Semiologie Respiratoire 2023 PDF

DOCUMENT PEDAGOQIQUE DE
SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE
A L9USAGE DES ETUDIANTS EN MEDECINE
Sémiologie respiratoire 2022-2023 - Faculté des Sciences de la Santé /Université de Lomé

SOMMAIRE
Chapitre 1 : Rappels anatomiques et physiologiques de l9appareil respiratoire&&&&..&.1
Chapitre 2 : Interrogatoire en pneumologie.....................&.................................................... 13
Chapitre 3 : Signes fonctionnels en pathologies respiratoires :&&&&.&&&&&&&.. 16
Chapitre 4 : Signes physiques en pathologie respiratoire &&&&&&.&&&&.&&......27
Chapitre 5 : Principaux examens paracliniques en pneumologie&&&&&&&&.&&& 39
Chapitre 6 : Grands syndromes de sémiologie respiratoire&&&&&&&&&&&.&& 57

Sémiologie respiratoire
Objectifs :
1) Définir les principaux fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires
2) Citer les facteurs de risques de maladies respiratoires
3) Analyser les signes fonctionnels de l9appareil respiratoire (dyspnée, douleur thoracique,

toux, expectoration, hémoptysie, vomique, hoquet, ronflement).
4) Enumérer les principales entités pathologiques à évoquer devant chaque signe fonctionnel,
selon ses caractéristiques séméiologiques
5) Décrire les éléments des différents temps d9un examen clinique pulmonaire normal
6) Décrire les anomalies notables aux différents temps de l9examen pulmonaire (inspection,
palpation, percussion, auscultation).
7) Décrire les critères de bonne qualité d9un cliché radiographique thoracique de face
8) Enumérer les éléments d9orientation d9un cliché radiographique thoracique de face
9) Décrire les signes cliniques et paracliniques des principaux syndromes en pneumologie

(syndrome de condensation, syndrome de syndrome d9épanchement liquidien, syndrome
d9épanchement gazeux, syndrome médiastinal, détresse respiratoire)
10) Décrire les principaux syndromes radiographiques thoraciques (syndrome alvéolaire,

syndrome interstitiel, syndrome d9épanchement liquidien et gazeux pleural)
11) Décrire les 3 principaux syndromes de l9exploration fonctionnelle respiratoire (syndrome

restrictif, syndrome obstructifs, syndrome mixte)

Chapitre 1
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE L9APPAREIL
RESPIRATOIRE
1 RAPPELS ANATOMIQUES
L9appareil respiratoire est composé des voies respiratoires (aussi rôle de filtre : humidifie et
réchauffe l9air) conduisant l9air vers les poumons lieu des échanges gazeux, et les organes de
la mécanique respiratoire.
1.1 Les voies respiratoires :
Elles se répartissent en deux : les voies respiratoires supérieures (relevant de l9ORL) et les
voies respiratoires inférieures.
1.1.1 Les voies respiratoires supérieures
Les fosses nasales
Elles ont constitué de deux cavités osseuses qui s9ouvrent au dehors par les narines et en
dedans par les choanes dans le pharynx. Dans les fosses nasales s9ouvrent des cavités (=
sinus). S9ouvrent également les conduits lacrymaux venant des glandes lacrymales. On
constate la présence de cornets (os qui font saillis dans la paroi des fosses nasales). Les parois
des fosses nasales sont recouvertes de muqueuses : tapissées de cils vibratiles et de poils
servant à filtrer les poussières. Les muqueuses contiennent des glandes à mucus pour
humidifier les muqueuses et l9air. Ils contiennent également de nombreux vaisseaux (pour
réchauffer l9air) et des cellules olfactives.
Elles servent à chauffer, humidifier l9air, filtrer et permet de sentir les odeurs.
Le pharynx :
C9est un carrefour aéro-digestif. Il est composé de 3 parties :

- partie supérieure : rhinopharynx qui communique en avant par les choanes.
Présente sur le côté la trompe d9Eustache qui met en communication le pharynx avec l9oreille
moyenne, et l9amygdale pharyngée (= végétations).
- partie moyenne (buccale) ou oropharynx : s9ouvre en avant sur la cavité buccale. On observe
l9amygdale palatine (sur le côté).
- partie inférieure (hypo pharynx) en rapport en avant avec le larynx et en arrière avec
l9Tsophage.
Du fait de la présence des amygdales (tissus lymphoïdes) le pharynx joue un rôle de
protection . Il constitue aussi un système de déglutition : recul de la base de la langue,
ascension du larynx, fermeture de la glotte et de l9épiglotte qui se rabat sur la glotte, les
cordes vocales se ferment également, élévation de la luette pour fermer le rhinopharynx afin
d9éviter les reflux.
1.1.3 Le larynx :
C9est la partie supérieure du conduit qui va apporter l9air du pharynx aux poumons.
Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 1

Il est situé dans la partie médiane et antérieure du cou, en avant du pharynx et lui faisant suite,
au dessus de la trachée. Il est fermé par l9épiglotte et la glotte quand il est nécessaire.
Il est ostéocartilagineuse, tapissé de cellules filtrantes avec cils, entouré de nombreux muscles
qui permettent la phonation en agissant au niveau de la glotte, siège des cordes vocales (son
glottique). C9est organe essentiel de la phonation
1.1.2 voies respiratoires inférieures
La trachée :
Elle est située :

- en arrière : l9Tsophage, les cervicales, la première vertèbre dorsale, canal thoracique.
- en avant : muscles du cou, thyroïde, cross de l9aorte
- latéralement (de chaque côté) : artère carotide primitive, veine jugulaire interne.
La trachée se divise à hauteur de la 4ème dorsale pour donner les bronches.
Elle est fibrocartilagineuse, et est formé d9anneaux empilés les uns sur les autres.
Sa face postérieure musculo-membraneuse permettant le passage du bol alimentaire.
La paroi est recouverte d9une muqueuse avec cils vibratiles pour faire remonter la poussière.
Les bronches (fig1. 1)
Elles se situent dans la partie supérieure du thorax et font suite à la trachée.

Les 2 bronches souches se dirigent obliquement, s9écartant vers le bas en direction des
poumons.
Le carrefour des 2 bronches est la carène.
Les bronches souches donnent successivement les bronches lobaires et les bronches
segmentaires, les bronches sous segmentaires ; Elles sont de même structure que la trachée
(anneaux de cartilages qui descendent en diminuant de diamètre vers les bronchioles).
Les bronches (riches en fibres musculaires lisses spéciales du système parasympathique
broncho constricteur et sympathique broncho-dilatateur) pénètrent dans chaque poumon au
niveau du hile (zone déprimé).
La paroi des bronches sécrète du mucus
Chaque bronche se ramifie : bronches lobaires, segmentaires, bronchioles et se termine par
une bronchiole terminale qui se termine dans un sac appelé acinus.

Figure 1.1 : Arbre bronchique

Figure1.2 : Poumons droit et gauche avec leurs lobes et segments

1.2 Les poumons (fig 1. 2)
Ils occupent la majeure partie de la cage thoracique, ils sont séparés l9un de l9autre par un
espace s9appelant le médiastin (où se trouvent le cTur et les gros vaisseaux)
L9aspect extérieur :
Ils ont une forme pyramidale, de couleurs gris- rosé.

Leur face externe est moulée sur la cage thoracique.
La base large repose sur le diaphragme ;
Le sommet étroit et arrondi se situe 2cm au dessus de la clavicule.
Chaque poumon est divisé en lobes par des scissures.
Le poumon droit comporte 2 scissures (la grande et la petite) et 3 lobes.
Le poumon gauche comporte une scissure et 2 lobes.
La configuration interne :
Chaque poumon est composé de nombreux lobules pulmonaires juxtaposés (figure1. 3 ). Le

lobule est un poumon en miniature et est composé d9une bronchiole, artérioles, veinules,
vaisseaux lymphatiques. La bronche donne la bronchiole terminale qui donne à son tour
l9acinus. (figure 1-3) Un acinus à la forme d9une grappe de raisins, alvéole pulmonaire
constitue chacun des grains de la grappe.
Réseau vasculaire chemine parallèlement au système ventilatoire en se ramifiant à l9identique.
L9alvéole pulmonaire :
C9est l9unité fonctionnelle de l9appareil pulmonaire (300 000 000), lieu des échanges gazeux.
Chaque alvéole aboutit à une bronchiole, une artériole et une veinule. L9artériole et la veinule
sont reliées par un réseau capillaire. La paroi alvéolaire et capillaire est très mince et permet
les échanges gazeux. Ceux- ci sont rendus possibles grâce à la très grande superficie des
alvéoles pulmonaires (70 m2 pour les 2 poumons). Les alvéoles sont tapissées de surfactant
qui empêche les alvéoles de s9affaisser et de se collaber lors de l9expiration.
Figure 1. 3 : lobule
pulmonaire

La vascularisation :
Les poumons ont deux types de vascularisation ou circulation :

- Circulation fonctionnelle :
Constituée par les artères et les veines pulmonaires, elle permet l9oxygénation du sang (vient
de l9artère pulmonaire chargé en CO2 pour aller vers les veines pulmonaires riches en
oxygène) et l9élimination du CO2 )
- Circulation nutritive assurée par les vaisseaux bronchiques : - artère bronchique est issue de
l9aorte (forte pression) et veine bronchique se jettent dans la veine cave supérieure.
1.3 Les organes de la mécanique respiratoire
La cage thoracique :
Les poumons sont contenus dans une cage osseuse presque fermée en haut, mais largement
ouverte en bas.
Elle comprend :
- portion dorsale de la colonne vertébrale
- les cotes (12 paires)
- le sternum :
- muscles intercostaux - vaisseaux (artères et veines)
- les nerfs intercostaux
Les vaisseaux et les nerfs intercostaux se réunissent en un faisceau vasculo-nerveux qui longe
la face inférieure de la cote.
Cette cage n9est pas rigide mais élastique grâce au jeu des articulations costo-vertébrales en
arrière, aux cartilages costo-sternaux en avant.
Cette élasticité permet d9augmenter ou de diminuer le volume de la cage thoracique.
Les muscles respiratoires :
Ils sont le moteur de l9appareil respiratoire.

Le muscle essentiel est le diaphragme (muscle inspirateur) et sa contraction entraîne :
- abaissement des viscères
- augmentation du volume de la cage thoracique L9ensemble augmente la capacité thoracique.
Les muscles accessoires (lors de mouvements respiratoires forcés) :
- muscles intercostaux
- les pectoraux
- muscles sterno-cléido-mastoïdiens
- muscles abdominaux
La plèvre :
Constitué d9une enveloppe séreuse qui comporte 2 feuillets :
- viscéral (extérieur des poumons)
- pariétal (tapisse la face profonde de la cage thoracique ou face externe du médiastin)
Ces 2 feuillets sont normalement séparés par un espace virtuel : la cavité pleurale.

Figure 1.3 : Cavité pleurale droite

2 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
L9appareil respiratoire a pour fonction essentielle d9assurer les échanges gazeux (oxygène et
gaz carbonique) entre l9air et le sang. Par sa fonction même, l9appareil respiratoire est
continuellement soumis à des agressions aérogènes.
2.1 Défense de l9appareil respiratoire (trachée et des bronches +++)

La trachée et des bronches poursuivent le réchauffement et l9humidification de l9air inspiré,
commencés dans les fosses nasales. L9air que nous respirons véhicule en permanence des
aérocontaminants particulaires, gazeux ou infectieux, dont certains présentent une nocivité
potentielle pour la muqueuse des voies aériennes et la membrane alvéolo-capillaire.
Pour se protéger de ces risques, l9appareil respiratoire dispose de moyens de défense d9une
remarquable efficacité. Leur rôle est de neutraliser ou d9éliminer les polluants qui pénètrent
dans les espaces aériens broncho-alvéolaires, et de réparer rapidement les désordres qui
auraient pu s9y développer.
2.1.1 Moyens de défense de l9appareil respiratoire

L9appareil respiratoire dispose de puissants moyens de défense anti-microbienne et la
survenue d9infections respiratoires et souvent le résultat d9une défaillance de ces moyens.
" Moyens physiques

- Toux (réflexe de la toux). Elle permet de rejeter les corps étrangers y compris les
microbes.
- La clairance muco-ciliaire est assurée grâce les propriétés visco-élastiques du mucus et
des cils.
La sécrétion bronchique provient surtout des glandes bronchiques. La sécrétion de cellules
caliciformes, constituée par un mucus visqueux, est peu importante, à l9état normal. Le
volume quotidien de sécrétion bronchique, chez l9adulte sain, est d9environ 200 ml.
Les cils vibratiles des cellules ciliées de la muqueuse bronchique sont animés de mouvements
rythmés et coordonnés. Ils entraînent une mince couche de sécrétion bronchique fluide, dans
un sens unique, de la profondeur des poumons vers l9orifice supérieur du larynx. Ce « tapis
roulant » a une vitesse de déplacement de 2 cm à la minute. Il existe aussi des substances
ayant des actions anti-infectieuses comme :
- lysozyme (lyse de bactérie)
- lactoférine (bactériostatique)
- interféron (inhibition de la réplication virale)
" Moyens immunologiques
Il sont constitués des immunoglobulines de surface :
- IgA sécrétoires (dans les sécrétions bronchiques)
- IgA sériques
- Cellules à IgG, IgM, IgE
2.1.2 Mise en Tuvre des défenses de l9appareil respiratoire

Les mécanismes de protection entrent en jeu et s9associent selon diverses modalités adaptées
au type d9agression subie par l9appareil respiratoire. Leur intervention vise quatre objectifs
principaux : l9épuration mécanique des particules insolubles, la protection contre les gaz
toxiques, la biodégradation des polluants organiques et la défense anti-infectieuse.

2.2 Fonction d9oxygénation et d9élimination du gaz carbonique
Toutes les cellules de notre organisme consomment de l9oxygène (O 2) et produisent du gaz
carbonique (CO2). C9est la respiration cellulaire.
Le sang transporte l9oxygène des poumons aux cellules et le gaz carbonique des cellules aux
poumons.
1.2.2.1 Mécanisme des échanges gazeux dans les poumons (figure1.6)
Deux milieux se trouvent en présence :

- d9un côté, un milieu gazeux, l9air alvéolaire ;
- de l9autre, un milieu liquide complexe, le sang apporté par l9artère pulmonaire, qui est
du sang veineux mêlé.
Une très fine membrane, la membrane alvéolo-capillaire sépare les deux milieux.
L9air alvéolaire est un mélange de gaz (azote, oxygène, gaz carbonique et vapeur d9eau) dont
la composition est constante.
C9est la différence de pression partielle de l9oxygène (PO2) et du gaz carbonique

(PCO2) entre l9air alvéolaire et le sang, apporté par l9artère pulmonaire, qui conditionne le
sens et la vitesse des échanges gazeux.
Dans un poumon normal, les échanges sont si parfaits que la pression partielle de
l9oxygène et du gaz carbonique est égale :
- dans l9alvéole pulmonaire,
- et dans le sang qui quitte les capillaires pulmonaires.
Pour un homme normal, au repos, lorsque la pression atmosphérique est égale à 760 mm
de mercure (mmHg) les valeurs des gaz du sang sont présentées dans le tableau1.1:
Tableau 1.1 : Pression partielle sanguine de l9oxygène et du dioxyde de carbone
Sang veineux Air alvéolaire Sang artériel

PO2 40 mm Hg 104 mm Hg 100 mm Hg
PCO2 46 mm Hg 40 mm Hg 40 mm Hg
1.2.2.2 Etat des gaz du sang

" L9oxygène est peu soluble dans le plasma sanguin. Chez un homme normal, pour
une pression atmosphérique de 760 mm de mercure, il n9existe que 0,3 ml d9oxygène dissous
pour 100 ml de plasma.
L9oxygène se combine à l9hémoglobine contenue dans les globules rouges ou hématies
suivant une réaction réversible :
hémoglobine + oxygène oxyhémoglobine

Hb + O 2 HbO2
Plus la pression partielle d9oxygène et élevée, plus l9hémoglobine en fixe, et

réciproquement.
Cette réaction réversible partielle est représentée par la courbe de dissociation suivante de
l9oxyhémoglobine dans le sang

Pour une PO2 de 100 mm de Hg, qui est celle du sang artériel, l9oxyhémoglobine est
saturée à 96%, donc presque à son maximum. Dans ces conditions, elle transporte 20 ml
d9oxygène pour 100 ml de sang.
" Le dioxyde de carbone, CO2, existe, comme l9oxygène, sous deux formes dans le
sang.
- une forme dissoute (le 1/20 du CO 2 total plasmatique) ;
- une forme combinée aux bases du plasma et une forme combinée intraglobulaire.
Toutes ces fractions sont en équilibre.
Figure 1.6 : Représentation de la ventilation et e la circulation

pulmoanire
2. 3 3 Rôle des poumons dans le maintien de l9équilibre acido-basique
Comme tous les anhydrides, l9anhydride carbonique (CO 2) dissout se combine à l9eau
pour former un acide, l9acide carbonique, selon la réaction d9équilibre :
CO2 + H2O CO3 H2
L9acide carbonique et un acide faible, se dissociant peu, suivant cette autre réaction
d9équilibre :
CO3H2 CO3H- + H +
En éliminant le CO2 , les poumons diminuent l9acidité de l9organisme.

