Césarienne sous rachianesthésie

quel anesthésique local?

Dr SLETH JC
Polyclinique Saint Roch
Montpellier
France
Conflits d’intêret: aucun
Rachianesthésie et césarienne…..au fil du temps

Hicks JS, Levinson G, Shnider SM. Obstetric anesthesia training centers in the U.S.A.--1975. Anesth Analg.
1976;55(6):839-4
Tsen LC, Pitner R, Camann WR. General anesthesia for cesarean section at a tertiary care hospital 1990-
1995: indications and implications. Int J Obstet Anesth. 1998;7(3):147-52.
Quels AL sur une période d’un siècle?
• Tetracaine 7-9 mg (Amethocaine)

• Lidocaine 5% HB 50-75 mg

• Procaine, cinchocaine, pontocaine, polocaine

• Bupivacaine HB 12,5-15mg
 The winner is: Bupivacaine HB
Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP)

Anesthésie rachidienne avant interventions chirurgicales relevant de ce type d'anesthésie : chirurgie des membres inférieurs, chirurgie urologique par voie
endoscopique ou par voie abdominale, chirurgie gynécologique, interventions césariennes, chirurgie abdominale sous ombilicale, chez les adultes et
enfants de tous âges.

• Mylan (ANSM - Mis à jour le : 24/04/2017)

Grossesse: « Bradycardie, accompagnée éventuellement d'acidose fœtale, cyanose, baisse transitoire des réponses neurocomportementales néonatales
(atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d'autant plus manifestes que
l'anesthésie est proche de la délivrance. En conséquence, on surveillera les fonctions vitales du nouveau-né ».
Allaitement: »Il est souhaitable d'interrompre transitoirement l'allaitement (une journée) en cas d'utilisation de ce médicament »

• Aguettant (ANSM - Mis à jour le : 07/09/2012)

Grossesse: « par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser la bupivacaïne au cours du premier trimestre de la grossesse. Néanmoins, à ce
jour, lors de l’utilisation obstétricale de la bupivacaïne en fin de grossesse ou pour l’accouchement aucun effet foetotoxique particulier n’a été
rapporté »
Allaitement: « Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des faibles quantités excrétées
dans le lait, l’allaitement est possible au décours d’une anesthésie régionale »
Bupivacaine: les dernières décennies en résumé
• DE 95: 11-12mg
Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for
cesarean delivery. Anesthesiology. 2004;100(3):676-82

• Hyperbare ou non: peu d’importance

Sng BL, Han NLR, Leong WL, Sultana R, Siddiqui FJ, Assam PN, Chan ES, Tan KH, Sia AT. Hyperbaric vs. isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia
for elective caesarean section: a Cochrane systematic review. Anaesthesia. 2018;73(4):499-511

• Low dose (< 10 mg) :

-réduction des épisodes hypotensifs
-risque analgésie insuffisante et conversion AG (RR: 5)
-péri-rachi combinée recommandée
Rucklidge MW, Paech MJ. Limiting the dose of local anaesthetic for caesarean section under spinal anaesthesia--has the limbo
bar been set too low? Anaesthesia. 2012;67(4):347-51.
Quelques autres données…
1- Les TNS

SNT: syndrome neurologique transitoire

TNS (Transient Neurological Symptoms)
Tous types de chirurgie confondus

The risk of developing TNS after spinal anaesthesia is lower when bupivacaine,
levobupivacaine, prilocaine, procaine, and ropivacaine are used compared to lidocaine.

The use of 2-chloroprocaine and mepivacaine had a similar risk to lidocaine

in terms of TNS development after spinal anaesthesia.

Forget P, Borovac JA, Thackeray EM, Pace NL. Transient neurological symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other
local anaesthetics in adult surgical patients: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 1;12(12):CD003006.
TNS et césarienne:
particularisme en obstétrique?
• Aouad MT, Siddik SS, Jalbout MI, Baraka AS. Does pregnancy protect against intrathecal
lidocaine-induced transient neurologic symptoms? Anesth Analg. 2001 ;92(2):401-4.
The incidence of TNS was zero (95% confidence interval 0%--3%) in both the Lidocaine and the
Bupivacaine Groups. Our results indicate that the frequency of postoperative TNS does not exceed
3% in patients undergoing cesarean delivery at term using hyperbaric lidocaine 5% or hyperbaric
bupivacaine 0.75%.

• Philip J, Sharma SK, Gottumukkala VN, Perez BJ, Slaymaker EA, Wiley J. Transient neurologic
symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients. Anesth Analg. 2001
;92(2):405-9

The incidence of transient neurologic symptoms with lidocaine was 3% (95% confidence interval =
0.1%--17.8%) and that with bupivacaine was 7% (95% confidence interval = 0.9%--23.5%), (P = not
significant).
2-L’ ALLAITEMENT C EST QUOI?

