Prise en Charge de La TB

ROYAUME DU MAROC
W‡‡‡‡‡‡O‡‡°d‡GL‡∞« W‡‡‡‡‡J‡K‡LL‡∞«
TAGLDIT N LMVRIB
Ministère de la Santé
W‡‡‡‡‡‡‡∫‡‡B∞« …¸«“Ë
TAMAWAST n TDUSI
Direction de l’Epidémiologie et de Lutte

contre les Maladies
Programme National de Lutte Antituberculeuse
Prise en charge de la tuberculose

chez l’enfant, l‘adolescent et l’adulte
Algorithmes et procédures opérationnelles standards
2020
Avec l’appui de:
pour chaque enfant

Programme National de Lutte
Antituberculeuse
2
Remerciements
Ce document est le fruit d’un travail de collaboration étroite entre les
différents intervenants dans la prise en charge de la tuberculose au
Maroc. Nous tenons à remercier toutes les personnes citées pour leur
engagement et leur contribution à enrichir le contenu du document :
Comité de rédaction
Pr M. Bouskraoui (CHU - MOHAMMED VI MARRAKECH)
Dr Y. Piro (DELM)
Comité de lecture et de validation

Direction de l’Epidemiologie et CHU Ibn Rochd - Casablanca
de Lutte contre les Maladies Pr H. Afif
Dr M. Youbi Pr K. Marhoum El Filali
Dr A. Meziane Bellefquih Pr J. Najib
Dr L. Bouhamidi
CHU Ibn Sina - Rabat
Dr M. Addahbi
Dr D. Daoudi Pr S. Benchekroun
Dr A. El Hajli Pr J. Benamor
Mr M. Sghiar Pr J.E. Bourkadi
Pr N. El Hafidi
Institut National d’Hygiene Pr C. Mahraoui
Dr N. Bouklata
Secteur Privé
Dr O. Lahlou
Mme R. Sabouni Pr A. Bahlaoui
Pr G. Iraqi
Centre de Diagnostic et de
Traitement des Maladies OMS Maroc
Respiratoires Dr Y. Aqachmar
Dr S. Zaid UNICEF Maroc
Dr M. Boussefiane
Nos remerciements vont également à l’UNICEF pour leur appui précieux
à la réalisation de ce document.
3
Antituberculeuse
4
TABLE DES MATIERES
Abréviations......................................................................................6
Définitions.........................................................................................7
1. Dépistage et diagnostic de la tuberculose................................8
1.1. Critères de présomption.................................................................8
1.2. Critères de certitude.......................................................................9
1.3. Approche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant,
l’adolescent et l’adulte....................................................................9
1.4. Lieux des prestations de dépistage et de diagnostic................. 10
1.5. Algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose
chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte.......................................... 12
2. Traitement de la tuberculose (TB) active pharmaco-sensible
chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte......................................38
2.1. Principes du traitement antituberculeux .................................... 38
2.2 Posologies journalières..................................................................39
2.3. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids
et par jour......................................................................................... 39
2.4. Schémas de traitement curatif de la tuberculose...................... 41
2.5. Lieu du traitement.........................................................................42
2.6. Suivi thérapeutique.......................................................................43
3. Traitement de l’infection tuberculeuse latente « ITL » chez

l’enfant, l’adolescent et l’adulte...............................................44
3.1. Préalables au traitement de l’ITL .................................................44
3.2. Groupes cibles et schémas thérapeutiques................................45
3.3. Posologies journalières.................................................................46
3.4. Contre-indications.........................................................................46
3.5. Surveillance...................................................................................47
5
Antituberculeuse
Abréviations
ARV Antirétroviraux
CDTMR Centre de Diagnostic et de Traitement des Maladies Respiratoires
CHP Centre Hospitalier Préfectoral/Provincial
CHR Centre Hospitalier Régional
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CSI Centre de Santé niveau 2 intégrant un laboratoire de bacilloscopie
E Ethambutol
ED Examen direct
ESSP Etablissements de Soins de Santé Primaires
FDR Facteurs de risque
H Isoniazide
IDR Intradermo-réaction
IGRA Test de détection de l’interféron-gamma (Interferon Gamma Release Assay)
INH Institut National d’Hygiène
IPM Institut Pasteur Maroc
IRABC Infection Respiratoire Aigüe Basse Communautaire
ITL Infection Tuberculeuse Latente
LNRT Laboratoire National de Référence de Tuberculose
LPA Line Probe Assay (test d’hybridation inverse en ligne)
MTB Mycobacterium Tuberculosis
MR Multi-résistance
PNLAT Programme National de Lutte Antituberculeuse
PVVIH Personne Vivant avec le VIH
R Rifampicine
RR Résistance à la Rifampicine
TARV Traitement Antirétroviral
TB Tuberculose
TDO Traitement Directement Observé
TEP Tuberculose extra-pulmonaire
TM Tuberculose maladie
TP Tuberculose pulmonaire
Z Pyrazinamide
6
Définitions
Pour les besoins du présent guide, certains termes utilisés dans celui-ci
feront références aux définitions ci-dessous.
Enfant : Personne âgée de moins de 10 ans

Adolescent : Personne âgée de 10 à 19 ans
Adulte : Personne âgée de plus de 19 ans
7
Antituberculeuse
1. Dépistage et diagnostic de la tuberculose

1.1. Critères de présomption
Le diagnostic de la tuberculose (TB) est évoqué par la présence de
signes cliniques, radiologiques, biologiques et histologiques.
Les signes cliniques ont le plus souvent un début d’installation
progressive. La persistance des signes pour une durée de plus de deux
semaines est en faveur de la TB. On peut avoir des signes généraux et/
ou spécifiques à l’organe atteint. Les symptômes le plus communément
retrouvés sont : la toux avec ou sans expectorations, la fièvre, la perte
de poids ou la prise insuffisante de poids chez l’enfant, les sueurs
nocturnes et l’asthénie. La recherche des signes de tuberculose extra-
pulmonaire (TEP) associée et de contage tuberculeux récent doit être
systématique.
La radiographie thoracique peut montrer des lésions évocatrices de
TB telles que des opacités excavées (cavernes), des infiltrats et des
nodules au niveau des lobes supérieurs. D’autres lésions radiologiques
sont possibles en cas d’une extension à la plèvre se traduisant par un
épanchement pleural ou une dissémination hématogène (lésions de 1 –
5 mm caractéristiques de la TB miliaire). La tomodensitométrie permet
parfois d’aider au diagnostic en montrant des aspects très évocateurs :
excavations, tuberculome cérébral, spondylodiscite …
Bien que le test tuberculinique et le test de libération de l’interféron
gamma permettent le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente
(ITL), ils ont aussi une valeur d’orientation pour le diagnostic des cas de
TB active non confirmée bactériologiquement mais avec présence de
signes cliniques et radiologiques. C’est le cas notamment pour la TEP
et la TB chez l’enfant.
L’histologie a un grand intérêt pour évoquer le diagnostic de la TEP en
montrant les lésions spécifiques à savoir les granulomes épithélioïdes et
giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
Il faut chercher systématiquement la présence de terrain prédisposant
à la TB : contage tuberculeux récent, pathologies ou médicaments qui
dépriment l’immunité vis-à-vis de la TB.
8
1.2. Critères de certitude
Le diagnostic de la TB est confirmé par la mise en évidence du
Mycobacterium tuberculosis (MBT) par :
• Technique de biologie moléculaire (Xpert MTB/RIF) qui permet un
diagnostic rapide de la TB et la détection de la résistance à la Rifampicine.
• Examen direct (ED) des frottis qui est surtout positif dans la
tuberculose pulmonaire (TP) et rarement positif dans la TEP. L’ED
assure aussi bien le diagnostic que le suivi bactériologique de la TP.
• La culture des produits pathologiques suspects reste l’examen de
référence dans le diagnostic de la TB. Elle présente un intérêt aussi
bien pour le diagnostic de la TEP que pour le suivi bactériologique
des formes pulmonaires de la TB pharmaco-résistante.
Les expectorations constituent l’échantillon privilégié pour le diagnostic de
la TP. Pour augmenter la positivité des tests de diagnostic notamment chez
l’enfant, il est recommandé d’obtenir des échantillons par expectoration
induite ou par tubage gastrique et exceptionnellement par aspiration
bronchique. Les fragments biopsiques qui sont destinés à un examen de
culture doivent être conservés dans du sérum salé et non pas dans du formol.
1.3. Approche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant,
l’adolescent et l’adulte
Le clinicien dispose d’un panel d’examens permettant le dépistage
et le diagnostic de la TB. Seuls les moyens bactériologiques peuvent
confirmer le diagnostic de la tuberculose maladie (TM). L’examen
anatomo-pathologique est d’un grand intérêt dans l’orientation du
diagnostic pour la TB extra-pulmonaire mais ne permet pas pour autant
la confirmation du diagnostic de TB. Le dépistage repose plus sur des
moyens indirects (anamnèse, examen clinique, radiographie thoracique
et IDR à la tuberculine/IGRA). Il faut, garder à l’esprit que le diagnostic
de TM chez l’enfant est avant tout un diagnostic de présomption
et qu’aucun résultat d’un quelconque test ne permet d’exclure le
diagnostic. Aussi, faut-il savoir débuter le traitement dès lors que les
arguments anamnestiques, cliniques, radiologiques ou biologiques
semblent suffisants.
Selon que l’enfant, l’adolescent ou l’adulte appartienne à l’un des groupes
à risque ciblés par un dépistage systématique de la TM et plus ou moins
9
Antituberculeuse
par un traitement de l’ITL, le dépistage de la TM est basé sur :