L9hypoventilation entraîne donc une acidose respiratoire et l9hyperventilation une alcalose
respiratoire.
Avec les sels (bicarbonates) qu9il forme avec les bases fortes, l9acide carbonique
constitue un système tampon, c9est-à-dire un système qui peut compenser un excès d9acidité
ou d9alcalinité. Ce système tampon acide carbonique-bicarbonate est le plus efficace de tous
ceux du sang.
Les poumons jouent un très grand rôle dan le maintien de l9équilibre acido-basique de
l9organisme. Cet équilibre doit être maintenu, avec un pH du sang à 7,40, sous peine de
graves désordres.

2. 4 3 Les mouvements respiratoires et leur régulation
2.4-1- Phénomènes mécaniques de la respiration pulmonaire
Des mouvements respiratoires (l9inspiration et l9expiration) entraînent l9augmentation, puis la

diminution, du volume de la cavité thoracique et des poumons.
A l9inspiration, l9air atmosphérique pénètre dans les voies aériennes et vient renouveler l9air
alvéolaire. Ainsi est réalisée la ventilation pulmonaire.
La fréquence respiratoire et de 16 3 20 cycles par minute chez l9adulte sain, au repos. Lorsque
la respiration et calme :
- seule l9inspiration est un temps actif, nécessitant un travail musculaire ;
- l9expiration et passive, due à l9élasticité de la paroi et de poumon qui reviennent sur
eux-mêmes, comme un ressort que l9on a tendu.
" Les muscles inspiratoires.

Le muscle inspiratoire essentiel est le diaphragme. Il a la forme d9une voûte, convexe vers le
haut. La contraction de sa partie périphérique, musculaire, abaisse sa partie centrale (occupant
le sommet de cette voûte). C9est le mouvement d9un piston qui descend dans un cylindre. Ce
faisant, il refoule vers le bas les viscères abdominaux et augmente la tension des muscles de la
paroi abdominale.
Pour qu9il travaille de façon efficace, il faut qu9au moment où il commence sa contraction,
il ait été bien refoulé vers le haut.
Les côtes, en s9élevant, augmentent les diamètres antéro-potérieur et transversal du thorax.
Les muscles qui élèvent les côtes, se contractent à l9inspiration.
Dans la respiration calme, les muscles intercostaux externes, qui élèvent les côtes, se
contractent à l9inspiration.
Quand la ventilation devient intense, au cours d9un effort musculaire important, ou chez
un malade dyspnéique, de nombreux autres muscles élévateurs des côtes entrent en jeu, à
l9inspiration : scalènes, sterno-cléido-matoïdiens, trapèzes, pectoraux, etc. On les appelle
muscles accessoires de l9inspiration.
" Les muscles expiratoires. Ce sont, presque uniquement, les muscles de la paroi
abdominale.
Dans la respiration calme, leur tonus maintient une pression intra-abdominale positive qui
refoule, vers le haut, le diaphragme, lorsque ce muscle se relâche.
L9expiration forcée, la toux font intervenir une contraction active des muscles de la paroi
abdominale. Les muscles intercostaux internes, qui abaissent les côtes, entrent en jeu
également.
" Le rôle de la plèvre

Au cours des mouvements respiratoires, grâce au glissement de ses deux feuillets, l9un contre
l9autre, elle permet des mouvements harmonieux des lobes pulmonaires.
" Les voies aériennes

Au cours des mouvements respiratoires, le calibre de la trachée et des bronches augmente à
l9inspiration et diminue à l9expiration.
" L9espace mort.
Une partie de l9air inspiré ne pénètre pas dans les alvéoles pulmonaires et ne participe pas au
renouvellement de l9air alvéolaire, donc aux échanges gazeux. Elle est rejetée lors de
l9expiration suivante. Son volume mesure l9espace mort physiologique.
Une respiration très rapide et superficielle ventile surtout l9espace mort ; une respiration
profonde est beaucoup plus efficace pour les échanges gazeux.
2.4.2- Mécanisme régulateur des mouvements respiratoires

" Les centres respiratoires
Ils sont situés dans le bulbe et la protubérance, dans le plancher du IV ème ventricule cérébrale.
Il existe plusieurs centres, pairs et symétriques, proches les uns des autres. Ils sont capables
de recevoir et d9interpréter des informations et d9envoyer aux muscles respiratoires des
stimulations coordonnées pour une succession harmonieuse des mouvements d9inspiration et
d9expiration et une adaptation de la ventilation aux besoins de l9organisme.
" Fonctionnement des centres respiratoires

Le gaz carbonique : Il a une action surtout directe sur les centres respiratoires.
Toute augmentation de la PCO2 du sang artériel excite les centres respiratoires et
provoque donc une augmentation de la ventilation.
L9oxygène : La diminution de la PO2 du sang artériel excite des récepteurs situés à
l9origine des carotides internes et de l9aorte. Ils transmettent, par voie nerveuse, les
renseignements aux centres respiratoires.
Les autres facteurs : Ils sont nombreux. L9acidité du sang, les émotions, la volonté
influent sur les centres respiratoires.
La distension ou, au contraire, l9affaissement des poumons provoquent des stimulations
de terminaisons des nerfs pneumogastriques dans le thorax. Ceux-ci les transmettent aux
centres respiratoires. Il en résulte que l9inspiration appelle l9expiration et vice versa.
De nombreux médicaments dépriment les centres respiratoires (opiacés, somnifères,
tranquillisants, antihistaminiques, etc.).
" Les voies nerveuses motrices.

Les ordres de centres respiratoires aux muscles respiratoires sont transmis par le nerf moteur
de ces muscles : nerfs phréniques pour le diaphragme, nerfs intercostaux pour les muscles
intercostaux, etc.

Chapitre 2
INTERROGATOIRE EN PNEUMOLOGIE
L9interrogatoire est le premier temps de l9examen clinique. C9est une étape essentielle
permettant d9orienter ultérieurement l9examen physique et la demande d'examens
complémentaires.
Le respect de quelques règles de base est nécessaire :
- le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa
fonction ;
- le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité
- la tenue du médecin doit être correcte ;
- enfin, le patient doit être confortablement installé.
Le patient est-il interrogeable ? Certaines situations cliniques rendent l9interrogatoire
impossible (coma, démence, troubles de l9élocution). Il faut alors chercher à réunir les
éléments de l9anamnèse en interrogeant l9entourage et/ou le médecin traitant.
L9interrogatoire en pneumologie doit ressortir clairement les facteurs de risque respiratoire
(tabagisme, exposition professionnelle ou environnementale, prise de médicament,
immunodépression conditions socio économique défavorables), et les signes fonctionnels
(confère chapitre 3)
1- Les données de l9état-civil
L9interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d9éviter les
erreurs d9homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens
d'imagerie en particulier).
La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l9âge. Ainsi, les sujets
jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques,
tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus
fréquentes.
L9origine géographique : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses
La profession ++++ et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est

particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et
favorisent la contamination inter individuelle d'agents infectieux.
La profession doit être soigneusement précisée, il s9agit de profession actuelle ou passée du
patient car certaines professions, même du passé, peuvent être à l9origine de la maladie du
patient (pneumoconiose, alvéolite extrinsèque&).
2- Le motif de la consultation ou de l9hospitalisation

Cette étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.
- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme (voir chapitre 3)
- La consultation peut être motivée parfois par la découverte d9une image radiologique
anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.
Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de
les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes,
soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de

l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles
semblent se rapporter.
3 Mode de vie
-Situation familiale : conjoint, enfants en bas âge
- Profession : recherche d9expositions toxiques ou allergiques professionnelles : on
recherchera tout particulièrement une exposition à l9amiante, la silice , le béryllium et une
relation temporelle
- Toxiques ou allergènes non professionnels :
" Pollution extérieure
" Pollution domestique
- Risque infectieux :
" Origine géographique
" Contage tuberculeux récent
" Séjours dans des zones d9endémie (Histoplasmose, anguillulose source de primo-
infection et de réactivation)
" Facteurs de risque d9infection par le virus de l9immunodéficience humaine (VIH)
- Tabagisme :
" Age de début
" Sevrage ou non = dates
" Produit fumé (cigarettes ± filtre, cigare, pipe, joints, e-cigarette)
La consommation de tabac doit être quantifiée en paquet-année
consommation tabagique= nombre moyen de bâtons de cigarettes fumées par jour x durée
du tabagisme (années)/20 (nombre de paquet-années)
- Présence d'oiseaux ou animaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux

d'agrément, oiseaux de basse-cour, oiseaux sauvages...animaux domestiques à poils et à
fourrure (chats, chiens, lapins, hamsters, furets...).
§
4- Les traitements en cours et le statut vaccinal
Les traitements en cours doivent être rapportés. Leur connaissance donne des indications sur
des antécédents, parfois oubliés par le patient. Certains médicaments peuvent également être à
l9origine d9affections respiratoires. L9amiodarone donne des pneumopathies interstitielles et
alvéolaires parfois graves, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, (anti-hypertenseurs et
antiangineux) donnent des toux.
La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web
http:/www.pneumotox.com
La vaccination par le BCG : pour analyser un test cutané à la tuberculine
5- Les antécédents personnels

Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient :
- Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. C'est
l'exemple d'une dyspnée révélant des métastases pulmonaires chez un patient opéré du cancer
de la prostate.
- Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". C'est
l'exemple d'une dyspnée révélant une fibrose pulmonaire, séquelle d'une tuberculose
pulmonaire correctement traitée et guérie.

- Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au
traitement). C'est l'exemple d'une dyspnée révélant une fibrose pulmonaire secondaire à une
irradiation thoracique.
Les antécédents chirurgicaux

Il importe de faire préciser :
- le motif de l'intervention,
- la date de l9intervention,
- le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la
physiologie de l'organe),
- les complications post-opératoires éventuelles.
- Enfin, il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et
anatomopathologiques.
Les antécédents médicaux
- Il est pratique d9explorer les antécédents médicaux, organe par organe : - L'interrogatoire
doit préciser les antécédents allergiques (symptômes, allergènes incriminés, traitements
entrepris). En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques, anesthésiques...), il est capital de
l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient.
- Il faudra en fin d9interrogatoire vérifier les ordonnances pour s'assurer la pertinence de
l'interrogatoire ;
- Au terme de ces investigations, il est essentiel de séparer d'une part les antécédents lointains
ayant pu laisser des séquelles et d'autre part les co-morbidités actuelles, toujours évolutives,
pouvant interférer avec le diagnostic et le traitement de la maladie respiratoire pour laquelle le
patient consulte.
7- Les antécédents familiaux

Les pathologies génétiques en pneumologie sont diverses :
- Mucoviscidose liée à une anomalie d9un récepteur trans-membranaire ayant une fonction de
canal chlore. Le dysfonctionnement de ce canal entraîne une hyperviscosité des sécrétions des
glandes exocrines à l'origine d'une atteinte pancréatique et de dilatation des bronches. -
L9emphysème par déficit en alpha 1 antitrypsine (³1-AT). L9³1-AT est une protéine qui
neutralise l9élastase libérée par les polynucléaires neutrophiles et protège ainsi les fibres
élastiques du poumon. Son déficit entraîne une digestion des protéines de la matrice extra
cellulaire du poumon conduisant à un emphysème.
- Certains déficits de facteurs de la coagulation provoquent des thromboses itératives et des
embolies pulmonaires. La survenue de thromboses veineuses chez un sujet de moins de 45
ans doit faire rechercher des antécédents familiaux de maladie thromboemboliques et
pratiquer des tests biologiques spécifiques.

Chapitre 3
SIGNES FONCTIONNELS EN PATHOLOGIES RESPIRATOIRES
Les principaux signes fonctionnels qui amènent le malade à consulter et qui orientent
l9attention du médecin vers l9appareil respiratoire sont : la dyspnée, la douleur thoracique,
la toux, l9expectoration, la vomique, l9hémoptysie et les troubles de la voies.
Il faut insister d9emblée sur le fait que certains de ces symptômes fonctionnels ne sont pas
spécifiques d9une anomalie de l9appareil respiratoire.
C9est leur analyse sémiologique minutieuse associée aux résultats de l9examen clinique qui
permettra de les rattacher à l9un ou à l9autre de ces appareils. Pour analyser chaque signe
fonctionnel, on peut s9aider du terme mnémotechnique ARC IDATIC
" Ancienneté
" Rythme et fréquence et :
" Caractères :
" Installation : début ? Brutal ou progressif
" Déclencheur : existence de facteurs déclenchant
" Association à d9autres symptômes ?
" Temps d9évolution ?
" Influence du nycthémère et des saisons ?
" Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes)
1. La dyspnée,
1.1. Définition
C9est une difficulté ou gêne à respirer : la respiration devient d9une part consciente et
d9autre part pénible. Elle doit être essentiellement différenciée de l9hyperventilation qui
est une augmentation de l9amplitude respiratoire ne s9accompagnent pas de gêne
respiratoire et qui se voit dans les fausses dyspnées d9origine métabolique sans atteinte
respiratoire.
1.2. Rappel physiologique de la respiration :

La respiration normale est automatique, donc involontaire et inconsciente
Normalement, le temps expiratoire est plus long que le temps inspiratoire (3/5 du cycle contre
2/5). La fréquence respiratoire : nombre de mouvements respiratoires par minute varie avec
l9âge du sujet, au repos elle est de :
- 16 à 20 mouvements/minute chez l9adulte ;
- 22 à 30 mouvements/minute chez l9enfant.
Elle varie et augmente varie avec l9effort et an altitude.
1.3. Analyse sémiologique de la dyspnée :

Cette analyse se fait en fonction de divers éléments :
" Ancienneté : aigue ou chronique
" Rythme et fréquence ?
" Caractères ?
La dyspnée peut être liée :
- à un effort. Dans ce cas il est judicieux de préciser le type d9effort et utiliser des
échelles standardisées comme MRC, Sadoul, NYHA et ou échelle visuelle
analogique (tableau 3.1) pour en préciser l9intensité.
- à une position :

o L9orthopnée : c9est une dyspnée survenant (ou aggravée) au décubitus, améliorée
par la position assise ou demi assise. Elle est souvent liée à une insuffisance
cardiaque gauche, ou à une obstruction bronchique sévère.
o La platypnée : c9est une dyspnée survenant uniquement en position assise ou
debout obligeant le malade à se coucher. Elle est souvent liée à un syndrome
hépato-pulmonaire, ou à une malformation cardiaque.
La dyspnée peut concerner un temps respiratoire :
- La dyspnée inspiratoire : se voit lorsqu9il y a un obstacle à la pénétration de l9air
dans la trachée, à une obstruction laryngée par une inflammation (laryngite), par
des fausses membranes (diphtérie laryngée ou croup) ou par un corps étranger.
Cette dyspnée inspiratoire s9accompagne souvent d9un cornage (bruit inspiratoire
caractéristique) et d9un tirage qui réalise une dépression inspiratoire des parties
molles sus-sternale, sous-sternale et intercostale.
- La dyspnée expiratoire : se voit lorsqu9il y a un obstacle à la sortie de l9air par
atteinte diffuse des bronches de tout calibre, ce qui est réalisé le plus souvent dans
la crise d9asthme (où il y a broncho - construction et Tdème de la muqueuse
bronchique). Cette dyspnée expiratoire dans l9asthme est paroxystique, et
s9accompagne de sifflements expiratoires (râles sibilants).
Installation rapide ou progressive
La dyspnée peut être paroxystique : crises de dyspnée durant de quelques minutes à
quelques heures séparées par des intervalles de respiration normale : exemple : la crise
d9asthme.
Elle peut être permanente : ou dyspnée de repos, apparaît au terme d9une période plus
ou moins longue de dyspnée d9effort.
" Déclencheur ?
" Association à d9autres symptômes ?
" Influence du nycthémère et des saisons ?
" Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?
Les fausses dyspnées ou dyspnées sine materia, sans substratum anatomique, ne

s9accompagnent pas de gêne respiratoire.
- La respiration de Kussmaul c9est une hyperventilation réalisant une respiration

lente, régulière et profonde, égale aux deux temps qui sont séparés par une pause
d9où le nom de respiration en créneau (figure 3.1). Elle s9observe dans les états
d9acidose métabolique diabétique ou rénale.
Figure 3.1 : Respiration de

