Cas clinique

Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°2

COMPLICATIONS RETINIENNES DES ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE.

A PROPOS DE 2 CAS
K. Essalime*, B. Allali*, H. Mazzouz*, D. Lahbil*, A. El Kettani*, A. Amraoui**, K. Zaghloul*.
*Service d’ophtalmologie pédiatrique, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc
**Service d’ophtalmologie adulte, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc

RESUME : maculopathy and advanced retinopathy. Appropriate

examinations (color vision, automatic visual field and
Les antipaludéens de synthèse sont largement utilisés electroretinogram) should be performed regularly. The
en rhumatologie et en dermatologie pour leur action frequency of screening should be based on patients’
anti-inflammatoire. Ils exposent toute fois à des classification.
complications rétiniennes irréversibles d’où la
nécessité d’une surveillance ophtalmologique Key words: antimalarials treatment, color vision,
régulière. Nous rapportons l’observation de deux electrophysiology, retinal complications.
patientes âgées de 33 et 42 ans, mises sous
antipaludéens de synthèse respectivement pour une INTRODUCTION
polyarthrite rhumatoïde et une sclérodermie. Elles ont
poursuivies leur traitement pendant 3 à 4 ans sans Les antipaludéens de synthèse (APS) (Chloroquine:
surveillance ophtalmologique avant de consulter pour Nivaquine*, Hydroxychloroquine: Plaquénil*) sont
une baisse importante de l’acuité visuelle. L’examen largement utilisés dans le monde entier pour les
ophtalmologique a retrouvé une acuité visuelle traitements curatif et préventif du paludisme. C’est en
ème
inférieure à 2/10 dans le premier cas et une acuité 1941 que ces produits dérivés de la quinine ont été
visuelle inférieure à 6/10ème dans le deuxième cas ; introduits dans le traitement du paludisme. La
avec au fond d’œil un aspect de maculopathie découverte de leur propriété anti-inflammatoire a
bilatérale en œil de bœuf typique confirmée par entraîné leur utilisation dans les maladies
l’angiographie rétinienne à la fluoresceine. Malgré rhumatismales et dermatologiques [1].
l’arrêt des antipaludéens de synthèse, l’acuité visuelle Prescrits le plus souvent sans interruption durant
est restée stationnaire dans les deux cas. plusieurs années, ils sont généralement bien tolérés et
L’intoxication clinique aux antipaludéens de synthèse présentent peu de contre-indications. La survenue
est rare mais possible. Elle prédomine dans la région possible d’effets secondaires oculaires, comme une
maculaire et évolue en 3 stades: asymptomatique, thésaurismose cornéenne sans conséquence
maculopathie confirmée et stade de rétinopathie fonctionnelle ou une maculopathie irréversible
évoluée. Un bilan ophtalmologique initial doit être fait pouvant conduire à la perte de la vision centrale,
systématiquement, avant le début du traitement avec impose une surveillance régulière et continue des
réalisation d’examens paracliniques (vision des malades soumis à ce traitement [2].
couleurs, champs visuel automatisé,
électrorétinographie maculaire). Au terme des ces OBSERVATIONS
examens les patients seront classés en trois groupes
permettant ainsi de déterminer leur rythme de Nous rapportons l’observation de deux patientes
surveillance. âgées de 33 et 42 ans, mises sous antipaludéens de
synthèse respectivement pour une polyarthrite
Mots clés : antipaludéens de synthèse, complications rhumatoïde et une sclérodermie. Elles ont poursuivies
rétiniennes, électrophysiologie, vision des couleurs leur traitement pendant 3 à 4 ans sans surveillance
ophtalmologique avant de consulter pour une baisse
SUMMARY: importante de l’acuité visuelle.
Treatment with the antimalarials chloroquine or A l’admission l’examen ophtalmologique a retrouvé
ème
hydroxychloroquine is frequently used in dermatology une acuité visuelle inférieure à 2/10 dans le premier
and rheumatology. However irreversible retinal cas et une acuité visuelle inférieure à 6/10ème dans le
damage can occurs, that’s why intensive monitoring is deuxième cas ; avec au fond d’œil et à l’angiographie
