D3 HGE 2 - Simon PERNOT

Enoncés
Dépistage du cancer colorectal

M. M, 52 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour un test Hemocult II revenu positif, prescrit il y a trois semaines
devant des traces de sang constatées par le patient en fin de selle. M. M est en bonne santé par ailleurs, pèse 75 kg pour
1m77. Il a pour seul antécédent une appendicectomie dans l'enfance. Son père est mort d'un cancer colique à l'âge de 59 ans.

QUESTION N° 1

Quels sont les principes du test Hemocult II ? Que vous apporte-t-il chez ce patient ?

QUESTION N° 2

Quels éléments de l'examen clinique sont à rechercher en faveur d'un cancer colorectal ?

QUESTION N° 3

Quel examen réalisez-vous en priorité chez ce patient? Dans quels buts ?

QUESTION N° 4

L'examen clinique retrouve une tumeur du bas rectum, ulcéro-bourgeonnante, hémi-circonférentielle, saignant au contact, dont
le pôle inférieur est situé 3 cm au dessus du plan des releveurs de l'anus. Votre diagnostic de tumeur maligne est rapidement
confirmé, révélant un adénocarcinome du bas rectum.
Quel est votre bilan préthérapeutique ?

QUESTION N° 5

Comment annoncez-vous le diagnostic au patient ?

QUESTION N° 6

A l'issue de votre bilan, la lésion est classée uT3N1 et M0. Quelle en est la signification ?

QUESTION N° 7

Quelles sont les grandes lignes de votre traitement ?

QUESTION N° 8

Quels effets secondaires de votre traitement médical redoutez-vous ?

QUESTION N° 9

Malheureusement, après quelques mois de traitement, la maladie récidive et vous découvrez des métastases osseuses
vertébrales douloureuses nécessitant l'usage de morphine. Vous arrêtez donc le traitement initial, et instaurez un traitement de
seconde ligne. Au cours de votre traitement, votre patient se présente aux urgences avec des vomissements incoercibles.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Un nodule hépatique qui entraîne une transplantation

M. Michel A., 57 ans, ancien cheminot à la retraite, vous est adressé en consultation par son médecin traitant. Le patient a
perdu 12 kilos en 3 semaines (69 kilos actuellement) en rapport avec une perte de l'appétit, et se sent très fatigué. Un bilan
biologique réalisé par son médecin traitant, montre une élévation des gammaGT à 180 UI/L, des PAL à 2 fois la normale. La
bilirubine totale est à 17 µmol/L, les ASAT sont à 85 UI/L, les ALAT à 70 UI/L. L'albumine est à 28 g/L. Le TP est à 61%, le
facteur V à 58%. La NFS montre 10000 GB/mm3 (avec 65% de PNN), une Hb à 11,4g/dL, un VGM à 105 fl et des plaquettes à
120000/mm3.
Une échographie réalisée devant la perturbation du bilan hépatique retrouve un nodule unique intra hépatique, sans dilation
des voies biliaires extra-hépatiques.
Ce patient n'a pas d'antécédent particulier. Il ne fume pas mais à « un penchant pour la bouteille », comme vous dit sa femme
qui l'accompagne en consultation.

QUESTION N° 1

Résumez la situation clinique.

QUESTION N° 2

Quels arguments cliniques et échographiques vous orienteraient vers une tumeur primitive du foie ?

QUESTION N° 3

Vous retrouvez certains de ces arguments et le contexte clinique vous oriente effectivement vers une tumeur primitive du foie.
Quelle est alors votre stratégie diagnostique paraclinique et qu'en attendez-vous ?

QUESTION N° 4

Vous obtenez ces images. Interprétez-les.

QUESTION N° 5

Le patient est finalement candidat à la transplantation. Sur quels arguments posez-vous l'indication ? Quelles contre-
indications recherchez-vous ?

QUESTION N° 6

Trois semaines plus tard, alors que vous êtes de garde, vous êtes appelé aux urgences où M. A, en attente de transplantation,
s'est présenté dans l'après midi. A l'examen clinique, vous constatez une température à 38°7C, un abdomen tendu, mat et
sensible dans son ensemble. Le bilan biologique initial montre une aggravation de la fonction hépatique, une CRP à 132 mg/l,
des PNN à 19000/mm3. Quel diagnostic suspectez-vous et comment le confirmez-vous ?

QUESTION N° 7

Quel est votre traitement immédiat ?

QUESTION N° 8

Finalement vous arrivez à traiter l'épisode aigu et M. A est rapidement transplanté. Trois semaines après la transplantation, le
patient est hospitalisé avec un ictère important. Le bilan montre une cholestase majeure, avec une bilirubine totale à 250
µmol/L, des PAL à 5N, des gammaGT à 6N et une cytolyse avec ASAT à 10N et ALAT à 9N. Quel diagnostic devez-vous
évoquer dans ce contexte et comment le prouvez-vous ?