Kussmaul
- La respiration périodique de Cheyne-Stokes : elle est le témoin d9un désordre

nerveux central. C9est une irrégularité du rythme respiratoire qui se caractérise par
des cycles respiratoires d9amplitude croissante devenant bruyants, puis

d9amplitude décroissante aboutissant à une pause complète de quelques secondes
ou apnée (figure 3.2).Cette périodicité apparaît du fait de l9alternance de phases
d9hypercapnie et d9hypocapnie qui provoquent successivement une
hyperventilation puis une hypoventilation.
Figure 3.2 : Respiration de

Cheyne-Stokes
- La respiration périodique du syndrome de Pickwick : est également une

irrégularité du rythme respiratoire, elle se voit chez certains obèses, elle est alors
associée à une somnolence diurne. Cette respiration périodique s9observe la nuit,
elle est faite de la succession de cycles caractérisés par une inspiration lente et
profonde, suivie de mouvements respiratoires courts et rapides et d9une apnée
expiratoire
Figure 3.3 : Respiration dans le

syndrome de Pickwick
Tableau 3.1 -Principaux outils de mesure de la dyspnée
Echelle du Medical Research Council (MRC)

Stade 1. Je suis essoufflé uniquement pour un effort majeur
Stade 2. Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une pente légère
Stade 3. Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m9arrêter quand je
marche à mon pas à plat
Stade 4. Je m9arrête pour respirer après 30 mètres ou après quelques minutes à plat
Echelle de Sadoul
Stade 1 : Dyspnée pour des efforts importants ou au-delà du 2ème étage
Stade 2 : Dyspnée au 1er étage, à la marche rapide ou en légère pente
Stade 3 : Dyspnée à la marche normale sur terrain plat
Stade 4 : Dyspnée à la marche lente
Stade 5 : Dyspnée au moindre effort
Echelle New York Heart Association (NYHA)

I: patients sans limitation d9activité; ils ne souffrent d9aucun symptômes au cours des
activités ordinaires
II: patients avec une limitation d9activité légère à modérée, ils sont confortables au repos
et lors d9efforts modérés
III: patients avec une limitation d9activité marquée, ils sont confortables uniquement au
repos
IV: patients qui doivent être au repos complet, confine au lit ou au fauteuil, la moindre
activité est dyspnéisante, des symptômes surviennent au repos

2. Les douleurs thoraciques
Les douleurs thoraciques s9observent surtout au cours des affections de la plèvre et du
parenchyme pulmonaire juxta-cortical, car les autres structures de l9arbre respiratoire sont
dépourvues de sensibilité douloureuse. Ces douleurs d9origine respiratoire devront être
distinguées des douleurs d9origine pariétale et des douleurs d9origine cardiaque ou autres
Devant toutes douleur thoracique surtout aigue, il faut Éliminer les
4 urgences vitales avant de poursuivre l9analyse (moyen mnémotechnique PIED) :
pneumothorax, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, dissection aortique
L9analyse doit préciser :
" l9ancienneté ?
" le rythme et fréquence : intermittente, permanente, exacerbation, paroxysmes,
cessation au repos, dans certaines positions, ou sous certains traitements
" les caractères ?
o siège :
- les douleurs latéro-thoraciques (point de coté) sont le plus souvent en rapport avec
des affections pleuro-parenchymateuses
- les douleurs rétro-sternales sont essentiellement d9origine cardiaque, médiastinale
et oesophagienne
- les douleurs de l9épaule sont soit le fait d9organes sous-diaphragmatiques (foie ou
vésicule à droite, rate à gauche) ou en rapport avec des affections des sommets
pulmonaires.
o intensité ?
- une sensation de mort imminente peut parfois être ressentie.

- on peut grader l9intensité par une échelle visuelle analogique ou une échelle
numérique (0 à 10).
o irradiations :
- les douleurs d9insuffisance coronaire irradient vers le cou, la mâchoire et les

bras,
- la dissection aortique et la pancréatite vers le dos (douleur transfixiante),
- les atteintes radiculaires du plexus brachial irradient vers le membre supérieur,
- les douleurs pleurales irradient vers l9épaule ou l9hypochondre
- le zona et les autres douleurs neurogènes irradient le long d9un trajet
intercostal.
o type :
- point de côté, constriction/étau, brûlure, coup de poignard

- attention, un mauvais interrogatoire peut faire confondre douleur et dyspnée.
" le mode d9installation : chercher

o déclenchement par la toux, l9inspiration profonde, les changements de position
(plèvre)
o survenue à l9effort +++ (coronaire)

o déclenchement par les mouvements, la pression (paroi)
" l9existence d9élément déclencheur :
o la reproduction éventuelle de la douleur par pression pariétale, ou la toux
" l9association à d9autres symptômes ?
o signes digestifs (pyrosis)
o dyspnée
" le temps d9évolution ? une douleur permanente de plusieurs mois, élimine quasiment
les 4 urgences
" l9influence du nycthémère ?
" le contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?
o le terrain est ici majeur :
o terrain cardiovasculaire (pour la douleur d9origine coronaire et la dissection
aortique
o voyage ou alitement (embolie pulmonaire)
o sujet maigre et grand ou aux antécédents de pneumothorax pour le
pneumothorax
Cette analyse doit conduire au moindre doute à la réalisation d9une radiographie thoracique et
d9un 9électrocardiogramme
Les principales causes de douleur thoracique sont :
" Causes pulmonaire (les 3 P) :

o Pneumothorax
o Pleurésie
o Pneumonie
" Causes cardiaques :
o Infarctus du myocarde
o Péricardite
o Embolie pulmonaire
o Dissection aortique
" Causes digestives :
o Pancréatite aiguë
o Ulcère gastroduodénal
o Reflux gastro-Tsophagien
o Ssophagite
o Spasme Tsophagien
" Douleurs pariétales
o Douleur thoracique post-traumatique : s9accompagne cliniquement d9une
ecchymose cutanée.
o Névralgie intercostale : douleur localisée qui s9accompagne souvent d9une
douleur provoquée à la pression du thorax au point d9émergence d9un nerf
intercostale
o Névralgie phrénique : douleur thoracique basse intense, irradiant le long du
bord externe du sternum vers l9épaule et s9accompagnant d9un point
douloureux provoqué sur le trajet du nerf phénique.
o Zona : c9est une maladie infectieuse due à un virus à tropisme neuro-
ectodermique qui se manifeste par une éruption érythémo-visiculeuse de trajet
radiculaire et par une douleur thoracique à type de causalgie : sensation de
cuisson ou parfois à type de névralgie.

o Syndrome de Tiètze : douleur localisée au niveau d9une articulation chondro-
sternale ou chondro-costale s9accompagnant d9une tuméfaction de cette
articulation.
3- La toux
3.1. Définition :
La toux est une brusque, bruyante et brève expiration à travers la glotte rétrécie. La toux peut
être volontaire, le plus souvent elle est involontaire, c9est un acte réflexe de défense destiné :
- A empêcher la pénétration de corps étranger dans les voies respiratoires.
- A expulser les mucosités qui s9y trouvent accumulées (exemple : hypersécrétion
bronchique).
3.2. Physio-pathologie :
La toux est un acte réflexe qui se déroule en trois phases :
- Inspiration profonde
- Fermeture de la glotte
- Brusque contraction des muscles de la paroi abdominale, d9où augmentation de la
pression intra-abdominale et refoulement violent et passif du diaphragme vers le
haut qui aboutit à l9expulsion de l9air sous pression
Ce réflexe est déclenché par l9irritation des zones dites tissugènes : de l9épithélium des voies
respiratoires, larynx, bifurcation trachéale, éperons de division des gosses bronches. Le point
de départ du réflexe peut se trouver en dehors des zones tussigènes : muqueuse nasale et
pharyngée et sérieuse pleurale, ou à distance de l9arbre respiratoire : estomac, vésicule biliaire,
utérus, ovaires. L9excitation déclenchante peut être due soit à une inflammation, soit à un
corps étranger, soit à un exsudat jouant le rôle de corps étranger.
La voie centripète : est constituée par le pneumogastrique, qui transmet les
informations recueillies à partir des zones sensibles par ses rameaux terminaux.
Le centre : est constitué par le noyau du pneumogastrique situé dans le plancher du
quatrième ventricule.
Les voies centrifuges : sont la moelle et les nerfs rachidiens moteurs des muscles
abdominaux.
3.3. Les différents types de toux

Les différents types de toux seront précisés par l9interrogatoire. On distingue :
3.3.1. Selon le degré de sécheresse ou d9humidité :

- La toux sèche : bruit sonore plus ou moins éclatant ; elle est soit brève, soit quinteuse
(plusieurs secousses de toux), elle n9est pas suivie d9expectoration.
- La toux humide ou grasse : c9est une toux dite productive, elle s9accompagne du
déplacement bruyant de mucosités plus ou moins abondantes émises avec plus ou moins de
facilité ; donc elle peut être accompagnée d9une expectoration. Cette toux doit être respectée
contrairement à la toux sèche.
3.3.2. Selon le timbre de la toux :

- La toux bitonale : la toux présente un double timbre aigu et grave lié à la paralysie d9une
corde vocale par compression d9un nerf récurrent.

- la toux rauque : toux à tonalité étouffée en cas d9inflammation du larynx, elle est associée à
une voix claire dans la laryngite striduleuse, une voix éteinte dans le croup.
3.3.3. Selon le rythme de la toux :

- La toux moniliforme : 1 à 2 secousses de toux irrégulièrement espacées de temps à autre.
- La toux quinteuse ou spasmodique : dont le type est la toux observée au cours de la
coqueluche, qui survient par accès ou quintes constituées par une serie de secousses
expiratoires entrecoupées d9une inspiration profonde ou reprise buyante appelée « chant du
coq ». Une toux quinteuse observée en dehors de la coqueluche est appelée toux
coqueluchoïde.
3.3.4. Selon les signes accompagnateurs :

- la toux émétisante : est une toux responsable de vomissements, elle s9observe au cours de la
coqueluche : c9est une toux quinteuse et émétisante.
L9analyse recherchera les caractéristiques suivantes
" Ancienneté : aiguë (2semaines) ou chronique (> 8 semaines)
" Rythme et fréquence:
- Permanente ou non
- Quinteuse : survient par accès ou quintes constituées par une série de secousses
expiratoires entrecoupées d9une inspiration profonde Monoliforme : 1 à 2 secousses de
toux irrégulièrement espacés de temps à autre.
- Emétisante : toux responsable de vomissement
" Caractères :
- Timbre
- Rauque : tonalité étouffée
- Bitonale : double timbre aigu et grave successivement
- Mobilisant ou non de sécrétions : toux sèche, toux grasse
- Efficacité si grasse : toux productive ou non
" Mode d9Installation : Début brutal ou progressif

" Elément Déclencheur :
- Lors de repas ? (évoque des fausses routes)
- Aux changements de position (évoque une pleurésie)
" Association à d9autres symptômes (dyspnée, fièvre&)

" Influence du nycthémère et des saisons ( la prédominance nocturne peut évoquer une
allergie respiratoire, un reflux gastro Tsophagien)
" Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?
4. L9expectoration
C9est un signe satellite de la toux. Normalement l9expectoration est composée de mucus

bronchique, de déchets alvéolaires et de protéines provenant de l9exsudation capillaire et
d9éléments cellulaires. Elle peut être mélangée à des sécrétions bucco-pharyngées.
L9expectoration pathologique est la conséquence :

- Soit de l9augmentation d9une des composantes normales : exemple, expectoration
muqueuse de la crise d9asthme ou expectoration séreuse au cours de l9Tdème aigu
du poumon.
- Soit d9une suppuration bronchique ou pulmonaire
La valeur sémiologique de l9expectoration passe par le recueil et l9examen attentif qualitatif
et quantitatif quotidien de l9expectoration, au mieux dans un verre gradué. Son analyse
précisera :
On notera :
- Ancienneté
- Rythme et fréquence
- Caractères
L9aspect blanchâtre et fluide définit une expectoration séreuse ; ce type d9expectoration
séreuse est caractéristique de l9Tdème aigu du poumon (qui est une inondation alvéolaire
par du sérum survenant lorsque la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires
devient supérieure à la pression oncotique).
L9aspect blanchâtre mais visqueux, comme du blanc d9Tuf définit une expectoration
muqueuse. Elle traduit l9hypersécrétion de mucus bronchique non accompagnée d9infection
bactérienne. Elle peut contenir des petits fragments de mucus plus concrétés en grain de
tapioca, encore appelés crachats perlés de Laennec à la fin de la crise d9asthme.
Enfin cette expectoration muqueuse peut prendre l9aspect de moules bronchiques faits de
mucus concrété dans l9asthme et la bronchite chronique.
Lorsque l9aspect est sale, jaunâtre ou verdâtre, on parle d9expectoration purulente crachat
purulent&
L9aspect rouge ou sanguinolent signe une expectoration hémoptoique (ou hémoptysie)
L9odeur est en général nulle ; l9odeur fade de plâtre frais se rencontre en cas de suppuration
bronchique en particulier dans les dilatations des bronches (DDB) et l9odeur putride signe
une implication des germes anaérobies
L9abondance est variable. L9expectoration muco-purulent de grande abondance : 150 à 200
cm3 par 24 heures appelée bronchorhée, sédimente en 4 couches :
- Installation sous quelle forme ?

- Déclencheur ?
- Association à d9autres symptômes ?
- Temps d9évolution ?
- Influence du nycthémère et des saisons : l9expectoration matinale qui correspond à la
toilette des bronches et se rencontre habituellement dans les DDB
- Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes)
Expectorations particulières
§ La vomique : c9une variété d9expectoration caractérisée par son apparition brutale et
le plus souvent massive par brusque rejet par la bouche d9une grande quantité de pus
ou de liquide ayant passé par effraction dans les bronches (elle ressemble à un
vomissement).
Parfois la vomique fractionnée marquée par le rejet de liquide le plus souvent de pus par
petites quantités mais de manière répétée.