• Soit le dépistage clinique à la recherche des signes évocateurs de
TB et, simultanément, le dépistage par radiographie thoracique ;
• Ou le dépistage clinique, à la recherche des signes évocateurs
de TB, suivi du dépistage par radiographie thoracique en cas de
présence d’un des signes cliniques évocateurs.
L’IDR à la tuberculine ou les test IGRA constituent des éléments
d’orientation dans la démarche diagnostique de la TM chez les patients
présumés tuberculeux présentant des manifestations cliniques,
radiologiques et/ou anatomo-pathologique évocatrices de TB et en
l’absence de confirmation bactériologique.
Les outils de diagnostic de la TB retenus par le Programme National de
Lutte Antituberculeuse (PNLAT) sont :
• Pour la TP : Xpert MTB/RIF en 1ère intention, ou ED des frottis en 2ème
intention, sur un échantillon d’expectoration ;
• Pour la TB neuro-méningée : Xpert MTB/RIF en 1ère intention, ou
culture en 2ème intention, sur le liquide céphalo-rachidien ;
• Pour les autres TEP : culture sur les produits pathologiques
(ex. « pus, urines, exsudats et divers fragments biopsiques ».
Les outils de diagnostic de la résistance aux antituberculeux retenus par
le PNLAT sont :
• Le Test Xpert MTB/RIF en 1ère intention ;
• Les Tests d’hybridation inverse en ligne (LPA) pour la détection de la
résistance aux antituberculeux de 1ère et 2ème ligne, en 2ème intention, si
l’Xpert MTB/RIF détecte une Résistance à la Rifampicine (RR) ;
• Les Tests LPA pour la détection de la résistance aux antituberculeux
de 1ère ligne, en 2ème intention, en cas de suspicion d’une mono-
résistance à l’Isoniazide (H) ;
• Les Tests de sensibilité phénotypiques en cas de discordance entre
les résultats de l’Xpert MTB/RIF et du LPA ou de discordance entre
la clinique et les antécédents de traitement de la TB ;
• Les Tests de sensibilité phénotypiques en complément des tests de
sensibilité génotypiques pour certains antibiotiques de deuxième ligne.
1.4. Lieux des prestations de dépistage et de diagnostic
Les prestations de dépistage et de diagnostic de la TB offertes par les structures
sanitaires du Ministère de la Santé et des CHU sont rapportées sur le tableau 1.
10
Tableau 1. Paquets de services pour le dépistage et le diagnostic de la TB au niveau des structures
sanitaires publiques
Prestations Xpert TDS
Dépistage Radiographie Examen
IDR MTB/ Culture LPA phénoty-
clinique thoracique direct
Structures RIF piques
CS niveau 2 intégrant un
laboratoire de bacilloscopie x Si disponible x x x (1)
(CSI)
ESSP
CS niveau 2 avec urgences
x x
médicale de proximité
Autres ESSP x Si disponible
Avec laboratoire de culture à x (1)
x x x x x
vocation régionale
Préfectures de Fès et x (1)
x x x x
CDTMR
Marrakech x x
Autres CDTMR x x x x x (1)
INH (LNR) x x (1) x x x
nationaux
IPM Casablanca x (1) x x x
Laboratoires
Tous les CHP, CHR et CHU x x Si disponible
Hôpital My Youssef de
Centres
pneumo-phtisiologie (CHU x x x x (1) x x
Hospitaliers
de Rabat)
(1)
Réservé au suivi bactériologique des TP pharmaco-sensibles sous traitement ; Peut être utilisé exceptionnellement pour le diagnostic initial de
la TP si problème d’accès à l’Xpert MTB/RIF.
11
Antituberculeuse
1.5. Algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose

chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte
Lors du dépistage de la TP chez l’enfant (âge <10 ans) ou l’adolescent

(âge 10-19 ans) ou l’adulte (âgé 20 et plus), qu’elle soit isolée ou associée
à une TEP, il convient de s’interroger si le patient en question :
• Appartient à l’un des groupes à risque de TB retenus par le
Programme National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT) ;
• Fait partie d’un groupe ciblé par le traitement de l’infection
tuberculeuse latente (ITL) (Cf. Figure 1).
Il est à noter que les groupes à risque de TB retenus par le PNLAT et qui
nécessitent un dépistage systématique de la tuberculose active sont :
• Les cas contacts ;
• Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ;
• Les groupes ciblés par le traitement de l’ITL autres que les sujets
contacts et les PVVIH :
- Les patients candidats à un traitement par anti-facteur de
nécrose tumorale (TNFα) ou par toute autre biothérapie qui
déprime l’immunité vis-à-vis de la TB ;
- Les patients en insuffisance rénale traités par hémodialyse ou
dialyse péritonéale ;
- Les patients en préparation à une greffe hématologique ou
d’organe ;
- Les patients atteints de silicose.
• La population carcérale ;
• Les migrants ;
• Les réfugiés ;
• Les diabétiques.
12
Figure 1. Dépistage d’une TP, associée ou non à une TEP, chez l’enfant,
l’adolescent ou l’adulte
Enfant, adolescent
ou adulte
Pas de groupe à Groupe à risque

risque de TB de TB
Si consultation pour signes Dépistage systématique à la

cliniques évocateurs de TB recherche de la TB active
Groupe ciblé par le Groupe non ciblé par

traitement de l'ITL le traitement de l'ITL
Sujet Détenu, migrant,

contact PVVIH Autres réfugié et
diabétique
Figure 3 Figure 4 Figures 5 et 6 Figure 7 Figure 8
13
Antituberculeuse
Devant chaque cas, quel que soit son âge, présumé cliniquement et/
ou radiologiquement de TP, isolée ou associée à une TEP, il convient de
s’interroger si le patient en question présente ou non des facteurs de
risque (FDR) de TB RR/MR (Cf. Figure 2) :
• Les échecs de traitement et de retraitement de la TB ;
• Les contacts des cas de TB-RR/MR ;
• Les cas de TP avec absence de conversion des frottis à la fin de la
phase intensive ;
• Les rechutes ;
• Les patients perdus de vue ;
• Les PVVIH.
Si tel est le cas, la personne en question doit bénéficier de la démarche
diagnostique détaillée dans la figure 10. Il est à noter, que la TB RR/MR
constitue une véritable urgence de santé publique, qu’il convient de détecter
précocement et de traiter de manière appropriée afin de rompre la chaine de
transmission et d’éviter les risques de complications.
Figure 2. Démarche diagnostique d’une TP, associée ou non à une TEP,
Enfant, adolescent ou adulte

présumé tuberculeux
Pas de FDR de FDR de TB

TB RR/MR RR/MR
Figure 9 Figure 10
Devant un enfant, un adolescent ou un adulte présumé tuberculeux avec :

• MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF, il faudra se référer à
l’algorithme de la figure 11 ;
• MTB détecté « trace » et RR indéterminée à l’Xpert MTB/RIF, il
faudra se référer à l’algorithme de la figure 12.
14
Devant un cas présumé de TB neuro-méningée chez l’enfant ou
l’adolescent, il convient aussi de s’interroger si le patient en question
présente ou non des facteurs de risque pour la résistance aux
antituberculeux. La présence de contact avec un cas de TB RR/MR
constitue un facteur de haut risque pour la résistance aux antituberculeux
dont il faut absolument tenir compte. En présence des autres facteurs
de risque, il faut décider de la conduite à tenir après décision collégiale
avec le comité technique de TB (Cf. Figure 13). Il est à noter que la
TB neuro-méningée constitue une urgence extrême qu’il convient de
détecter précocement et traiter de manière appropriée en raison de son
fort potentiel de létalité et de complications.
15
Antituberculeuse
Figure 3. Algorithme de diagnostic de la TP chez une personne

n’appartenant à aucun groupe à risque de TB
Doit faire évoquer une TB chez tout enfant ou adolescent qui a recours aux structures de soins
et qui présente pendant une durée de plus de 15 jours, des signes parmi les suivants (1) :
• Toux +/- expectorations • Prise de poids insuffisante chez l’enfant

• Fièvre • Sueurs nocturnes
• Perte de poids • Asthénie
Toujours rechercher un contage tuberculeux connu (2) et des signes de TEP associée (3)
Radiographie thoracique
si suspicion clinique de TB
Anormale Normale
Présence de signes respiratoires persistants évoquant la TB
Oui Non
Antibiothérapie si tableau clinique en faveur d‘une IRBAC (6)
Pas d’amélioration Amélioration
• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle (4) Arrêter les

• Test Xpert MTB/RIF sur un des échantillons investigations
• Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct (ED) des frottis (5)
!
Suivre la démarche comme indiqué dans la Figure 9
N.B : Pour les annotations cf. page suivante
16
1. La présence d’une toux ou d’une fièvre persistante doit faire évoquer
une TB. L’association d’au moins deux des autres signes cliniques est
nécessaire pour évoquer le diagnostic.
2. Si la notion de contage tuberculeux est retrouvée, se référer
directement à la figure 4. Un contage tuberculeux implique la
présence de : 1) Contact étroit : personne ayant séjourné dans le
même espace clos que le cas index pendant une ou plusieurs nuits
ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou prolongées (8 heures
cumulées ou plus) au cours des 3 mois ayant précédé le début de
traitement chez le cas index ; 2) Contage récent : durant les deux
années précédentes ; 3) Cas index : une personne de tout âge ayant
une TP bactériologiquement confirmée ou un enfant âgé de moins de
5 ans ayant une TB quel que soit la forme.
3. En présence de signes de TB extra-pulmonaire, conduire les
investigations complémentaires appropriées selon la localisation :
examen anatomo-pathologique, culture du fragment biopsique et
examen d’imagerie médicale…
4. Le 1er échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le
2ème pour refaire le test Xpert ou tout autre test nécessaire.
5. Si l’examen direct des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif avec
présence des signes cliniques de TB et/ou radiographie thoracique
anormale), traiter pour TB. S’il est négatif, suivre la démarche décrite
dans l’encadré bleu de figure 9.
6. Faire preuve de jugement clinique pour décider du traitement
approprié. En présence de signes d’installation aigue en faveur d’une
d’infection respiratoire aigüe basse communautaire (IRABC), prescrire
un traitement antibiotique adapté. En cas de bronchite aigue, les
virus sont en cause dans 50 à 90% des cas et l’antibiothérapie a peu
d’intérêt.
17
Antituberculeuse
Figure 4. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un sujet

contact de tout âge
Devant la présence d’un contage tuberculeux (1), réaliser systématiquement chez tous
les contacts étroits :
• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB et
persistants plus de 15 jours :
• Toux +/- expectorations • Sueurs nocturnes
• Fièvre • Prise de poids insuffisante chez l‘enfant
• Radiographie thoracique
Toujours rechercher des signes de TEP associée (2)
Radiographie anormale et/ou présence Radiographie normale et absence de

d’un des signes évocateurs de TB signes évocateurs la TB
• Test Xpert MTB/RIF (3)

• Si Xpert non disponible, réaliser un ED
des frottis (4)
#
Diagnostic de la tuberculose retenu (5)
Oui Non
Traiter la TB IDR ou IGRA en dehors des enfants âgés de < 5 ans et des PVVIH
maladie selon
le profil de
résistance (6)
En présence de sujet contact :
• VIH positif quel que soit l’âge Quel que soit le statut du test
• VIH négatif et âgé < 5 ans IDR à la tuberculine ou IGRA
• VIH négatif, âgé ≥ 5 ans et qui a un test IDR à la tuberculine ou IGRA positif
#
Oui Non
Traitement de l’ITL en absence de
Pas de traitement de l’ITL
contre-indication (7)
18
1. Un contage tuberculeux implique la présence de : 1) Contact étroit :
personne ayant séjourné dans le même espace clos que le cas index
pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes
fréquentes ou prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours
des 3 mois ayant précédé le début de traitement chez le cas index;
2) Contage récent : durant les deux années précédentes ; 3) Cas
index : une personne de tout âge ayant une TP bactériologiquement
confirmée ou un enfant âgé de moins de 5 ans ayant une TB quel que
soit la forme.
En présence de signes de TB extra-pulmonaire, conduire les
2.
investigations complémentaires appropriées selon la localisation:
3. Prélever 2 échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle. Le 1er
échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème
pour refaire un test Xpert ou tout autre test nécessaire.
4. Si l’examen direct des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED
positif avec présence des signes cliniques de TB et/ou radiographie
thoracique anormale), traiter pour TB. Si l’ED est négatif, faire un test
Xpert MTB/RIF (si possible) ou refaire l’ED avec un nouvel échantillon
(obtenu de préférence par expectoration induite, tubage gastrique
ou aspiration bronchique). Si aucun des deux tests ne permet de
confirmer le diagnostic, conduire des investigations complémentaires
comme décrit dans l’encadré bleu des figures 9 ou 10 (selon la
présence ou non de facteurs de risque de TB RR/MR).
5. Interpréter les résultats du Xpert selon la démarche indiquée dans :
- La figure 9 pour les patients sans facteurs de risque de TB RR/MR
- La figure 10 pour les patients avec facteurs de risque de TB RR/MR
6. En cas de résistance à la rifampicine, le traitement ne peut être prescrit
qu’après avoir suivi la démarche indiquée dans la figure 9 ou 10 selon la
présence ou non des facteurs de risque de TB RR/MR, puis la figure 11.
7. En cas de contact avec un cas de TB RR-MR, la conduite à tenir et
les modalités de surveillance sont à discuter au cas par cas avec le
comité technique national de LAT.
19
Antituberculeuse
Figure 5. Algorithme de diagnostic de la TP chez une PVVIH de tout âge

au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un
traitement de l’ITL
Chez toute PVVIH au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un

traitement de l‘ITL, dépister systématiquement une TB active :
• Chercher un des signes cliniques évocateurs de TB (1) et faire une radiographie thoracique
Radiographie Radiographie
anormale normale
Au moins un des Absence de

signes évocateurs signes évocateurs
de TB de TB
• Test Xpert MTB/RIF (3) • Arrêter les investigations

• Si Xpert non disponible, réaliser un ED des frottis (4) • Traiter par ARV (5)
• Traiter l’infection tuberculeuse
latente en absence de
contre-indication à différer du
Suivre la démarche comme indiqué dans la figure 10 TARV
Si le diagnostic TB et retenu :
• Traiter pour TB selon le profil de résistance (5) et
relayer par traitement de l’ITL en absence de
contre-indications
• Si le traitement de TB a été démarré sans preuve
bactériologique: évaluer l’évolution sous traitement TB
Si le diagnostic de TB est écarté :
• Traiter comme Infection respiratoire aigüe basse
communautaire (IRABC) ou comme pneumocystose si
l’un de ces diagnostics est retenu
• Démarrer le traitement de l’ITL en absence de
contre-indications
Donner un TARV (6)
Traiter par co-trimoxazole en prophylaxie