Asthénie et anorexie chez un homme de 52 ans

M. G, 52 ans, chef d'entreprise, vient à votre consultation adressé par son médecin traitant, avec le bilan que voici :
Hb 12,2 g/dL, GB 9700/mm3, PNN 7500/mm3.
CRP 54 mg/L.
ASAT 1N, ALAT 1N, PAL 2,5N, gGT 4N, bilirubine totale 32 µmol/L, bilirubine libre 4 µmol/L.
M. G a consulté son médecin traitant car il se sent très fatigué depuis environ 1 mois, et qu'il a perdu du poids, mais il faut dire
qu'il n'a vraiment pas faim en ce moment. Il pesait il y a à peine un mois 77 kg. Il en pèse maintenant 72 kg. Il n'a pas
d'antécédent médical particulier.

QUESTION N° 1

Résumez en une phrase le tableau clinique. Quel diagnostic vous évoque-t-il ?

QUESTION N° 2

Quels examens proposez-vous en première intention ?

QUESTION N° 3

Vous obtenez cette image. Interprétez-la.

QUESTION N° 4

Devant cette image, comment complétez-vous votre bilan ?

QUESTION N° 5

Le bilan ne montre pas de lésions secondaires. Le patient vous semble opérable. Comment allez-vous pouvoir prendre cette
décision ?

QUESTION N° 6

Le patient est finalement opéré, et vous lui proposez un traitement adjuvant avec une radiothérapie. Vous ne revoyez plus le
patient après son suivi systématique qui est rassurant à 1 mois, 3 mois et 6 mois. Vous êtes maintenant à 9 mois de suivi, et
vous vous apercevez que vous n'avez pas de rendez-vous de consultation programmé. Vous l'appelez pour programmer cette
consultation. Quels éléments allez-vous surveiller lors de cette consultation ?

QUESTION N° 7

Vous obtenez cette imagerie. Interprétez-la.

QUESTION N° 8

Nommez les éléments numérotés de 2 à 5.

QUESTION N° 9

M. G, qui a vu le compte rendu de la TDM, vous demande ce qu'il se passe, s'il va guérir et qu'est ce qu'il faut faire. Que lui
répondez-vous ? Quel est le pronostic de M. G ? Quel est le projet thérapeutique ?

QUESTION N° 10

Vous lui proposez une chimiothérapie par gemcitabine + oxaliplatine qu'il accepte. Il tolère correctement cette chimiothérapie,
sauf au niveau digestif avec des vomissements très handicapants. Quels traitements pouvez-vous utiliser contre ces
vomissements ?

Carcinome épidermoïde de l'oesophage chez un homme de 55 ans

M. C, 55 ans, vous consulte sur les conseils de sa femme, car il ressent une gène à avaler depuis 2 mois. M. C ne va pas
souvent chez le médecin. Il fume depuis l'âge de 15 ans. Il travaille dans la région de Rouen comme postier. « Un dur métier,
mais tellement convivial. Je connais tout le monde dans le quartier. Je me fais offrir un petit calva plusieurs fois par jours ! Les
fins de journées ne sont pas toujours faciles ». Il a pour antécédents une HTA, une tumeur rénale opérée et qui s'est avérée
bénigne à l'examen anatomopathologique, une insuffisance cardiaque d'origine ischémique avec un angor d'effort résiduel.
Ses traitements sont Kenzen* 1cp/j, Kardégic* 75 mg/j, Stilnox* 1cp/j. M. C a fini par venir vous voir car il mange de plus en
plus de purée et de soupe car les aliments solides les plus épais restent bloqués dans sa gorge lorsqu'il les déglutit et qu'il les
recrache aussitôt.

QUESTION N° 1

Caractérisez en justifiant le symptôme présenté par M. C.

QUESTION N° 2
Quelles sont les principales causes de ce symptôme ? Laquelle privilégiez-vous ici ?

QUESTION N° 3

Quelle exploration réalisez-vous en première intention ? Dans quelles conditions ?

QUESTION N° 4

Vous découvrez une volumineuse tumeur du moyen œsophage, bourgeonnante, saignant au contact de la pince à biopsie. Les
biopsies montrent un carcinome épidermoïde. Quel est le reste de votre bilan paraclinique ?

QUESTION N° 5

Vous proposez un traitement au patient, mais ce dernier réagit par un déni total de la maladie et vous ne le revoyez plus
pendant les mois suivants.
Il revient vous voir plusieurs semaines plus tard en raison d'une toux et d'une fièvre. Vous mettez en évidence une
pneumopathie infectieuse de la base droite. Il vous signale qu'il a eu plusieurs épisodes de ce type auparavant. Quels sont vos
hypothèses concernant le mécanisme de ces pneumopathies à répétition ?

QUESTION N° 6

Le bilan que vous réalisez montre une volumineuse tumeur infranchissable à l'endoscope. Vous retrouvez également des
nodules de carcinose péritonéale. Le patient ne peut plus rien avaler. Quel traitement proposez-vous pour permettre au patient
de s'alimenter ?