• 48-72 heures colostrum : 40-60 ml par 24heures

• Au delà 72 h : montée laiteuse ( lait-colostrum puis lait)

 3-Pharmacocinétique et rachianesthésie

Ledan C, Collet D, Vincelot A, Debord J, Lachatre G, Feiss P. Pharmacocinétique de la bupivacaïne administrée

par voie péridurale ou sous-arachnoïdienne pour césarienne régleé . Ann Fr Anesth Reanim. 1993;12(6):552-9.
4-Césarienne: durée opératoire
De 10 à 60 minutes
• Selon l’ opérateur
• Selon l’anatomie (IMC)
• Selon la technique chirurgicale (Pfannenstiel, Cohen, extrapéritoneal)
• Selon le contexte (urgence/itérative….)

USA: des durées régulièrement supérieures à 1h

A total of 205,332 cases were included .
The majority of these cases came from medium-sized community hospitals (50.8%).
Mean and median case duration were 115 and 79 minutes, respectively.
Mean duration was longest for cases performed at university hospitals (143 min, standard deviation 136 min).
Harris MJ, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. A retrospective analysis of factors associated with anesthetic case duration for cesarean deliveries. Int J Obstet Anesth.
2018;34:42-49
LES AUTRES
ANESTHESIQUES LOCAUX
…… Au travers de la littérature
1-Ceux qui n’ existent plus en France

………..mais encore récemment utilisés et qu' on trouve ailleurs

 Tetracaine
introduction bupivacaine au Japon en 2000

10-12 mg

Nakagawa M, Kinouchi K, Miyagawa Y, Iura A, Shimizu T, Kitamura S. [7-

year survey of anesthesia for cesarean section--comparison of
tetracaine and bupivacaine as intrathecal anesthetic agents]. Masui.
2007 ;56(1):61-8.
Lidocaine 5% HB (Moyen orient/Asie)
80 mg of 5% lidocaine +/- fentanyl
Duration of complete analgesia (140.2 +/- 29.06 minutes vs 77.90 +/- 20.21
minutes: P < 0.001)
and effective analgesia (195.50 +/- 34.06 minutes vs 98.05 +/- 23.48 minutes: P
< 0.001) were prolonged in fentanyl group

Shahriari A, Khooshideh M. Intrathecal fentanyl added to lidocaine for Cesarean delivery under spinal anesthesia--a randomised clinical
trial. Middle East J Anaesthesiol. 2007 ;19(2):397-406.

Meperidine (Dolosal) vs Lidocaine: 1mg/kg vs 1,2-1,5 ml

The sensory block lasted a mean of 60 min (range 55-70 min) in the meperidine group and 50 min (range 45-60
min) in the lidocaine group The motor block lasted a mean of 50 min in the meperidine group, and 45 min in the
lidocaine group.

Kafle SK. Intrathecal meperidine for elective caesarean section: a comparison with lidocaine. Can J Anaesth. 1993 ;40(8):718-21.
2-Les AL commercialisés en France

……..et qui sont ou ont été utilisés pour la césarienne

 A- LIDOCAINE 2% (pas d AMM en France)

Spinal anaesthesia with 2, 2.5 or 3 ml of glucose-free lidocaine 2% was studied in 50 patients undergoing Caesarean section. Onset time, cephalad spread of
analgesia, quality of analgesia, muscle relaxation, the cardiovascular effects and duration of analgesia and motor block were assessed.
Reliable anaesthesia was provided with 2.5 and 3 ml …..while 2 ml of 2% lidocaine was insufficient.
Onset time varied between 5.5 to 6 min and maximum cephalad spread was achieved in 10-15 min.
The mean maximum extent of sensory analgesia was higher after 2.5 ml (T4.1) and 3 ml (T3.6) than after 2 ml (T7) (P < 0.001).
Complete motor block was achieved in all the patients.
The mean duration of sensory block was 123 +/- 6.23 min (2 ml) to 126 +/- 7.53 min (2.5 and 3 ml).