20
1. Dépistage clinique chez les PVVIH à la recherche de la présence d’au
moins un des signes évocateurs de TB suivants :
- Enfant (âge < 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisante, fièvre
et/ou contage tuberculeux connu ;
- Adolescent (âge 10-19 ans) ou adulte : toux actuelle, perte de poids,
fièvre et/ou sueurs nocturnes.
2.
échantillon est prévu pour réaliser le 1ère test Xpert MTB/RIF et le 2ème
pour refaire un test Xpert ou tout autre test nécessaire.
4. Si l’examen direct des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif
avec présence des signes cliniques de TB et/ou de radiographie
comme décrit dans l’encadré bleu de la figure 10.
qu’après avoir suivi la démarche indiquée dans la figure 10 et puis 11.
6. Si le patient est déjà sous traitement antirétroviral (TARV), évaluer son
efficacité. Dans le cas contraire : a) Si le diagnostic de TB n’est pas
retenu, mettre en route rapidement le TARV en absence de contre-
indications ; b) Si le diagnostic de TB est retenu différer de 3 semaines
le traitement ARV du traitement de la TB.
21
Antituberculeuse
Figure 6. Algorithme de diagnostic de la TP, au moment des consultations

de suivi, chez une PVVIH de tout âge ayant déjà bénéficié d’un
traitement de l’ITL
Chez toute PVVIH au moment des consultations de suivi, dépister systématiquement
une TB active :
• Rechercher un des signes cliniques évocateurs de TB (1)
Présence d’au moins un des signes évocateurs de TB
Oui Non
Radiographie thoracique Arrêter les investigations
Radiographie anormale Radiographie normale
Signes en faveur d’infection respiratoire aigüe basse

communautaire (IRABC)
Traiter comme IRABC
• Test Xpert MTB/RIF (3) • Arrêter les

• Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct des frottis (4) investigations
• Traiter par ARV (6)
Suivre la démarche comme indiqué dans la figure 10
Si le diagnostic TB est retenu :

• Traiter pour TB selon le profil de résistance (5)
• Si le traitement de TB a été démarré sans preuve
bactériologique : évaluer l’évolution sous traitement TB
Si le diagnostic de TB est écarté :
• Rechercher une autre étiologie (IRABC ou pneumocystose …)
et traiter si l’un de ces diagnostics est retenu
Donner un TARV (6)
Discuter le cotrimoxazole en prophylaxie selon l’état immunitaire
du patient
22
1. Dépistage clinique chez les PVVIH à la recherche de la présence d’au
moins un des signes évocateurs de TB suivants :
- Enfant (âge < 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisante, fièvre
et/ou contage tuberculeux connu ;
- Adolescent (âge 10-19 ans) ou adulte : toux actuelle, perte de poids,
fièvre et/ou sueurs nocturnes.
2.
échantillon est prévu pour réaliser le 1ère test Xpert MTB/RIF et le 2ème
pour refaire test Xpert ou tout autre test nécessaire.
4. Si l’examen direct des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif
avec présence des signes cliniques de TB et/ou de radiographie
comme décrit dans l’encadré bleu de la figure 10.
qu’après avoir suivi la démarche indiquée dans la figure 10 et puis 11.
6. Si le patient est déjà sous traitement antirétroviral (TARV), évaluer son
efficacité. Dans le cas contraire : a) Si le diagnostic de TB n’est pas
retenu, mettre en route rapidement le TARV en absence de contre-
indications ; b) Si le diagnostic de TB est retenu différer de 3 semaines
le traitement ARV du traitement de la TB.
23
Antituberculeuse
Figure 7. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un enfant/

adolescent / adulte, appartenant à un groupe à risque de
TB, ciblés par le traitement de l’ITL (à l’exception des sujets
contacts et des PVVIH)
Chez tout patient appartenant aux groupes à risques ciblés par le traitement de l’ITL (1),
réaliser systématiquement :
• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB et
persistants plus de 15 jours :
• Fièvre • Prise de poids insuffisante chez l’enfant
• Radiographie thoracique
Radiographie anormale et/ou présence Radiographie normale et pas de

d’un des signes évocateurs de TB signes évocateurs la TB
• Test Xpert MTB/RIF (3)

• Si Xpert non disponible, réaliser un ED
des frottis (4)
#
Diagnostic de la tuberculose retenu (5)
Oui Non
Traiter la TB Test IDR ou IGRA

maladie selon
le profil de
résistance (6)
Positif Négatif
Traiter l’ITL en absence de
Ne pas traiter l’ITL
contre-indication
24
1. Chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte, les groupes à risque ciblés par
le traitement de l’ITL et retenus par le PNLAT sont, en plus des PVVIH
et des sujets contacts : les patients candidats à un traitement par anti-
facteur de nécrose tumorale (TNFα) ou par toute autre biothérapie
qui déprime l’immunité vis-à-vis de la TB, les patients en insuffisance
rénale traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale, les patients
en préparation à la greffe hématologique ou d’organe et les patients
atteints de silicose.
2.
échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème
pour refaire le test Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
4. Si l’ED des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif avec présence
de signes cliniques de TB et/ou d’anomalies à la RX thoracique), traiter
pour TB. Si l’ED est négatif, faire un test Xpert MTB/RIF (si possible)
ou refaire l’ED avec un nouvel échantillon (obtenu de préférence par
expectoration induite, tubage gastrique ou aspiration bronchique). Si
aucun des deux tests ne permet de confirmer le diagnostic, conduire
des investigations complémentaires comme décrit dans l’encadré
bleu de la figure 9 ou 10 (selon la présence ou non de facteurs de
risque de TB RR/MR).
5. Interpréter les résultats du test Xpert MTB/RIF selon la démarche
indiquée dans la figure 9 ou 10 selon la présence ou non de facteurs
de risque de TB RR/MR ;
qu’après avoir suivi la démarche indiquée dans la figure 9 ou 10 et
puis 11.
25
Antituberculeuse
Figure 8. Algorithme de diagnostic de la TP chez un diabétique,

détenu, migrant ou réfugié de tout âge
Chez tout diabètique (1), détenu (2), migrant ou réfugié (3), réaliser systématiquement :
• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB persistant

plus de 15 jours :
• Fièvre • Prise de poids insuffisante chez l’enfant
Toujours rechercher une notion de contage tuberculeux connu (4) et des signes de TEP associée (5)
Radiographie thoracique
si suspicion clinique de TB
Anormale Normale
Présence des signes respiratoires persistants évoquant la TB
Oui Non
Antibiothérapie si tableau clinique en faveur d’une IRABC (9)
• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle (6) Arrêter les

• Test Xpert MTB/RIF sur un des échantillons investigations
• Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct (ED) des frottis (7)
Suivre la démarche comme indiqué dans les Figures 9 ou 10 (8)
26
1. Chaque diabétique doit faire l’objet d’un dépistage systématique de
la TB active à chaque fois qu’il a recours aux structures de soins.
2. Chaque détenu au niveau d’un établissement pénitentiaire doit faire
l’objet d’un dépistage systématique de la TB active : lors de son
entrée à l’établissement pénitentiaire, à chaque fois qu’il a recours aux
structures de soins et lors des campagnes de dépistage actif de la TB.
2. Chaque migrant ou réfugié en situation de vulnérabilité ou de
marginalisation doit faire l’objet d’un dépistage systématique de la TB
active à chaque fois qu’il a recours aux structures de soins et lors des
campagnes de dépistage actif de la TB.
4. Si la notion de contage tuberculeux est retrouvée, se référer
directement à figure 4. Le contage tuberculeux implique la présence
de : 1) Contact étroit : enfant ayant séjourné dans le même espace
clos que le cas index pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des
périodes diurnes fréquentes ou prolongées (8 heures cumulées ou
plus) au cours des 3 mois ayant précédé le démarrage du traitement
antituberculeux chez le cas index ; 2) Contage récent : durant les
deux années précédentes ; 3) Cas index : une personne de tout âge
ayant une TP bactériologiquement confirmée ou un enfant âgé de
moins de 5 ans ayant une TB quel que soit la forme.
5. En présence de signes de TB extra-pulmonaire, conduire les
6. Le 1er échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le
2ème pour refaire le test Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
7. Si l’ED des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif avec présence
de signes cliniques de TB et/ou d’anomalies à la radiographie
thoracique), traiter pour TB. Si l’ED est négatif, faire un test Xpert MTB/
RIF (si possible) ou refaire l’ED avec un nouvel échantillon (obtenu de
préférence par expectoration induite, tubage gastrique ou aspiration
bronchique). Si aucun des deux tests ne permet de confirmer le
diagnostic, conduire des investigations complémentaires comme
décrit dans l’encadré bleu des figures 9 ou 10 (selon la présence ou
non de facteurs de risque de TB RR/MR).
8. Suivre la démarche comme indiqué dans l’algorithme de la figure 9
ou 10 selon la présence ou non de facteurs de risque de TB RR/MR.
9. Faire preuve de jugement clinique pour décider du traitement
approprié. En présence de signes d’installation aiguë en faveur
d’une IRABC, prescrire un traitement antibiotique adapté. En cas de
bronchite aiguë, l’antibiothérapie a peu d’intérêt (virus sont en cause
dans 50 à 90%). 27
28
Figure 9. Algorithme de diagnostic de la TP chez un enfant, un adolescent ou un adulte ne
présentant pas de facteurs de risque de TB RR/MR
Cas présumé de TB sans FDR de TB RR/MR à évaluer par Xpert MTB/RIF selon les directives du PNLAT
Prélever deux échantillons d’expectoration (1) et réaliser le test Xpert MTB/RIF

