FICHE D'INSPECTION DE CHANTIER FORM‐CS1‐04

12/09 rév 1

Fiche n° :  •
HYGIENE, SANTE/SECURITE ET ENVIRONNEMENT DATE • • •
Projet  •                   
lot n°  •                    TYPE • LOCALISATION •

BUREAU DE CONTRÔLE • ESE TITULAIRE •
CONTRAT n° • CONTRAT n° •
DATE DE NOTIFICATION • DATE DE NOTIFICATION •
DUREE • DUREE •
DATE DE FIN • DATE DE FIN •

POINTS D'EAU POTABLE (NOMBRE) OUI NON

BLOC SANITAIRE (Nombre sur chantier) OUI NON

POLLUTION : EAU, AIR, SOL (Mesures?) OUI NON

ECLAIRAGE POUR LES TRAVAUX DE NUIT OUI NON

BACS A ORDURES SUR CHANTIER OUI NON

HYGIENE ET SOCIAL

ENLEVEMENT DES ORDURES OUI NON FREQUENCE:

PLAN DE CIRCULATION OUI NON

INFORMATION DES RIVERAINS OUI NON

EXISTENCE DE PROCEDURE DE SIGNALISATION OUI NON

EN CAS DE DETECTION DE MALADIE SUSPECTE SURVENUE 
SUR LE CHANTIER
ACTIONS CORRECTIVES: •
•
•
•
•

VERROU DES MATERIELS OU ENGINS DANGEREUX OUI NON

PROTECTION (MECANIQUE, ELECTRIQUE,  PERSONNEL)

INSPECTION DES EQUIPEMENTS D'ELEVATION OUI NON

(Grues, Echaffaudage,…)
MARQUE SUR LES ENGINS /CONTENEURS DANGEREUX OUI NON

CONTRÔLE DES BRUITS EMIS PAR LES ENGINS OUI NON

SIGNATURE AVANT DELIVRANCE/USAGE DES EPI OUI NON

EPI ADEQUAT POUR LA TACHE OUI NON

TENUES DE TRAVAIL
CASQUES
CHAUSSURES DE TRAVAIL
GANTS
LUNETTES
HARNAIS DE SECURITE
MASQUES

ACTIONS CORRECTIVES: •
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•
•
•

MATERIEL ET OUTILLAGES PREVU OUI NON

MATERIEL  ET SIGNALISATION

PANNEAUX DE CHANTIER OUI NON

SIGNALISATION ET INDICATION DE CHANTIER OUI NON

SUFFISANCE DE PANNEAUX D'AVERTISSEMENTS OUI NON

CLÔTURE DE CHANTIER OUI NON

ACTIONS CORRECTIVES: •
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•
•
•
 EXISTENCE D'EXTINCTEURS OUI NON

ENTRETIEN DES EXTINCTEURS OUI NON

LUTTE CONTRE L'INCENDIE

ADEQUATION DES EQUIPEMENTS OUI NON

ALARME INCENDIE OUI NON

EXERCICE DE SIMULATION OUI NON PERIODICITE:

PROTECTION DES SUBSTANCES INFLAMMABLES OUI NON

ACTIONS CORRECTIVES: •
•
•
•
•

RAPPORT DES ACCIDENTS/INCIDENTS DE CHANTIERS OUI NON

INVESTIGATION D'INCIDENT

INVESTIGATION CONCERNANT LES ACCIDENTS/INCIDENTS OUI NON

CLASSEMENT DES DOSSIERS D'INCIDENTS/ACCIDENTS OUI NON

DISCUSSION MENSUELLE SUR L'HSE OUI NON

ACTIONS CORRECTIVES: •
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•

EXISTENCE DE POLITIQUE D'HYGIENE SECURITE OUI NON

ORGANISATION HYGIENE SECURITE

PRESENCE D'UN RESPONSABLE HSE SUR CHANTIER OUI NON

EXISTENCE DE TROUSSE DE PREMIER SOIN OUI NON

CONNAISSANCE PAR LE PERSONNEL DE 
OUI NON
L'ETABLISSEMENT DE SOIN LE PLUS PROCHE 

PERSONNES FORMEES POUR LE PREMIER SOIN OUI NON

IDENTIFICATION/EVALUATION DES RISQUES ET DANGERS OUI NON

ACTIONS CORRECTIVES: •
•
•
•

AIR
FUMEE D'ENGINS

ENTRETIEN PERIODIQUE DES ENGINS OUI NON

EAU
POINT D'EAU PROTEGE OUI NON

TRAVAUX TRAVERSANT UNE COURS D'EAU OUI NON

TRAVAUX CONTOURNANT UN COURS D'EAU OUI NON

SOLS
DEVERSEMENTS D'HUILES OU AUTRES SUBSTANCES OUI NON

DIVERS
AUTORISATIONS ENVIRONNEMENTALES OUI NON
(PGE, permis d'exploitation de carrière,…)
REMISE EN ETAT DES GITES D'EMPRUNT OUI NON

GESTION DE L'EAU OUI NON

PROTECTION ENVIRONNEMENT DU SITE OUI NON

ACTIONS CORRECTIVES: •
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•
APPRECIATIONS GENERALES SUR LES PRESTATIONS:

AGETIPA CONTRÔLE ET SURVEILLANCE ENTREPRISE

RESERVES ET OBSERVATIONS EVENTUELLES: