Cour de pathologie digestive

PATHOLOGIE MEDICALE

A l’usage des Etudiants

OBJECTIFS DU COURS

- Acquérir des connaissances théoriques et thérapeutiques suffisantes

de la pathologie médicale afin de seconder judicieusement le Médecin
dans son travail.

- Etre capable d’apporter les premiers soins aux malades

 PLAN DU COURS

 PATHOLOGIE MEDICALE I :

1ère partie = Pneumologie

2ème partie = Cardiologie

3ème partie = Gastro-entero-hepatologie

 PATHOLOGIE MEDICALE II :

4ème partie = Néphrologie

5ème partie = Rhumatologie, Collagénoses et allergologie

6ème partie = Endocrinologie et maladies métaboliques

La pathologie médicale I constitue le cours de 2e Graduat

La pathologie médicale II constitue le cours de 3e Graduat

PREMIERE PARTIE : PNEUMOLOGIE

Définition : Etude des maladies de l’appareil respiratoire.

PLAN :

A. RAPPELS ANATOMIQUES, PHYSIOLOGIQUES ET SEMIOLOGIQUES

B. PATHOLOGIE
1. Les maladies des bronches :
 - Les bronchites (aiguë et chronique)

- La dilatation des bronches (DDB)

- L’asthme bronchique

2. Les maladies du parenchyme pulmonaire

- Emphysème et Atélectasie pulmonaire

- Les pneumonies et broncho-pneumonies

- L’abcès du poumon

- Les parasitoses pulmonaires

- La tuberculose pulmonaire

- Les cancers broncho-pulmonaires

- Les pneumoconioses

3. Les maladies de la plèvre

- Les pleurésies

- Le pneumothorax spontané

- Le cancer de la plèvre
 A. BREFS RAPPELS

I. ANATOMIE :

Les poumons sont deux sacs de tissu souple élastique qui se trouvent dans la cage
thoracique, de part et d’autre du cœur et assis sur le diaphragme.

Chaque poumon, en forme d’un demi-cône, a à sa face interne un hile par où il reçoit le
pédicule broncho-vasculaire ; il a un sommet qui correspond à l’orifice supérieur du thorax
et une base qui repose sur le diaphragme.

Dans le poumon on distingue les voies aériennes (qui conduisent l’air) et le parenchyme
pulmonaire (=ensemble des alvéoles), enveloppé par la plèvre.

- LE POUMON DROIT A TROIS LOBES

(Supérieur, inférieur et moyen) séparés par deux scissures (une grande et une petite)

LE POUMON GAUCHE A DEUX LOBES

(Supérieur et inférieur) séparés par une seule scissure (la scissure est un repli de la
plèvre).

Chaque lobe est divisé en segments, ces derniers en sous-segments et les sous segments en
lobules. Un lobule dépend d’une bronchiole.

- VOIES AERIENNES :

La trachée se divise en deux bronches principales droite et gauche. Chaque bronche

souche donne naissance aux bronches lobaires, celles-ci aux bronches segmentaires. La
ramification terminale de la bronche souche est la bronchiole intralobulaire qui se ramifie
plusieurs fois pour aboutir aux bronchioles terminales. Celles-ci donnent les bronchioles
respiratoires qui aboutissent aux canaux alvéolaires qui s’ouvrent dans les sacs alvéolaires.

Des 23 subdivisions bronchiques, les 16 premières servent à la conduction des gaz

(Zone de conduction) et ne participent pas aux échanges gazeux ; les sacs alvéolaires
constituent la zone d’échange.

- VASCULARISATION

La distribution des artères pulmonaires est dans l’ensemble parallèle à celle des
bronches. Les branches terminales des artérioles pulmonaires se résolvent en un réseau
capillaire au niveau de la paroi alvéolaire. Ces réseaux capillaires alvéolaires confluent vers
les veines pulmonaires.
 La circulation pulmonaire se fait à basse pression, d’un ventricule droit peu musclé
vers un réseau capillaire vaste et extensible. En cas d’hypoventillation qui entraîne anoxie et
hypercapnie, ces pressions s’élèvent. Si la vasoconstriction affecte les deux poumons, il y a
hypertension dans l’artère pulmonaire et souffrance secondaire du ventricule droit.

Chaque poumon est enveloppé dans un sac membraneux (la plèvre) à double feuillet
(pariétal et viscéral) : qui contient un mince film de liquide séreux ; l’espace pleural a une
pression négative.

II. PHYSIOLOGIE :

L’appareil respiratoire a pour fonction principale d’assurer l’hématose, c'est-à-dire

puiser l’O2 dans le milieu extérieur pour en enrichir le sang par absorption au niveau des
poumons et rejeter le CO2 dans l’atmosphère. L’O2 est apporté aux cellules et le CO2 est
produit par le métabolisme cellulaire.

Le poumon est donc un organe d’échange où se rencontrent l’air inspiré et le sang

veineux ; au niveau de la zone d’échange, les réseaux capillaires sont directement au contact
avec l’épithelium alvéolaire. L’O2 diffuse de l’alvéole vers le capillaire tandis que le CO2 suit
le chemin inverse. L’échange a lieu au niveau de la membrane alvéolo-capillaire séparant la
lumière des capillaires sanguins et celle des alvéoles pulmonaires. Cet échange maintient
constante la composition gazeuse du sang.

L’air inhalé contient des polluants gazeux et des particules en suspension = aérosols
(suspension des particules-solides = fumées, - liquides = brouillards) de diverse nature
(minérale, végétale, animale, bactérienne, …), d’où diverses agressions exogènes à
l’inhalation, dont certains sont irritants et d’autres carcinogènes qui se déposent dans les
voies aériennes ; seule une très petite fraction des particules infiniment petites parviennent
aux alvéoles, y provoquant une réaction inflammatoire.

III. PHYSIOPATHOLOGIE : Insuffisance respiratoire

La finalité de la plupart des maladies respiratoires chroniques est l’insuffisance

respiratoire qui se caractérise par une hypoxémie avec ou sans hypercapnie. On peut
l’observer aussi dans certaines situations aiguës. Elle peut donc être aiguë ou chronique.
a) Etiologie :

Les causes de cette insuffisance sont :

- Une atteinte du centre respiratoire : maladies neurologiques et intoxications,

traumatismes, coma, … Le trouble respiratoire est d’origine centrale.

- Une atteinte de la cage thoracique : paralysie des muscles respiratoires (ex : dans la
PAA), fractures étendues des cotes,

- Une atteinte des voies aériennes : obstruction, sténose, inflammation, mal

asthmatique

- Une atteinte du parenchyme pulmonaire : pneumopathies, fibrose pulmonaire

- Une atteinte de la plèvre : pneumothorax, ….

b) Mécanismes :

Il en existe essentiellement deux :

- Troubles de la diffusion alvéolo-capillaire :

 Altération structurelle de la membrane alvéolo-capillaire observée dans la

fibrose pulmonaire ou l’épaississement de cette membrane : c’est donc le bloc
alvéolo-capillaire ;

 Diminution de la surface utilisable pour les échanges gazeux (exemple : dans

l’embolie pulmonaire).

- Troubles du rapport ventilation = perfusion :

C’est le cas de l’hypoventilation alvéolaire avec conservation de la vascularisation,

exemple : obstruction bronchique, pneumonie, … ou d’hypoperfusion pulmonaire dans un
territoire avec ventilation pulmonaire conservée, ou encore de l’anomalie diffuse du rapport
ventilation-perfusion : une destruction alvéolaire avec suppression de la vscularisation dans
le même territoire ; c’est le cas des BPCO (broncho-pneumopathies chroniques obstructives,
essentiellement la bronchite chronique, l’emphysème pulmonaire et l’asthme bronchique).

c) Clinique

Deux signes importants : La dyspnée et la cyanose

IV. SEMIOLOGIE.

1. Les signes fonctionnels

Les malades atteints d’une affection pleuro-pulmonaire consultent souvent pour les troubles
suivants :

a) Les douleurs thoraciques : on distingue deux types :

- selon la localisation :

X. le point de côté – douleur localisé en point précis. On l’observe souvent dans

la pneumonie et la pleurésie.