Antituberculeuse
MTB MTB détecté (2), RR détectée ou indéterminée MTB non détecté MTB détecté trace, RR indéterminée Aucun résultat
détecté (2), ou erreur ou
RR non test invalide (5)
détectée Refaire le test Xpert MTB/RIF (1) Traiter comme IRABC (4) Se référer à la figure 12
(Si déjà fait, passer à

l’encadré en bleu ciel) Refaire le test
Xpert MTB/RIF (1)
RR non Pas d’amélioration

RR indéterminée RR détectée (7) Amélioration
détectée
Conduire des investigations complémentaires :

Culture + TDS Arrêt des
Traiter la TB par schéma • Refaire Xpert MTB/RIF (3)
Phénotypique investigations
de 1ère intention • Si MTB non détecté au 2ème Xpert : réaliser une culture, TDM
de 1ère ligne
Thoracique (si radiographie anormale non évocatrice de TB) et
test IDR ou IGRA
Démarrer le
traitement de TB En absence de confirmation bactériologique, chercher les
Se référer
de 1ère intention arguments en faveur d’une TB probable pour démarrer le
à la figure
puis adapter traitement de TB (6)
11
selon les résultats
des TDS
• Traiter par schéma de 1ère Chercher
intention conformément aux
Oui Diagnostic Non un autre
directives nationales diagnostic
de TB
• Évaluer l’évolution sous retenu et
traitement antituberculeux afin surveiller
de le poursuivre ou chercher un
autre diagnostic

1. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er Xpert MTB/RIF et
le 2ème pour refaire un Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
2. Le « MTB détecté » dans cet algorithme signifie : élevé, modéré, faible ou très faible. Le « MTB détecté
trace » est traité dans un algorithme à part (Figure 12).
3. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique ou expectoration
induite ou aspiration bronchique. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent
algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toutes décisions cliniques.
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire
5. Si résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le laboratoire doit
recommencer le test au même site avec le 2ème échantillon sans avoir à revenir au médecin prescripteur.
Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme et l’utiliser pour toutes
décisions cliniques.
6. Arguments en faveur d’une TB probable : présence de signes cliniques évocateurs de TB, contage
tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB maladie, absence d’amélioration sous traitement
antibiotique pour IRABC et présence de signes radiologiques et/ou biologiques (IDR ou IGRA positif)
évocateurs de TB.
7. Si le résultat du 1er test Xpert MTB/RIF est « MTB détecté, RR indéterminée » et le résultat du 2ème
test est « MTB détecté, RR détectée », refaire un 3ème test. Interpréter le résultat du 3ème test comme
indiqué dans le présent algorithme et l’utiliser pour toute décision cliniques.
29
30
Figure 10. Algorithme de diagnostic de la TP chez un enfant, un adolescent ou un adulte qui présente
un facteur de risque de TB RR/MR
Cas présumé de TB avec facteurs de risque de TB RR/MR (1) à évaluer par Xpert MTB/RIF selon les directives du PNLAT
Antituberculeuse
Prélever deux échantillons d’expectoration (2) et réaliser le test Xpert MTB/RIF
MTB détecté (3), RR MTB détecté (3), RR non détectée ou MTB non détecté MTB détecté trace, RR Aucun
détectée indéterminée indéterminée " résultat ou
erreur ou test
Traiter comme IRABC (4) invalide (5)
(Si déjà fait, passer à Se référer à la figure 12

ère ème
LPA de 1 et 2 lignes LPA de 1ère ligne l’encadré en bleu ciel)
Refaire un Xpert
MTB/RIF (2)
!
789:;<= ">I@
RR ou MR Mono- Sensibilité à Amélioration Absence d’amélioration

détectée résistance à H R et H
! !! Arrêt des Conduire des investigations complémentaires :
investigations • Refaire Xpert MTB/RIF (7)
Traitement • Si MTB non détecté au 2ème Xpert, réaliser une culture, TDM
LPA de Thoracique (si radiographie normale chez les PVVIH ou si
de Mono-
2ème ligne anormale non évocatrice de TB) et test IDR ou IGRA
résistance à H
En absence de confirmation bactériologique, chercher les
!!
arguments en faveur d’une TB probable pour démarrer le
Se référer à la figure 11 traitement de TB (8)
pour interprétation des résultats du LPA
• Réaliser une culture + TDS phénotypiques (1ère et 2ème Chercher un

lignes) pour confirmer ou exclure la RR Oui Diagnostic Non autre
de TB retenu diagnostic et
• Traiter par schéma de première intention
conformément aux directives nationales à moins que surveiller
le patient ne présente un risque élevé de TB-RR/MR (6)
• Évaluer l’évolution sous traitement et adapter le
N.B : Pour les annotations cf. page suivante traitement selon les résultats des TDS
1. Les groupes de patients présentant des FDR de TB RR/MR sont : les échecs de traitement et de
retraitement de la TB, les contacts des cas de TB-RR/MR, les cas de TB avec absence de conversion
des frottis à la fin de la phase intensive, les rechutes, les patients perdus de vue et les PVVIH.
2. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er Xpert MTB/RIF et le
2ème pour refaire un Xpert MTB/RIF ou tout autre test nécessaire.
3. Le « MTB détecté » dans cet algorithme signifie : élevé, modéré, faible ou très faible. Le « MTB détecté
trace » est traité dans un algorithme à part (Figure 12).
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire.
5. En cas de résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le laboratoire
doit recommencer le test au même site avec un nouvel échantillon sans avoir à revenir au médecin
prescripteur. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser
le résultat du 2ème test pour toute décision clinique.
6. Le patient qui présente un risque élevé de TB-RR/MR (échec de traitement ou de retraitement de
TB, contact avec cas de TB-RR/MR et cas de TB avec absence de conversion des frottis à la fin
de la phase intensive) doit être traité selon à une décision collégiale pour le choix d’un schéma
thérapeutique antituberculeux individualisé de 2ème intention.
7. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique ou expectoration
induite ou aspiration bronchique. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent
algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toute décision clinique.
évocateurs de TB.
31
32
Figure 11. Conduite à tenir chez un enfant, un adolescent ou un adulte avec « MTB détecté et RR
détectée » à l’Xpert MTB/RIF
MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF (1)

Antituberculeuse
Réaliser simultanément les tests LPA de 1ère et 2ème Lignes (2)
Résultats du test Résistance à la R (RR) ou Résultats du test

LPA de 1ère ligne Multirésistance (MR) LPA de 2ème ligne
Monorésistance Test non Sensibilité aux aminosides Résistance aux aminosides

Sensibilité à
àH interprétable Test non interprétable injectables 2ème ligne injectables de 2ème ligne
la R et H
et fluoroquinolones et/ou aux fluoroquinolones
• Utiliser le résultat du test LPA de 2ème ligne pour la Réaliser une culture et des
décision thérapeutique Présence des critères d’exclusion
TDS phénotypiques de 1ère et du traitement court de TB RR/ MR
• Réaliser une culture et des TDS phénotypiques de de 2ème lignes
1ère et de 2ème lignes
Non Oui
• Traiter immédiatement par schéma de 2ème intention • Traiter immédiatement par Traiter par un schéma
selon les résultats du Xpert et du LPA 2ème ligne schéma long de TB-RR/MR Traiter par Traiter par
individualisé de TB
• Puis adapter le traitement selon les résultats des TDS • Puis adapter le traitement selon schéma court schéma long
ultrarésistance ou
phénotypiques les résultats des TDS de TB-RR/MR de TB-RR/MR
pré-ultrarésistance
phénotypiques