Kumar A, Bala I, Bhukal I, Singh H. Spinal anaesthesia with lidocaine 2% for caesarean section. Can J Anaesth. 1992;39(9):915-9.
B- MEPIVACAINE

pas d’AMM pour la rachianesthésie

……….1953: polocaine
Mépivacaine et césarienne…….
• In a randomized, prospective, and double-blinded study (n = 100, 20 parturients per group, singleton
pregnancy, >37 wk of gestation).
• The aim was to evaluate the effects of 60 mg 2% hyperbaric mepivacaine alone, or combined with
either intrathecal fentanyl (5 and 10 microg), or sufentanil (2.5 and 5 microg), on sensory, motor, and
analgesic block characteristics, hemodynamic variables, and neonatal outcome
• No parturient experienced intraoperative pain.
• The average duration of motor block Bromage 3 in all groups was 68 min, and resolution time to
Bromage 0 was 118 min.
• Maximal cephalad sensory block level was T3-6 and could be established within 6 min.
• Complete analgesia was significantly prolonged in all groups receiving intrathecal opioids, yet, with
sufentanil 5 microg, even the duration of effective analgesia was significantly extended.

Meininger D, Byhahn C, Kessler P, Nordmeyer J, Alparslan Y, Hall BA, Bremerich DH. Intrathecal fentanyl, sufentanil, or placebo combined with hyperbaric mepivacaine 2% for parturients undergoing elective cesarean
delivery. Anesth Analg. 2003;96(3):852-8
Bremerich DH, Schlösser RL, L'Allemand N, Brandes RP, Ahr A, Piorko D, Kaufmann M, Kessler P. Mepivacaine for spinal anesthesia in parturients undergoing elective cesarean delivery: maternal and neonatal plasma
concentrations and neonatal outcome. Zentralbl Gynakol. 2003;125(12):518-21.
C- ARTICAINE

pas d’AMM pour rachianesthésie

Néanmoins proposée dans la rachianesthésie

ambulatoire
Förster JG. Short-acting spinal anesthesia in the ambulatory setting. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 ;27(6):597-604.
Articaïne vs Levo bupivacaine……

100 Patients
undergoing Caesarean section received in
random order plain articaine 40 mg (Group A, n=50) or
plain levobupivacaine 10 mg (Group L, n=50) mixed
with fentanyl 20 µg intrathecally. T.

Results: Onset times of maximum motor block were

longer in Group L than Group A (P=0,001). Time to two-
segment regression of sensory block were 70 min for
Group A and 90 min group L (P=0.001). Times to
complete regression of motor blockade were
significantly longer in group L than group A (P =0,001).

Demircioglu RI, Gozdemir M, Usta B, Sert H, Karabayirli S, Muslu B, Keskin EA.

Comparison of intrathecal plain articaine and levobupivacaine with fentanyl for
Caesarean section. Clin Invest Med. 2016 Dec 1;39(6):27516
D- Levo-BUPIVACAINE
• AMM en France pour rachianesthésie (5mg/ml):
• Posologie: 15 mg (ANSM - Mis à jour le : 02/01/2014)

• Grossesse: « Les solutions de lévobupivacaïne sont contre-indiquées pour l'utilisation en bloc

paracervical en obstétrique. En se basant sur l'expérience acquise avec la bupivacaïne, il est
possible qu'une bradycardie fœtale survienne après un bloc paracervical. Pour la lévobupivacaïne,
il n'y a pas de données cliniques sur les grossesses exposées au premier trimestre. Les études
conduites chez l'animal, au cours desquelles l'exposition systémique était de même ordre que
celle obtenue en clinique, n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais ont révélé une
toxicité embryo-fœtale (voir rubrique 5.3). Les conséquences dans l'espèce humaine ne sont pas
connues. Par conséquent, la lévobupivacaïne ne doit pas être utilisée en début de grossesse sauf
en cas de nécessité absolue. Toutefois, à ce jour, les données cliniques relatives à l'utilisation de
la bupivacaïne en chirurgie obstétricale (au terme de la grossesse ou pour l'accouchement) sont
nombreuses et n'ont pas mis en évidence de fœtotoxicité. »
• Allaitement: « Il n'y a pas de données disponibles sur l'excrétion de la lévobupivacaïne dans le lait
maternel. Cependant, la lévobupivacaïne est probablement faiblement excrétée dans le lait
maternel, comme la bupivacaïne. Par conséquent, l'allaitement est possible après une
anesthésie locale »
Lévo-Bupivacaine vs Bupivacaine

Réduction très modérée de la durée du bloc moteur (10aine min)

Bremerich DH, Fetsch N, Zwissler BC, Meininger D, Gogarten W, Byhahn C. Comparison of

intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section. Curr
Med Res Opin. 2007 Dec;23(12):3047-54.
E- ROPIVACAINE
• AMM en France pour rachianesthésie (5mg/ml)
• Posologie: 5-25mg (ANSM - Mis à jour le : 08/09/2016)