X. la douleur diffuse, hémithoracique ou bilatérale.

- Selon l’évolution :

X. la douleur aiguë : d’apparition brutale, intense

X. la douleur chronique : d’apparition insidieuse

b) La dyspnée : c’est la difficulté de respirer. On distingue :

- Selon le rythme respiratoire : (FR normale = 16 à 20 mouvements par minute chez

l’adulte).

X. la bradydypnée = ralentissement càd diminution de la fréquence respiratoire

X. la polypnée = acceleration càd augmentation de la fréquence respiratoire.

N.B. L’apnée = arrêt de la respiration.

- Selon le temps respiratoire perturbé (il devient plus long que normalement)

X. la dyspnée inspiratoire, fréquente dans les maladies du larynx (cfr ORL).

X. la dyspnée expiratoire, fréquente dans l’asthme (elle est paroxystique) et

l’emphysème pulmonaire (ici elle est permanente). L’expiration est prolongée

-Causes : .affections du larynx

.affections pleuro-pulmonaires

.affections cardiaques

.atteinte nerveuse

Bref, ce sont toutes les cause de ll’hypoxie.

c) La Toux : c’est une expiration brusque et explosive qui a pour but d’expulser l’air (ou le
corps étranger) contenu dans les voies respiratoires survenant après une inspiration
profonde. C’est une brusque et bruyante expiration, soit réflexe soit volontaire.
 Différentes variétés de la Toux : elle peut être :

X. sèche, càd ne ramenant pas d’expectoration ;

X. grasse ou productive ou humide, càd ramenant une expectoration ;

X. quinteuse : succession des nombreuses secousses de toux ;

X. bitonale dans la paralysie d’une corde vocale ;

X. rauque dans la laryngite ;

X. éteinte

X. émétisante : c'est-à-dire qui provoque le vomissement.

d) L’expectoration : il faut toujours préciser ses caractéristiques

X. l’horaire : matinale ?

X. la quantité : son abondance est très variable et on devra en dresser la

courbe. Abondante, on parle de bronchorrhée (elle est fréquente dans la bronchite
chronique et les bronchectasies).

X. l’odeur : fétide ou putride ?

X. l’aspect : il existe des nombreuses variétés :

 séreuse : liquide fluide, homogène

 muqueuse : crachats incolores, visqueux, filants, adhérents au crachoir

 muco-purulent

 Purulent (ex. dans l’abcès pulmonaire)

 Hémorragique

 muco-hémorragique

e) La vomique :

C’est le rejet par la bouche d’une collection purulente ayant pénétré par effraction
dans les voies respiratoires ; elle est d’installation brutale (ce qui distingue de l’expectoration
purulente qui apparaît progressivement).

Suivant l’abondance du pus, on distingue :

X. la vomique massive (émission franche, en une fois), et

X. la vomique fractionnée ou nummulaire.

f) L’hémoptysie :

- Définition : c’est le rejet par la bouche de sang provenant des voies respiratoires
profondes (sang aéré, spumeux) lors d’un effort de toux ; c’est donc un crachement de
sang.

- Aspect cliniques :

X. crachats hémoptoïques : quelques points ou stries de sang dans les crachats.

X. hémoptysie de moyenne abondance (100 – 300 cc)

X. hémoptysie de grande abondance, pouvant entrainer la mort ou une anémie

nécissitant transfusion.