1. Pour réaliser les tests LPA, il faut avoir :
• Deux résultats « MTB détecté et RR détectée » à l’Xpert MTB/RIF si le patient ne présente aucun
facteur de risque de TB RR/MR ;
• Un résultat « MTB détecté et RR détectée » à l’Xpert MTB/RIF si le patient présente un facteur de
risque de TB RR/MR.
2. En cas de TP, il faut réaliser un examen direct (ED) des frottis sur les deux échantillons d’expectoration
déjà prélevés avant de réaliser les tests LPA. Si l’un des deux échantillons montre comme résultat
« supérieur ou égale à ++ » à l’ED, réaliser directement le test LPA sur cet échantillon. Dans le cas
contraire, réaliser une culture sur millieu liquide de préférence puis le test LPA sur culture.
En cas de TB neuro-méningée avec RR à l’Xpert MTB/RIF, réaliser une culture sur LCR (en milieu
liquide de préférence) puis des tests LPA et des TDS phénotypiques de 1ère et 2ème lignes.
33
34
Figure 12. Conduite à tenir devant un enfant, un adolescent ou un adulte présumé tuberculeux avec
«MTB détecté trace et RR indéterminée » à l’Xpert MTB/RIF
MTB détecté trace, RR indéterminée
Antituberculeuse
Adolescent/Adulte évalué pour TP PVVIH de tout âge ou enfant évalué pour TP et personne
et VIH négatif de tout âge évaluée pour TB neuro-méningée
Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le 2éme • Traiter par schéma de 1ère intention à moins que le patient ne
échantillon initialement prélevé présente un risque élevé de TB-RR/MR (1)
• Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le 2ème échantillon
initialement prélevé
• Réaliser une culture et des TDS phénotypiques si présence
de FDR de TB RR/MR
• Adapter le traitement selon les résultats du TDS
phénotypiques et génotypiques
,
MTB détecté autre que trace

MTB détecté trace MTB non détecté
(Quel que soit le résultat pour la rifampicine)
Suivre la démarche comme indiqué dans : • Conduire des investigations complémentaires : culture
• La figure 9 pour les cas présumés de TB • Traiter par schéma + TDS ; TDM Thoracique (si radiographie normale) et
pulmonaire sans facteurs de risque de TB thérapeutique de 1ère intention test IDR ou IGRA
RR/MR (1) à moins que le patient aie • En absence de confirmation bactériologique, chercher
• La figure 10 pour les cas présumés de des antécédents récents de les arguments en faveur d’une TB probable pour
traitement de TB (période < 2 démarrer le traitement de TB (3)
TB pulmonaire avec facteurs de risque de
de ans) (2) ,
TB RR/MR
• Réaliser une culture et des
TDS phénotypiques si Si diagnostic de TB retenu :
présence de facteurs de risque • Traiter par un schéma thérapeutique de 1ère intention à
de TB RR/MR moins que le patient ne présente un risque élevé de
• Adapter le traitement selon les TB-RR/MR
résultats des TDS • Évaluer l’évolution sous traitement TB et adapter le
N.B : Pour les annotations cf. page suivante traitement selon les résultats des TDS
` ,
1. Le patient doit recevoir un traitement de 1ère intention conformément aux directives nationales, à
moins qu’il ne présente un risque élevé de TB-RR/MR : Echec de traitement et de retraitement de TB,
contact avec cas de TB-RR/MR et cas de TB avec absence de conversion des frottis à la fin de la
phase intensive. Ces patients doivent être traités par un schéma de 2ème intention selon les directives
du PNLAT.
2. Pour une personne qui a terminé avec succès un traitement au cours des 2 dernières années, un
résultat « MTB détecté trace » peut-être un résultat faussement positif en raison de la présence de
bacilles non viables. Il faut chercher la présence d’arguments en faveur d’une TB probable pour
démarrer le traitement.
évocateurs de TB.
35
36
Figure 13. Démarche diagnostique de la tuberculose neuro-méningée chez un enfant, un adolescent
ou un adulte
Suspicion clinique de la méningite
Ponction lombaire (1)

Antituberculeuse
Caractéristiques du LCR compatibles avec la tuberculose :

• A prédominance lymphocytaire
• Et/ou proteinorachie > 0,6 g/l
• Et/ou rapport glucorachie/glycémie < 0,5
Non Oui
Xpert MTB/RIF sur LCR
MTB MTB détecté, MTB détecté trace, Aucun résultat ou

non détecté RR détectée RR indéterminée erreur ou test invalide
,
• Réaliser une culture sur milieu liquide de préférence Présence de facteurs Se référer à la Refaire Xpert MTB/RIF
• Rechercher les arguments en faveur d’une TB probable de risque de TB RR/MR figure 12 sur nouvel échantillon (4)
pour démarrer immédiatement le traitement de TB (2) ,,
Non Oui Non Oui
Présence de facteurs de MTB détecté, Refaire Xpert MTB/RIF

haut risque de TB RR/MR (3) RR non détecté
MTB détecté, RR détectée
Oui Non
• Réaliser un test LPA ou TDS

phénotypiques de 1ère et 2ème lignes sur Traiter par • Réaliser un test LPA sur LCR. Si résultat non concluant,
Rechercher et culture positive schéma de 1ère réaliser une culture sur milieu liquide de préférence puis des
traiter d’autres • Décider collégialement (comité intention de la tests LPA ou des TDS phénotypiques de 1ère et 2ème lignes
agents technique) du schéma pour traiter TB • Traiter immédiatement par schéma long individualisé de 2ème
infectieux immédiatement (5) neuro-méningée intention sur décision collégiale du comité technique)
• Puis adapter selon les résultats du LPA • Puis adapter selon les résultats du LPA ou des TDS
ou des TDS

1. Prélever 3 tubes de LCR. Devant la suspicion d’une méningo-encéphalite, réaliser une imagerie
cérébrale avant la ponction lombaire. Garder du LCR pour compléter les investigations.
2. Rechercher des signes cliniques (tableau 5) et biologiques (Liquide LCR : aspect clair, à prédominance
lymphocytaire et/ou protéinorachie > 0,6 g/l et/ou rapport glucorachie/glycémie < 0,5 ; test IDR ou
IGRA positif) évocateurs de TB neuro-méningée, la présence de contact étroit avec un tuberculeux
contagieux.
3. Les facteurs de risque de TB RR/MR comprennent : les contacts de cas de TB-RR/MR (haut risque), les
cas antérieurement traités (échecs thérapeutiques (haut risque), patients perdus de vue et rechutes),
les absences de conversion à la fin de la phase intensive (haut risque) et les PVVIH.
4. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du
2ème test pour toutes décisions cliniques.
5. Si notion de contage tuberculeux connu avec un cas de TB-RR/MR, traiter immédiatement par schéma
long individualisé de 2ème intention, tenant compte du profil de résistance du cax index et se basant
sur une décision collégiale du comité technique.
37
Antituberculeuse
2. Traitement de la tuberculose (TB) active pharmaco-sensible

2.1. Principes du traitement antituberculeux
• Division du traitement en deux phases :
- Une phase intensive pour éliminer rapidement la majorité des
bacilles et pour prévenir l’émergence de la résistance à l’égard
des médicaments. La phase intensive associe au moins trois
antituberculeux ;
- Une phase de continuation permettant d’éradiquer les bacilles
dormants. On y utilise en général moins de médicaments.
• Administration quotidienne des médicaments au cours des deux
phases du traitement.
• Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids.
• Prise unique, matinale, à jeun de tous les antituberculeux, de
préférence 1 heure avant le repas ou bien 3 heures après le dernier
repas.
• Durée suffisante de la chimiothérapie.
• Administration du traitement antituberculeux directement observé
(TDO) soit au niveau du centre de santé de rattachement du
patient ou à son domicile, notamment pour les enfants, avec
une identification d’un parent ou un proche responsable de
l’administration du TDO et une dotation hebdomadaire.
• Observance du traitement pendant toute la période fixée par le
médecin.
• Surveillance clinique et bactériologique de l’efficacité du traitement
de manière systématique selon le rythme prédéfini par le PNLAT.
• Recherche des effets indésirables de manière systématique et
active durant toute la durée du traitement.
• Information du patient tuberculeux et de sa famille sur la nature
de la maladie, la nature et la durée du traitement et des contrôles,
l’organisation de l’enquête d’entourage et sur les risques pour les
autres membres de la famille et de l’entourage.
38
2.2. Posologies journalières
Tableau 2. Posologies journalières des médicaments antituberculeux de
première ligne.
Enfant Adolescent et adulte