still required. rétinienne à la fluoresceine un aspect de maculopathie
We report 2 cases of females patients aged of 33 and bilatérale en œil de bœuf typique.
42 years old, treated by antimalarials for polyarthritis
and sclerodermia. After 4 years of treatment without
ophthalmologic examination, they complain of
decreased vision. The fundoscopic exam found a
bilateral bull's eye appearence confirmed by
fluorescein angiography. Even after cessation of
treatment the visual acuity didn’t increase.
Ocular toxicity of antimalarials treatment is rare but it
can occurs. The retinopathy is the major concern. We
found three stages: asymptomatic, obvious
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 l’hydroxychloroquine pourrait aussi être responsable
de ces maculopathies [1]. Selon Weiner et al. [3] les
deux produits, présentent un tropisme pour
l’épithélium pigmentaire de la rétine.
La chloroquine induit une hypoprotéinémie [4] et une
baisse de concentration des facteurs plaquettaires [3].
L’hydroxychloroquine se fixe au niveau des protéines
plasmatiques et se concentre dans les cellules
sanguines. Son métabolisme hépatique et son
excrétion rénale reconnus, laissent entrevoir la
nécessité d’une surveillance renforcée en cas de
troubles de la fonction hépatique ou rénale [5].
Figures 1 : Aspect de maculopathie en cocarde de l’œil L’absorption de l’hydroxychloroquine présente une
gauche grande variabilité inter-individuelle [5] pouvant
expliquer que certains patients puissent avoir des
doses cumulées très importantes (plus de 3 000 g) lors
des traitements de longues durées, sans atteinte
ophtalmologique, alors que d’autres présentent des
maculopathies pour des doses nettement moindres [6].
Parmi les mécanismes à l’origine de la maculopathie,
il a été évoquée l’atteinte initiale (ou secondaire) des
corps des cellules ganglionnaires suivie (ou précédée)
de celle des Figurerécepteurs [7]. Lorsque l’altération
initiale siège au niveau du corps des cellules
ganglionnaires, l’atteinte des Figurerécepteurs apparaît
rapidement dans un second temps suivi plus
Figures 2 : Angiographie rétinienne à la fluoresceine de l’œil tardivement par l’atteinte de l’épithélium pigmentaire
gauche: aspect en « œil de bœuf » avec un centre fovéolaire et de la choroïde [8].
sombre entouré d’une couronne hyperfluorescente
La densité maximale des corps des cellules
ganglionnaires se situe sur une zone rétinienne
Le champ visuel a retrouvé un scotome central
couvrant les 12 degrés centraux ce qui explique que
l’altération initiale puisse se traduire par un
dysfonctionnement rétinien de la périfovéola, avec
conservation du fonctionnement de la zone fovéolaire.
C’est pourquoi, au cours d’une atteinte débutante,
l’acuité visuelle évaluée cliniquement peut rester
normale [2].
Quel que soit le mécanisme initial de cette
maculopathie, l’ophtalmologiste doit s’efforcer de la
dépister en surveillant spécifiquement, régulièrement
et de façon comparative, le fonctionnement des
différentes zones maculaires (fovéola et périfovéola) à
l’aide de tests appropriés [9].
Le protocole préconisé est actuellement le suivant :
Figure 3 : Scotome central au champ visuel automatisé information du malade, examen ophtalmologique
complet, couplé à un champ visuel central et à un
Il a été décidé d’arrêter les antipaludéens de synthèse, bilan électrophysiologique, et ce avant traitement ou
malgré cela l’acuité visuelle est restée stationnaire au plus tard dans les 6 premiers mois [10].
dans les deux cas. Pendant le traitement une surveillance comparative
sera effectuée à un rythme déterminé par l’existence
DISCUSSION ou pas de facteurs de risque.
Le mécanisme de toxicité rétinienne des APS n’est Les patients sont classés en trois groupes [2].
pas, à ce jour, parfaitement compris. La chloroquine
est le principal produit incriminé. Cependant,

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 Tableau 1 : Critères de classification des patients pour déterminer le rythme de surveillance

Patients « à faibles risques » Si toutes les conditions suivantes sont réunies :