QUESTION N° 7

Le patient parvient à reprendre l'alimentation, et vous entamez une chimiothérapie palliative. M. C revient quelques semaines
plus tard aux urgences pour des vomissements. Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

QUESTION N° 8

Vous obtenez l'imagerie suivante. Interprétez-la.

QUESTION N° 9

Vous éliminez la possibilité de lever un obstacle unique. Le patient se plaint de douleurs abdominales permanentes. Il prend
actuellement du tramadol. Vous optez pour un traitement médical. Quel est votre traitement ?

Corrigés
Dépistage du cancer colorectal

QUESTION N° 1
Quels sont les principes du test Hemocult II ? Que vous apporte-t-il chez ce patient ?

Le test Hemocult II est un test de dépistage du cancer colorectal (2). Il détecte la présence de sang occulte (1). On le propose
à toute personne âgée de 50 à 74 ans (1).
En cas de test négatif (pas de présence de sang), la personne est invitée à renouveler le test deux ans plus tard (1) puis tous
les 2 ans. Elle est également sensibilisée aux signes d'alerte qui doivent la conduire à consulter son médecin traitant sans
attendre ce délai de 2 ans.
Dans le cas ou le test est positif, le médecin généraliste prescrit une coloscopie (2) pour confirmer ou infirmer la suspicion de
lésion cancéreuse.

Ce test n'est pas indiqué chez ce patient (1) car : ce test n'est validé que dans le cadre d'un dépistage de masse ; ici le
saignement est visible donc le test sera forcément positif (1) ; de plus il y a indication à une coloscopie d'emblée chez M. M (1)
car il présente des rectorragies sans cause proctologique évidente après 50 ans (1) et un antécédent familial de cancer
colique au premier degré survenu avant 60 ans (1).

QUESTION N° 2
Quels éléments de l'examen clinique sont à rechercher en faveur d'un cancer colorectal ?

A l'interrogatoire :
- Syndrome rectal (1) : faux besoins, épreintes, ténesmes.
- Syndrome sub-occlusif, troubles du transit (2) récents ou récemment modifiés.
- Etat général (1).

A l'examen physique :
- Examen proctologique normal (1). La recherche d'une pathologie proctologique ne dispense pas de la coloscopie.
- Apprécier l'état général : amaigrissement, asthénie…
- Faire un toucher rectal (2) à la recherche d'une tumeur palpable, en précisant ses caractéristiques et avec schéma daté.
- Palpation et percussion abdominale à la recherche d'une hépatomégalie (1) avec foie marronné, d'une ascite (1).
- Examen des aires ganglionnaires (1) notamment avec recherche d'une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de
Troisier) (1).

QUESTION N° 3
Quel examen réalisez-vous en priorité chez ce patient? Dans quels buts ?

Il faut réaliser une coloscopie (3) complète du cadre colique sous anesthésie générale, après vérification de l'hémostase et
préparation colique, avec biopsies.
On pratique cet examen à but diagnostique (1) :
- visualisation de lésions responsables des saignements (inflammatoires, tumorales…) (1).
- réalisation de biopsies (2) avec analyse anatomopathologique.
- recherche de lésions associées (1) (autre tumeur, polype…)

Et à but thérapeutique (1) : exérèse complète d'éventuels polypes (1) avec analyse anatomopathologique.

QUESTION N° 4
L'examen clinique retrouve une tumeur du bas rectum, ulcéro-bourgeonnante, hémi-circonférentielle, saignant au contact, dont
le pôle inférieur est situé 3 cm au dessus du plan des releveurs de l'anus. Votre diagnostic de tumeur maligne est rapidement
confirmé, révélant un adénocarcinome du bas rectum.
Quel est votre bilan préthérapeutique ?

Bilan clinique :
- Etat général : classification OMS, index de Karnofsky (1)
- Toucher rectal
- Palpation hépatique (recherche d'une hépatomégalie…), recherche d'une ascite, d'un ganglion de Troisier.
- Palpation de toutes les aires ganglionnaires.

Bilan paraclinique :
- T : tumeur : échoendoscopie rectale (2) et IRM pelvienne (2).
- N : IRM pelvienne et TDM thoraco-abdomino-pelvienne (2).
- M : TDM thoraco-abdomino-pelvienne.

Mais aussi :
- T: terrain : co-morbidités : coloscopie complète (2) (adénome, second cancer métachrone), état nutritionnel…
- N : Néoadjuvant : bilan biologique en fonction des chimiothérapies envisagées + bilan pré radiothérapie (2).
- M : marqueurs : ACE (1).

QUESTION N° 5
Comment annoncez-vous le diagnostic au patient ?

