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CEC GERIATRIE:
Orientation des personnes âgées
aux urgences
Aspects stratégiques
Dr SEKMA Adel
AHU Fattouma Bourguiba Monastir
CEC GERIATRIE:

Orientation des personnes âgées

aux urgences
Homme de 78 ans, Originaire de
………., ramené par sa famille par
leur propres moyens aux urgences.
Vit avec son épouse, non Voyante, en
milieu rural. 5 fils qui travaillent tous en
ville, 4 filles mariées et habitent loin..
Antécédents: HTA + diabète.

Selon le Fils ( appelé par les voisins): Depuis 2 mois: Refuse de manger, de
prendre ses médicaments, Maigrit, Marche de moins en moins puis plus
du tout depuis 2 semaines, reste au lit toute le journée.

Examen: TA 130/70, SpO2 : 97%, FC= 82 bpm, FR: 21 cpm. Dextro 2g ..

Patient Mutique sans signes déficitaire. Déshydraté avec un état
hémodynamique conservé. Reste de l’examen est sans particularité
Résumer la situation ?

Diagnostics Probables ?

Problèmes posées de Prise en charge?

Rôle des Urgences dans ce contexte?

Personne âgé ?
Poly pathologique?
Fragile?
Autonomie ?
Décompensations?  La Dépendance ?
 La poly médication +Observance ?
 La dénutrition?
 La déshydratation?
 La dépression ?
Comment ça doit fonctionner
normalement ?
 Çà Commence par…
Médecin de famille à
domicile

Régulation SAMU/SMUR Service d’accueil des urgences

Contact Direct avec Médecin d’urgence

Unités d’hospitalisation de
courte durée.
Mais……

Limites de la prise en charge ?

Limites de la prise en charge
 Pas d’anticipation des admissions aux
 Pas d’évaluation gériatrique urgences, Communication ? malgré un
systématique avant RAD passage anticipé (Score de Triage) !!

 Absence de Visibilité sur le  Absence de formation

parcours de la PEC à distance. gériatrique des équipes SU
 Patient gériatrique ?

Patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant

un fort risque de dépendance physique ou sociale et
ne relevant pas d’un service de spécialité.

(circulaire DHOS du 18 mars 2008)

 Quelles personnes âgées ?
Sujet âge ≥ 75 ans
• Limite gériatrique
• Limite de la conférence de consensus de décembre 2003
• Environ 20 à 30% des consultants/jour au CHU F. Bourguiba-Monastir)

Poly-pathologique: plus de 3 pathologies ?

 Fragile?
 Tranches d'âge gériatriques:

Jeune vieux
Vieux
Young Old Vieux vieux
65-75 ans Old
75-85 ans Old old
> 85 ans
Pyramide des ages (Tunisie 2000-2050), Source : (UN, DESA 2015)
 Transition Démographique !
• En Tunisie : La part des sujets âgés :
- Comptait 3.5 % en 1966
- 11,4 % en 2014
- Serait à 29 % en 2050
• L’ espérance de vie :
- Était à 51 ans en 1966
- à 73,4 ans en 2004
- Serait à 80 ans en 2050 Nouveaux besoins
Nouvelles priorités
Qu’est ce un patient fragile ?
Qu’est ce un patient fragile ?

Patient présentant un état instable caractérisé par la diminution des réserves

fonctionnelles (latente) susceptible de décompensations multi-systémiques

brutales, souvent en cascade lors d’une situation de stress, parfois minime.

 3 Catégories selon le degré d’autonomie

• Personne Agée robuste

• Personne Agée fragile

• Personne Agée Dépendante

Fonction 1 Vieillissement physiologique
D’organe X
2 Maladie chronique

1 3 Maladie aiguë
100%

Seuil «d’insuffisance » 3 3

50 75 Age 1OO ans

J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
Médecin Gériatre, En dehors des
Urgences:
S’intéresse à la personne âgé poly pathologique,
fragile ou dépendante pour anticiper les possibles
décompensations.

Si Décompensation

Anticipation le Passage aux urgences

Accueil aux Urgences
Selon Vous ? Documents qu’un patient
« gériatrique » doit ramener avec lui ?
Document informatif accompagne le patient adressé
au SU
Les ATCD (cardiopathie,
L’identité et le lieu de vie du diabète, maladie chronique,
patient allergie …)

Une lettre explicative par défaut

de personne interrogeable (
TTT de base, TTT récents
CDD, HDM, Evolution,
aggravation ?....