- Diagnostic différentiel :

X. Hématémèse : *survient au milieu d’efforts de vomissement ;

*sang non aéré, mêlé à débris alimentaires

*suivie de moelena.

X. Hémorragie bucco-pharyngé : de petite quantité, mêlé à du mucus, sans effort de

toux.

- Causes : elles sont nombreuses, mais on pensera d’abord :

X. à la tuberculose pulmonaire

X. au cancer bronchique

Les causes rares sont : X la bronchite aigue

X la PFLA

X l’abcès pulmonaire

X le syndrome de Loëffler

- Conduite à tenir :

X. éviter de mobiliser le malade ; l’immobiliser en position semi-assise ;

X. traitement médical.

2. Examen physique des poumons :

 TOPOGRAPHIE DU THORAX
 La localisation des signes observés lors de l’examen clinique sera toujours précise sur
le corps humain selon les régions.

1. Au niveau de la tête, les régions sont nommées selon les différents os du crâne :
pariétal, temporal, occipital, … ou selon l’endroit par rapport aux composantes de la
face : sur et sous-orbitaire, labial, …

2. Au niveau du thorax,

a) Sur la ligne médiane antérieure :

- La fossette sus-sternale, située au dessus du manubrium est limitée

latéralement par le chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien de part et
d’autre.

- Le sternum : on y trouve l’angle de Louis à la saillie située au niveau de

l’articulation de la deuxième côte avec le sternum.

b) Sur les côtées de la ligne médiane

- La fossette sus-claviculaire : à l’état normal, cette fossette est peu profonde :

une goutte d’eau qui y serait déposée s’écoulerait en dessous de la clavicule.

- La fossette sous-claviculaire est en dessous de la clavicule ; elle est à peine

marquée, sauf au niveau de sa partie externe qui constitue le creux de
MOHRENHEIM.

- La région mamillaire : les muscles pectoraux y masquent les côtes et les

espaces intercostaux.

- L’hypochondre thoracique s’étend sous la région mamillaire jusqu’au rebord

costal.

c) Sur la ligne médiane postérieure

La colonne vertébrale présente des courbures physiologiques dans le sens antéro-

postérieur : la colonne cervicale est concave, la colonne dorsale convexe et la colonne
lombaire concave. A l’état normal, toutes les vertèbres doivent être médianes. La saillie de
la septième vertèbre cervicale est un repère particulièrement important, c’est le point de
mobilité entre la tête et le cou, il est mieux visible chez les personnes âgées.

d) Sur les côtés de la ligne médiane postérieure

- L’espace intervertébro-scapulaire est compris entre le bord interne de

l’omoplate et la colonne vertébrale.

- La région sus-épineuse est située au dessus de l’épine de l’omoplate

 - La sous-épineuse est située en dessous de l’épine de l’omoplate

- La région sous-scapulaire en dessous de l’angle inférieur de celle-ci.

e) Sur les faces latérales du thorax

- Le creux axillaire est limité en avant par le muscle grand pectoral et en arrière
par le muscle grand dorsal

- Les côtes et les espaces intercostaux ne sont bien visibles qu’à la partie
inférieure du thorax.

f) Lignes de repère :

Pour mieux s’orienter en matière de topographie, il y a un certain nombre de lignes de

repère verticales conventionnelles :

- La ligne médiane antérieure, qui passe par le milieu du sternum

- La ligne sternale, qui longe le bord externe du sternum

- La ligne parasternale, située à égale distance de la ligne sternale et de la ligne

mamilliare

- La ligne mamilliare, qui passe par le mamelon et correspond chez l’homme à la

ligne médio-claviculaire (verticale passant par le milieu de la clavicule). Chez la
femme dont le mamelon occupe une situation variable, on utilise comme repère
la ligne médio-claviculaire.

- La ligne axillaire antérieure qui descend du bord inférieur du muscle grand

pectorale.