• Grossesse: « En dehors de son utilisation en obstétrique, il n'y a pas de données

précises sur l'utilisation du chlorhydrate de ropivacaïne chez la femme enceinte. Les
études expérimentales chez l'animal n'ont pas montré d'effets nocifs directs ou indirects
sur la grossesse, le développement embryonnaire et fœtal, l'accouchement ou le
développement post-natal »
• Allaitement: « Il n'y a pas de données disponibles sur le passage de la ropivacaïne
dans le lait maternel »
Ropivacaine vs Bupivacaine (méta analyse)

• Posologie: 10-15 mg

• Thirteen trials comprising 743 spinal anaesthetics were included. Intrathecal

ropivacaine resulted in a reduced duration of motor block, regressing 35.7min
earlier compared with intrathecal bupivacaine (P<0.00001).

Malhotra R, Johnstone C, Halpern S, Hunter J, Banerjee A. Duration of motor block with intrathecal ropivacaine versus
bupivacaine for caesarean section: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2016;27:9-16
F- CHLOROPROCAINE
• AMM en France pour rachianesthésie (10 mg/ml):
« Anesthésie intrathécale chez l’adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40
minutes »
• Posologie: max 50mg

• Grossesse: «Les études effectuées chez l’animal ne permettent pas de conclure sur d’éventuels
effets sur la grossesse et le développement fœtal . CLOROTEKAL ne doit pas être administré durant la
grossesse ni chez les femmes en âge de procréer et qui n’utilisent pas de méthode contraceptive. »
• Allaitement: « On ne sait pas si la chloroprocaïne et/ou ses métabolites sont éliminés dans le
lait maternel. »
Chloroprocaine et césarienne (20mg/ml)
Sixty ASAI/II patients, planned for elective singleton Caesarean section, were equally randomised to three groups.

All patients received a combined spinal-epidural anaesthesia.

- first group (n=20) received 2-chloroprocaine (40 mg) without sufentanil,

- second group (n=20) received 2-chloroprocaine (40 mg) with sufentanil (1 μg)
-third group (n=20) received hyperbaric bupivacaine (7.5 mg) with sufentanil (1 μg) .

There was no difference between the three groups regarding the time to regression of the motor block. However, at 5
min post spinal injection, the level of sensory block was higher for both groups with 2-chloroprocaine, in comparison with
the bupivacaine group.

Three patients in the 2-CP group reported a VAS above 3 after 40 and 50 min respectively. Two patients reported a VAS of
3 after 20 min, respectively in the C+S and B+S group. After 40 min, seven patients reported a VAS above 1.
Two of those patients belong to the C group and reported the highest VAS scores of 4 and 5. One in the same group
described a VAS of 5, 50 min after injection. VAS scores were lower in both sufentanil groups.

Maes S, Laubach M, Poelaert J. Randomised controlled trial of spinal anaesthesia with bupivacaine or 2-chloroprocaine during caesarean section. Acta Anaesthesiol
Scand. 2016;60(5):642-9.
Chloroprocaine et césarienne (10mg/ml)

• 150 parturientes
• 30 mg CP +/- 25µg fentanyl
• N=5 et 3 analgésie insuffisante
• Durée d’intervention +/- 40 min

Singariya G, Choudhary K, Kamal M, Bihani P, Pahuja H, Saini P. Comparison of analgesic efficacy of intrathecal 1% 2-chloroprocaine with or without
fentanyl in elective caesarean section: A prospective, double-blind, randomised study. Indian J Anaesth. 2021 Feb;65(2):102-107
Chlorprocaine 3% en cours de grossesse

Mandalia S, Dinges E, Bollag L, Delgado C. Spinal chloroprocaine for

obstetrical non-delivery procedures: a retrospective analysis at a single
academic center. Int J Obstet Anesth. 2021;45:158-159.
 G- PRILOCAINE

• AMM en France pour rachianesthésie (20mg/ml):

« Anesthésie intrathécale chez l’adulte avant intervention chirurgicale de courte durée »
• Posologie: 20-80 mg

• Grossesse: « Aucune donnée adéquate n’est disponible sur l’utilisation de la prilocaïne durant une grossesse.
La prilocaïne peut passer la barrière placentaire. Des cas de méthémoglobinémie néonatale nécessitant un
traitement ont été rapportés après utilisation de la prilocaïne dans le cadre d’une utilisation obstétrique afin
d’effectuer un bloc paracervical ou une anesthésie pudendale. Des cas de bradycardies fœtales entrainant un
décès sont survenus avec d’autres anesthésiques locaux de type amide suite à un bloc paracervical. Les études
effectuées chez l’animal ont montré une toxicité sur le développement (voir rubrique 5.3). BARITEKAL ne peut
par conséquent être administré qu’en cas d’indication absolue à son utilisation. L’utilisation de la prilocaïne
dans le cadre d’un bloc paracervical ou d’une anesthésie pudendale doit être évitée ».