Dose journalière Dose Dose Dose
Médicament recommandée maximale journalière maximale
(Plage de dose) journalière recommandée journalière
en mg/kg en mg (Plage de dose) en mg
en mg/kg
Isoniazide (H) 10 (7-15 ) 300 5 (4-6) 300
Rifampicine (R) 15 (10-20) 600 10 (8-12) 600
Pyrazinamide (Z) 35 (30-40) 1600 25 (20-30) 2000
Ethambutol (E) 20 (15-25) 1200 15 (15-25) 1200
2.3. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids

et par jour
L’OMS a établi des tables permettant d’utiliser chez l’enfant, l’adolescent
et l’adulte, les associations des antituberculeux à dose fixe actuellement
disponibles. Ces tables précisent le nombre de comprimés nécessaires
par tranche de poids et par jour.
Chez l’enfant avec un poids de moins de 25 kg, il est recommandé
d’utiliser les nouvelles formulations pédiatriques combinées suivantes:
RH75/50mg et RHZ 75/50/150mg (Cf. Tableaux 3 et 4). En cas
d’indisponibilité de ces nouvelles formulations, il faut utiliser les
anciennes formulations pédiatriques (RH60/30mg et RHZ 60/30/150mg)
sans rajouter de comprimés supplémentaires d’H ou de RH 60/60mg.
A partir d’un poids de 25 kg, l’enfant peut être traité en suivant les
posologies et les formulations recommandées pour l’adolescent et l’adulte
(Cf. Tableau 5).
39
Antituberculeuse
Tableau 3. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par

jour pour les nouvelles formulations combinées des antituberculeux de 1ère
ligne chez l’enfant (poids < 25 kg)
Nombre de comprimés
Tranche de
Phase intensive Phase de continuation
poids en Kg
RHZ 75/50/150 mg E 100 mg * RH 75/50 mg
[4-7] 1 1 1
[8-11] 2 2 2
[12-15] 3 3 3
[16-24] 4 4* * 4
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations adultes
* E n’est donné que dans les formes graves de TB.

** Donner de préférence un comprimé E 400mg.
Tableau 4. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et
par jour pour les formulations combinées des antituberculeux de 1ère ligne
encore utilisées par le PNLAT chez l’enfant (poids < 25 kg)
Tranche de Phase intensive Phase d’entretien
poids en Kg
RHZ 60/30/150 mg E 100 mg * RH 60/30 mg
[4-6] 1 1 1
[7-10] 2 2 2
[11-14] 3 2 3
[15-19] 4 3 4
[20-24] 5 4** 5
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations adultes
* E n’est donné que dans les formes graves de TB.

** Donner de préférence un comprimé E 400mg.
40
Tableau 5. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par
jour pour les formulations combinées utilisées chez l’enfant (poids ≥ 25
kg), l’adolescent et l’adulte
Tranche de Phase intensive Phase de continuation
poids en Kg
RHZE 150/75/400/275 mg ou RH 300/150 mg et RH 150/75
RHZ 150/75/400 mg selon le régime mg
[25 -37] 2 1 0
[38 – 54] 3 1 1
≥ 55 4 2 0
2.4. Schémas de traitement curatif de la tuberculose

2.4.1. Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter des nouveaux
cas de tuberculose
Le protocole et la durée du traitement de la TB pharmaco-sensible chez
l’enfant dépend de la localisation anatomique et de la sévérité de la
maladie, ainsi que du statut VIH chez le patient.
Les schémas standardisés recommandés par le PNLAT pour traiter les
nouveaux cas de TB chez l’enfant sont rapportés dans le tableau 6.
Tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir quatre médicaments
au cours de la phase intensive du traitement « RHZE ».
Tableau 6. Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter des nouveaux
cas de tuberculose chez l’enfant
Phase Phase
Catégorie de diagnostic de tuberculose
d’attaque d’entretien
• TP diagnostiquée cliniquement
• Formes non sévères de TEP : TB ganglionnaire 2 RHZ 4 RH
intra-thoracique et TB ganglionnaire périphérique
• TP confirmée bactériologiquement
• TP avec image cavitaire ou avec atteinte étendue du
parenchyme 2 RHZE 4 RH
• Formes sévères de TEP (à l’exception des formes neuro-
méningée et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire
• TB neuro-méningée 2 RHZE 10 RH
• TB miliaire
41
Antituberculeuse
Chez l’adolescent, tous les nouveaux cas de TB pharmaco-sensible

doivent bénéficier des mêmes régimes thérapeutiques préconisés par le
PNLAT chez l’adulte (Cf. Tableau 7).
Tableau 7. Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter les nouveaux
cas de TB chez l’adolescent et l’adulte
Phase Phase
Catégorie de diagnostic de TB d’attaque d’entretien
• TP confirmée bactériologiquement 2 RHZE 4 RH
• TP diagnostiquée cliniquement
• TP avec des cavernes ou atteinte étendue du
parenchyme pulmonaire.
• Toutes les TEP (à l’exception des formes neuro-méningée
et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire 2 RHZE 7 RH
• TB neuro-méningée
• TB miliaire
2.4.2. Schémas thérapeutiques des cas de retraitement de TB chez

l’enfant, l’adolescent et l’adulte
Chez les patients qui nécessitent un retraitement de la TB, il n’est
plus recommandé d’utiliser le schéma thérapeutique empirique de
catégorie II « 2S(RHZE)/1RHZE/5(RH)E » qui avait été remplacé par
« 3RHZE/5(RH)E ».
Pour les cas de retraitement, un test de sensibilité aux antituberculeux
doit être conduit avant le choix du schéma de traitement. Sur la base
du profil de sensibilité aux médicaments, un schéma thérapeutique
standard de 1ère intention peut être répété, si aucune résistance n’a
été documentée.
En cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans, il faut prescrire
le schéma « 2RHZE/7RH ».
2.5. Lieu du traitement
Bien que le diagnostic des cas de TB peut être fait par les médecins
généralistes ou spécialistes du secteur sanitaire public ou privé,
la prescription et la validation du traitement antituberculeux et la
surveillance de son efficacité :
• Est du ressort du médecin pneumo-phtisiologue au niveau des CDTMR
ou des centres hospitaliers pour les cas de TB toutes formes ;
42
• Peut être du ressort du médecin généraliste formé au niveau des
CSI pour les cas de TB pulmonaire bactériologiquement confirmé.
La dispensation du traitement est principalement ambulatoire :
• Dans la formation sanitaire de rattachement selon le lieu de résidence
du patient (centre de santé, dispensaire) ou dans les services de santé
relevant des Forces Armées Royales et de la Délégation Générale à
l’Administration Pénitentiaire et à la Réinsertion ;
• Exceptionnellement dans le CDTMR ou le cabinet privé d’un médecin
pneumo-phtisiologue (dans le cadre de partenariat public-privé).
L’hospitalisation reste indiquée dans les cas suivants :
• Formes graves de TB comme la méningite ou la milliaire tuberculeuse ;
• Toxicité médicamenteuse sévère ;
• Forme associée à une maladie chronique décompensée ;
• Phase d’attaque du traitement de TB ultrarésistante ;
• Problèmes d’accessibilité entravant la supervision du traitement,
particulièrement durant la phase initiale.
En cas d’hospitalisation, les patients contagieux doivent être isolés
jusqu’à ce que l’examen direct des frottis devienne négatif. L’isolement
pourra ainsi être levé après une période de 2 à 3 semaines de traitement.
2.6 . Suivi thérapeutique

Le suivi thérapeutique est un élément fondamental du traitement
antituberculeux. Il doit se faire de manière systématique et selon les
modalités suivantes :
• Au niveau des CDTMR :
- Une fois par mois au cours de la phase intensive, puis tous les 2
mois jusqu’à l’achèvement du traitement si la personne est non
infectée par le VIH ;
- A 2 et à 4 semaines après le début du traitement, puis une fois
par mois jusqu’à l’achèvement du traitement si la personne est
infectée par le VIH.
• Au niveau des ESSP de rattachement : à chaque contact avec le
patient au moment de la dispensation des médicaments.
43
Antituberculeuse
L’évaluation doit comprendre au minimum les éléments suivants :

