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    Permis D'excavation 21.03.2017

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    PROJET: Reprise eau de mer REM4

    PERMIS D'EXCAVATION
    CONSTRUCTION
    NUMERO DE PERMIS: 001
    Transférez le numéro du permis de travail sécuritaire à cet ajout et l'attachez au permis de travail

    IDENTIFICATION
    Endroit: Points de sondages vérifiés et arrêtés Durée: De: 21/3/17 A 27/3/17
    Jour/Mois/Année Jour/Mois/Année
    Description du travail: Excavation des fondations
    Plan sécuritaire de la tâche réalisé par: Z.ABDOUN Date: 17/3/17
    Jour/Mois/Année
    Demandeur du permis: Groupement SOGEA MAROC-SEPROB
    Contractant effectuant le travail: Même que demandeur ou spécifiez:

    DANGERS PARTICULIERS Aucun


    L'EXCAVATION EST: CONDUITES/TUYAUTERIE SOUTERRAINE SITUATIONS DANGEREUSES
    >1,2 mètres de prof. < 3 mètres de: Électrique Câbles téléphoniques Fondations/Infrastructures Pluie abondante récemment
    >1,8 mètres de prof. du bord de la rive Drainage Protection incendie Bornes géodésiques Infiltration d'eau souterraine
    >3,0 mètres de prof. d'une pente Oléoduc Conduit de procédé Requiert dynamitage Terrain instable
    d'une route Conduite d'eau Fibre optique Autre:

    ÉQUIPEMENT DE PROTECTION PERSONNELLE (ÉPI) REQUIS Sans ÉPI additionnel


    Lunettes de sécurité, chapeu, bottes, gants et manches longues sont toujours requis

    Harnais/liens de retenue Autre: ___________________________________________________________

    ÉQUIPEMENT DE PROTECTION Équipement de protection additionel non requis


    Attestation de travail signée par un ingénieur Excavation manuelle à moins de 0,45 mètres Aucun empilement de matériel à moins
    Révision des dessins d'un conduit souterrain de 1,2 mètres de l'excavation
    Identification des ouvrages souterrains Dégagement de 0,6 mètre entre la paroi de Échelle ou rampe d'accès à tous les 10 m
    Barricades et signaux d'avertissement l'excavation et l'équipement Étayage
    Barricades de 1,1 mètres installées à proximité des Véhicules interdits à moins de 3 mètres de Autre:
    excavations de plus de 1,8 mètres de profondeur l'excavation

    COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES Aucun commentaire additionnel ou recommandation

    Propriétaires les lieux avisé: Nom en lettres moulées: Signature: Date:

    SIGNATURES D'AUTORISATION DE PERMIS


    Est-ce que les infrastructures souterraines (conduites, équipement, etc.) ont été identifiées et marquées sur le terrain?
    Est-ce que toutes les mesures temporaires (barricades, signaux…) ont été installés pour protéger la zone?
    Est-ce que l'impact sur la circulation a été évaluée et que les permis de fermeture de rue ont été demandés si requis?
    Le contractant qui exécute les travaux comprend l'étendue des travaux, la nature des dangers, les mesures préventives et fera en sorte que ces exigences
    sont suivies. Le personnel assigné aux travaux devra être informé des dangers et des mesures de protection.

    Superviseur du contractant effectuant les travaux: A.FEKKAK 20-mars


    Nom en lettres moulées Signature Date

    CM (délégué) (CIVIL / ELECTRIQUE) Jacobs:


    Nom en lettres moulées Signature Date
    Document révisé par:

    H&S Manager (délégué) Jacobs:


    Nom en lettres moulées Signature Date

    FERMETURE DU PERMIS
    Est-ce que le personnel assigné aux travaux a été avisé que le travail est complété?
    Est-ce que les mesures temporaires, incluant les barricades et les signaux d'avertissement, ont été enlevées?
    Est-ce que les matériaux, outils, équipement ont été enlevé des lieux de travail?
    Est-ce que l'excavation a été remblayée?
    Est-ce que les dessins ont été mis à jour?
    Est-ce qu'un suivi additionel est requis? (spécifiez)
    Ce permis est maintenant fermé.

    Superviseur du contractant effectuant les travaux:


    Nom en lettres moulées Signature Date

    CM (délégué) Jacobs
    Nom en lettres moulées Signature Date

    H&S Manager (délégué) Jacobs


    Nom en lettres moulées Signature Date

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    COPY OF THE CLOSED CHECKLIST MUST BE RETURNED AND KEPT IN FILE IN THE SLII HSE OFFICE.

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