La vomique est en rapport avec une collection passée par effraction dans les bronches : abcès
du poumon, pleurésie, collection sous diaphragmatique
§ L9hémoptysie
L9hémoptysie est le rejet par la bouche, au cours d9un effort de toux, de sang souvent rouge,
spumeux et provenant des voies aériennes sous glottiques.
L9hémoptysie peut être liée à : soit un saignement provenant de la circulation bronchique à
haute pression, soit un saignement provenant de la circulation pulmonaire à basse pression. Le
passage de sang est lié soit à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie
infectieuse ou maladie de système) soit à une hyperpression capillaire (insuffisance cardiaque
gauche).
L9hémoptysie est annoncée par les prodromes respiratoires inconstants :
- sensation de plénitude thoracique, de chaleur retro sternale
- chatouillement laryngé
- saveur métallique dans la bouche
- quinte de toux précédent immédiatement la survenue de l9hémoptysie.
Les caractères du rejet de sang se fait au cours d9un accès de toux et est fait de sang rouge
vif, rutilant ou noirâtre, spumeuse aéré (mousseux), parfois mêlé de crachats.
Après le rejet l9hémoptysie cesse progressivement, le rejet se reproduit le même jour et les
jours suivants, fait de sang noirâtre appelé la « queue de l9hémoptysie », d9ailleurs inconstante.
La quantité de sang rejetée permet de classé l9hémoptysie en :

- Hémoptysie de faible abondance : Stries de sang ou quelques crachats hémoptoïques
inférieurs 50CC/24 heures
- Hémoptysie de moyenne abondance : De l9ordre d9un 50 à 200 CC/24 heures
- Hémoptysie de grande abondance : Le rejet de sang est supérieur à 200 CC/24 heures
menaçant le pronostic vital.
N.B : quel que soit l9importance du saignement, l9hémoptysie garde la même valeur pronostic.
La présence de signes de choc ou de détresse respiratoire chez le malade traduit la gravité de
l9hémoptysie par une inondation alvéolaire et indique une menace du pronostic vital.
Les principales étiologies de l9hémoptysie sont :

- Le cancer broncho-pulmonaire :
- La tuberculose pulmonaire
- La dilatation des bronches (DDB) ou bronchectasie
- L9aspergillome greffée dans une cavité résiduelle donnant une l9image en grelot
typique sur la radiographie et sur le scanner thoracique.
- L9insuffisance cardiaque gauche, rétrécissement mitral
- L9embolie pulmonaire (opacité triangulaire à la base pleurale visible sur la
radiographie du thorax)
- Les infections broncho pulmonaire
L9hémoptysie doit être différenciée de :
- l9hématémèse (origine digestive)
- l9épistaxis (saignement des narines) et
- des saignements d9origine buccale.
5. Ronflements et troubles du sommeil

Le ronflement correspond à un bruit inspiratoire du aux vibrations des tissus pharyngés
survenant uniquement pendant le sommeil. Il peut être présent à l9expiration.
La ronchopathie peut être isolée ou associée à d9autres troubles respiratoires liés au sommeil
(notamment le syndrome d9apnées du sommeil).
Le ronflement peut être favorisé par la surcharge pondérale, l9alcool, certains médicaments
comme les hypnosédatifs ou ceux entraînant un relâchement musculaire, le tabac, une
inflammation des voies aériennes supérieures (VAS) et les dysmorphies faciales.
L9existence de notion de ronflement doit faire rechercher les autres signes du syndrome
d9apnée du sommeil regroupés en :
Symptômes diurnes :
" Somnolence diurne excessive : elle peut être quantifiée par un questionnaire (échelle
de somnolence d9Epworth). Un score g 10 est considéré comme témoin d9une
somnolence diurne excessive dans la population adulte.
" Asthénie, fatigue
" Sommeil non réparateur
" Céphalées matinales
" Insomnie
" Troubles de l9humeur, un syndrome dépressif
" Troubles de la concentration et de la mémoire
" Troubles sexuels, à type de baisse de libido et d9impuissance
Symptômes nocturnes :
" Ronflements : signalé par l9entourage

" Apnées décrites par l9entourage : des pauses très bien décrites par l9entourage,
pouvant être angoissant et souvent suivi d9une reprise inspiratoire bruyante.
" Nycturie : mictions nocturnes fréquentes à vessie pleine (plus de 2fois)
" Réveils nocturnes asphyxiques
6 Autres signes fonctionnels

¯ Troubles de la voix (dysphonie)
Il existe différentes variétés de troubles de la voix ou dysphonie :
La voix peut être rauque ou éteinte : ceci se voit au cours de la laryngite diphtérique ou
croup
La voix nasonné : est présente en cas d9encombrement du cavum et en cas de paralysie du

voile du palais.
La voix bitonale : est une voix alternativement élevée et grave

Elle traduit le plus souvent la paralysie d9une corde vocale parfois liée à une compression
par une masse médiatinale.
¯ Alitose
L9halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par
des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et
dans les amygdales.

L9examen clinique permet de constater la mauvaise haleine. Il recherche un enduit jaunâtre
de la langue souvent associée et s9assure de l9absence de foyer infectieux buccodentaire ou
ORL.
Les principales étiologies sont :
- une mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
- un reflux gastro-oesophagien,
- un tabagisme
- Infection pulmonaire
¯ Hoquet
Le hoquet est une contraction involontaire, spasmodique et coordonnée des muscles
inspiratoires, associée à une fermeture retardée et brutale de la glotte responsable d'un bruit
particulier.
Le hoquet peut être passager et ne nécessite alors pas d9attention particulière.
Le hoquet chronique (durée > 48 heures) ou récidivant est une véritable maladie et nécessite
une intervention médicale.
Mécanisme
Cette affection est secondaire à une irritation des nerfs afférents ou efférents ou des centres
médullaires contrôlant les muscles respiratoires et notamment le diaphragme. Le mécanisme
exact du hoquet n'est pas complément élucidé.
Etiologies
Le hoquet, s9il est chronique ou récidivant doit conduire à la recherche d9une cause.
- Une atteinte de l9oesophage : reflux gastrooesophagien, hernie hiatale, oesophagite,
ulcère.
- Une atteinte ORL : pharyngo-laryngée, mais aussi de l9oreille interne ou externe.
- Une affection thoracique : pneumonie, pleurésie, péricardite, infarctus du myocarde.
- Un cancer du poumon ou digestif.
- Une affection du SNC : tumeur, traumatisme, méningite, encéphalite.
- Une cause métabolique : les grands désordres métaboliques.
- Une cause psychologique : anxiété, stress, conversion hystérique, etc...
- Hoquet idiopathique : souvent aucune cause n9est retrouvée.

Chapitre 4
SIGNES PHYSIQUES EN PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
1 3 EXAMEN PHYSIQUE DU THORAX

Il comprend : l9inspection, la palpation, la percussion et l9auscultation. Et se fait sur un sujet
dévêtu jusqu9à la ceinture, avec un bon éclairage. On doit toujours examiner les deux côtés
symétriquement, et pour chaque côté, apprécier les renseignements recueillis
comparativement avec le côté opposé. Il fait suite au recueil des signes généraux notamment
le pouls, la tension artérielle, la température, la fréquence respiratoire, l9indice de masse
corporelle et la saturation en air ambiant (SpO2).
1-1 3 INSPECTION
L9inspection donne des renseignements sur la morphologie du thorax et sur la dynamique
respiratoire.
1-1.1 3 Morphologie thoracique

Le thorax normal est symétrique. Les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et
d9arrière en avant.
Chez l9adulte normal, le rapport entre diamètre antéro-postérieur et diamètre transversal est
d9environ ½. Chez le nourrisson, il est égal à 1. Plusieurs types d9anomalies peuvent être
observés :
* Déformations
- Thorax cylindrique, en « tonneau », avec une augmentation du diamètre antéro-postérieur. Il
s9observe dans l9emphysème.
- Asymétrie par rétraction, avec affaissement d9un hémithorax. Les côtes sont plus tombantes
et les espaces intercostaux pincés. Les causes peuvent être pulmonaires (séquelles
fibreuses d9une pneumopathie, trouble de ventilation) ou pleurales (séquelles de pleurésie
séro-fibrineuse, purulente ou d9hémothorax).
- Asymétrie par voussure, avec augmentation unilatérale des dimensions thoraciques (rares).
Les côtes sont plus horizontales et les espaces intercostaux élargis. On peut l9observer
dans les épanchements pleuraux abondants, le pneumothorax, les kystes géants sous
tension, certaines tumeurs.
- Cyphoscoliose
- Thorax en « entonnoir » : dépression de la partie inférieure du sternum ou pectus
excavatum (figure4.1).
- Thorax en « carène » : déplacement en avant du sternum ou pectus carinatum (figure4.2)
* Circulation veineuse collatérale

Elle se traduit par un réseau veineux superficiel apparent sur le thorax, avec des veines
dilatées et flexueuses. Elle est en général associée à une turgescence jugulaire et traduit une
obstruction ou une compression de la veine cave supérieure, le plus souvent par une tumeur.
* Sdème
Il peut être bilatéral, en « pèlerine » prenant la partie supérieure du thorax et des creux sous-
claviculaires. Il est secondaire à une obstruction de la veine cave supérieure ( syndrome cave
supérieur). Il est associé à un oedème du cou et de la face.

Figure 4.1 :Pectus carinatum Figure 4.2 : Pectus Excavatum
1-1.2 3 Mouvements respiratoires
- Fréquence :
Elle est normalement chez l9adulte de 16 à 20 par minute. Chez l9enfant, elle est de 24 à 40
par minute. Elle peut être augmentée (tachypnée) ou ralentie (bradypnée).
- Type respiratoire :
Il est soit abdominal, utilisant le diaphragme, soit thoracique supérieur. On notera l9état de la
paroi abdominale et l9utilisation des muscles respiratoires accessoires.
- Ampliation thoracique :
Elle peut être diminuée globalement dans l9emphysème et dans l9asthme grave. Il s9y associe
une distension et un tirage sus-sternal ou inter-costal.
Elle peut être diminuée unilatéralement, suggérant une pathologie pleurale ou pulmonaire
sous jacente.
- Tirage
Il est caractérisé par une dépression inspiratoire anormale des creux sus-claviculaires, de la
région sus-sternale ou des espaces intercostaux et traduit la difficulté pulmonaire à suivre
l9expansion de la cage thoracique. Il peut s9observer dans les asthmes graves, dans
l9emphysème, dans les fibroses pulmonaires, ou dans les obstructions laryngées ou trachéales.
La contraction inspiratoire des sterno cléido mastoïdien définit le pouls respiratoire, signe de
mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
- Rythme
Il est normalement régulier, avec un rapport de temps expiration/inspiration de 1,5. Ce rapport
est augmenté en cas d9insuffisance respiratoire obstructive (bronchite chronique, asthme ou
emphysème).
Les troubles du rythme respiratoire peuvent affecter la régularité de la respiration. Celle-ci
peut être irrégulière, mais périodique (dyspnée de Kussmaul ou de Cheyne-Stokes), ou
irrégulière, apériodique, avec un rythme anarchique, comme dans certains troubles bulbaires.
Dans certains volets thoraciques, la respiration paradoxale se traduit par l9incursion
intrathoracique de la zone fracturaire lors de l9inspiration.

A RETENIR
MORPHOLOGIE THORACIQUE
DISTENSION GLOBALE ASYMETRIE PAR

VOUSSURE
Emphysème Pneumothorax
Bronchite chronique Pleurésie
Asthme Kyste aérien
DEFORMATION OSSEUSE
ASYMETRIE PAR RETRACTION
Cyphoscoliose Atélectasie
Thorax en carène Séquelles pleurales
Thorax en entonnoir Séquelles de pneumopathie
Volets costaux
1-2 3 PALPATION
Elle complète les renseignements fournis par l9inspection sur le rythme et l9amplitude
respiratoire.
Elle renseigne surtout sur la transmission des vibrations vocales. Le thorax se comporte
comme une caisse de résonance, vis-à-vis des vibrations laryngées, surtout sur les voix graves.
1-2.1 3 Technique
On applique la main bien à plat successivement sur les différentes régions de chaque
hémithorax, en faisant parler le malade à vois haute. Les vibrations sont plus importantes pour
certaines syllabes, et l9on peut demander au sujet de répéter le nombre 33 ou 44. On palpe et
on compare toujours des zones symétriques du thorax.
1-2.2 3 Résultats
Normalement, les vibrations produites au niveau de la glotte sont transmises à la paroi sous
forme d9un frémissement léger.

L9augmentation des vibrations vocales traduit une condensation du parenchyme pulmonaire
sous jacent.
La diminution ou l9abolition des vibrations vocales traduit l9interposition d9une poche
liquidienne ou gazeuse entre le parenchyme pulmonaire et la main.
Une paroi épaisse, notamment chez l9obèse, ou une voix de faible intensité ou de tonalité
aiguë peut gêner l9interprétation de la palpation.
La palpation permet :
- de rechercher des points douloureux
- d9explorer les aires ganglionnaires
- de rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse.
A RETENIR
PALPATION
AUGMENTATION DES VIBRATIONS VOCALES : CONDENSATION

PULMONAIRE
ABOLIATION DES VIBRATIONS VOCALES : EPANCHEMENT PLEURAL

LIQUIDIEN
PNEUMOTHORAX
1-3 3 PERCUSSION
Elle ébranle la paroi thoracique en produisant des sons audibles, permettant de déterminer si
les tissus sous-jacents sont de densité aérique, solide ou liquide.
1-3.1 3 Technique
Toujours comparative, elle peut être effectuée de deux façons :
- la percussion immédiate : l9extrémité des doigts recourbés frappe directement la paroi

thoracique en ses différents points.
- la percussion médiate : c9est celle qui est la plus souvent utilisée. L9extrémité du médius de
la main droite vient percuter l9index ou le médius de la main gauche, appliqués bien à plat
dans les espaces intercostaux. Le mouvement doit s9effectuer avec le poignet.
1-3.2 3 Résultats
Elle permet d9apprécier :
Une sensation tactile : l9élasticité
Une sensation auditive : la sonorité

- la matité est une diminution de la sonorité. Son intensité est moins grande et sa
tonalité moins grave. Le timbre est peu différent.
On observe une matité au niveau des aires de projection du foie et du coeur.
La matité est franche, absolue, avec sensation de résistance au doigt, dans les épanchements
liquidiens de la plèvre. La matité des condensations pulmonaires est moins franche, sans
sensation de résistance au doigt.
- le tympanisme est une augmentation de la sonorité.

Il traduit un épanchement gazeux de la plèvre, ou un emphysème pulmonaire sous-jacent. On
observe une hypersonorité normale au niveau de la poche à air gastrique.
A RETENIR
PERCUSSION
MATITE
TYMPANISME
PLEURESIE PNEUMONIE PNEUMOTHORAX EMPHYSEME

(CONDENSATION)
1- 4 3 AUSCULTATION
Décrite par LAENNEC en 1816, c9est une étape très importante de l9examen respiratoire. On
pratique l9auscultation « médiate » par l9intermédiaire d9un « stéthoscope ». L9auscultation «
immédiate » directement à l9oreille, n9est plus guère utilisée.
1-4.1- Technique
La malade doit respirer profondément et régulièrement par la bouche, en évitant de faire du
bruit avec les lèvres. Le pavillon du stéthoscope doit être bien appliqué sur la paroi thoracique.
On ausculte de façon méthodique l9ensemble du thorax, en arrière, en avant, latéralement et
dans les régions axillaires, en comparant chaque côté avec le côté opposé. On écoute la
respiration calme, les mouvements respiratoires profonds, l9expiration forcée, la toux et
éventuellement la voix.
1-4.2 3 Bruits normaux
Ils sont provoqués par les courants d9air turbulents passant par le larynx, la trachée et les
grosses bronches, entraînant des vibrations et des oscillations des parois bronchiques. Ces
bruits doivent franchir le matelas pulmonaire, puis la paroi thoracique, pour atteindre le

pavillon du stéthoscope. Ils sont ainsi atténués et filtrés. Les fréquences basses se transmettent
mieux que les fréquences hautes.
On distingue deux types de bruits :
- le « murmure vésiculaire », s9entend partout où le parenchyme pulmonaire est en contact

avec la paroi. Il correspond à la somme des bruits d9origine laryngée, trachéale et bronchique,
transmis de façon atténuée par le poumon normal et la paroi. C9est un murmure continu, doux
et mTlleux, d9intensité faible d9emblée maximale. Il est surtout inspiratoire. Il n9est perçu
qu9au début de l9expiration, donnant l9impression acoustique que l9inspiration est plus longue
que l9expiration.
- le « bruit bronchique » (ou « bruit trachéo-bronchique »), est dû aux turbulences de l9air
dans la trachée et dans les bronches de plus de 4 mm de diamètre. Il est perçu en avant, dans
la région présternale haute et la base du cou, devant la trachée, dans les régions sous-
claviculaires, et en arrière, entre le rachis et les omoplates. C9est un bruit soufflant, continu,
de grande intensité, de hauteur élevée, entendu aux deux temps de la respiration.
Tableau 4.1 : Les bruits normaux de la respirations et leurs caractéristiques
BRUITS SIEGE DUREE INTENSITE TONALITE

MURMURE Périphérie I ÃE Faible Basse
VESICULAIRE du thorax
Trachée Forte
BRUIT - I=E Haute
BRONCHIQUE Inter-scapulaire Moyenne
Sous -claviculaire

1-4.3 3 Anomalies à l auscultation pulmonaire
ANOMALIES DANS LA TRANSMISSION DES BRUITS NORMAUX
Modifications du murmure vésiculaire

Il peut être aboli, avec silence respiratoire, en cas d9interposition entre le poumon et la paroi
d9une lame gazeuse (pneumothorax) ou d9une poche liquidienne (pleurésie).
Modifications du « bruit bronchique » (ou « bruit trachéo-bronchique ») : les souffles

Ils résultent le plus souvent, de la transmission anormale, à la périphérie des poumons, des
bruits bronchiques et laryngo-trachéal, à travers une zone de parenchyme condensé. Parfois,
de la modification de ces bruits par leur résonance dans une poche gazeuse pleurale ou
pulmonaire. Un souffle est caractérisé par son temps respiratoire, son intensité, sa tonalité et
son timbre (tableau 4.2) .
Tableau 4.2 : Caractéristiques des principaux souffles à l9auscultation pulmonaire
SOUFFLES TEMPS INTENSITE TONALITE TIMBRE ETIOLOGIES

TUBAIRE I (+ E) Forte Elevée Rude Pneumonie
PLEURETIQUE E Faible Elevée Voilé Pleurésie
AMPHORIQUE I (+ E) Faible Elevée Elévé pneumothorax
Les deux souffles les plus importants sont :

- Le souffle tubaire, perçu aux deux temps, mais à prédominance inspiratoire, est
intense, rude, de tonalité élevée. Il s9entend au voisinage d9une zone de condensation
pulmonaire, avec comblement alvéolaire. Le poumon densifié n9exerce plus son rôle
de filtre et transmet les bruits bronchiques jusqu9à la paroi.
On l9observe dans la pneumonie, où les alvéoles sont remplis d9un bloc fibrino-leucocytaire :
dans l9atélectasie, où les alvéoles sont rétractés et vides d9air, et dans toutes les affections
entraînant une condensation parenchymateuse.
- Le souffle pleurétique, expiratoire, doux, lointain, voilé, s9entend parfois à la limite
supérieure d9un épanchement pleural. Il est déterminé par la condensation du
poumon refoulé par l9épanchement liquidien.
BRUITS SURAJOUTES
Les sibilants sont des râles aigus, sifflants, perçus à l9auscultation, entendus parfois à l9oreille
à la bouche du sujet, parfois même à distance, souvent par le malade lui-même se traduisent
par des sifflements aigus, polyphoniques et désordonnés.
On les entend surtout dans l9asthme. Ils sont dus à la diminution du calibre bronchique et à la
mise en oscillation des parois des bronches à différentes distances. Leur hauteur varie d9un
point à l9autre du thorax du fait du calibre différent des bronches spasmées. C9est donc la
superposition de sifflements multiples. Ils sont entendus aux deux temps de la respiration,
surtout à l9expiration.
Des râles sibilants expiratoires peuvent être entendus dans la bronchite chronique obstructive.
Ils sont dus aux oscillations des parois des grosses bronches, qui ont tendance à se collaber à
l9expiration.