• Allaitement: « On ignore si la prilocaïne est éliminée dans le lait maternel. Si son utilisation est requise
durant la lactation, l'allaitement peut être repris environ 24h après le traitement »
2015: début de l’histoire en France

La durée du bloc moteur (Bromage 0) est significativement différent (p = 0,049) entre les
groupes 60 et 70 mg, respectivement 133 ± 27 et 154 ± 29 min.

Sleth JC, Saizy C, Prilocaïne hyperbare et césarienne : étude prospective de faisabilité (R232)
Anesthésie & Réanimation Volume 1, Supplément 1, September 2015; A152-A153
ED95: 65mg
2015 ESA Berlin
RCT PRILOCAINE VS BUPIVACAINE
Prilo 60 mg vs bupi 12,5mg

Fifty patients were included, with 25 randomly

allocated to each group.
Median (IQR [range]) motor block duration was
significantly shorter in the prilocaine group,
158 (125-188 [95-249]) vs. 220 (189-250 [89-
302]) min, p < 0.001.

Median length of stay in the post-anaesthetic

care unit was significantly shorter in the
prilocaine group, 135 (120-180 [120-230]) vs.
180 (150-195 [120-240]) min, p = 0.009.
No difference was found between the two
groups for maternal hypotension during
caesarean section,

Chapron K, Sleth JC, Capdevila X, Bringuier S, Dadure C.

Hyperbaric prilocaine vs. hyperbaric bupivacaine for
spinal anaesthesia in women undergoing elective
caesarean section: a comparative randomised double-
blind study. Anaesthesia. 2021 Jun;76(6):777-784.
Prilocaine: DE95 pour la césarienne

The ED95 of intrathecal hyperbaric prilocaine with sufentanil

2.5 μg and morphine 100 μg for elective cesarean delivery was
found to be between 45 and 50 mg.

Goffard P, Vercruysse Y, Leloup R, Fils JF, Chevret S, Kapessidou Y. Determination of the ED95 of intrathecal
hyperbaric prilocaine with sufentanil for scheduled cesarean delivery: a dose-finding study based on the
continual reassessment method. BMC Anesthesiol. 2020 Nov 26;20(1):293
 RCT PRILOCAINE VS BUPIVACAINE
Prilo 50 mg vs bupi 10mg
• Median motor block was significantly shorter in the hyperbaric prilocaine group (110 [104 to 150] min versus 175 [135 to 189] min, P = 0.001).
• First unassisted ambulation was achieved earlier after prilocaine (204.5 [177 to 46.5] min versus 314 [209.25 to 400] min, P = 0.007),
• The incidence of maternal hypotension was significantly higher with bupivacaine : 80% vs 60% (P = 0.033).
• No supplementary epidural analgesia was needed.

Goffard P, Leloup R, Vercruysse Y, Fils JF, Gautier PE, Kapessidou Y. Comparison of equipotent doses of intrathecal hyperbaric prilocaine 2% and hyperbaric bupivacaine 0.5% for
elective caesarean section: A prospective, randomised, controlled, two-centre clinical trial. Eur J Anaesthesiol. 2021 May 18. doi: 10.1097/EJA.0000000000001548
Etude University Hospital Anvers
Prilocaine 50mg vs Bupi 7,5mg
(+Sufentanyl 2,5µg)
CONCLUSION:
Des alternatives à la bupivacaine existent
Malgré des RCP et des AMM confuses pour la rachianesthésie en obstétrique

Principal gain: Réduction de la durée du bloc

moteur par rapport à la Bupivacaine (sauf si
low dose)
 ERAC/RAAC césarienne:
-Le choix de l’AL devrait être un des items

-Ainsi que la technique chirurgicale (Cohen; césarienne

extra péritonéale)

Sleth JC. Enhanced recovery after cesarean section. Int J Obstet

Anesth. 2021;45:160
Prêt pour une nouvelle
bataille d’Hernani?

Carvalho B, Sultan P. Spinal prilocaine for

caesarean section: walking a fine line.
Anaesthesia. 2021 Jun;76(6):740-742
5-Niveau sensitif idéal? T4….et pourquoi pas T6?
Etude réalisée avec bupi 11-12 mg

Ousley R, Egan C, Dowling K, Cyna AM. Assessment of block height for satisfactory spinal anaesthesia for
caesarean section. Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1356-63