Les intervenants du suivi habituel (avec Le motif réel de recours au SU

leurs coordonnées) : médecin traitant,
spécialiste, réseau et autres.
Principaux marqueurs de la fragilité

 Age élevé  Troubles neuro-sensoriels

 Troubles de fonctions cognitives  Instabilité posturale
 Poly médication (iatrogénie)  Sédentarité
 Comorbidité évolutive  Perte d’autonomie pour les AVQ
 Dépression  Isolement social et familial
 Malnutrition
Repérage de la perte
d’autonomie
Repérage des perte d’autonomie modérée à grave
Les échelles:

Instrument résumé court

Évaluation exhaustive des incapacités
Repérage du patient fragile
En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles aux
urgences:

 ISAR : (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)

 HARP : (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critères

 TRST : (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critères

 SHERPA : (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie, 2002) 5 critères

 SEGA : (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères

ISAR
Identification of Seniors At Risk
Identification Systématique des Aînés à Risque
Mc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237

Identification of Seniors At Risk: Score ISAR 0/1

 Previous hosp. admission (6 m.) ----
 Vision problems ----
 Memory problems ----
 Premorbid help need ----
 Current help need ----
 More than 3 medications ----
 HARP: Hospital admission risk profile
Age
75 ans 0
75 ans  84 ans 1
85 ans 2
La fonction cognitive
IADL 2 semaines avant l’admission
46 0
03 1
MMS
15 – 21 0
0 – 14 1
0 - 1 risque faible
(HARP):
identifying older patients at risk for functional decline 2 - 3 risque intermédiaire
Sager et al. J Am Geriat Soc 1996 4 - 5 risque élevé
ADL (Activities of daily living)
 Se laver
 S’habiller
 Se rendre aux toilettes
 Se déplacer
 S’alimenter
 Etre continent

Score de 0 (totalement dépendant) à 6

(totalement autonome)
Test de FOLSTEIN
MMS
 Grille SEGA: Short Emergency Geriatric Assessment
 Signalement du profil gériatrique et des facteurs de risque
 Signalement des facteurs influençant le séjour, la sortie et les réadmissions

0 1 2
1-Age 74 ans ou moins Entre 74 et 84 ans 85 ans ou plus
2-Provenance Domicile Domicile avec aide MR ou MRS
3-Médicaments 3 ou moins 4à5 6 ou plus
4-Fonctions cognitives normale peu altérées altérées
5-Humeur Normale Parfois anxieux souvent triste et déprimé
6-Perception santé (en général) Meilleure Bonne Moins bonne
7-Chute dans les 6 derniers mois Aucune Une sans gravité chute compliquée ou
motif d'hospitalisation
Grille SEGA: Short Emergency Geriatric Assessment
0 1 2

8- Nutrition Normale, poids perte d'appétit, franchement

stable de poids (3Kgs en dénutri (BMI<21)
3 mois)
9- Maladies associées(comorbidité) Pas en dehors de 1 à 3 >3 ou cancer ou
AA AVC ou BPCO ou
ICC
10- AVJ : se lever marcher (mobilité) Autonome Soutien incapacité
11- AVJ : continence (urinaire et/ou Autonome Incontinence incontinence
fécale) accidentelle
12- AVJ : manger (prendre les repas) Autonome Préparation Assistance
13- AVJ : instrumentale (repas, tel, Autonome Préparation Assistance
médicaments)
Grille SEGA: Short Emergency Geriatric Assessment

 Signalement du profil gériatrique et des facteurs de risque

 Signalement des facteurs influençant le séjour, la sortie et les réadmissions
Get up and go test

 Le patient se lève d’un siège avec accoudoir

 Marche 3 mètres
 Fait demi-tour
 Revient vers la chaise
 Se rassoit

Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++)

Temps pour un sujet normal : 20 secondes
Evaluation de l’urgentiste
Suivant la conférence de consensus de 2003:

 Anamnèse exhaustive.

 Examen somatique complet.

 Examens complémentaires orientés (biologie, imagerie).

Objectifs de prise en charge aux urgences

Evaluation Gériatrique Globale

 Médicale, organique +++
 Psychique et cognitive
Négligée
 Socio-environnementale

 Faire le Dg: Pathologies aiguës, des syndromes gériatriques

 Dépister la fragilité, Repérer les patients à risques.
 Signalement des situations médico-sociales complexes.
Objectifs de prise en charge aux urgences
Interdisciplinarité Gestion des orientations
 Appel médecin traitant  Organisation du Retour à domicile
 Sollicitation Assistante sociale  Organisation des hospitalisations

 Prévenir la ré-hospitalisation précoce (prévoir Cs, HDJ, Hosp prog) et

intégration dans la filière gériatrique.
 Orienter les patients « fragiles ».
 Réussir les retours à domicile ou en structure.
Orientation

Devenir

Retour à
Hospitalisation Doute…
domicile
Pathologie aiguë Evaluation Pas de signe
gériatrique de gravité
CEC GERIATRIE:

Aspects stratégiques Des

urgences gériatriques
CONCEPTS-CLES
Atypies séméiologiques en médecine gériatrique :

Recueil des données anamnestiques et de l’examen physique.

