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    Formulaire FFO V4

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    Ce document est un questionnaire médical pour l'accès à des soins orthodontiques concernant le COVID 19. Il demande des informations d'identification du patient et de son accompagnant, leur état de santé dans les 14 derniers jours et leur exposition à des risques.

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    COVID 19 - QUESTIONNAIRE MÉDICAL AVANT

    L’ACCÈS À DES SOINS ORTHODONTIQUES

    Identification du patient
    Nom :    Prénom : 
    Né le :  Sexe    F    M

    Représentant légal
    Nom :    Prénom : 
    Adresse postale : 
    Commune :   Code postal : 
    N° Portable :   Courriel : 
    Médecin traitant : 

    État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi
    orthodontique (Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d’apparition) :

    Fièvre, précisez :….........°C  


    OUI NON Courbatures OUI NON

    Sensation de Fièvre OUI NON Perte de goût / d’odorat OUI NON


    sans température

    OUI NON Céphalées/ Maux de tête OUI NON


    Fatigue/malaise

    Diarrhée
    Toux OUI NON OUI NON

    Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :
    Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit 1 avec une personne ayant présenté OUI NON
    les signes détaillés ci-dessus ?

    Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit 1 avec un cas confirmé d’infection OUI NON
    à SARSCoV-2 (COVID 19) ?

    Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-morbidités ? OUI NON


    (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle,
    asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…)

    ou un traitement quotidien ? OUI NON

    J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins orthodontiques ce jour.

    1
    Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct
    avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis
    intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé
    ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

    À le

    Signature (pour les mineurs, celle du


    représentant légal) 

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