formation

Enquête
L’antibioprophylaxie de
l’endocardite infectieuse
Article rédigé par Alexandra Cloitre, Interne en Odontologie, CHU de Nantes – alexandra.cloitre@hotmail.fr ; Xavier Duval,
PU-PH, infectiologie, Président de l’AEPEI, Hôpital Bichat (AH-HP) – xavier.duval@bch.aphp.fr ; Philippe Lesclous, PU-PH,
chirurgie orale, CHU de Nantes – philippe.lesclous@univ-nantes.fr.

L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare (3 à 10 cas pour 100 000 personnes par an), mais
grave. Compte tenu du taux de mortalité élevé, 20 % à la phase initiale hospitalière et 40 % à 5 ans, mais
aussi du coût engendré par la prise en charge de séjours hospitaliers longs, les stratégies préventives
prennent tout leur sens.

Selon notre étude, menée en septembre, d’application de l’antibioprophylaxie s’est était d’évaluer les connaissances et
94 % des chirurgiens-dentistes suivent poursuivie, en 2011, avec un référentiel l’application des recommandations de
des patients à risque d’EI. La formation émanant de l’Agence Française de bonnes pratiques sur l’antibioprophylaxie
des praticiens sur la prise en charge Sécurité Sanitaire et de Produits de de l’EI par les chirurgiens-dentistes
de ces sujets apparaît donc primordiale. Santé – AFSSAPS (aujourd’hui Agence français. Elle a été menée en
L’antibioprophylaxie de l’EI est Nationale de Sécurité du Médicament collaboration avec l’Association pour
recommandée en France depuis ANSM). La prophylaxie antibiotique l’Étude et la Prévention de l’Endocardite
la circulaire ministérielle de 1959. Après avant un geste bucco-dentaire invasif Infectieuse (AEPEI) via le réseau
avoir connu une phase ascendante, ne concerne désormais plus que les de praticiens de l’UFSBD. Voici les
où ses indications se sont multipliées, patients à haut risque d’EI. principaux résultats de cette étude.
une phase descendante s’est amorcée Cette enquête a été réalisée en
en 2002. La réduction du champ septembre 2012. L’objectif principal

Enquête 2012 Rapport National 2012

59 % 1 – Les caractéristiques des

chirurgiens-dentistes ayant Sexe H/F
(n=530)
1
(n=39805)
1,52
Des praticiens déclarent participé à l’étude
– 35 ans 17 % 16 %
avoir une bonne ou une très L’enquête a permis de recueillir
906 questionnaires électroniques. 35 – 50 ans 39 % 32 %
bonne connaissance des
recommandations. Parmi eux, 530 ont été 51 – 60 ans 36 % 34 %
complétés entièrement et ont + 60 ans 9 % 17 %
servi à l’analyse présentée ici. Répartition géographique
L’échantillon était constitué par
Mais 13 % autant de femmes que d’hommes
(sexe ratio de 1). La tranche d’âge
Île-de-France
Nord-Ouest
13 %
23 %
21 %
16 %
savent apprécier le risque d’EI la plus représentée était celle des Nord-Est 23 % 19 %
des cardiopathies. 35-50 ans (39 %). L’échantillon Sud-Ouest 15 % 14%
était constitué majoritairement
de chirurgiens-dentistes exerçant Sud-Est 24 % 28 %

3 %
en cabinet individuel (55 %). Le DOM 2 % 2 %
Et tableau 1 présente les principales Mode(s) d’exercice
connaissent correctement
caractéristiques des praticiens
Individuel 55 % 43 %
la faisabilité des gestes
ayant répondu à l’enquête.
Il permet également une Groupe 44 % 31 %
bucco-dentaires chez un patient
à risque d’EI.
comparaison avec les données Hospitalier 4 % 2 %
démographiques nationales
Tableau 1 : caractéristiques démographiques des répondants
actuelles. et données nationales (* 35 à 49 ans, ** 50 à 59 ans).
28
 Pratiques dentaires Juin 2013

2 – La prise en charge des patients à risque d’EI

La démarche de la prévention de l’EI peut se décomposer en trois étapes : évaluer, prévenir et surveiller. Ces différents aspects
ont été explorés dans l’enquête.