Interprétation de certaines anomalies.
Expression des maladies (symptomatologie habituelle?)
Thérapeutiques.
CONCEPTS-CLES

• Au delà de 70 ans : 7 pathologies en moyenne

• La démarche médicale traditionnelle centrée sur la maladie et ses

mécanismes est insuffisante en Gériatrie.

 Approche fonctionnelle pluridimensionnelle centrée sur le patient

Réunion
interdisciplinaire
 Plan de soin
Cas clinique
Mr M.T 85 ans, ramené aux urgences pour des troubles cognitifs à type
de confusion évoluant depuis 3 jours.

ATCD: Diabétique, Hypertendu, ACFA, AVC il y a 5 ans gardant comme

séquelle une hémiparésie droite.

Mode de vie : il vit avec son fils, garde une autonomie physique.
TTT du fond : Metformine, Aspirine, Cincor 2,5, Lopril

Votre approche initiale …. ?

Approche d’un patient confus

Constantes vitales

Fonction respiratoire: SPO2/FR/Signes de lutte.

Fonction hémodynamique: PA/FC/signe périphériques de choc.

Fonction neurologique:

Glycémie capillaire
Patient eupnéique, spo2 à 96% à l’AA, une PA à 138/78, FC à
55bpm, pas de signes périphériques de choc, G: 14/15 du fait
de la confusion, pas de signes de localisation, T° à 37,2, patient
décrit des douleurs partout, Auscultation CP normales,
abdomen souple, pas de lésions cutanées, GAD: 0,98g/l, Reste
de l’examen paraît sans particularité
Confus, Polyalgique …
Si non: RAS !!!!

 Votre approche Diagnostique…. ?

Syndrome confusionnel aigue

Etat aigu, souvent transitoire et réversible

Cause organique ou psychologique.

Abaissement du seuil « confusogène » accompagnant le

vieillissement;

Urgence diagnostique et thérapeutique

 cardiaque infection
Traumatique

Neurologique

Syndrome Prise
médicamenteuse
confusionnel
Troubles
métabolique
sphinctérienne
Psychologiques
Polymédication
• Systématiquement recherchées.

• Des TTT d’apparence anodine (antalgiques, quinolones,

antiparkinsoniens, inhibiteurs des pompes à protons,
corticoïdes..

• Nouveau TTT ou doses / arrêt d’un traitement / observance

 Causes Traumatiques

• Il ne s’agit pas seulement des traumatismes crâniens.

• Toute fracture peut favoriser l’apparition d’un syndrome confusionnel chez le

sujet âgé.

• 15 à 30% des motifs en gériatrie

= Situation de fragilité avec risque majeur d’évolution vers un état de dépendance

Causes Traumatiques

• Conséquences de la chute:

T. Benin mais ………….

• Chercher la nature de la chute: Découverte

d’une pathologie pouvant être la cause de la CM.
 Causes Traumatiques
Souvent multifactorielle

Facteurs intrinsèques: T. vision/ AVC séquellaire/ amyotrophie/ ostéo-arthropathie.

Facteurs extrinsèques : mauvaise ergonomie

Causes directes: Syncope, HTO, Vertige, Infection, cause iatrogène

Temps prolongé au sol avec : Rhabdomyolyse, Insuffisance rénale,

Conséquences: Hypothermie
Complication de l’immobilisation.
 Causes Traumatiques

Notre patient n’a pas chuté, Pas de point d’impact crânien

Pas de signes en faveur d’un traumatisme de membre
Exploiter les données de l’examen physique:

Cardio-Vasculaire ++
Polyalgique ! Douleur thoracique
Ischémie ? Mésentérique, cardiaque, Membre, Axes vasculaires, Etat des téguments
+++

Syndrome infectieux: Fièvre ou histoire de fièvre: ++ Urg ATB ++

Diarrhée, PNP (Hyponatrémie ++)
Causes cardio-vasculaire

ECG ++++

IDM, IVG  Un trouble du rythme supraventriculaire/

un trouble de la conduction (bradycardie)  bas débit
cérébral
Causes cardio-vasculaire

!!! Retard diagnostique

• Les formes atypiques: Douleur abdo, Malaise seulement,
Confusion, Vertige.
• Troubles de rythmes paroxystiques +++
• Signes indirect d’ischémies
Petites anomalies de grande valeur…
82 ans; Confusion avec Douleur Epigastriques

