidienne isolée sans lésion hémorragique ou susceptible de saigner :
    Traumatisme vasculaire cervical

    CAT traitement par héparinothérapie curative en urgence


    - Lésion artérielle localisée : réparation chirurgicale conventionnelle, réparation
    endoluminale ou embolisation d’hémostase (branche alimentant un hématome compressif)
    = Généralement par plaie directe par arme blanche ou arme à feu, ou iatrogène
    - Hémorragie extériorisée : compression manuelle et une hémostase chirurgicale rapide
    - Hématome compressif
    Traumatisme
    - Thrombose artérielle : ischémie cérébrale
    ouvert - Fistule artério-veineuse : thrill à la palpation, souffle continu à renforcement systolique
    - Plaie sèche à risque hémorragique potentiel
    ’ Toute plaie cervicale en regard d’un trajet artériel doit être explorée chirurgicalement
    - Hémorragie extériorisée
    Plaie cervico- - Hémothorax par lésion vasculaire cervicale ou intra-thoracique : généralement iatrogène (ponction
    thoracique pour infiltration, VVC, cathétérisme artériel…)
    - Ischémie cérébrale ou du membre supérieur
    Traumatisme = Isolé ou associé à une lésion artérielle : - Risque d’embolie gazeuse en cas de plaie pénétrante
    veineux - Risque de thrombose veineuse secondaire
    - Traumatisme fermé (plus fréquent : touche généralement l’aorte isthmique, plus rarement un tronc supra-aortique
    Traumatisme thoracique

    (tronc brachio-céphalique et sous-clavière gauche surtout), exceptionnellement l’aorte ascendante ou descendante


    - Traumatisme ouvert (polytraumatisme, plaie pénétrante) : risque de choc hémorragique ou de détresse respiratoire
    ’ nécessite une exploration chirurgicale à thorax ouvert
    = Mécanisme de cisaillement par décélération : AVP, chute d’un lieu élevé
    - Rupture isolée de l’intima
    Rupture
    - Rupture sous-adventielle (contenue) : risque de rupture complète en 2 temps (précoce : 50% dans
    isthmique de
    les 24 premières heures) ou d’anévrisme post-traumatique chronique
    l’aorte - Rupture des 3 tuniques : hémorragie interne cataclysmique
    ’ A évoquer systématiquement devant tout traumatisme violent ou en décélération
    - Tableau de pseudo-coarctation : pouls fémoraux diminués ou abolis, souffle systolique
    médio-thoracique, anisotension et anisosphygmie (amplitude des pouls) entre MS et MI
    - RP : élargissement du médiastin supérieur, déviation trachéale, abaissement de la bronche
    Traumatisme thoracique

    Rupture Dg
    isthmique de souche gauche, effacement des contours de la crosse aortique
    l’aorte - Angioscanner en urgence : & localisée du calibre de l’aorte isthmique, hématome péri-
    aortique diffusant dans le médiastin, épanchement pleural gauche
    TTT - Traitement impératif : chirurgie conventionnelle ou endoprothèse
    Autres lésions - Désinsertion du tronc artériel brachio-céphalique ou sous-clavier gauche (exceptionnel)
    artérielles - Erosion traumatique du tronc artériel brachio-céphalique : par intubation trachéale prolongée
    Traumatisme = Lésion des vaisseaux pulmonaires, de la VCS ou de la VCI, de l’azygos et du tronc veineux innominé
    veineux - Diagnostic généralement per-opératoire pendant l’hémostase d’urgence
    = Le plus souvent par traumatisme indirect secondaire aux lésions ostéo-articulaires (luxation du genou, fracture,
    écrasement de membre, élongation-arrachement de la racine du membre supérieur…)
    ’ Une lésions artérielle peut être asymptomatique : à rechercher systématiquement, notamment en cas de luxation du
    genou, même réduite (lésion de l’artère poplitée, de mauvais pronostic)
    - Coloration et chaleur du membre
    - Palpation des pouls en aval du traumatisme
    Diagnostic - Auscultation des trajets vasculaires
    - Hémorragie : extériorisée ou non (hématome ± battant)
    - Ischémie de membre
    - Echo-Dppler (difficile à réaliser, ne doit pas retarder la prise en charge) : occlusion artérielle, fistule
    Traumatisme vasculaire d’un membre

    artério-veineuse
    Bilan des - Angioscanner : souvent réalisé dans le cadre de polytraumatisme
    lésions - Artériographie systématique si suspicion d’atteinte artérielle
    ’ En cas d’urgence interventionnelle : artériographie sur table d’opération possible après réduction
    des lésions ostéo-articulaires
    - En cas d’hémorragie extériorisée : hémostase par compression manuelle immédiate directe sur la
    PEC sur les plaie, compression précise centrée sur le site hémorragique, non excessive
    lieux de - Traitement symptomatique : VVP, remplissage IV
    l’accident - Immobilisation temporaire du membre en cas de fracture ou de luxation
    - Transfert rapide en milieu hospitalier par transport médicalisé ou sécurisé
    - En cas d’hémorragie extériorisée : hémostase chirurgicale
    - En cas d’atteinte artérielle isolée : restauration artérielle réalisée sans délai
    - En cas de lésions ostéo-ligamentaires associées : réparation artérielle après réduction et stabilisation
    PEC en
    rapide (si besoin temporaire) par fixateur externe
    milieu
    - En cas d’ischémie grave : revascularisation transitoire par shunt avant stabilisation
    hospitalier
    - Aponévrotomie de décharge : indications larges
    - Amputation : en cas de lésions nerveuses irréparables, de lésion associée complexe des parties molles
    ou de délai thérapeutique dépassé (6h)
    - Lésion de l’artère humérale basse au cours des fractures de palette humérale ou des décollements
    Particularité
    épiphysaires de l’extrémité inférieure de l’humérus : abolition du pouls radial ’ artériographie ou
    chez l’enfant
    exploration chirurgical si pouls toujours abolis après réduction de la fracture
    = Traumatisme fermé (contusion/écrasement abdominal, fracture du bassin, fracture vertébrale, accident de
    Traumatisme vasculaire abdominal

    cathétérisme ou d’angioplastie, décélération) ou ouvert (plaie pénétrante, coelioscopie…)


    - Risque septique par plaie associée des viscères creux
    - Choc hémorragique dans un contexte de plaie pénétrante ou de traumatisme fermé abdominal
    - Lésion asymptomatique, de découverte tardive : notamment de l’artère rénale (mutité rénale)
    - Confirmation diagnostique : échographie abdominale, angioscanner ++
    Diagnostic ’ Ne doit pas retarder la réalisation d’une laparotomie devant un choc hémorragique
    - Artériographie : en cas de lésion artérielle accessible à un traitement endovasculaire (embolisation
    d’une artère pelvienne lors d’une fracture du bassin, endoprothèse aortique ou iliaque…) ou dans le
    bilan lésionnel d’une artère viscérale (rénale, mésentérique, hépatique ou splénique)
    - Traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire
    TTT - Surveillance en cas de lésion vasculaire non compliquée (stabilité hémodynamique et anatomique,
    absence d’ischémie d’aval) : hématome rétropéritonéal stable, dissection artérielle non compliquée…

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