Certaines formes d9Tdème aigu du poumon cardiogénique peuvent aussi s9accompagner de
râles sibilants
Le « wheezing » désigne, dans la tradition française, un sifflement fixe, sonore, intense,
monophonique. Il est produit par une obstruction partielle localisée de la trachée ou d9une
grosse bronche, une tumeur par exemple. La paroi bronchique, en regard de la sténose réalise
des oscillations rapides, et produit un sifflement. Il est localisé, inspiratoire ou aux deux
temps.
On entend parfois des sifflements de fin d9inspiration localisés aux bases. Ils sont
contemporains de l9ouverture tardive et incomplète de bronchioles partiellement sténosées,
entourées d9un parenchyme rigide. Ils peuvent s9entendre dans certaines fibroses interstitielles.
Les ronchi sont des râles de tonalité grave inspiratoires et expiratoires. La toux les modifie ou
les fait disparaître. Ils naissent dans les gros troncs bronchiques et sont dus aux vibrations des
sécrétions adhérentes à la paroi bronchique. On les entend dans la bronchite chronique et dans
certaines bronchites aiguës avec hypersécrétions.
RONCHUS ou RONFLEMENTS
INSPIRATOIRES ET EXPIRATOIRES
MODIFIEES PAR LA TOUX
BRONCHITE CHRONIQUE BRONCHITE AIGUE
Les râles sibilants, les ronchi, le wheezing sont bronchiques.
" Les râles crépitants, fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, éclatant en
bouffée en fin d9inspiration. Ils ne sont pas modifiés par la toux. Considérés autrefois
comme des râles alvéolaires, ils sont dus en fait à une atteinte bronchiolaire distale.
On les entend :
- à la périphérie d9un foyer pneumonique où ils naissent au niveau des bronchioles qui
sont enflammées, emplies d9un exsudat, et qui ne s9ouvrent qu9en fin d9inspiration.

- dans les fibroses interstitielles où ils sont provoqués par l9ouverture tardive et brutale
des bronchioles dans les territoires pulmonaires distaux rigides. Ils ont ici la même
signification que les sifflements de fin d9inspiration.
- au cours de l9oedème pulmonaire interstitiel, avant l9apparition de l9oedème

alvéolaire, dans l9insuffisance ventriculaire gauche. Le phénomène est identique à
celui des fibroses interstitielles.
" Les râles bulleux, (ou râles humides râles sous crépitants ; râles muqueux, gros
crépitants), donnent un bruit de gargouillement inspiratoire et expiratoire au passage
de l9air. Ils sont irréguliers, inégaux entre eux, d9intensité plus forte et de tonalité plus
basse que les crépitants, perçus aux deux temps et modifiés par la toux. Ils naissent au
niveau des bronches de gros et moyen calibre et sont en rapport avec un
encombrement des voies aériennes par des sécrétions.
En fait, tous ces bruits discontinus (crépitants ou sous crépitants), brefs et explosifs peuvent
être regroupés sous le terme général de crépitements (« crackles » des anglo-saxons).
" Les frottements pleuraux. Ce sont des sons secs, discontinus, disparaissant en apnée,
perçus aux deux temps de la respiration, très superficiels, non modifiés par la toux,
donnant une impression de froissement sous le stéthoscope. Ils correspondent aux
frottements l9un contre l9autre des deux feuillets pleuraux enflammés, produisant des
vibrations de la plèvre viscérale tendus sur le poumon sous-jacent qui forme caisse de
résonance. On les perçoit au début de l9évolution d9une pleurésie, avant la formation
de l9épanchement liquidien, ou après évacuation d9un épanchement pleural, lorsque les
deux feuillets de la plèvre reviennent l9un contre l9autre.
TRANSMISSION ANORMALE DE LA VOIX A L9AUSCULTATION

C'est essentiellement l'auscultation de la voie chuchotée qui est discriminante lors de l'examen
clinique : on demande au patient de répéter lentement le mot "trente trois" en chuchotant tout
bas. Chez un sujet sain, le chuchotement est inaudible à l'auscultation pulmonaire.
La pectoriloquie aphone est la transmission nettement articulée de la voix chuchotée : c'est
l'équivalent auscultatoire de la palpation des vibrations vocales retrouvé en cas de
condensation alvéolaire : il a donc la même valeur qu9un souffle tubaire.

2 3 EXAMEN GENERAL
Cet examen est vu sous l9angle pneumologique : tout malade doit être examiné complètement,
même s9il vient pour un symptôme d9apparence banale. Nous n9envisageons ici que l9examen
qui a une relation directe avec les maladies thoraciques.
2.1 3 L9EXAMEN BUCCOPHARYNGE ET RHINOSINUSAL
L9examen de tout malade commence par l9examen de la bouche, de la langue et des dents.
Les lèvres peuvent être pâles cyanosées, ou hyperpigmentées chez le tabagique
Autour des lèvres, des vésicules d9herpès peuvent évoquer l9origine pneumococcique d9une
pneumopathie.
La langue, normalement humide et rose reste ainsi dans une affection tuberculeuse, est
saburrale dans les pneumopathies infectieuses d9autre origine et peut être tremblotante chez
l9éthylique et attirer l9attention sur un état de prédelirium tremens, déclenché par l9état fébrile
du malade et le sevrage en alcool.
La denture enfin doit être soigneusement examinée. La présence de chicots ou simplement de

caries peut être à l9origine d9une suppuration bronchopulmonaire. L9examen clinique peut être
complété par un examen radiologique dentaire panoramique.
L9examen de la gorge, peut montrer des signes d9inflammation, voire d9infection. La
muqueuse pharyngée est un témoin de l9état de la muqueuse bronchique, tel qu9on le verrait à
la bronchoscopie.
De plus, une infection rhinopharyngée peut précéder :
- un état infectieux bronchopulmonaire
- une attaque d9asthme
L9examen approfondi de l9appareil respiratoire supérieur, nez, cavum, sinus de la face, sera à
demander au spécialiste ORL en cas d9hémoptysie inexpliquée et surtout d9infection
bronchopulmonaire.
2.2 3 LA CYANOSE
Il s9agit d9une coloration bleuâtre, parfois violacée des téguments et des muqueuses.
Elle apparaît quand le taux d9hémoglobine réduit, est supérieur à 5 g pour 100 ml dans le sang
capillaire. Ce taux, pour un sang contenant une quantité normale d9hémoglobine totale
(15g/100 ml) correspond à une forte hypoxémie et à une forte désaturation. Elle peut donc
être inapparente en cas d9anémie, et exagérée par une polyglobulie. Lorsqu9elle est importante,
elle est évidente.
Si elle est plus discrète, il faut la chercher aux parties distales des membres, frein lingual,
extrémités des doigts, et orteils, dans la région sous-unguéale, et en certaines zones électives,
les lèvres, les joues, les ailes du nez, le pavillon de l9oreille, la face antérieure des genoux.
Elle s9accentue à l9effort.
La cyanose est le plus souvent due à une insuffisance respiratoire. Elle impose la réalisation
des gaz du sang. Elle peut aussi être due à une diminution du taux d9oxygène dans l9air inhalé
(atmosphère confinée, altitude), à des troubles de l9hématose par shunt droit-gauche
anatomique ou fonctionnel, à une stase circulatoire, d9origine cardiaque, à des anomalies de
l9hémoglobine, etc.&

Chez l9insuffisant respiratoire, une hypersudation peut s9associer à la cyanose. C9est un
symptôme qui, lorsqu9il n9est pas expliqué par la fièvre, doit être mis sur le compte d9une
hypercapnie.
2.3 3 L9HIPPOCRATISME DIGITAL
C9est l9élargissement des extrémités des doigts (et des orteils) avec bombements des ongles «
en verre de montre », donnant aux doigts un aspect en « baguettes de tambour ».
L9hippocratisme digital isolé se rencontre en outre dans la dilatation bronchique, les fibroses
pulmonaires, le cancer bronchique et dans certaines cardiopathies et hypoxémie chronique.
Il peut faire partie de l9ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (de Pierre Marie et Foix),
s9accompagnant alors d9arthralgies et de signes radiologiques (syndrome paranéoplasique du
cancer bronchique).
Figure 4. 1: Hippocratisme digital
2.4 3 L9EXAMEN CARDIOVASCULAIRE
On recherche des signes d9insuffisance cardiaque gauche (diagnostic différentiel) mais surtout
les signes de retentissement cardiaque droit d9une insuffisance respiratoire (coeur
pulmonaire) :
- le signe de Harzer, perception au creux épigastrique du choc du ventricule droit hypertrophié,
ème
- l9éclat du 2 bruit au foyer pulmonaire,
- éventuellement un bruit de galop droit perçu au foyer xiphoïdien ;
- l9assourdissement des bruits du coeur, perçus à tous les foyers, sans tachycardie ni bruit du
galop, peut être lié à une distension thoracique emphysémateuse.
- Prise de la tension artérielle
- Palpation hépatique : Elle peut montrer un gros foie de stase, avec douleur à la pression et
reflux hépatojugulaire.
- Recherche d9oedème : la présence d9un oedème des membres inférieurs se traduit par
l9augmentation de volume de la jambe et un « signe du godet » dans les régions sus-
malléolaires, si le sujet est valide. S9il est couché, on recherche l9infiltration oedémateuse à la
face interne des cuisses et dans les régions lombaires. La constatation d9un oedème des
membres inférieurs est à rapprocher de celle d9un gros foie avec reflux hépatojugulaire,
l9ensemble s9inscrivant en faveur d9une insuffisance cardiaque droite.

On apprécie l9état des veines périphériques : la recherche d9une phlébite doit être
systématique chez tout malade fébrile. Il s9agit de mettre en évidence une diminution de la
souplesse et une douleur à la palpation très prudente de la face interne du mollet, de même
qu9à la dorsiflexion du pied (signe de Homans). En comparant la température des deux
genoux, on constate que le genou est moins froid du côté de la phlébite, témoin d9un élément
inflammatoire. On recherche également des signes analogues à la palpation de la cuisse et
éventuellement une douleur au toucher pelvien, pouvant faire évoquer une localisation
pelvienne de la phlébite.
2.5 3 L9EXAMEN NEUROLOGIQUE
Est utile chez un malade pulmonaire pour plusieurs raisons :

Des troubles du comportement peuvent rendre difficile l9appréciation de la vraie valeur des
signes fonctionnels qui, par définition, sont décrits par le malade. Ils peuvent aussi rendre
hasardeuse une prescription thérapeutique.
Des troubles neurologiques proprement dits (céphalées, déficit moteur) peuvent être le signe
de la localisation cérébrale d9une atteinte pulmonaire (cancer bronchique).
L9encéphalopathie respiratoire dont les signes sont manifestés ou discrets, est recherchée chez
tout malade insuffisant respiratoire en poussée aiguë.
La conscience et l9orientation temporo-spatiale sont explorés par quelques questions : où
sommes-nous ? Quel jour ? Quelle heure ?
On peut parfois observer spontanément, le flapping tremor ou asterixis. Ce sont des
battements réguliers et incontrôlables, des bras et des mains, « en ailes d9oiseaux ».
Enfin, chez tout malade ayant une pneumopathie aiguë, on peut observer s9il est alcoolique,
un delirium tremens 3 ou à un degré moindre une prédélirium 3 avec état confusionnels,
incoordination motrice, subcoma ou coma, tremblement de tout le corps, ou seulement des
extrémités des membres ou de la langue. Il faut savoir en rechercher les signes encore frustes
afin d9en instituer le traitement précoce.

Chapitre 5
PRINCIPAUX EXAMENS PARACLINIQUES EN PNEUMOLOGIE
1. EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES USUELLES
1.1 RADIOGRAPHIE DU THORAX (INCIDENCE DE FACE+++ ET DE PROFIL)

C9est un complément quasi indispensable en pathologie respiratoire. Cependant il convient de
souligner d9emblée que :
- si la radiologie précise bien la morphologie et la topographie des lésions, elle ne
permet que rarement d9affirmer une étiologie ;
- s9il y a des lésions visibles à la radiologie et non perçues par l9examen clinique,
l9inverse est également vrai : il y a des anomalies décelables par l9examen clinique et
indécelables par la radiologie (c9est le cas de l9asthme, des bronchites&).
1.1.1 Les critères de qualité d9une radiographie de face

Un cliché thoracique n9est interprétable sans risque de se tromper que sa réalisation
respecte certains critères
- La radiographie doit être bien centrée : avec les apex pulmonaires et les bases
pulmonaires, les culs de sacs costo diaphragmatiques doivent être bien visibles.
- La radiographie doit être réalisé sans superposition d9éléments étrangers au thorax :
Les omoplates (+++) de même que tout autre élément doivent être dégagées des
champs pulmonaires.
- Le cliché doit être fait de face stricte : vérifié par les extrémités des deux clavicules
équidistantes par rapport à la ligne des épineuse.
- Elle doit être faite en inspiration profonde : Cela permet d9avoir au moins cinq arcs
costaux antérieurs et sept arcs costaux postérieurs projetés au-dessus de la coupole
diaphragmatique.
- La radiographie doit être faite avec une bonne pénétration. Cela permet de mettre en
exergue correctement les différents contrastes (air, eau, graisse&). Les vertèbres
jusqu9au T4 doivent être discrètement visible derrière l9ombre cardiaque
1.1.2 Les aspects normaux

Les os.
Vérifier l9état des côtés et des cartilages (souvent calcifiés).
L9emplacement des articulations sterno-claviculaires permet de vérifier si le cliché est bien
centré.
Les omoplates peuvent se projeter sur le poumon si le sujet a une position incorrecte.
Les arcs costaux postérieurs sont oblique en bas et en dedans et les antérieurs obliques en bas
et en dehors.
Vérifier l9état des crachis.
Les couples diaphragmatiques
Leur placement : la coupole droite est plus haute que la gauche de 2 cm environ et elle est
située au-dessus de l9opacité du foie ; la coupole gauche est située au-dessus de la clarté
gastrique ou colique gauche.
Leur convexité est régulière. Il faut savoir la possibilité de déformations de type musculaire.

Les coupoles sont raccordées :
- aux parois : par des sinus costo-diaphragmatiques aigus ;
- au médiastin : par des sinus cardio-diaphragmatiques mousses.
Le médiastin.
Le tiers supérieur répond aux vertèbres dorsales D1 à D4. La trachée apparaît comme une
clarté médiane bifurquée devant D4-D5 en une branche droite plutôt verticale et une branche
gauche plutôt horizontale.
Les deux-tiers inférieurs répondent à l9opacité cardio-vasculaire.
Les hiles pulmonaires.