Évaluer Prévenir Surveiller

Risque lié au terrain Antibioprophylaxie Suivi régulier
Risque lié au geste Hygiène bucco-dentaire des patients à risque
Carte de prévention de l’EI

Évaluer par l’antibioprophylaxie. Ils sont les valvulopathies sont considérées,

correctement classés comme à haut à tort, à haut risque d’EI par la majorité
Les cardiopathies à risque d’EI risque d’endocardite par la majorité des répondants (55 %).
◗ Connaissance des pathologies des praticiens (respectivement 93 %, Les pontages coronaires, les maladies
cardiaques à risque d’EI 91 % et 62 %). coronariennes, les pacemakers ou
Seuls les patients avec une prothèse Le prolapsus valvulaire mitral l’hypertension artérielle sont le plus
valvulaire (mécanique, bioprothèse ou (antibioprophylaxie non recommandée) souvent considérés justement comme
réparation) et/ou un antécédent d’EI est répertorié de manière adéquate non à risque d’EI (de 55 à 96 %).
et/ou une cardiopathie congénitale comme cardiopathie à risque modéré
cyanogène non corrigée sont concernés par 62 % des praticiens. A contrario,

600
Figure 1
Appréciation

43 %
500 du risque d’EI
de diverses cardiopathies
400 (CCC Cardiopathie Congénitale cyanogène)
des prescriptions sont
300 Choix conforme injustifiées au vu du terrain
aux recommandations cardiaque.
200 Absence de risque

100 À risque modéré

d’endocardite
infectieuse (groupe B)
0
À haut risque
e

’EI

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narie ie

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e mit s

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d’endocardite
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valv

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Pace
céde

infectieuse (groupe A)
P
non

Hype
Valv
hèse

Anté

CCC
Prot

(Unité : nombre de personnes)

◗ Indications de l’antibioprophylaxie antibioprophylaxie, mais 32 % concernent Certains gestes bucco-dentaires sont
selon le terrain cardiaque des cardiopathies à risque modéré et contre-indiqués chez les patients
D’une façon globale, les cardiopathies 11 % des cardiopathies non à risque. du groupe à haut risque d’EI. Chez
perçues comme les plus à risque Donc, au total, environ 43 % de ces un patient porteur d’une prothèse
par les praticiens font l’objet d’une prescriptions sont non conformes valvulaire, pour 9 des 11 actes proposés,
antibioprophylaxie. aux recommandations actuelles. la majorité des répondants optent
Sur toutes les prescriptions enregistrées pour un choix approprié (figure 2).
(n = 2 564), 57 % concernent à juste Les actes à risque Les deux gestes incorrectement
titre les cardiopathies à haut risque, ◗ Connaissance des gestes autorisés et perçus sont les pulpectomies sur des
seules redevables, aujourd’hui, d’une contre-indiqués dents pluriradiculées et la chirurgie
d’exérèse des lésions du tissu osseux.
600 63 % des sondés réaliseraient cet
Figure 2
Appréciation
acte d’endodontie en réalité contre-
500 des gestes autorisés indiqué dans la plupart des situations.
et contre-indiqués En effet, même s’il peut s’envisager, à
400 chez un patient
à risque d’EI la rigueur, sur la première prémolaire,
300 des conditions sont requises : la vitalité
pulpaire doit être vérifiée, le traitement
200 doit se faire sous digue, en une seule
Choix conforme
aux recommandations séance, avec un accès à la totalité de la
100
lumière canalaire. Pour ce qui est de la
Actes réalisables
0 selon les praticiens chirurgie d’ablation de lésions osseuses,
62 % des praticiens s’abstiendraient de
fixée

tale
inte carie

logie
orad ie

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odon nt

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u tis èse

Actes non réalisables

ndon
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pulp

hèse

anto

la réaliser bien qu’elle soit autorisée.

Déta
atte oins de

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sur Pulpec
ns d ’exér
Trait
sur Pulpe

selon les praticiens

Pulp

paro

Impl
Prot

de t
lésio urgie d
S

urgie

rise

(Unité : nombre de personnes)

sans

Chir

Rep
Chir

29
 formation

Un peu plus d’un praticien sur deux ◗ Indication de l’antibioprophylaxie pulpaire, de traitements endodontiques
ferait de l’implantologie chez un patient selon le geste de dents monoradiculées à pulpe vitale,
présentant une insuffisance mitrale La nécessité d’une antibioprophylaxie de détartrages, de chirurgie des tissus
(57 %). Cet acte est effectivement bien avant la réalisation de divers gestes mous et des tissus durs, et d'avulsions
autorisé selon les recommandations bucco-dentaires chez un patient dentaires. En revanche, pour les
actuelles pour les cardiopathies à risque à haut risque d’EI a été ensuite actes de préparation prothétique,
modéré. Il est à noter, cependant, qu’un explorée (figure 3). Pour l’ensemble le taux de réponse discordante est
quart des praticiens (26 %) mettraient des actes proposés, le choix de la important (30 %). Cela peut s’expliquer
en place des implants chez un patient majorité des répondants est conforme par le manque de précision dans la
à haut risque d’endocardite infectieuse, aux recommandations. formulation de la question, où les actes
alors que ce geste est contre-indiqué Certains actes ont recueilli plus de hémorragiques ou non ne sont pas
dans cette population. 85 % de réponses concordantes. Il distingués.
s’agit des soins de carie sans atteinte