Selon le dispositif d'annonce décrit par le plan cancer :

- Consultation d'annonce (2) d'une heure avec le patient, par un senior référent, dans un lieu adapté
- Annoncer le diagnostic en plusieurs temps (1), par une information claire et s'adapter à ce que le patient peut entendre (1).
- Maintien de l'espoir raisonnable (1).
- Reformuler, écouter (1).
- Consultation d'infirmière associée (2).

Remise du parcours personnalisé de soin (2) :

- Liste des intervenants référant (radiothérapeute, chirurgien, oncologue, diététicien, psychologue…)
- Expliquer au patient les différents temps du traitement et le projet thérapeutique (curatif, palliatif) (2).
- Remettre un document de synthèse avec les comptes rendus d'histologie, d'imagerie... (1), une fiche explicative sur les
produits de chimiothérapie et leur toxicité (1).

QUESTION N° 6
A l'issue de votre bilan, la lésion est classée uT3N1 et M0. Quelle en est la signification ?

U : classification écho endoscopique (1).

T3 : tumeur envahissant toute la paroi rectale (2).
N1 : moins de 3 adénopathies suspectes dans le mésorectum (1).
M0 : pas de métastases à distance (1).

QUESTION N° 7
Quelles sont les grandes lignes de votre traitement ?

Le traitement sera discuté en staff multidisciplinaire (2).

- Traitement néo-adjuvant (1) : radiochimiothérapie (car tumeur du bas rectum, fixée, N+) (3) : 45 Gray en 5 semaines ou
5x5Gy en 5 jours + 5 FU er acide folinique +/-oxaliplatine.
- Traitement chirurgical curatif (1) : proctectomie totale (résection antérieure du rectum) avec exérèse complète du
mésorectum (1), préservation nerveuse et anastomose colo-anale (1) sur réservoir colique en J avec iléostomie protectrice
provisoire.
- Traitement adjuvant (1) : chimiothérapie (2) : 5FU, acide folinique, oxaliplatine (protocole FOLFOX).
- Traitement symptomatique (2) : penser à un éventuel traitement antalgique, accompagnement psychologique et prise en
charge à 100%, arrêt de travail (2).

QUESTION N° 8
Quels effets secondaires de votre traitement médical redoutez-vous ?

Les toxicités essentielles du 5FU sont:

- toxicité digestive (1) : diarrhées, mucites.
- toxicité cutanée (1) : photosensibilisation, syndrome main-pied.
- toxicité oculaire (1) : kératite, conjonctivite, blépharite.
- toxicité hématologique (1).
- toxicité cardiaque aiguë (2) et réversible : douleur angineuse, troubles du rythme, insuffisance cardiaque.

Les toxicités essentielles de l'oxaliplatine sont :

- vomissements (1).
- neuropathie aiguë (2) (paresthésies au froid).
- neuropathie chronique (1).

QUESTION N° 9
Malheureusement, après quelques mois de traitement, la maladie récidive et vous découvrez des métastases osseuses
vertébrales douloureuses nécessitant l'usage de morphine. Vous arrêtez donc le traitement initial, et instaurez un traitement de
seconde ligne. Au cours de votre traitement, votre patient se présente aux urgences avec des vomissements incoercibles.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Chez un patient ayant une pathologie néoplasique et présentant des vomissements il faut envisager :
- une hypercalcémie (2)
- une iatrogénie (1) : effet secondaire de la morphine (1), de la chimiothérapie (2).
- un syndrome occlusif (2) (évolution du cancer digestif ou complication de la chirurgie).
- des métastases cérébrales avec HTIC (2).

Un nodule hépatique qui entraîne une transplantation

QUESTION N° 1
Résumez la situation clinique.

Patient de 65 ans, sans antécédent hépatique connu (1), avec une notion de consommation chronique d'alcool (2), présentant
une cholestase anictérique (1), une cytolyse et une baisse du TP évoquant une insuffisance hépatocellulaire (1) et une
altération de l'état général (2) avec dénutrition, probablement en rapport avec une tumeur hépatique maligne (1) dans un
contexte de cirrhose éthylique (2).

QUESTION N° 2
Quels arguments cliniques et échographiques vous orienteraient vers une tumeur primitive du foie ?

On recherche des arguments en faveur d'une cirrhose (2) :

: éthylisme (2), infection virale B ou C chronique (2), syndrome métabolique (1), antécédents familiaux
d'hémochromatose (1).

:
Signes d'insuffisance hépatocellulaire (2) :
Signes cutanéo-phanériens : angiomes stellaires (1), ongles blancs, hippocratisme digital, ictère…
Signes d'hypogonadisme : féminisation (gynécomastie).
Signes neurologiques : asterixis (1).
Foetor hepaticus.
Signes d'hypertension portale (2) : ascite (1), œdèmes des membres inférieurs, circulation veineuse collatérale (1),
splénomégalie…
Hépatomégalie à bord tranchant (1), dysmorphie hépatique.

: signe d'HTP (ascite, splénomégalie), dysmorphie hépatique (1), tumeur (caractère infiltrant,
hypervascularisation tumorale) (1).