- La ligne axillaire moyenne, qui part du sommet de creux axillaire

- La ligne scapulaire, passant de l’angle inférieur de l’omoplate.

- La ligne médiane postérieure.

a) - Inspection du thorax au repos : on peut observer des :

 Déformations symétrique, Ex le thorax emphysemateux ou en tonneau : il est

globuleux, court, bombé dans sa totalité.

 Déformations assymétriques :

x. Voussure = bombement localisé

x. Rétraction = affaissement localisé

 - Inspection du thorax en mouvement :

 Le type respiratoire : on distingue la respiration :

x. Costale

x. Abdominale

 La fréquence respiratoire : c’est le nombre de mouvements par minute.

C’est un élément capital de la feuille de température.

x. L’accélération = polypnée.

x. Le ralentissement = bradypnée.

 L’amplitude respiratoire : elle peut être :

x. diminué (on parle de respiration superficielle) lorsque :

+ la respiration douloureuse

+ le thorax et les poumons ne sont pas bien élastiques (emphysème, ankyloses…). On

parle de respiration superficielle.

x. Augmentée (bathypnée). On parle de respiration ample ou profonde.

 La facilité de la respiration :

La respiration est normalement facile, elle est difficile en cas de dyspnée.

 Quelques respirations pathologiques :

x. La respiration de BIOT est caractérisée par l’apparition à l’intervalle réguliers et

irréguliers de pauses respiratoires. Les mouvements respiratoires restent d’égale
amplitude.

x. La respiration de CHEYNE-STOKES est caractérisée par des périodes d’apnée suivies de

périodes durant lesquelles les mouvements respiratoires augmentent progressivement
d’amplitude, puis diminuent progressivement aussi jusqu’à une nouvelle période
d’apnée, et le cycle recommence.

x. La respiration acidotique de KUSSMAUL est une inspiration profonde et bruyante

suivie d’une pause à laquelle succèdent une expiration longue et gémissante, puis une
nouvelle pause. Il y a donc des pauses entre les mouvements respiratoires, qui sont
amples et profonds.

C’est donc une respiration à 4 temps. Elle correspond également à une respiration
profonde qui peut être rapide ou lente. Elle est fréquente dans l’acidose.
  Retraits inspiratoires = tirages : On voit se déprimer toutes les régions thoraciques
formées par des parties molles : la fossette sus-sternale, le creux sus-claviculaire, les
espaces intercostaux, le creux épigastrique. Il y a souvent battement des ailes du nez
chez l’enfant.

On distingue :

x. Le tirage sus-sternal : dépression inspiratoire des creux sus-sternal (et sus-

claviculaire) :

x. Le tirage sous-sternal : dépression inspiratoire du creux épigastrique et dépression

bilatérale de la partie inférieure et latérale du thorax (=sous-costale).

x. Le tirage intercostal : dépression inspiratoire des espaces intercostaux.

b) Palpation du thorax et Auscultation des poumons (pour documentation).

V. EXAMENS PARACLINIQUES :

- Examen de l’expectoration : coloration de gram pour la détection les germes

pyogènes ou de Ziehl pour celle des B.K., culture sur milieux usuels (avec
antibiogramme) ou sur Lowenstein, inoculation au cobaye, cytologie pour
rechercher les cellules néoplasiques,….

- Radiologie : radioscopie, radiographie, bronchographie, ….

- Bronchoscopie

- Examen du liquide de ponction pleurale

- Exploration fonctionnelle

- Biopsie

VI. ROLE DE L’INFIRMIER(E) DEVANT CERTAINS SIGNES :

- DYSPNEE :

 La surveiller, compter la FR matin et soir et l’inscrire sur la feuille de t°

 Prévenir le Médecin en cas de dyspnée paroxystique

 Mettre le malade en position mi-assise

- EXPECTORATION
  Mettre à la portée du malade un crachoir propre, qui sera nettoyé chaque jour
après la visite du Médecin ; en cas d’expectoration fétide, le crachoir sera nettoyé
plusieurs fois par jour. Remplacer les crachoirs tous les matins pour évaluer la
quantité ; on préfèrera un verre gradué.