600
Figure 3
Appréciation des gestes
500 à risque justifiant une
antibioprophylaxie
400

300
chez des patients
à risque 52 %
des praticiens adoptent une
Choix conforme
200 aux recommandations posologie non conforme.
À risque modéré
100 d’endocardite
infectieuse (groupe B)
0 À haut risque
en p paration

aire

d’endocardite
pulp s

à pu radiculé nt

tissu hirurgie

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rtrag
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tissu Chirurg
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s mo

infectieuse (groupe A)
roth
atte e carie

Déta
Pré

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TE
d

Avul
des
Soin

(Unité : nombre de personnes)

des

Prévenir ◗ En cas d’allergie à l’antibiotique La carte de prévention de l’EI

prescrit en première intention Deux nouvelles cartes de prévention
Le protocole d’antibioprophylaxie Parmi l’ensemble des répondants, de l’EI ont été élaborées à la suite des
◗ En première intention la majorité (43 %) prescrivent la molécule recommandations 2 011. L’une est
Pour 72 % des praticiens, une recommandée : la clindamycine. 31 % destinée aux patients à haut risque
antibioprophylaxie de l’EI consiste des praticiens continuent à prescrire la d’EI (ci-contre carte rouge), désormais
en l'administration d’antibiotique(s) pristinamycine, bien qu’elle ne soit plus seules cibles de l’antibioprophylaxie,
uniquement avant le geste, préconisée par les recommandations et la seconde aux patients à risque
conformément aux recommandations. actuelles (voir tableau ci-dessous). modéré d’EI (ci-contre carte bleu), pour
Si la molécule préconisée, l’amoxicilline, lesquels cette antibioprophylaxie n’est
et la monothérapie en une prise unique, Hygiène bucco-dentaire plus recommandée. Cette dernière carte
une heure avant le rendez-vous, sont Il s’agit du principal moyen de lutte a une vocation pédagogique évidente
des messages qui sont bien passés contre les bactériémies spontanées. visant d’abord les patients. Cependant,
auprès de la profession, ce n’est pas L’existence même de ce type de c’est un moyen d’information peu
le cas de la posologie. Ainsi, parmi les bactériémies n’est connue que par utilisé : seuls 14 % des patients qui
praticiens prescrivant de l’amoxicilline environ un tiers des chirurgiens- informent leur chirurgien-dentiste de
uniquement avant le geste dentaire, la dentistes (36 %). Parmi ces praticiens, leur cardiopathie à risque d’EI présentent
majorité (52 %) adoptent une posologie seuls 21 % sont capables d’en donner leur carte, et seuls 58 % des praticiens
non conforme de 3 g au lieu des 2 g une définition correcte. Elles sont en connaissent l’existence.
préconisés. Pour ce qui concerne engendrées par des actes quotidiens
les doses pédiatriques, seuls 26 % tels que le brossage et la mastication ;
des chirurgiens-dentistes prescrivent elles sont fréquentes et pourraient être
de l’amoxicilline à la posologie adéquate impliquées dans un grand nombre d’EI
de 50 mg/kg. d’origine bucco-dentaire.

Prise unique dans l’heure qui précède l’intervention

Situation Antibiotique Adulte Enfant
Sans allergie aux pénicillines Amoxicilline 2g 50 mg/kg
En cas d’allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg 20 mg/kg
32
 Pratiques dentaires Juin 2013

Surveiller un savoir insuffisant ou moyen. La des indications sur l’efficacité des

diffusion des informations est donc un stratégies de prévention actuelle. �
Pour ce qui concerne le suivi des premier problème crucial, le second
patients ayant une cardiopathie à risque étant une bonne compréhension de L’AEPEI et l’UFSBD remercient
d’EI, 63 % des chirurgiens-dentistes ces recommandations. Des actions tous les confrères ayant participé
les reconvoquent deux fois par an, de formation sont donc nécessaires. à cette enquête.
conformément à ce qui est préconisé. Une première piste de réflexion peut
47 % des praticiens effectuent un d’ailleurs être dégagée de cette étude,
contrôle postopératoire après un acte puisque 57 % des répondants ignorent
hémorragique, alors qu’il devrait être comment accéder au référentiel actuel.
systématique. Les informations sur le suivi des
Cette enquête a révélé des lacunes recommandations de bonnes pratiques
en matière de connaissance des par les praticiens sont précieuses.
recommandations parmi les praticiens En effet, associées à des études
interrogés. Ils en sont bien conscients, épidémiologiques sur la prévalence
puisque 41 % reconnaissent avoir de l’EI, elles pourraient donner

Les dernières recommandations 2011 sont disponibles sur le site de l’Agence Nationale de Sécurité
du Médicament et des produits de santé :
http://ansm.sante.fr, Accueil > Publication > Recommandations > Médicaments > Odonto-stomatologie

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