Ce sont des arborisations opaques qui se détachent de la partie moyenne de l9ombre
médiastinale et se projettent sur la clarté pulmonaire.
On peut reconnaître :
- les opacités des artères et des veines pulmonaires ;
- les axes vasculaires (opaques) et bronchiques (clairs) vus en coupe et juxtaposés « en
lunette » ;
- des calcifications ganglionnaires parfois.
Il est souvent difficile de préciser le caractère normal ou anormal de certaines images qui
nécessitent plusieurs techniques d9exploration.
Les poumons.
Ils sont normalement transparents ( hyperclarté).
Mais on y distingue assez souvent une fine trame en maille de filet qui diminue vers la
périphérie. Cette trame répond aux axes broncho-vasculaires.
Il faut souligner qu9une fonction respiratoire normale comporte, en radioscopie, une
différence importante de la clarté qui augmente en inspiration et se réduit en expiration.

1.2 TOMODENSITOMETRIE(TDM) OU SCANNER THORACIQUE
La tomodensitométrie reste basée sur l9absorption d9un rayonnement photonique : les mesures
multiples de cette absorption par une couronne de détecteurs et le traitement informatique à
l9aide d9outils mathématiques (algorithmes) vont permettre de reconstruire une coupe
anatomique
Il permet une analyse plus raffinée des structures. L'outil informatique est utilisé numériser
l'image. Après absorption d'un faisceau de rayons X, l'image est reconstruite par un procédé
numérique. C'est un examen non douloureux. Seul un patient claustrophobe peut s'en plaindre
car on passe dans un cylindre ouvert aux deux extrémités.
Une injection d'iode peut être réalisée pour certains diagnostics. Les coupes peuvent être
réalisées en fenêtre parenchymateuse ou médiastinale, avec ou sans injection (fig. 5.3 A et B,
5.4 A et B)
Le scanner peut être fait pour :
" Les pathologies tumorales, type cancer pulmonaire
" Les pathologies interstitielles, type fibroses
" La dilatation des bronches
Il permet également de faire un repérage sur une masse ou un nodule avant ponction
transpariétale.

Figure 5. 3A TDM thoracique : coupes en fenêtre parenchymateuse

Figure 5. 3B TDM thoracique : coupes en fenêtre médiastinale
Figure 5. 3 TDM thoracique : coupe en fenêtre parenchymateuse (A) et médiastinale (B)
Figure 5.4 : TDM thoracique : coupe injectée (A) et non injectée (B)

1.3. PRINCIPAUX SYNDROMES RADIOLOGHIQUES
1.3.1. Le syndrome alvéolaire ou de comblement alvéolaire :

C9est l9ensemble des signes radiologiques consécutifs à la disparition de l9air contenu
normalement dans les alvéoles pulmonaires, cet air étant remplacé par un liquide ou par des
cellules.
Les opacités de type alvéolaire sont mal limitées, à contours flous, confluentes, contenant un
bronchogramme/acinigramme aérien (ex : Tdème pulmonaire). Mais il peut s9agir aussi
d9une opacité bien limitée, systématisée (appui scissural) avec bronchogramme aérien
(pneumonie).
1.3.2. Le syndrome interstitiel

Ensemble des signes radiologiques qui témoignent de l9atteinte pathologique de l9un ou de
plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire (péri alvéolaire, périlobulaire, sous-
pleural, péribroncho-vasculaire). C9est l9augmentation d9épaisseur des structures
interstitielles qui permettra de les voir sur une radiographie.
Les opacités interstitielles sont des opacités à bords nets, non confluentes, non
systématisées sans bronchogramme aérien.
Elles sont habituellement classées en 5 groupes (figure 6.1) :
- Les opacités en verre dépoli : comme leur nom l9indique, elles sont à la limite de la
visibilité, et représentent l9atteinte du tissu péri-alvéolaire.
- Les opacités nodulaires : représentent des opacités arrondies, à limites nettes, de taille
et nombre variables, plus ou moins disséminées dans les deux champs pulmonaires, on
les classe en :
o Opacités micronodulaires ou miliaires vraies allant de 0,5 à 3 mm ;
o Opacités macronodulaires : il s9agit d9opacités arrondies mais de plus grand
diamètre voire supérieure au centimètre. Quand elles sont nombreuses réalisent ce
qu9on appelle un « lâcher de ballon », dans ce cas évocatrices plutôt de métastases
- Les opacités linéaires : elles traduisent l9atteinte des cloisons inetrlobulaires ou
périlobulaires, on distingue les lignes de Kerley dont on distingue quatre aspects (A, B,
C, D), les plus fréquentes étant les lignes de Kerley B, situées au niveau des bases,
perpendiculaires à la plèvre, reliées à celle-ci, elles sont courtes de 2 à 3 cm de
longueur, elles peuvent se voir dans les oedèmes pulmonaires, la lymphangite
néoplasique, la fibrose pulmonaire interstitielle.

- Les opacités réticulaires : elles sont constituées par les opacités linéaires plus ou
moins épaisses qui s9entrecroisent réalisant un aspect en filet dont les mailles sont plus
ou moins lâches, traduisant l9atteinte du tissu interstitiel péri et interlobulaire.
- Les opacités type « rayon de miel » stade d9évolution ultime de la pathologie
interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un retentissement bronchique
(distorsions, déformations, dilatations).
Figure 5.6 : Différentes lésions

du syndrome interstitiel
1.3.3 Le syndrome cavitaire

Ce syndrome regroupe les signes radiologiques qui traduisent une perte de substance au sein
d9une opacité ou a niveau d9un parenchyme pulmonaire sain.
L9aspect radiologique varie selon l9étiologie.
Hyperclarté à parois épaisses :
" abcès du poumon ; après vomique et détersion. Se présente le plus souvent comme une
image hydro-aérique avec un niveau horizontal liquidien, une paroi épaisse, irrégulière.
" Caverne tuberculeuse ; hyperclarté arrondie, de taille variable, à parois épaisses,
irrégulières, sans niveau liquidien mais avec parfois une bronche de drainage qui la
relie au hile correspondant.
" Tumeur malignes excavée : expression d9une nécrose d9un cancer bronchique ou
d9une métastase, il s9agit d9une hyperclarté qui siège au sein d9un bloc tumoral à
limite externe irrégulière, d9épaisseur variable souvent entourée de petites lésions
élémentaires (nodules, verre dépoli) témoignant de « l9agressivité » vis-à-vis du
poumon.
" Image en « grelot » : cavité plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe
une masse dense à la partie déclive ; cette masse est surmontée d9un croissant clair, il
s9agit d9un aspect caractéristique d9un aspergillome greffé dans une cavité préalable.
Hyperclarté à parois fines appelées encore bulles : elles peuvent être acquises ou
congénitales.
Les hyperclartés à parfois fines acquises peuvent survenir après abcès du poumon
(staphylocoque), détersion complète d9une cavité tuberculeuse, lors d9un emphysème
(bulles), d9une dystrophie kystique pulmonaire ou bronchique.

Les hyperclartés à parois fines congénitales : les kystes aériens du poumon ont des parois
très fines, souvent sans communication bronchique.
Figure 5.3 : Aspergillome

intra cavitaire du lobe supérieur droit
Figure 5. 7A : Caverne tuberculeuse apicale gauche
Figure 5. 7B : Cavité avec niveau hydro aérique : abcès du poumon droit

1.3.4 Le syndrome bronchique
Le syndrome bronchique regroupe les informations radiologiques, témoins d9une affection
bronchique primitive ou secondaire à une pathologie de voisinage. Les signes peuvent être
directs, (les bronches deviennent visibles), ou indirects, (conséquence ventilatoire de l9atteinte
bronchique).
Formation de l9image bronchique. Les bronches normales ne sont pas visibles (parois fines
contiennent de l9air et sont entourées d9air alvéolaire), elles deviennent visibles dans trois
circonstances :
" si leurs parois sont épaisses (image en cocarde, image en rail,), ou leur calibre
augmenté (image en jumelle) ;
" si la lumière bronchique est augmentée et occupée par des secrétions muqueuses ou
purulentes (opacités tubulée) comme dans la dilation des bronches ;
" lors d9un bronchogramme aérien : mais elles ne sont pas pathologiques (cf syndrome
alvéolaire)
En TDM, le diagnostic de bronchiectasies est affirmé
2 lorsque le diamètre interne de la bronche, est supérieur à celui de l9artère pulmonaire
homologue : c9est le signe de la bague à chaton;
2 les bronches sont visibles dans le centimètre de parenchyme sous-pleural
2 leur diamètre ne se réduit pas notamment après une bifurcation
Les atélectasies
L9atélectasie est une réduction de volume pulmonaire par collapsus des alvéoles. Elle est liée
soit à une obstruction endobronchique soit à une compression extrinsèque d9une bronche.
L9atélectasie forme une opacité à limites nettes, systématisée à un segment, un lobe ou tout un
poumon selon le niveau de l9obstruction. Les signes radiologiques indirects sont :
- un déplacement de la scissure devenant concave vers le parenchyme sain
- une attraction de diverses structures (trachée, cTur,)
- une ascension de la coupole diaphragmatique avec pincement des espaces intercostaux
1.3.5 Syndrome pleural (confère chapitre 6)
2. AUTRES EXAMENS D9IMAGERIE THORACIQUE

Les autres examens d9imagerie sont demandés en fonction de la pathologie et sont du
domaine de la spécialité :
" L9échographie thoracique
" L9Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) thoracique,
" La scintigraphie pulmonaire
" Les explorations vasculaires
" La tomographie par émission de positons couplée au scanner thoracique (TEP-
Scan)

3. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
On regroupe sous la terminologie explorations fonctionnelles respiratoires divers examens qui

explorent le fonctionnement de l9appareil respiratoire : l9examen de la mécanique ventilatoire
(spirométrie), échanges gazeux (gazométrie et transfert pulmonaire de CO), le test de marche
de 6 minutes&.
3.1. Mesures ventilatoires
3.1.1 Etude des volumes pulmonaires (spirométrie)
Les volumes pulmonaires statiques sont mesurés à l9aide de méthodes qui nécessitent des
manTuvres respiratoires complètes. On distingue plusieurs volumes pulmonaires statiques
mobilisables (figure 5.1) :
- le volume courant (VT) : volume d9air mobilisé lors d9une inspiration et d9une expiration
normale ;
- le volume de réserve inspiratoire (VRI) : volume maximal d9air inspiratoire mobilisable
après une inspiration normale ;
- le volume de réserve expiratoire (VRE) : volume maximal d9air expiratoire mobilisable
après une expiration normale ;
- le volume résiduel (VR) : volume d9air restant dans le poumon après une expiration
maximale le seul volume pulmonaire statique non mobilisable.
Les capacités sont constituées d9au moins 2 volumes pulmonaires (figure 1).
" La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) mesurée au repos est le volume d9air restant
dans les poumons après une expiration normale : CRF = VR + VRE. La CRF correspond à
la position de repos du système thoraco-pulmonaire.
" La capacité vitale (CV) est le plus grand volume pulmonaire mobilisable: CV = VT +VRI
+VRE.
La capacité inspiratoire est la quantité maximale d9air qui peut être inhalée à partir du niveau
de la fin d9expiration du volume courant : CI = VT + VRI
VR f 25 % de CT

Figure 5.4 : Volumes et capacités pulmonaires
3.1.2 Etude des débits
En ventilation normale, la ventilation totale par minute (V9) est le produit :

Air courant multiplié par la fréquence par minute, soit environ 6 à 8 litres.
En respiration forcée, la ventilation maximale (V9 Mx) répond au plus grand volume
mobilisé en 1 minute. Il est de 80 à 160 l chez l9homme et de 60 à 120 l chez la femme.
En expiration forcée et rapide, on mesure le volume expiratoire maximum par seconde

(VEMS).
Soulignons l9importance du rapport dit coefficient du Tiffeneau.
VEMS / CV g70%
Ce rapport évolue comme le rapport AR/CV et peut donc dispenser de la délicate mesure de
l9air résiduel.
Figure 5.5 : Courbes débit-volume.

3.1.3 Epreuves pharmacodynamiques
Elles servent à mettre en évidence la constriction fonctionnelle, donc réversible (gain de

200ml et 12% sur le VEMS), des bronches par opposition à la constriction anatomiquement
fixée.
On mesure surtout CV et VEMS avant et après action de drogues :
- broncho-dilatatrices, comme le salbutamol ;
- broncho-constritives, comme l9acétycholine.
Les modifications témoignent du caractère fonctionnel des anomalies observées.
3.1.4 Principaux syndromes / troubles ventilatoires

Troubles ventilatoires restrictifs
Sur le plan clinique et radiologique c9est un défaut d9expression inspiratoire ;
- ampliation thoracique réduite ;
- défaut d9éclairement radioscopique.
Sur le plan spirographique :
-diminution de toutes les valeurs (CV, VR, et CP <80%)
- Conservation de rapports normaux notamment VEMS/CV et VR/CT.
Les causes de ces troubles sont le plus souvent :

- une atteinte des parois ou de la plèvre ;
- une fibrose pulmonaire diffuse réduisant les espaces aériens.
Troubles ventilatoires obstructifs
Il s9agit toujours d9un obstacle à l9expiration que caractérisent :
- un ralentissement des débits (VEMS) :
- une augmentation relative du volume résiduel.
- une anomalie des rapports : VEMS/CV diminué (inférieur à 70%) et AR/CT
augmenté
Il peut s9agir d9une obstruction bronchique diffuse. Dans ce cas :
- à la spirométrie, les anomalies sont maximums et l9AR est très augmenté ;
En radiologie : les espaces intercostaux sont larges, horizontaux et peu mobiles ; il n9y a
pas d9obscurcissement expiratoire.
La réponse aux épreuves pharmacodynamiques permet de distinguer :
- réponse positive (test de réversibilité positive): c9est le cas dans l9asthme où le
VEMS amélioré de plus 12% te de 200ml par les bronchodilatateur ;
- réponse négative (test de réversibilité négatif): bronchite chronique avec
emphysème.
§ Il peut s9agir d9une obstruction bronchique localisée. Dans ce cas :

- à la spirométrie, les anomalies sont modérées ; il en est de même pour AR ;
Trouble ventilatoire mixte

Il associe un déficit obstructif (VEMS/CVF < 70 %) et un déficit restrictif (CPT < 80 % de la
valeur théorique

3.2 La gazométrie
Elle consiste en la mesure des gaz sur le sang artériel. Le tableau 5.1 résume valeurs
définissant les principales différentes situations identifiables
Tableau 5.1 : données de la gazométrie
Troubles des échanges gazeux (à la gazométrie)

§ Concernant l9O2 seul : hypoxémie isolée.
Il peut s9agir :
- d9un trouble de la diffusion alvéolo-capillaire ;
- de shunts artério-veineux.
Leur diagnostic est facilité par l9inhalation d9oxygène pur qui :
- favorise la diffusion, donc réduit l9hypoxémie en cas de trouble de diffusion ;
- n9améliore pas l9hypoxémie s9il s9agit d9un shunt.
Le tableau comporte :
- une polypnée d9effort par hyperventilation compensatoire ;
- une hypoxémie et une hypocapnie.
§ Concernant à la fois O2 et CO2 (une hypoxémie et une hypercapnie): hypoventilation

alvéolaire
Il peut s9agir :
- d9une maladie pulmonaire comme l9emphysème ;
- mais aussi d9un trouble neurologique (poliomyélite, etc.).
C9est un état grave car :
- il entraîne une insuffisance cardiaque droite ;
- il réduit l9excitabilité du centre respiratoire, donc aggrave l9insuffisance
respiratoire.
Le tableau :
- ne comporte pas de polypnée, car il n9y a pas de compensation possible ;
- aboutit à un déficit en oxygène et à un excès de CO2 (hypoxémie et hypercapnie).
3.3 Transfert pulmonaire des gaz (TLCO ou DLCO)

C9est l9étude de la diffusion des gaz à travers la membrane alvéolo-capillaire. On peut
mesurer facilement la diffusion / transfert pulmonaire de certains gaz (CO et NO). Le facteur
de transfert est désigné par TL ou DL. La mesure de transfert en utilisant le CO (plus
couramment utilisé) est noté TLCO ou DLCO. La normalité du TLCO implique l9absence de
trouble de la distribution gazeuse et l9absence probable de trouble de la diffusion ou d9atteinte
vasculaire pulmonaires. Une diminution du TLCO est utile au diagnostic et au suivi des
pathologies interstitielles pulmonaires TLCO des maladies vasculaires pulmonaires (embolie
pulmonaire ou hypertension artérielle pulmonaire) et de l9emphysème diffus
3.4 Test de marche de 6 minutes (TM6)

C9est un test utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle à un niveau sous-maximal, et les
effets du réentraînement à l9effort des patients cardiaques et pulmonaires. Ses indications
courantes sont :