QUESTION N° 3
Vous retrouvez certains de ces arguments et le contexte clinique vous oriente effectivement vers une tumeur primitive du foie.
Quelle est alors votre stratégie diagnostique paraclinique et qu'en attendez-vous ?

:
(2) :
- NFS, plaquettes
- Bilirubine totale, activité sérique des ASAT, ALAT, gammaGT et phosphatases alcalines
- Électrophorèse des protéines
- Taux de prothrombine
- Glucose, triglycérides, cholestérol.

:
- Ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (1)
- Antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc (1)
- Anticorps anti-VHC (1)
- Ponction Biopsie Hépatique.

:
- Bilirubine totale, activité des ASAT, ALAT, gammaGT et phosphatases alcalines
- TP, albumine
- NFS-plaquettes
- alpha foeto-protéine
- Échographie abdominale couplée au doppler effectuée par un opérateur expérimenté
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale (1) : recherche de varices oesophagiennes (1).

(3) (en l'absence de cirrhose connue) :

- Alpha foetoprotéine (3)
- TDM thoraco-abdominale (1), sans et avec injection de produit de contraste avec temps artériel précoce, temps tardif et
portal (wash out) (1).

(3) transpariétale ou transjugulaire (en fonction de l'hémostase) avec analyse anatomopathologique :

biopsie en foie tumoral (confirmation diagnostique de CHC) et en foie péritumoral (cirrhose) (1).

QUESTION N° 4

Vous obtenez ces images. Interprétez-les.

Scanner abdominal (1) en coupes axiales. Première coupe réalisée sans injection de produit de contraste. Seconde coupe :
temps artériel précoce et troisième coupe : temps tardif (temps portal accepté).
Présence d'une lésion ronde bien limitée de 4 cm du segment V (1) hypodense avant injection (1), modérément
hypervasculaire à la phase artérielle (prise de contraste périphérique) (1) avec un wash out franc à la phase tardive (1) (plus
de fixation du produit de contraste quand le parenchyme prend le contraste).
Le foie est dysmorphique (1) avec une hypertrophie du segment I, une atrophie du segment IV, le lobe gauche étant nettement
hypertrophique. Il n'y a pas de voie de dérivation, pas de splénomégalie, pas d'ascite visible sur ces coupes.

Conclusion : aspect de CHC bien limité (3) du segment V de moins de 5 cm paraissant unique sans thrombose porte et sans
extension à distance.

QUESTION N° 5
Le patient est finalement candidat à la transplantation. Sur quels arguments posez-vous l'indication ? Quelles contre-
indications recherchez-vous ?

On utilise les critères de Milan : taille et nombre des nodules (2) (conférence de consensus - 2005) : tumeur unique de < 5 cm
ou < 3 lésions de < 3 cm (2).
Il faut vérifier l'absence de contre-indication :
- sepsis, défaillance multiviscérale (1)
- tumeur maligne extra-hépatique (1)
- maladie cardio-pulmonaire avancée (1)
- alcoolisme non sevré, toxicomanie active (1)
- SIDA (discuté)
- non-compliance (1)
- psychose décompensée ou non traitée (1)
- âge avancé (limite selon les équipes) (1).

QUESTION N° 6
Trois semaines plus tard, alors que vous êtes de garde, vous êtes appelé aux urgences où M. A, en attente de transplantation,
s'est présenté dans l'après midi. A l'examen clinique, vous constatez une température à 38°7C, un abdomen tendu, mat et
sensible dans son ensemble. Le bilan biologique initial montre une aggravation de la fonction hépatique, une CRP à 132 mg/l,
des PNN à 19000/mm3. Quel diagnostic suspectez-vous et comment le confirmez-vous ?

On suspecte une décompensation oedémato-ascitique (3) avec infection de liquide d'ascite (3).
Pour le confirmer on réalise une ponction d'ascite (2) exploratrice avec examen biochimique, cytologique, recherche de
cellules anormales et bactériologique.
Le diagnostic positif est posé si PNN >250/mm3 (2) (ou isolement d'un germe + signes locaux ou généraux d'infection).

QUESTION N° 7
Quel est votre traitement immédiat ?

Urgence diagnostique et thérapeutique (1).