Age inférieur à 65 ans en début de traitement, pas de traitement antérieur
par APS.
dose quotidienne prescrite < à la dose maximale recommandée
(6,5mg/Kg/J pour le Plaquénil* et 3mg/Kg/J pour la Nivaquine*).
Absence d’anomalies associées de la fonction rénale ou hépatique.
Absence de pathologie rétinienne préexistante connue ou révélée par le
bilan ophtalmologique pré-thérapeutique.
Patients « à risques sans risques Si une seule des conditions suivantes est présente en début de traitement :
visuels initiaux » Age supérieur à 65 ans.
Traitement pour lupus érythémateux disséminé.
Traitement antérieur par APS durant plus de 5 ans.
Dose quotidienne prescrite> à la dose maximale recommandée.
Fonctions rénales ou hépatiques anormales.
Patients « à risques avec risques Si le bilan pré-thérapeutique a mis en évidence une atteinte rétinienne
visuels initiaux » préexistante.

Pour les patients « à faibles risques », il est conseillé 4- Trojan HJ. Les complications oculaires dans
d’effectuer, tous les 18 mois, un bilan le traitement à long terme par la chloroquine. Rev.
ophtalmologique identique à celui pratiqué au cours Lgue Int Tranch, 1975, 3, 4, 129-137.
du bilan pré-thérapeutique, à savoir un examen 5- Furst DE. Pharmacokinetics of
clinique approfondi et les deux examens hydroxychloroquine and chloroquine during treatment
complémentaires de surveillance choisis initialement of rheumatic diseases. Lupus, 1996;5(Suppl 1):11-5.
parmi la vision des couleurs, le champ visuel central 6- Thorne JE, Maguire AM. Retinopathy after
automatisé ou l’électrorétinographie maculaire (P- long term, standard doses of hydroxychloroquine. Br J
ERG et/ou mf-ERG) [2]. Ophthalmol, 1999; 83:1201-2.
Pour les patients à risques sans risques visuels 7- Ivana TA, Sakina NL. A Study of the
initiaux, le bilan ophtalmologique se fera tous les ans. mechanisms of chloroquine retinopathy II chloroquine
Et pour le dernier groupe de patients il faudra discuter effect on protein synthesis of retina. Ophthalmic Res,
de l’opportunité de la mise en route du traitement ou 1989; 21: 272-7.
de sa poursuite si le traitement vient d’être instauré. 8- Rosenthal AR, Kolb H. Chloroquine
Dans le cas où il a été décidé de traiter le malade, le retinopathy in the rhesus monkey. Invest Ophthalmol
bilan se fera tout les 6 mois [2]. Vis Sci, 1978; 17:1158-75.
9- Browning DJ. Hydroxychloroquine and
CONCLUSION chloroquine retinopathy: screening for drug toxicity.
Am J Ophthalmol, 2002; 133:649-56.
Les complications visuelles liées à la prise 10- Ingster-Moati I, Orssaud C. Protocole de
d’antipaludéens de synthèse sont rares surtout lorsque surveillance ophtalmologique des patients traités par
la dose est bien adaptée au poids effectif et que la antipaludéens de synthèse ou par vigabatrin au long
durée du traitement est inférieure à 5 ans [2]. cours. J Fr. Ophtalmol., 2009; 32, 1, 83-89.
Cependant vues que les lésions rétiniennes sont
irréversibles, la surveillance reste de mise.
Malgré la contrainte de ce suivi, le rapport
bénéfice/risque reste très en faveur de l’usage des
antipaludéens de synthèse [10].

REFERENCES

1- Balo KP, Mihluedo H. Les complications

rétiniennes par amino-4-quinoléines : A propos de 18
cas. Médecine d’Afrique Noire, 1997, 44 (2) : 84-87
2- RIGAUDIERE F, INGSTER-MOATI I.
Surveillance ophtalmologique de la prise des
antipaludéens de synthèse au long cours : mise au
point et conduite à tenir à partir de 2003. J Fr.
Ophtalmol., 2004; 27, 2, 191-199
3- Weiner A, Sandberg AM.
Hydroxychloroquine retinopathy. Am. J Ophthalmol,
1991, 112, 528-534.

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