- Évaluation initiale du retentissement d'une pathologie respiratoire sur la tolérance à
l'effort
- Identification et quantification d'une désaturation à l'effort
- Prescription d'une oxygénothérapie de déambulation
- Évaluation de l9impact d'une oxygénothérapie de déambulation.
- Évaluation de l9impact d'un programme de réentraînement à l'effort
En conclusion, il faut bien souligner que :

§ les syndromes décrits sont des schémas. Les tableaux cliniques sont souvent plus
variés et notamment :
- les troubles ventilatoires sont rarement purs et souvent associés à des troubles
gazeux ;
- les troubles ventilatoires sont parfois associés entre eux, par exemple un syndrome
obstructif et un syndrome restrictif.
§ Les syndromes fonctionnels ne correspondent pas à des étiologies précises. Par
exemple : la tuberculose peut créer un trouble obstructif, ou un trouble restrictif, ou
un trouble de la diffusion.
Cependant, deux affections entraînent un syndrome obstructif diffus net :

l9emphysème et l9asthme que les épreuves pharmacodynamiques peuvent différencier.
4. ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
L9endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de

nombreuses affections respiratoires. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie «
interventionnelle »).
Le fibroscope bronchique, tube souple peut être utilisé chez l9adulte et l9enfant. De
maniement aisé, facilement accepté par le patient sous anesthésie loca le, la fibroscopie
ème ème
bronchique visualise les bronches jusqu9au sous segmentaires de 5 ou 6 ordre. Les
prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. Il est possible de
biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. On peut réaliser aussi des aspirations
dirigées et des biopsies des bronches périphériques, par la technique du lavage broncho-
alvéolaire, pour une étude du « poumon profond ».
La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l9insuffisant
respiratoire hypoxique et chez les coronariens. Il existe un risque hémorragique ou de
pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques.
Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée, les bronches principales et lobaires ; il est
utilisé sous anesthésie générale. Son calibre permet l9extraction des corps étrangers, le
passage de pinces à biopsie de fort calibre, et les traitements par laser et cryothérapie, la pose
de prothèse trachéo-bronchique.
Indications
La recherche de tumeur bronchique.
C9est la cause majeure de réalisation d9une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation
de biopsies bronchiques.
Les signes conduisant à cette recherche sont :

- un syndrome d9irritation bronchique retrouvé chez un patient à risque (tabac)
- une hémoptysie
- une image thoracique anormale d9allure tumorale ou atélectasie
On pourra à l9occasion identifier d9autres anomalies :
- sténose inflammatoire
- corps étranger
- bouchon muqueux
L9endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique
- Microbiologie
* bactériologie standard dans les suppurations
* BK pour recherche de tuberculose
* LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie
- LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon
L9endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques
- Aspiration, levée d9atélectasie
- Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation, LASER, prothèse)
- Traitement endoscopique des tumeurs bénignes des lésions débutantes
5. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE ET MICROBIOLOGIQUE
5.1 Etude des sécrétions bronchiques
* Recueil des sécrétions

6
Compte tenu de la richesse de la flore buccale (10 germes/ml) l9étude de l9expectoration pour
examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu9un germe non saprophyte peut être
incriminé, comme le BK.
Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui
n9expectorent pas. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l9estomac sont
prélevées par tubage. Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de
culture sur milieu de Löwenstein est faite de même un test expert TB. Pour être valable, le
tubage est effectué le plus tôt possible le matin, à jeun avant le lever.
Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des
sécrétions non souillées. En pratique, le passage du fibroscope par les voies respiratoires
supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée. On réalise donc des
prélèvements « protégés » par une sonde dont l9extrémité est protégée par une autre sonde
lors de son passage dans le tube du fibroscope. Il est aussi possible de faire des prélèvements
dirigés dans des territoires malades, après injection de sérum si le sujet n9est pas sécrétant.
La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre
moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée.
Analyse des sécrétions :
" Bactériologie :
- Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique, sur le produit
d9un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie. Une culture sur milieu
de Lowenstein ou MGIT BATEC est faite systématiquement de même qu9un test expert TB
- Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou
gram négatifs (pneumocoque, staphylocoque, klebsiella, pseudomonas&), aérobies ou
anaérobies. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire. Pour être pathogène, un
6
germe doit être trouvé à un taux supérieur à 10 germes/ml. L9antibiogramme est réalisé sur

les germes isolés ayant cette concentration. La présence de Neisseria, d9Hemophilus
parainfluenzae, de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore
buccale et n9est pas considérée comme pathogène, mais uniquement comme le fait de germes
saprophytes bucco-pharyngés. La constatation de candida albicans dans l9expectoration n9a
pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés).
" Cytologie
Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires, le nombre de leucocytes trouvé dans
l9expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. Des polynucléaires éosinophiles sont
notés dans certains états pathologiques (asthme, poumon éosinophile). La recherche de
cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste
entraîné. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal, surtout épidermoïde ; les
cellules recueillies peuvent être d9origine pharyngo-laryngée. Cette recherche de cellules
tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci.
" Minéralogie
Dans certains cas, l9expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à
un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante, silice).
" Biochimie et rhéologie :

L9analyse biochimique des sécrétions bronchiques n9est pas un examen de routine. La mesure
de la viscosité est rarement réalisée.
5.2.. Biopsies bronchiques
Au cours de l9endoscopie bronchique, les biopsies sont faites, soit sur des bronches
apparemment saines (sarcoïdose), soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées, soit sur des
bourgeons tumoraux. En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d9une
fibroscopie bronchique, il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit.
La biopsie est souvent complétée, pour les prélèvements distaux, par un brossage bronchique
qui, en desquamant la bronche, apporte des éléments cytologiques importants. La lecture des
prélèvements est délicate ; les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques,
radiologiques et biologiques.
5.3 Lavage broncho-alvéolaire

Il est réalisé au cours d9une fibroscopie. Le liquide recueilli est analysé après filtration et
centrifugation.
Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles :
parfois à titre diagnostique comme dans l9histiocytose X, souvent à titre évolutif en surveillant
l9amélioration ou l9évolution vers la fibrose comme dans la sarcoïdose.
Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés, il a pour but de mettre en évidence
l9agent causal (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, bactéries, virus).
5.4 Exploration de la plèvre
5.4.1 Ponction pleurale

La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d9effectuer. La ponction
se fait en pleine zone de matité, chez un sujet en position assise, soit en arrière si le malade
est calé penché en avant, sur une table avec des coussins, soit latéralement le bras écarté, sur
un sujet fatigué allongé. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l9omoplate

constitue le repère postérieur, le sixième espace (au-dessous du mamelon) en zone axillaire.
On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de lidocaïne à 1 ou
2 %) de l9espace intercostal. On ponctionne en rasant le bord supérieur de la côte inférieure
pour éviter le paquet vasculo-nerveux. Dans les épanchements abondants, on monte un
robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l9on relie à un bocal, en position déclive
pour une évacuation progressive et lente.
5.4.2 Biopsie pleurale à l9aiguille

Elle est facile à réaliser lorsqu9il existe un épanchement pleural. Les seules contre-indications
sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. Elle est pratiquée avec une
aiguille d9Abrams ou de Castelain, sous anesthésie locale. Le prélèvement est de taille
suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale, mais il est effectué à
l9aveugle.
5.4.3Thoracoscopie
Dans un certain nombre de pleurésies, l9examen du liquide et l9examen histologique de la
biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnostic étiologique. On a recours à la
thoracoscopie. Après avoir vidé le liquide pleural, on introduit par un trocard un tube rigide
muni d9un éclairage dans l9espace pleural. On explore la plèvre pariétale, diaphragmatique et
viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales.
La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques
ou les pneumothorax récidivants.
5.5 Médiastinoscopie
Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. Elle consiste à
introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d9une optique. Elle est de
réalisation délicate, mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale,
jusqu9à la bifurcation trachéale. Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans
la sarcoïdose). Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour
rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. Elle peut être remplacée par
l9exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure, par le 2ème espace intercostal.
5.6. Biopsies ganglionnaires
Les adénopathies interbronchiques, latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires.

Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les
processus pathologiques des chaînes médiastinales.
5.7 Biopsies pulmonaires
§ Biopsie pulmonaire transbronchique
La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. Les risques hémorragiques

ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné.
§ Biopsie pulmonaire transpariétale à l9aiguille ou au trocard :
Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi, il est possible de faire des biopsies
directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou
scanner). Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des

analyses histologiques, bactériologiques et immunologiques, mais le risque d9hémorragie ou
de pneumothorax est relativement important. On préfère actuellement la ponction à l9aiguille
fine, qui ramène des cellules isolées, mais dont le rendement est excellent quand elle est
réalisée et techniquée par un opérateur entraîné.
§ Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie
Les affections pulmonaires diffuses peuvent justifier une biopsie chirurgicale par
thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie
transbronchique. De même, les lésions pulmonaires superficielles localisées, sont aisément
accessibles sous thoracoscopie chirurgicale.
§ Biopsie chirurgicale par thoracotomie
C9est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. Le chirurgien explore l9hémithorax

correspondant (hile et parenchyme pulmonaire), et réalise des biopsies en zone saine et en
zones pathologiques après repérage à la vue et au palper. /.

Chapitre 6
GRANDS SYNDROMES RESPIRATOIRES
La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d9un signe,

plus souvent à partir d9un regroupement de signes (ou syndrome).
Ce chapitre fait une synthèse de 4 grands syndromes observés en pathologie respiratoire
(d9autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés).
6.1 3 SYNDROMES PLEURAUX
Introduction
Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire.
L9élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci ; il en résulte une
pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale, entre les
deux feuillets (pariétal et viscéral).
En pathologie, cette cavité peut ne plus être virtuelle. Selon son contenu, on parlera de :
- pneumothorax, si elle contient de l9air

- pleurésie à liquide clair (hydrothorax), si elle contient du liquide clair
- pleurésie purulente ( pyothorax) si elle contient du pus
- hémothorax, si elle contient du sang
- chylothorax, si elle contient de la lymphe
- hydropneumothorax, si elle contient du liquide et de l9air
Si la paroi pleurale est elle-même épaissie, sans qu9il y ait forcément d9épanchement, on parle
de pachypleurite.
6.1.13 Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies
La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre
Signes généraux
Dépendent de l9étiologie : par exemple les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement) avec
fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose.
Signes fonctionnels
En cas d9épanchement pleural, en particulier s9il est d9installation aiguë, on observe :
- une toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de position
- une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent :
- survenant à l9inspiration profonde ou à la toux,
- augmentant aux changements de position,
- irradiant dans l9épaule
- une dyspnée à type de tachypnée superficielle.
- D9autant plus que l9épanchement est abondant
- D9autant plus que le poumon sous-jacent est malade
- D9autant plus que le malade est couché du coté sain.
Signes physiques

- A l9inspection : immobilité de l9hémithorax
- A la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++)
- A la percussion : matité franche en regard de l9épanchement, la percussion permet
d9apprécier l9importance de l9épanchement
- A l9auscultation :
ï Une abolition du murmure vésiculaire

ï Éventuellement un frottement pleural
ï Un souffle pleurétique, parfois à partie supérieure de l9épanchement.
Trépied pathognomonique (de TROUSSEAU ELIS)

- Abolition du murmure vésiculaire
- Abolition des vibrations vocales
- Matité franche
Radiographie
Indispensable devant toute pleurésie.
En position assise ou debout, en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est
abondante. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie.
Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un
épanchement de très faible abondance.
De face, l9épanchement se présente sous forme d9une opacité

- dense
- homogène,
- effaçant la coupole diaphragmatique,
- non rétractile, déclive,
- à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans,
- prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante.
Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l9épanchement d9autant plus important
que la pleurésie plus abondante.
L9abondance de l9épanchement liquidien est variable, la pleurésie pouvant être :
" minime abondance (figure 6.1)

" de moyenne abondance (figure 6.2)
" De grande abondance posant le problème de sa tolérance (figure 6.3)

Figure 6.1 : pleurésie de
minime abondance
Figure 6.2 : pleurésie

de moyenne
abondance

Figure 6.3 : pleurésie de grande
abondance compressive (refoulement des
organes du médiastin)
Après ponction une radiographie permettra d9évaluer l9état du parenchyme pulmonaire. Si une
atteinte pulmonaire s9associe à l9épanchement pleural, l9échographie thoracique ou le scanner
permettent de guider la ponction.
Evaluer la tolérance de l9épanchement pleural

L9épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique, mais parfois une
mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise
tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.
La tolérance est appréciée sur :
ï Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée.
ï Les signes physiques : limite supérieure de l9épanchement et importance du refoulement du
médiastin et des bruits du coeur
ï Les signes généraux : tachycardie, mauvaise tolérance hémodynamique, cyanose
ï Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax, avec déplacement médiastinal
important, association à des anomalies de l9autre hémithorax.
La ponction pleurale ou thoracentèse

Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. Elle se fait en piquant en
pleine zone de matité et en rasant le bord supérieur de la côte inférieure, le vide à la main sur
un malade confortablement assis le dos rond. La nature du liquide (clair, purulent, hématique,
chyleux&) oriente vers les différentes étiologies.
L9essentiel devant une pleurésie à liquide clair est de différencier un exsudat (pleurésie
consécutive à l9inflammation de la plèvre ) d9un transsudat (pleurésie due à l9augmentation de
pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique) sur la base des données de
l9examen du liquide pleural ( tableau 6.1)

Figure 6.4 : Position du patient au cours Figure 6.5 : Technique de la ponction
d9une ponction pleurale (source : CEP) pleurale.
Tableau 6.1 : Eléments distinctifs des pleurésies transsudatives et exsudatives
Transsudat Exsudat
Nombre de cellules < 500/mm3 >1000/mm3
Protides < 30 gr/L >30gr/L
Protides plèvres/sang <0,5 >0,5
LDH plèvre/sang 0,6 >0,6
6.1.23 Epanchement pleural gazeux : pneumothorax
Le pneumothorax définit la présence d9air entre les deux feuillets de la plèvre.

Spontané ou traumatique.
L9idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets
masculins longilignes entre 20 et 30 ans.
3 Signes généraux
Variables selon la maladie sous jacente, le plus souvent sans particularité
3 Signes fonctionnels
ï Douleur type point de côté thoracique, d9apparition brutale, aggravé par l9inspiration
profonde
ï Toux sèche, quinteuse, favorisée par les changements de position et l9inspiration profonde

ï Dyspnée modérée chez le sujet sain, sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax
à soupape).
Dépend de l9état du poumon sous jacent et de l9importance du pneumothorax.
3 Signes physiques
A l9inspection : hémithorax immobile, distendu, espaces intercostaux élargis
- à la palpation : abolition des vibrations vocales
- à la percussion : tympanisme de tout l9hémithorax
- à l9auscultation : diminution ou abolition du murmure vésiculaire constituant avec le
tympanisme et l9abolition des vibrations vocales la triade caractéristique de GAILLARD.
Parfois l9ausculataion peut noter un souffle amphorique (rare)
3 La radiographie
ï Hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux
ï Hyperclarté gazeuse sans trame pulmonaire visible +++) Moignon pulmonaire rétracté au
médiastin avec visibilité de la corticale du poumon
ï
Figure 6. 6 Hyperclarté gazeuse

sans trame pulmonaire droit :
pneumothorax droit
formes cliniques de pneumothorax

A côté du pneumothorax de la grande cavité, il existe d9autres formes de pneumothorax :
ï un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels
et va évoluer spontanément vers la guérison.
ï un pneumothorax bilatéral, un pneumothorax à soupape, ou un pneumothorax survenant
chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités
en urgence par l9évacuation de l9air.
ï un pneumothorax avec bride est le témoin d9adhérences pleurales anciennes
ï l9hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d9une bride
(urgence thérapeutique +++).
" L9hydropneumothorax c9est un épanchement mixte avec à la clinique des signes de
pleurésie à la base et ceux du pneumothorax à la partie supérieure et la radiographie une
image de niveau hydroaérique (figure 6.7

Figure 6.7 Opacité homogène droite
surmontée d9hyperclarté
avasculaire avec une limite
horizontale : hydropneumothorax

6.2 3 SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE
Définition
Ensemble des signes observés liés à une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de
la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d9une obstruction bronchique.
Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale), mais il peut également
être d9origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la
masse, ou indirecte par atélectasie).
Les condensations parenchymateuses peuvent être :
ï systématisées (occupant la totalité d9un lobe ou d9un segment sans le dépasser), ou non
systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).
ï rétractiles (s9accompagnent d9une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou
non rétractiles (le territoire garde son volume initial).
6.2.1 3 Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles (figure6.7)
Elles peuvent intéresser :

- un ou plusieurs segments
- un ou plusieurs lobes
- un poumon tout entier
Signes généraux
Ils sont présents ou absents selon l9étiologie.
Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons
Signes fonctionnels
Ils dépendent de l9étiologie, la toux étant le symptôme le plus constant.
En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial, douleur à type de point de coté,
dyspnée à type de polypnée superficielle, toux d9abord séche puis crachats rouillés
Signes physiques
L9examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres
zones saines et au poumon controlatéral.
- La palpation révèle une augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou
moins patente selon l9étendue de la zone de condensation pulmonaire.
- La percussion met en évidence une matité, moins franche que dans les épanchements
liquidiens, ne se déplaçant pas avec la position du malade.
- L9auscultation retrouve une abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation
parenchymateuse, des râles crépitants de tonalité haute survenant en fin d9inspiration
profonde, en foyer autour du souffle tubaire quand il existe, et un souffle tubaire (transmission
anormale du bruit trachéo-bronchique, de timbre creux et rude, perçu aux 2 temps mais
prédomine à l9inspiration, présent au centre du foyer, traduisant une condensation massive du
parenchyme)
Signes radiologiques
Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d9opacité pulmonaire
systématisée non rétractée. L9examen clinique ne peut aboutir qu9au diagnostic de
condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation, ni l9absence de
rétraction.