Hospitalisation en médecine.
Dispositif de recueil des urines, pose d'une voie veineuse.
Traitement étiologique : antibiothérapie IV (4) probabiliste débutée après les prélèvements, secondairement adaptée à
l'antibiogramme, active contre les CG+ (staphylocoque, streptocoque) et les entérobactéries (BGN).
Choisir une antibiothérapie non néphrotoxique (1), diffusant dans l'ascite, par exemple : céphalosporine de 3e génération
(céfotaxime) en l'absence d'allergie aux beta-lactamines, sinon fluoroquinolones (ofloxacine), pendant 7 jours (1).
Relais par une prophylaxie secondaire : norfloxacine pendant 6 mois (1).
Traitement symptomatique.
Rééquilibration hydro-électrolytique (1).
Evitez les ponctions évacuatrices, sinon avec prudence (maximum 2 litres).
Perfusion d'albumine (3) : 1,5 g/kg à J1, 1 g/kg à J3.
Traitement prophylactique : prévention des complications de décubitus +/- lactulose (Duphalac*).
Prévention du syndrome de sevrage sévère en alcool (hydratation, vitaminothérapie) (1, si oubli = 0 à la question).
Pas de diurétiques (0 à la question si diurétiques en phase aiguë).
Surveillance clinique et paraclinique, notamment ponction de contrôle à 48h (1).

QUESTION N° 8
Finalement vous arrivez à traiter l'épisode aigu et M. A est rapidement transplanté. Trois semaines après la transplantation, le
patient est hospitalisé avec un ictère important. Le bilan montre une cholestase majeure, avec une bilirubine totale à 250
µmol/L, des PAL à 5N, des gammaGT à 6N et une cytolyse avec ASAT à 10N et ALAT à 9N. Quel diagnostic devez-vous
évoquer dans ce contexte et comment le prouvez-vous ?

Il faut suspecter un rejet aigu de greffe (4) (dysfonction aiguë du greffon), devant une altération aiguë de la fonction hépatique
sans argument pour un épisode infectieux.
Une preuve histologique est nécessaire : Ponction Biopsie Hépatique (3) à réaliser en urgence à la recherche d'un infiltrat par
des cellules mononuclées (1).

Asthénie et anorexie chez un homme de 52 ans

QUESTION N° 1
Résumez en une phrase le tableau clinique. Quel diagnostic vous évoque-t-il ?

Il s'agit d'un homme de 52 ans (1) présentant une altération générale (2) avec une cholestase ictérique (2) apparu depuis 1
mois, évoquant un cancer de la tête du pancréas (3).

QUESTION N° 2
Quels examens proposez-vous en première intention ?

Bilan biologique standard (retentissement, orientation diagnostique) :

- NFS-plaquettes.
- TP-TCA.
- Ionogramme sanguin, créatininémie.
- Bilan hépatique complet.
- Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine (2).
Bilan biologique spécialisé : bilan étiologique :
- Sérologie VHA, VHB, VHC (1).
Bilan d'imagerie :
- Echographie abdominale (2).
- TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste (2).

QUESTION N° 3

Vous obtenez cette image. Interprétez-la.

TDM abdominale (1) avec injection de produit de contraste, en coupe transversale, centrée sur la tête du pancréas. Présence
d'une masse pancréatique céphalique (2) hétérogène (1) à bords irréguliers (1).
Au total, syndrome de masse de la tête du pancréas, évoquant un cancer de la tête du pancréas (3).

QUESTION N° 4
Devant cette image, comment complétez-vous votre bilan ?

:
- Echo-endoscopie digestive haute (3) : visualisation de la masse et réalisation de biopsies (2) pour analyse
anatomopathologique.
:
- Bilan d'extension locale et locorégionale : TDM abdominale sans et avec injection de produit de contraste (rapports
vasculaires), écho-endoscopie digestive haute (2).
- Extension à distance : TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste (3).
:
- Marqueurs tumoraux : ACE (1), CA19.9 (1).
Bilan du terrain et d'opérabilité (2) :
- (albumine) (2).
- Consultation d'anesthésie et bilan préopératoire guidé.

QUESTION N° 5
Le bilan ne montre pas de lésions secondaires. Le patient vous semble opérable. Comment allez-vous pouvoir prendre cette
décision ?

Présentation du dossier en RCP d'oncologie digestive (3) en présence de chirurgiens, d'oncologues, de gastro-entérologues,
de radiothérapeutes, de radiologues, d'anesthésistes-réanimateurs.
Relecture systématique de l'imagerie (1) à la recherche de lésions secondaires (1), à la recherche d'un envahissement
locorégional (1) et à la recherche d'un envahissement vasculaire (1).
Recherche de contre-indications opératoires (2).
Etude des alternatives et évaluation du rapport bénéfice-risque (2).
La décision finale est à prendre après discussion et accord avec le patient (3).

QUESTION N° 6
Le patient est finalement opéré, et vous lui proposez un traitement adjuvant avec une radiothérapie. Vous ne revoyez plus le
patient après son suivi systématique qui est rassurant à 1 mois, 3 mois et 6 mois. Vous êtes maintenant à 9 mois de suivi, et
vous vous apercevez que vous n'avez pas de rendez-vous de consultation programmé. Vous l'appelez pour programmer cette
consultation. Quels éléments allez-vous surveiller lors de cette consultation ?