57
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy.
Petites anomalies de grande valeur…

58
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy.
Classification de SCLAROVSKY-BIRNBAUM:

Anomalies de l’onde T

• Ample, symétrique
• Inversée profonde
• Biphasique
• Disproportionnée / QRS (>75%)

Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
59
Petites anomalies de grande valeur…

Anomalies du segment ST

 ST raide ou descendant initialement

 Sous-décalage V1-V2-V3 (IDM basal)

Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14

Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 60
Petites anomalies de grande valeur…

Anomalies des QRS

 Rabotage de l’onde R
 Apparition d’une onde Q
 QRS fragmentés

[1] Birnbaum Y, Sclarovsky S. The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST
elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2001;34 Suppl:17-26. 61
Femme 73 ans, Douleur thoracique, H1

62
 T> 75% QRS
Q nécrose

T> 75% QRS Rabotage R

T> 75% QRS

Autres signes ischémies à considérer:

 T> 75% QRS (D1, Avl, V3, V4, V5, V6)
 Rabotage Onde R
 Onde Q(significative en V4)
63
Homme de 80 ans, Douleur thoracique, H2

64
 ST+descendant ST+

Q nécrose

 ST+ descendant D3 AVF

 Miroir AVL
 Rabotage inf
 Q nécrose en D3
 Onde T V1 ample (Onde T en V1 ne doit pas dépasser l’onde T en V6 sauf si HVG 65
H75 ans,

66
 Rabotage R
QRS Fragmenté

Rabotage R

QRS Fragmenté QRS Fragmenté

Rabotage R

 Rabotage R V4, V5, V6

 QRS fragmenté inférieur
 T biohasiqueD3, Avf
 TV1> V6 et >75% QRS 67
Femme de 83 ans

68
 Rabotage R

Miroir

ST+

Miroir
Q nécrose

 Rabotage D1  (monté onde T raide V3/ V4 )

 Sous décalage Inférieur (miroir) T ample seulement V2, V3 V4
 Contre une repolarisation précoce
 St+ en AVL , Q en AVL 69
Syndrome infectieux:

• Symptômes peu nombreux ou atypiques (fièvre pas

toujours présente)

• Évolution souvent trainante

• Stade de Complications (Hypovolémie, Sepsis..)
 Syndrome infectieux:
• 1er I° pulmonaires  2e Urinaires  Méningite ? (TDM + PL)
• +++ Complication de l’alitement (escarres, phlébite, perte de
l’autonomie).

Notre patient n’est pas fébrile, GB à 7600, CRP négative, pas de signes pulmonaires cliniques, pas de signes urinaires,
radiographie du thorax : RAS, ECBU: négatif
Examen neurologiques +++ confusion avec
Déficit ++
AVC: l’hémiplégie, l’aphasie et le coma initial (plus fréquents)

NB: Crise convulsive plus fréquente après 80 ans: il ne s’agit

pas d’une maladie Epileptique.

Trouble de rythme arythmogène  AVC

 Examen neurologiques +++ confusion avec
Déficit ++

 Agitation ++++
Interpréter comme signes déficitaire
en absence de Troubles
métaboliques ou autre explications
 Causes Neurologiques
Les signes neurologiques déficitaires peuvent être limité à une confusion.

En cas de syndrome méningé: Infection / hémorragie méningée

En Cas de céphalées associés: Hématome intracérébral/Tm cérébrale

 En absence de toute autre étiologie: Scanner de Principe avec PL +/- IRM

Causes Métaboliques
Déshydratation.

Trouble neuropsychiques et chute par bas débit cérébral. La confusion favorisant l’entretien
de la déshydratation par réduction des apports

Dys-natrémie:

hypernatrémie: Déshydratation globale, état hyperosmolaire

hyponatrémie: Nausées, vomissements, céphalées, convulsions, confusion

Étiologies: SIADH, Diurétiques thiazidiques… Pneumopathies +++

 Causes Métaboliques
• Complications du diabète +++
Coma hyperosmolaire
ACD

• Anémie
• Dys-calcémie.

 Bilan Ionique + Albuminémie ++

 Conséquences

Ischémie et thrombose par hémoconcentration

IDM secondaire / EP pulmonaire ++ /AngioTDM : Fonction Rénale ??? Protéinurie
?+++

Les risques liés à l’alitement prolongé: perte d’autonomie, escarre,

dénutrition, trouble du comportement, surinfection..
Douleurs abdominales

Identifier un abdomen aigu ++++

Interrogatoire souvent flou.