• L’évaluation des symptômes ;
• L’évaluation de l’adhésion au traitement ;
• La mesure du poids du patient ;
• La recherche active clinique et éventuellement biologique de tout
effet indésirable ;
• Un suivi bactériologique par ED des frottis doit être effectué tous les deux
mois après le commencement du traitement et jusqu’à l’achèvement
de celui-ci pour tout cas de TP confirmée bactériologiquement ou
diagnostiquée cliniquement. Tout ED des frottis positif à ces échéances,
doit mener à réaliser un test Xpert MTB/RIF. Si une RR est détectée par
ce dernier, il faut se référer à la démarche décrite dans l’algorithme de
la figure 11.
Pour les patients atteints de TP diagnostiquée cliniquement ou de TEP,
en plus du suivi clinique, la réponse au traitement est évaluée par un
suivi radiologique et/ou biologique.
3. Traitement de l’infection tuberculeuse latente « ITL » chez
l’enfant, l’adolescent et l’adulte
3.1. Préalables au traitement de l’ITL
• Éliminer une TB active par dépistage clinique et radiologique.
• Évaluer les effets indésirables possibles.
• Évaluer les risques de mauvaise observance.
• Confirmer obligatoirement le diagnostic de l’ITL par les tests de l’IDR
à la tuberculine ou IGRA chez tous les groupes à l’exception des
enfants contacts âgés de moins de 5 ans et les PVVIH de tout âge.
44
3.2. Groupes cibles et schémas thérapeutiques
Les groupes cibles et les schémas du traitement de l’ITL retenus par le
PNLAT sont rapportés dans le tableau 8.
Tableau 8. Groupes cibles et schémas du traitement de l’ITL
Catégorie de groupe Schéma du

traitement
Les sujets contacts :
• Les enfants âgés de moins de 5 ans 1) qui sont des contacts
étroits avec un cas de TB pulmonaire bactériologiquement
confirmée*, 2) chez qui une TB active a été écartée, 3) et ce quel H quotidiennement
que soit le statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA ; pendant 6 mois
chez l’enfant
• Les enfants, adolescents ou adultes infectés par le VIH
1) qui sont des contacts étroits avec un cas de TB pulmonaire
bactériologiquement confirmée*, 2) chez qui une TB active a H quotidiennement
été écartée, 3) et ce quel que soit le statut du test d’IDR à la pendant 9 mois
tuberculine/IGRA ; chez l’adolescent
et l’adulte
• Les enfants (âgés de 5 ans ou plus), adolescents ou adultes 1) qui sont
des contacts étroits avec un cas de TB pulmonaire bactériologiquement
confirmée*, 2) chez qui une TB active a été écartée, 3) et qui présentent
un test d’IDR à la tuberculine/IGRA positif.
Les PVVIH : H quotidiennement
pendant 6 mois
• Les enfants, adolescents ou adultes vivant avec le VIH
chez l’enfant
1) n’ayant jamais été en contact avec une personne infectée par
la TB, 2) chez qui une TB active a été écartée, 3) et ce quel que H quotidiennement
soit le statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA. pendant 9 mois
chez l’adolescent
et l’adulte
Autres patients candidats à un traitement de l’ITL à l’exception
des sujets contacts et des PVVIH :
Les enfants, adolescents ou adultes qui ont un test IDR à la
H quotidiennement
tuberculine ou IGRA positif, chez qui une TB active a été écartée,
pendant 6 mois
et il s’agit de :
chez l’enfant
• Patients candidats à un traitement par anti-facteurs de nécrose
tumorale (TNF) ou par toute autre biothérapie qui déprime
l’immunité cellulaire (vis-à-vis la TB) ; H quotidiennement
pendant 9 mois
• Patients insuffisants rénaux traités par hémodialyse ou par dialyse chez l’adolescent
péritonéale ; et l’adulte
• Patients en préparation à la greffe hématologique ou d’organe ;
• Patients atteints de silicose (principalement chez l’adulte).
* En cas de contact avec un cas de TB RR-MR, il faut évaluer le risque de TB chez

le sujet contact. La conduite à tenir et les modalités de surveillance sont à discuter
au cas par cas avec le comité technique national de LAT.
45
Antituberculeuse
3.3. Posologies journalières

Les posologies de l’isoniazide recommandées pour le traitement de l’ITL
sont les mêmes que celles du traitement curatif (Cf. Tableau 2).
Tableau 9. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de
l’Isoniazide 50 mg ou 100 mg à administrer dans le cadre de l’ITL chez
l’enfant (poids < 25 kg)
Tranche de Nombre de comprimés

poids en Kg H 50 mg ou H 100 mg
[4-7] 1 1/2
[8-11] 2 1
[12-15] 3 1 et 1/2
[16-24] 4 2
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations

adultes : H150
Tableau 10. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de

l’Isoniazide 150 mg et 100 mg à administrer dans le cadre de l’ITL chez
l’enfant (poids ≥ 25 kg), l’adolescent et l’adulte
Tranche de Nombre de comprimés

poids en Kg H 150 mg et H 100 mg
[25 -37] 1 0
[38 – 54] 1 1
≥ 55 2 0
3.4. Contre-indications
Les contre-indications du traitement de l’ITL a l’isoniazide comprennent
l’insuffisance hépatique sévère, la psychose maniaco-dépressive. La
neuropathie périphérique ne constitue pas une contre-indication mais
nécessite l’association d’un traitement curatif à la pyridoxine (vitamine B6).
En cas de contre-indications transitoires, différer le traitement de l’ITL
jusqu’à résolution du problème.
46
3.5. Surveillance
La surveillance portera sur la promotion de l’observance, la vérification
de la survenue d’effets indésirables décelables cliniquement ou des
signes évoquant une TM. Le rythme de surveillance sera : le 1er, le 3ème
et le 6ème mois du traitement. Prévoir une consultation de suivi au 9ème
mois pour le régime de 9 mois de traitement.
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ROYAUME DU MAROC

Direction de l’Epidémiologie et de Lutte

Programme National de Lutte Antituberculeuse

Prise en charge de la tuberculose

Algorithmes et procédures opérationnelles standards

pour chaque enfant

Comité de lecture et de validation

3. Traitement de l’infection tuberculeuse latente « ITL » chez

Enfant : Personne âgée de moins de 10 ans

1. Dépistage et diagnostic de la tuberculose

par un traitement de l’ITL, le dépistage de la TM est basé sur :

Autres CDTMR x x x x x (1)

INH (LNR) x x (1) x x x

1.5. Algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose

Lors du dépistage de la TP chez l’enfant (âge <10 ans) ou l’adolescent

Pas de groupe à Groupe à risque

Si consultation pour signes Dépistage systématique à la

Groupe ciblé par le Groupe non ciblé par

Sujet Détenu, migrant,

Figure 3 Figure 4 Figures 5 et 6 Figure 7 Figure 8

Enfant, adolescent ou adulte

Pas de FDR de FDR de TB

Devant un enfant, un adolescent ou un adulte présumé tuberculeux avec :

Figure 3. Algorithme de diagnostic de la TP chez une personne

• Toux +/- expectorations • Prise de poids insuﬃsante chez l’enfant

Présence de signes respiratoires persistants évoquant la TB

Antibiothérapie si tableau clinique en faveur d‘une IRBAC (6)

Pas d’amélioration Amélioration

• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle (4) Arrêter les

Suivre la démarche comme indiqué dans la Figure 9

N.B : Pour les annotations cf. page suivante

Figure 4. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un sujet

Radiographie anormale et/ou présence Radiographie normale et absence de

• Test Xpert MTB/RIF (3)

Diagnostic de la tuberculose retenu (5)

N.B : Pour les annotations cf. page suivante

Figure 5. Algorithme de diagnostic de la TP chez une PVVIH de tout âge

Chez toute PVVIH au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un

Au moins un des Absence de

• Test Xpert MTB/RIF (3) • Arrêter les investigations

N.B : Pour les annotations cf. page suivante

Figure 6. Algorithme de diagnostic de la TP, au moment des consultations

Présence d’au moins un des signes évocateurs de TB

Radiographie anormale Radiographie normale

Signes en faveur d’infection respiratoire aigüe basse

Traiter comme IRABC

Pas d’amélioration Amélioration

• Test Xpert MTB/RIF (3) • Arrêter les

Si le diagnostic TB est retenu :

N.B : Pour les annotations cf. page suivante

Figure 7. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un enfant/

Radiographie anormale et/ou présence Radiographie normale et pas de

• Test Xpert MTB/RIF (3)

Diagnostic de la tuberculose retenu (5)

Traiter la TB Test IDR ou IGRA

N.B : Pour les annotations cf. page suivante

Figure 8. Algorithme de diagnostic de la TP chez un diabétique,

• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB persistant

Présence des signes respiratoires persistants évoquant la TB