Surveillance clinique (2) :

- Etat général, poids (1).
- Signes locaux : douleurs épigastriques.
- Aires ganglionnaires (1).
- Signes métastatiques : trouble du transit, TR, palpation abdominale, hépatomégalie, auscultation pulmonaire, examen
neurologique...
- Surveillance de la tolérance du traitement (1) : cicatrice, surveillance des effets secondaires de la radiothérapie…

Surveillance paraclinique :
- Marqueurs tumoraux : ACE, CA19.9 (3).
- Bilan inflammatoire (NFS, CRP).
- Bilan hépatique (transaminases, bilirubine totale et conjuguée, PAL, gGT) (1).
- Etat nutritionnel (albumine).
- TDM abdominale de contrôle (3).

QUESTION N° 7

Vous obtenez cette imagerie. Interprétez-la.

TDM abdominale injectée (2) au temps portal, coupe centrée sur le foie.
Présence de nodules intrahépatiques arrondis (3), avec rehaussement hétérogène en cocarde (moins visible sur la
reproduction) évocateurs de métastases hépatiques d'un cancer du pancréas (3).

QUESTION N° 8
Nommez les éléments numérotés de 2 à 5.

2 : Veine porte (1)

3 : Estomac (1)
4 : Rate (1)
5 : Surrénale droite (1)

QUESTION N° 9
M. G, qui a vu le compte rendu de la TDM, vous demande ce qu'il se passe, s'il va guérir et qu'est ce qu'il faut faire. Que lui
répondez-vous ? Quel est le pronostic de M. G ? Quel est le projet thérapeutique ?

Annonce du diagnostic de récidive (2) dans les mêmes conditions d'annonce que le diagnostic.
Projet thérapeutique :
- prise en charge palliative (3)
- par une chimiothérapie palliative éventuelle (2)
- et des soins de supports adaptés (2).
Pronostic d'un cancer du pancréas métastatique :
- survie à 5 ans : 0% (2)
- médiane de survie : 6 à 12 mois avec chimiothérapie (1).

QUESTION N° 10
Vous lui proposez une chimiothérapie par gemcitabine + oxaliplatine qu'il accepte. Il tolère correctement cette chimiothérapie,
sauf au niveau digestif avec des vomissements très handicapants. Quels traitements pouvez-vous utiliser contre ces
vomissements ?

Réassurance et traitement anxiolytique.

Trithérapie recommandée en cas de chimiothérapie hautement émétisante :
- Corticothérapie (2).
- Sétron (ex : Zophren*) (2).
- Aprepitant (Emend*) (2).
+ Anti-émétiques d'appoint :
- Primpéran, motilium (1).
Si traitement insuffisant :
- Neuroleptique : Largactil* (1).
Si contrôle toujours difficile malgré le traitement symptomatique :
- Arrêt de la chimiothérapie pour un protocole moins émétisant (1).
- Diminution des doses (1).
- Voire arrêt de toute chimiothérapie (1).

Carcinome épidermoïde de l'oesophage chez un homme de 55 ans

QUESTION N° 1
Caractérisez en justifiant le symptôme présenté par M. C.

M. C présente une dysphagie récente (2) d'allure organique (2) d'origine œsophagienne (2).

Dysphagie : gène pour avaler.

D'allure organique : permanente, d'aggravation progressive, prédominant aux solides.
D'origine œsophagienne : pas de difficulté à initier la déglutition.

QUESTION N° 2
Quelles sont les principales causes de ce symptôme ? Laquelle privilégiez-vous ici ?

Causes de dysphagie œsophagienne organique :

- Tumeurs : cancer de l'œsophage (1), tumeurs bénignes…
- Sténoses : peptiques (2), infectieuses (2), malignes, chimiques (1)…
- Corps étrangers.
- Syndrome de Plummer Vinson.
- Anneau de Shatzki.
- Compression médiastinale (2) ou vasculaire extrinsèque.
- Pathologie ostéoarticulaire rachidienne.

Ici, on privilégie l'origine néoplasique : cancer de l'œsophage (3), particulièrement l'hypothèse d'un carcinome épidermoïde (1)
du fait du terrain (patient de 55 ans alcoolo-tabagique).

QUESTION N° 3
Quelle exploration réalisez-vous en première intention ? Dans quelles conditions ?

On réalise en première intention une endoscopie oeso-gastroduodénale (3) au mieux sous anesthésie générale (1) et après
arrêt le plus court possible du Kardégic (2) +/- relais héparine après avis anesthésique, afin de réaliser des biopsies (2) à but
diagnostique.