Examen clinique peu contributif.
Examens complémentaires peu
sensibles

Pensez: Causes extra abdominales ++++ :SCA ST+ , IVG, Péricardite, EP,
I° base Poumon, ACD, I° Urinaire
Douleurs abdominales
 Cholécystite emphysémateuse ++ TDM abdominale +++
 Ischémie/ Angor mésentérique: Terrain
 Syndrome occlusif : Bride (Abdomen vierge ?  Néoplasique), Volvulus (Traitement BZD,
Neuroleptiques
 Pancréatite +++ (réactionnelle à la déshydratation )
 Rétention d’urine ++ Globe ++ IR obstructive ++ pzthologie prostatique !!

Pensez: Causes extra abdominales ++++ :SCA ST+ , IVG, Péricardite, EP,
I° base Poumon, ACD, I° Urinaire
Cholécystite
Emphysémateuse
 cardiaque infection
Traumatique

Neurologique

Syndrome Prise
médicamenteuse
confusionnel
Troubles
métabolique
sphinctérienne
Psychologiques
Fécalome/rétention aigue d’urine

TR: fait : trouve un énorme fécalome, nécessitant la

mise sous Normacol, et une fécalectomie au doigt,
permettant une évacuation.

Une surveillance de quelques heures aux urgences,

régression de la confusion er retour à domicile.
 Le syndrome douloureux
Souvent sous estimé:

Vécue comme une « normalité » banalisée par l’entourage, les soignants et le

patient lui-même.

Obstacles à l’expression de la douleur (handicaps sensoriels, apahsie, démence…)

Évaluer de la douleur: - EVA (patient communiquant)

- Algoplus (patient non communiquant)

Traiter de la douleur
Orientation
Devenir

Retour à
Hospitalisation Doute…
domicile
Evaluation Pas de signe
Pathologie aiguë gériatrique de gravité
 Critères pour RAD

 Pas de pathologie évolutive

 Environnement socio-familial présent

 Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation « gériatrique »

rapprochée pour suivi

 Pas de bouleversement autonomie

L'hospitalisation des malades âgés dépendants:
Patients fragiles suite à :
• une aggravation de maladie chronique par:
 Immobilisation
 Dénutrition
 Désadaptation
 Manque de stimulation
 Thérapeutiques mal adaptées

• Une perte d'autonomie, ou rupture d’aide

• Maladie aigue en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier
Comorbidités évolutives ?

Pathologie
aiguë
Pneumopathie, AVC, OAP, etc.

Mono- Poly-
pathologique pathologique
Service spécialité Court séjour gériatrique
Comorbidités évolutives ?

Pathologie aiguë

Réponse du système Pneumopathie, AVC, OAP, etc.

de soin hospitalier ?
Monopathologique Polypathologique

Service spécialité Court séjour gériatrique

Une hospitalisation est-elle toujours suivie d’un RAD?

• C’est le souhait de tout le monde

Parfois ce n’est pas évident surtout en cas d’altération profonde d’autonomie et

une absence d’aide

 De toute façon, pas assez de structure

 Admission aux urgences, le plus souvent
Une hospitalisation est-elle toujours suivit d’un RAD?

« L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins

concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement,
développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser
pour favoriser le retour à domicile.»
Laroque 1962
Les pièges à éviter:

Hospitalisation pour « Placement » :

Souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le piège

 évaluation minutieuse !!!

Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » :

Personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus); le plus

souvent = AEG
 Admission aux urgences

 Recueil type de la PA>75

 évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go
test », ADL.
 fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR
Identification Personne fragile et latent

Personne fragilisée Personne non fragilisée

 Pas d’hospitalisation pour des motifs Hospitalisation pour des motifs

médicaux Poursuite de la PEC de façon
méd/Chir ?
aspécifique
 Hospitalisation en gériatrie Hospitalisation en médecine
 UHCD dans l’attente d’une solution spécialisée
(24h max) ou en gériatrie aiguë ?!

Signalement à l’AS /Réseau de gériatrie

Conclusion
• Collaboration étroite urgentistes/SAMU - Médecin traitant – Médecin
de famille, Médecin gériatre équipe mobile gériatrique si existe.

• Importance de la fragilité individuelle et de l’environnement, nécessité

de définir un outil de repérage ++.

• Meilleure orientation dans la filière de soins: prévoir la création des

unités de gériatrie aigue.
Le début et la fin sont identiques, Merci de votre
alors profitez de l’intervalle... attention !

« Vieillir est ennuyeux, mais c’est le seul moyen

qu’on ai trouvé de vivre longtemps »
Charles-augustin sainte-beuve