 Aider le malade en l’asseyant au lit et en le soutenant en cas de vomique ou

d’expectoration abondante et pénible. Nettoyer les lèvres et dents avec des
tampons de coton

 Faire ensuite rincer la bouche du malade.

 Envoyer au Labo les crachats recueillis pour examen.

N.B.

 Les crachoirs seront désinfectés chaque jour ; ils seront convests.

 L’observation de ce signe est répugnant ; il faut donc une certaine abnégation

- HEMOPTYSIE :

 Immobiliser le malade en position semi assise, le clamer

 Mettre à sa portée un crachoir et une serviette à son cou pour protéger la literie
des taches de sang

 Injecter pitressine ou Hemostyl et appeler le Médecin

 Suveiller pouls, dyspnée, T.A. chaque heure ou chaque 3 h, T°

 Assurer les soins prescrits.

- Biopsie

VII. ROLE DE L’INFIRMIER LORS DE LA PONCTION PLEURALE : cfr Nursing.

 B. PATHOLOGIE

CHAP.I. : LA BRONCHITE AIGUE

1. DEFINITION

C’est l’inflammation aiguë de la muquese bronchique ; elle provoque une

hypersécrétion de la muquese et des glandes trachéo-bronchiques et une hypersensibilité
tussigène.

2. ETIOLOGIE

- La principale cause est l’infection ; celle-ci peut être :

 Virale ou

 Bactérienne (streptocoques, pneumocoques)

Souvent l’infection bactérienne est secondaire, favorisée par une infection virale
préalable. L’infection est souvent descendante, à partir d’un foyer infectieux au niveau des
voies respiratoires supérieures ; elle peut être rhino-pharyngée (sinusite, rhinite, amygdalite)
ou buccodentaire. D’où on a fréquemment une rhino-bronchite, une trachéo-bronchite, une
broncho-alvéolite). Souvent elle est une complication de : la grippe, la rougeole, la
coqueluche,

- Plus rares sont les causes chimiques (ex : les gaz irritants).

- Le refroidissement (froid, humidité) est un facteur favorisant important

3. SYMPTOMATOLOGIE : La bronchite aiguë évolue en 2 phases :

a) Phase sèche ou de crudité :

Elle est marquée par :

- Une douleur retrosternale à type de chaleur ou de brûlure, soit alors une

impression de chatouillement.

- Une toux quinteuse, douloureuse, sèche

- Un léger état infectieux (fièvre, …)

b) Phase humide ou de coction ou de maturité :

 - La toux n’est plus sèche ; elle devient humide, moins pénible, ramenant
facilement une expectoration muqueuse ou mucopurulente (rarement
striée de sang) ;

- L’auscultation révèle des râles secs et humides, surtout ronflants

4. EVOLUTION

Elle se fait souvent vers la guérison totale et sans séquelles.

- Les signes généraux s’amendent en quelques jours.

- Les symptômes s’estompent peu à peu et disparaissent

Chez l’adulte, c’est une affection bénigne (contrairement à l’enfant).

5. TRAITEMENT

Il comprend trois volets :

- Hygiéno-diététique :

 Repos

 Sujet au chaud, à l’abri des variations de température, des poussières et des

irritants bronchiques

 Interdiction de tabac

- Symptomatique

 Au début sédatifs de la toux : codéine, codéthyline, …

 Plus tard expectorant = fluidifiant : Benzoate de soude, Ipéca, Terpine, …

 Aspirine.

- Anti-infectieux = antibiotique en cas d’infection c.à.d. dans la majorité des cas

(Pénicillline, tétracycline, Bactrim,).

La durée de l’antibiothérapie sera d’au moins 7 à 8 jours, à dose suffisante.