QUESTION N° 4
Vous découvrez une volumineuse tumeur du moyen œsophage, bourgeonnante, saignant au contact de la pince à biopsie. Les
biopsies montrent un carcinome épidermoïde. Quel est le reste de votre bilan paraclinique ?
 :
- :
o Endoscopie digestive haute (taille, fistule, extension).
o TDM cervico-thoracique sans et avec injection de produit de contraste (2).
o Echo-endoscopie haute œsophagienne (3).
- Extension ganglionnaire : TDM cervico-thoracique.
- Extension à distance :
o TDM thoraco-abdominale (2).
o Calcémie, bilan hépatique.
o TDM cérébrale et scintigraphie osseuse si signe d'appel.
:
- SCC (1), CA 125.
:
- Recherche d'une localisation synchrone : bronchoscopie (2), TDM thoracique, examen ORL avec endoscopie ORL (2).
- Bilan nutritionnel : albumine, pré-albumine, enquête alimentaire et diététique (2).
Bilan des co-morbidités :
- :
o Echographie cardiaque transthoracique (1)
o ECG
o Epreuve d'effort
o Coronarographie
- (1) :
Gaz du sang
EFR
- :
o Bilan hépatique biologique
o +/- échographie hépatique, PBH
- Bilan rénal : créatininémie.

QUESTION N° 5
Vous proposez un traitement au patient, mais ce dernier réagit par un déni total de la maladie et vous ne le revoyez plus
pendant les mois suivants.
Il revient vous voir plusieurs semaines plus tard en raison d'une toux et d'une fièvre. Vous mettez en évidence une
pneumopathie infectieuse de la base droite. Il vous signale qu'il a eu plusieurs épisodes de ce type auparavant. Quels sont vos
hypothèses concernant le mécanisme de ces pneumopathies à répétition ?

Quatre causes peuvent être plus ou moins intriquées :

- Pneumopathie d'inhalation lors de vomissements (2).
- Paralysie récurrentielle (2).
- Fistule oeso-bronchique (2).
- Cancer bronchique associé (1).

QUESTION N° 6
Le bilan que vous réalisez montre une volumineuse tumeur infranchissable à l'endoscope. Vous retrouvez également des
nodules de carcinose péritonéale. Le patient ne peut plus rien avaler. Quel traitement proposez-vous pour permettre au patient
de s'alimenter ?

Traitement à but palliatif :

- Traitements endoscopiques (2) : dilatation (1), endoprothèse (1) ou forage endoscopique (1).
- Radiothérapie palliative (1).
- Chimiothérapie palliative (1).
- En dernier recours : alimentation par gastrostomie(1) voire alimentation parentérale.

QUESTION N° 7
Le patient parvient à reprendre l'alimentation, et vous entamez une chimiothérapie palliative. M. C revient quelques semaines
plus tard aux urgences pour des vomissements. Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

Interrogatoire :
- Signes généraux : fièvre (1), anorexie…
- Date et déroulement de la dernière cure de chimiothérapie (2).
- Signes abdominaux : arrêt des gaz et des matières (2), douleurs abdominales (1), date de début des vomissements, rapport
avec l'alimentation (post-prandialité) (1)…
- Signes neurologiques : conscience, orientation temporo-spatiale, déficit sensitivomoteur…
Examen clinique :
- Examen général : PA, FC, poids…
- Auscultation cardio-pulmonaire : recherche d'un foyer de pneumopathie (1).
- Examen abdominal : palpation abdominale, météorisme abdominal (2), tympanisme, matité (ascite ?), nodule palpable,
toucher rectal (carcinose ?)…
- Examen neurologique : syndrome méningé (2), signes d'HTIC (2), signes focaux évocateurs de métastases cérébrales…

QUESTION N° 8

Vous obtenez l'imagerie suivante. Interprétez-la.

ASP couché rayon horizontaux (2). Présence de niveaux hydro-aériques multiples (3).
Conclusion : occlusion digestive (3), en rapport avec une carcinose péritonéale (2), secondaire à un carcinome épidermoïde
de l'œsophage.

QUESTION N° 9
Vous éliminez la possibilité de lever un obstacle unique. Le patient se plaint de douleurs abdominales permanentes. Il prend
actuellement du tramadol. Vous optez pour un traitement médical. Quel est votre traitement ?

Mise en condition :
- Hospitalisation.
- Perfusion sur PAC.
- Hydratation (1) et rééquilibration hydro-électrique (2).
Protection des VADS :
- A jeun (2).
- Sonde naso-gastrique en aspiration (2).
- Compensation des pertes d'origine digestive.
Traitement antiémétique (2) :
- Corticothérapie systémique (2) 1 à 2 mg/kg/j de courte durée.
- Eventuellement sétron : Zophren*.
- Neuroleptiques : Largactil* (1).
- Eviter les prokinétiques en première intention (type Primpéran*).
- Anti-sécretoires : analogues de la somatostatine (Sandostatine*) (1).
Traitement antalgique :
- Anti-spasmodiques (2) : Spasfon*, Débridat*.
- Antalgiques de paliers adaptés : palier 2 IV si suffisant, sinon palier 3 (2) : morphine SC ou par voie transdermique
(Durogesic *) avec dose basale et titration par des interdoses IV si nécessaire (2).
Nutrition parentérale à discuter.
Surveillance des matières et des gaz, de l'état abdominal. Laxatifs dès la levée de l'occlusion.