L9opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire, les bords du triangle étant
rectilignes. La surface occupée par le segment, le lobe ou le poumon atteint est normale, il n9y
a pas de réduction volumétrique.
L9existence d9un bronchogramme aérien (clarté reproduisant les bronches) est un très bon
élément pour confirmer l9origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec
l9intégrité de l9arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire
condensé.
Si la condensation est d9origine vasculaire (infarctus pulmonaire), il existe fort peu de signes
à l9auscultation. A la radiographie l9opacité est périphérique, triangulaire à sommet hilaire.
Figure 6.7 : Opacité

systématisée non rétractile du
lobe supérieur droite
6.2.2 Condensations pulmonaires systématisées rétractiles

Elles sont le plus souvent d9origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros
calibre. Le parenchyme sous-jacent qui n9est plus aéré est le siège d9une rétraction : C9est une
atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint.
Selon la topographie on parlera d9atélectasie segmentaire, lobaire ou pulmonaire.
Signes cliniques
Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables
selon l9étiologie.
Inspection : rien de particulier. Si l9atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important ; il
peut alors exister une rétraction de la cage thoracique, avec immobilité en regard de la zone
intéressée.
Palpation : augmentation des vibrations vocales.
Percussion : matité franche.
Auscultation : diminution ou abolition du murmure vésiculaire ; il n9y a pas de râles crépitants.
Le souffle tubaire est très inconstant.
La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : réduction de volume du territoire atteint,

avec une opacité le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont
convexes vers le centre de l9opacité. Selon le territoire de l9atélectasie, l9opacité peut n9être
visible que sur les clichés de profil.
Des signes indirects sont parfois liés à cette rétraction du parenchyme pulmonaire : attraction
du médiastin, ascension de la coupole diaphragmatique, pincement des espaces intercostaux.

Figure 6.8 : Opacité systématisé rétractile
du lobe supérieur droit.
Figure 6.9 : Atélectasie lobaire supérieure gauche

La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle
car elles répondent à des causes et à des traitements différents. Il est fréquent que seule la
radiographie permette cette distinction, les signes cliniques pouvant être identiques.
6.2.3 3 Condensations pulmonaires non systématisées

Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. La dyspnée, d9effort ou de repos,
est le plus souvent présente, ainsi que la toux.
Les signes d9examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires
non rétractiles, mais plus diffus. Les crépitements dominent le tableau clinique.
La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires
denses, diffuses et mal limitées.

6.3 3 SYNDROMES MEDIASTINAUX
C9est l9ensemble des signes en rapport avec la compression ou l9irritation de l9un ou plusieurs
éléments du médiastin
6.3.1 3 Rappels anatomiques

Le médiastin est espace médio-thoracique situé entre les 2 poumons. Il est limité
- en avant par le plastron sterno-costal
- en arrière par le rachis et les gouttières costo-vertébrales
- latéralement par les plèvres médiastinales
- en bas par le diaphragme
- en haut par l9orifice supérieur du thorax
Le médiastin est divisé en 3 compartiments d9avant en arrière :
- médiastin antérieur en avant de l9axe trachéo-bronchique
- médiastin moyen : correspond au plan de la trachée
- médiastin postérieur : en arrière de l9axe trachéo-bronchique
Il est aussi divisé en 3 étages de haut en bas :
- étage supérieur : au dessus de la crosse de l9aorte
- étage moyen : de la crosse aortique à la bifurcation trachéale
- étage inférieur : de la bifurcation trachéale au diaphragme
Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en

avant la paroi thoracique, en arrière les vertèbres, latéralement les plèvres médiastinales droite
et gauche.
Le médiastin est divisé en médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéro-
postérieur et en médiastin supérieur, moyen et inférieur (figure 6.10).
Figure 6.10 : Compartiments du

médiastin

6.3.2 3 LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES
§ Manifestations d9atteintes respiratoires

- Dyspnée intermittente, positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements,
- Toux d9allure variable souvent quinteuse,
- Hémoptysies peuvent être associées.
Ces troubles témoignent d9une atteinte, directe ou indirecte, des voies aériennes
intramédiastinales
§ Manifestations d9atteintes nerveuses
Elles sont liées soit à l9irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.
- Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet, une compression plus
sévère, une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des
mouvements thoraciques, avec ascension paradoxale d9un hémi-diaphragme en
radioscopie (l9hémidiaphragme paralysé remonte à l9inspiration profonde).
- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l9aorte provoque une
paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la
limite supérieure du thorax sous l9artère sous-clavière et n9est donc pas atteint au cours
des syndromes médiastinaux.
- Atteinte du sympathique dorsal ou cervical : l9atteinte du premier ganglion de la chaîne

cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner, associant myosis, chute
de la paupière supérieure et énophtalmie. L9atteinte du sympathique dorsal peut donner
une hypersudation, et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d9un hémithorax (cancer
du sommet du poumon, syndrome de Pancoast-Tobias).
- Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de

tachycardie, crise de Bouveret, flutter.
§ Manifestations d9atteintes vasculaires
Le syndrome de la veine cave supérieure associe :
- une cyanose localisée aux mains et au visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles,
doigts) accentuée par la toux et l9effort. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la
distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés.
- un oedème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-

supérieure du thorax et des bras (oedème en pèlerine), respectant le dos, effaçant le relief
claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Il est plus marqué le matin et en position
couchée
- une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires, mais aussi les veines sublinguales,
veines des fosses nasales, veines rétiniennes (visibles au fond d9oeil). Elle peut entraîner
épistaxis et hémoptysies.

Ces éléments du trépied veineux s9intensifient en position couchée ou par inclinaison du
tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano
- une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur
les faces antérieures et latérales du thorax. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du
thorax et peut prendre un développement considérable. Le flux sanguin est dirigé de haut
en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de
la face ; à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse au
membre supérieur est très augmentée). L9atteinte de la veine cave supérieure peut se
produire à différents niveaux.
- Une somnolence et des céphalées de fin de nuit
§ Manifestations d9atteinte digestives
La dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou permanente, débutant généralement par les

grosses bouchées puis s9étendant à tous les solides et aux liquides, traduit une compression de
l9oesophage. Des douleurs peuvent être associées.
Selon l9association de ces différents signes, on peut déterminer la localisation précise de la

lésion :
- le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse +
syndrome cave supérieur
- le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée,

wheezing, toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle gauche = Syndrome broncho-
récurrentiel de Dieulafoy
- le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie, névralgies intercostales.
6.3.3 3 ASPECTS RADIOLOGIQUES
Le cliché de face permet d9affirmer le siège médiastinal d9une anomalie ; le cliché de profil
est très utile pour situer l9anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros
vaisseaux), dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachée-bronchique), ou dans le
médiastin moyen (entre les deux précédents).
L9opacité médiastinale anormale apparaît comme une opacité homogène à limites externe
nettes, car soulevant en pente douce la plèvre médiastinale, et habituellement de forme
arrondie et à limite interne par contre noyé dans l9opacité médiastinale normale.
Figure 6.3 : Opacité du

médiastin antéro - moyen

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L9IRM (Imagerie par
résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic étiologique des syndromes
médistinaux +++
Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est orienté par la topographie de
l9anomalie. Les principales étiologies sont présentées dans le tableau 6.1
Tableau 6.1 : Principales étiologies des tumeurs médiastinales

6.4 3 DETRESSE RESPIRATOIRE
La détresse respiratoire est l9ensemble des signes traduisant une l9atteinte respiratoire grave
pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne doit pas être confondue avec l9insuffisance
respiratoire qui en plus de partager les mêmes signes s9accompagne d9une hypoxémie
inférieure à 60mmHg (PaO2).
Les signes de détresse respiratoire aiguë peuvent être classés en trois groupes de signes :
respiratoire, de retentissement neurologique et de retentissement hémodynamique
1. Signes respiratoires
§ Polypnée superficielle avec diminution du volume courant.
§ Signes de lutte respiratoire liés au recrutement des groupes musculaires accessoires
(inspiratoire et expiratoires)
- mise en jeu des muscles scalènes, intercostaux et sterno-cléido-mastoïdiens (le pouls
inspiratoire) des muscles inspiratoires du cou (en cas de défaillance ventilatoire)
- expiration abdominale active par recrutement des muscles abdominaux lors de
l9expiration
- mise en jeu des muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures ( "battement des
ailes du nez" surtout chez le très petit enfant)
§ Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)
Elle se traduisant par un recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration au
lieu de l'expansion abdominal. Sa présence indique l'absence de participation du
diaphragme à la ventilation. Elle doit faire discuter la mise en route d'une assistance
ventilatoire.
§ Cyanose (faillite de l'oxygénation)
C9est la coloration bleutée des téguments et des muqueuses qui apparaît lorsque la
concentration d9hémoglobine réduite excède 5 g/dl de sang capillaire. Elle est en rapport avec
une hypoxémie profonde.
§ Désaturation
Une saturation (SpO2) inférieure à 90% au cours de la détresse respiratoire impose
une oxygénothérapie immédiate.
2. Signes de retentissement neurologique
Ils sont évocateurs d'une hypercapnie et ou une hypoxie cérébrale en rapport avec la faillite
ventilatoire (signes de gravité). Il s'agit de :
" un astérixis, ou "flapping tremor" défini comme une abolition transitoire du tonus de
posture 2 très évocateur chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë
d'une hypercapnie constituée assez rapidement ;
" des altérations du comportement et de la vigilance comme une agitation, une
confusion ou une désorientation spatio-temporelle, un ralentissement idéo-moteur ou
une obnubilation, de troubles de conscience.
La présence d'une altération profonde des fonctions neurologiques dans le contexte d'une
détresse respiratoire est une indication à l'assistance ventilatoire immédiate surtout d9une
intubation trachéale pour protéger les voies aériennes d'une inhalation d'origine digestive.
3. Signes "circulatoires" (retentissement hémodynamique)

§ Signes de cTur pulmonaire aigu (insuffisance cardiaque droite aigue)

Il est lié à la survenue brutale d9une hypertension artérielle pulmonaire et se manifeste par :
- reflux hépato-jugulaire,
- hépatomégalie douloureuse,
- turgescence jugulaire,
- signe "de Harzer" (perception anormale des battements du ventricule droit dans le
creux épigastrique).
Il se rencontre souvent dans l9asthme aigu grave, l9embolie pulmonaire massive, le
pneumothorax compressif,
§ Pouls paradoxal
C9est une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 20mm hg lors de
l9inspiration.
§ Signes d9hypercapnie
" Hypertension artérielle, tremblements, sueurs chaude, tachycardie (réaction
adrénergique au "stress hypercapnique" )
" Céphalées, hypervascularisation des conjonctives (effet vasodilatateur du dioxyde de
carbone)
§ Insuffisance circulatoire ou état de choc
Il s9agit d9une hypoperfusion tissulaire entrainant une hypoxie touchant tous les organes.
C9est un signe de gravité à rechercher chez tout patient en détresse respiratoire. Il s9agit de :
" tachycardie supérieure à 120/min
" peau froide, marbrures ;
" hypotension artérielle ou une chute de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension
artérielle initiale du patient;
" oligurie ;
" confusion
Sur le plan paraclinique l9étude des gaz du sang artériel peut montrer une baisse de la PaO2
inférieure à 60 mm Hg (insuffisance respiratoire aigüe) associé ou non à une hypercapnie
(>45mmHg) témoin de l9hypoventilation alvéolaire

Semiologie Respiratoire 2023 PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Semiologie Respiratoire 2023 PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Semiologie Respiratoire 2023 PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

DOCUMENT PEDAGOQIQUE DE

A L9USAGE DES ETUDIANTS EN MEDECINE

Sémiologie respiratoire 2022-2023 - Faculté des Sciences de la Santé /Université de Lomé

Chapitre 1 : Rappels anatomiques et physiologiques de l9appareil respiratoire&&&&..&.1

Chapitre 2 : Interrogatoire en pneumologie.....................&.................................................... 13

Chapitre 3 : Signes fonctionnels en pathologies respiratoires :&&&&.&&&&&&&.. 16

Chapitre 4 : Signes physiques en pathologie respiratoire &&&&&&.&&&&.&&......27

Chapitre 5 : Principaux examens paracliniques en pneumologie&&&&&&&&.&&& 39

Chapitre 6 : Grands syndromes de sémiologie respiratoire&&&&&&&&&&&.&& 57

Sémiologie respiratoire 2022-2023 - Faculté des Sciences de la Santé /Université de Lomé

1) Définir les principaux fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires

2) Citer les facteurs de risques de maladies respiratoires

3) Analyser les signes fonctionnels de l9appareil respiratoire (dyspnée, douleur thoracique,

8) Enumérer les éléments d9orientation d9un cliché radiographique thoracique de face

9) Décrire les signes cliniques et paracliniques des principaux syndromes en pneumologie

10) Décrire les principaux syndromes radiographiques thoraciques (syndrome alvéolaire,

11) Décrire les 3 principaux syndromes de l9exploration fonctionnelle respiratoire (syndrome

Sémiologie respiratoire 2022-2023 - Faculté des Sciences de la Santé /Université de Lomé

1.1 Les voies respiratoires :

1.1.1 Les voies respiratoires supérieures

Les fosses nasales

C9est un carrefour aéro-digestif. Il est composé de 3 parties :

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 1

1.1.2 voies respiratoires inférieures

Elle est située :

Les bronches (fig1. 1)

Elles se situent dans la partie supérieure du thorax et font suite à la trachée.

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 2

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 3

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 4

Ils ont une forme pyramidale, de couleurs gris- rosé.

Chaque poumon est composé de nombreux lobules pulmonaires juxtaposés (figure1. 3 ). Le

Réseau vasculaire chemine parallèlement au système ventilatoire en se ramifiant à l9identique.

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 5

Les poumons ont deux types de vascularisation ou circulation :

1.3 Les organes de la mécanique respiratoire

Cette élasticité permet d9augmenter ou de diminuer le volume de la cage thoracique.

Les muscles respiratoires :

Ils sont le moteur de l9appareil respiratoire.

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 6

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 7

2.1 Défense de l9appareil respiratoire (trachée et des bronches +++)

2.1.1 Moyens de défense de l9appareil respiratoire

" Moyens physiques

2.1.2 Mise en Tuvre des défenses de l9appareil respiratoire

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 8

Deux milieux se trouvent en présence :

C9est la différence de pression partielle de l9oxygène (PO2) et du gaz carbonique

Sang veineux Air alvéolaire Sang artériel

1.2.2.2 Etat des gaz du sang

hémoglobine + oxygène oxyhémoglobine

Plus la pression partielle d9oxygène et élevée, plus l9hémoglobine en fixe, et

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 9

Figure 1.6 : Représentation de la ventilation et e la circulation

En éliminant le CO2 , les poumons diminuent l9acidité de l9organisme.

Sémiologie respiratoire /Faculté des Sciences de la Santé - Université de Lomé. 10

2.4-1- Phénomènes mécaniques de la respiration pulmonaire

Des mouvements respiratoires (l9inspiration et l9expiration) entraînent l9augmentation, puis la

" Les muscles inspiratoires.